«Наибольшего успеха достигает тот, кто располагает большей информацией» Беджамин Дизраэли Рациональное ведение пациентов после состоявшегося неварикозного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Взгляд гастроэнтеролога Северный государственный медицинский университет Кафедра терапии, эндокринологии и СМП Поляруш Н. А. 27. 05. 2016
«Современный хирург обязан владеть вопросами фармакотерапии как минимум в следующем объеме: антибактериальная терапия, коррекция системы гемостаза, инфузионная терапия, антисекреторная терапия» Виктор Кузьмич Гостищев Академик РАМН, профессор
Патогенетическая основа применения антисекреторных препаратов при ЖКК Соляная кислота / пепсин ингибируют агрегацию тромбоцитов, усиливают дезагрегацию, ускоряют тромболизис Снижение кислотности фибринолиза способствует угнетению Для успешного гемостаза и профилактики раннего рецидива критически важно длительное поддержание внутрижелудочного p. H на уровне не ниже 6, 0 Brunner G, Luna P, Hartmann M, et al: Optimizing the intragastric p. H as a supportive therapy in upper GI bleeding. Yale J Biol Med 1996; 69: 225– 231. Julapalli VR, Graham DY. Appropriate use of intravenous proton pump inhibitors in the management of bleeding peptic ulcer. Dig Dis Sci. 2005 Jul; 50(7): 1185– 93.
Предполагаемые «идеальные» уровни р. Н при различных КЗЗ Fennerty MB: Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: Rationale for therapeutic benefits of acid suppression. Crit Care Med 2002; 30: S 351–S 355.
Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, 2010 г. C. Фармакотерапия C 1. В лечении пациентов с острым язвенным кровотечением применение антагонистов H 2 гистаминовых рецепторов не рекомендовано C 2. В лечении пациентов с острыми язвенными кровотечениями применение соматостатина и октреотида в плановом порядке не рекомендовано
Блокаторы H-2 рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) Неполный контроль желудочной секреции (блокада только рецепторов гистамина) HCl Н+ Cl- Н+- К+-АТФаза Сl- Синдром отмены после прекращения действия препарата К+ ацетилхолин гистамин При однократном применении угнетают кислотную продукцию на 50 – 75% vs ИПП на 8098% гастрин Побочные эффекты
Феномен «тахифилаксии» применении фамотидина В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, 2009 г.
Нежелательные эффекты блокаторов H-2 рецепторов гистамина Углубление гипоксии стенки желудка и двенадцатиперстной кишки при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях F. Corragio, M. Okada (1984), R. Hinder (1988), И. И. Затевахин (2001)
Эффективность фамотидина при гастродуоденальных язвенных кровотечениях Анализируемый параметр Фамотидин n 497 Плацебо n 508 Достоверность различий, р Рецидив кровотечения 23, 9% 25, 5% >0, 05 Экстренные операции по поводу рецидива 15, 5% 17, 1% >0, 05 6, 2% 5, 0% >0, 05 Общая летальность Walt R. P. , Cottrell J. , Mann S. G. et al. Continuous intravenous famotidine for haemorrhage from peptic ulcer. Lancet 1992; 340: 1058 -1062
Ингибиторы протонной помпы – «золотой стандарт» терапии кислотозависимых заболеваний
Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, 2010 г. A. Реанимация, оценка риска и ведение пациентов до проведения эндоскопии А 8 Может быть целесообразным доэндоскопическое лечение ИПП с целью уменьшения эндоскопического повреждения и снижения потребности в эндоскопическом вмешательстве, однако такое лечение не должно задерживать проведение эндоскопии
Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, 2010 г. C. Фармакотерапия C 3. При наличии признаков высокого риска после успешного эндоскопического гемостаза рекомендуется назначить внутривенный болюс с последующей непрерывной инфузией ИПП с целью снижения риска повторного кровотечения и летальности C 4. При выписке пациентам следует рекомендовать лечение ежедневными разовыми дозами орального ИПП, продолжительность такого лечения зависит от этиологии заболевания
Схема антисекреторной терапии при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях СТАРТ – Ингибитор протонной помпы 80 мг болюсно в течение 30 минут ПРОДОЛЖЕНИЕ – непрерывная 3 -х дневная (72 часа) инфузия со скоростью 8 мг/час ЭНТЕРАЛЬНАЯ ФОРМА – ИПП в стандартной или удвоенной дозе перорально 27 дней (Эзомепразол 40 - 80 мг/сут однократно или в два приема)
Эффективность внутривенного введения высоких доз эзомепразола при ОГДЯК N = 767 Sung JJ, Barkun A, Kuipers EJ. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding a randomized trial. Ann Intern Med 2009; 150(7): 455 -64.
Эффективность высоких доз ИПП доказательная база Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis: proton-pump inhibitor treatment for ulcer bleeding reduces transfusion requirements and hospital stay--results from the Cochrane Collaboration. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Aug 1; 22(3): 169– 74. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis: enhanced efficacy of proton-pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding in Asia--a post hoc analysis from the Cochrane Collaboration. Aliment Pharmacol Ther. 2005 May 1; 21(9): 1055– 61. Zed PJ, Loewen PS, Slavik RS, Marra CA. Meta-analysis of proton pump inhibitors in treatment of bleeding peptic ulcers. Ann Pharmacother. 2001 Dec; 35(12): 1528– 34. Sharma VK, Leontiadis GI, Howden CW. Intravenous proton pump inhibitors for peptic ulcer hemorrhage: meta-analysis of randomised controlled trials allowing endoscopic treatment. Gastroenterology 2001; 120: A 248. Bardou M, Toubouti Y, Benhaberou-Brun D, Rahme E, Barkun AN. Meta-analysis: proton-pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Mar 15; 21(6): 677– 86. Andriulli A, Annese V, Caruso N, Pilotto A, Accadia L, Niro AG, Quitadamo M, Merla A, Fiorella S, Leandro G. Proton-pump inhibitors and outcome of endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers: a series of meta-analyses. Am J Gastroenterol. 2005 Jan; 100(1): 207– 19.
Ингибиторы протонной помпы Название Омепразол Лансопразол Торговые названия Лосек, Ультоп Омез Превацид Ланзоптол «Полная» терапевтическая доза «Половинная» доза 20 - 40 мг/сут 20 мг/сут 30 – 60 мг/сут 30 мг/сут Пантопразол Контролок Нольпаза 40 – 80 мг/сут 20 мг/сут Рабепразол Париет Зульбекс 20 – 40 мг/сут 10 - 20 мг/сут Эзомепразол Нексиум Эманера 40 мг/сут 20 мг/сут Дексалансопразол Дексилант 30 – 60 мг/сут 30 мг/сут
ИПП для парентерального применения ОМЕПРАЗОЛ (ЛОСЕК, УЛЬТОП, ОМЕЗ) 40 мг ПАНТОПРАЗОЛ (КОНТРОЛОК, НОЛЬПАЗА) 40 мг ЭЗОМЕПРАЗОЛ (НЕКСИУМ) 40 мг
Сравнительный потенциал кислотосупрессии ИПП Метаанализ 57 исследований За 1, 00 принимался кислотосупрессивный потенциал омепразола Kirchheiner J. et al. , Eur J Clin Farmacol, 2009, 65: 19 -31
Эзомепразол vs Пантопразол при внутривенном введении Hartmann D, Eickhoff A, Damian U, et al. Effect of intravenous application of esomeprazole 40 mg versus pantoprazole 40 mg on 24 -hour intragastric p. H in healthy adults. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19(2): 133 -37.
МААСТРИХТ – IV, 2010 г. Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori Утверждение 23: При язвенном кровотечении эрадикационная терапия должна начинаться сразу после восстановления перорального питания Уровень доказательности: 1 b Класс рекомендаций: А «Назначение эмпирической эрадикационной терапии пациентам с ЖКК сразу после восстановления перорального питания представляется экономически наиболее эффективной стратегией для предотвращения повторных кровотечений» Gene E. , Sanchez-Delgado. J. , Calvet X. et al. What is the best strategy for diagnosis and treatment of Hp in the prevention of recurrent peptic ulcer bleeding? A costeffectiveness analysis/ Value Health 2009; 12: 759 -62
Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, 2010 г. D. Неэндоскопические и нефармакологические аспекты ведения пациентов в условиях стационара D 5. При наличии кровоточащей пептической язвы пациентов необходимо обследовать на наличие инфекции H. pylori, и при положительном результате обследования – провести лечение, направленное на ликвидацию H. pylori с последующим потверждением D 6. При получении отрицательных результатов диагностических тестов на H. pylori в условиях острого кровотечения обследование следует повторить
ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА Нр Особые ситуации Низкая плотность колонизации Нр Прием ИПП, АМП, Bi Атрофический гастрит Отмена ИПП на 2 нед. АМП и Bi на 4 нед. Отмена невозможна Любые тесты АТ Ig. G в крови Быстрый уреазный тест + Гистологическое исследование Язвенное кровотечение АТ Ig. G в крови Серологический метод – если эрадикация ранее не проводилась
СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ Нр (ИФА) единственный, на который не оказывают влияние локальные изменения СОЖ с низким содержанием бактерий и ложноотрицательным результатам других тестов может применяться при кровоточащих язвах на его результаты не влияет предшествующая терапия антисекреторными препаратами, антибиотиками, препаратами висмута нельзя применять для контроля эрадикации меньшая информативность у детей
Киотский глобальный консенсус по Helicobacter pylori – ассоциированному гастриту 30. 01. 15 – 01. 02. 15 46 экспертов из Европы, Америки, Азиатскотихоокеанского региона, Японии
Kentaro Sugano (Япония) Ernst Kuipers (Нидерланды) David Graham (США) Masahiro Asaka (Япония) Peter Malfertheiner (Германия) Massimo Rugge (Италия)
Результаты работы экспертов Классификация гастритов согласно МКБ-11 Диспепсия, связанная с Нр-инфекцией Диагностика гастрита Эрадикационная терапия Нр-инфекции (кого, когда и как лечить? ) Достигнут консенсус (уровень согласия более 80%) по 24 утверждениям на 22 клинических вопроса
Раздел 4 Эрадикационная терапия. Кого лечить? Положение 17. H. Pylori -инфицированным пациентам должна быть предложена эрадикационная терапия, если нет иных обоснованных мнений. Уровень рекомендации сильный Уровень доказательности высокий Уровень согласованности 100%
Комментарии к положению 17 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОЛИПЫ АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ АДКЦ ЖЕЛУДКА И MALT-ЛИМФОМА ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ И Fe-дефицитная анемия ДИСПЕПСИЯ Осложнения язвенной болезни НПВСГАСТРОПАТИЯ
Нр-позитивный пациент – резервуар (источник) инфекции
ИНДИВИДУМ • остановка прогрессирования поражения слизистой • стабилизация или уменьшение риска развития рака желудка • разрешение воспаления слизистой • восстановление нормальных механизмов регуляции секреции соляной кислоты • излечение H. Рylori ассоциированной ЯБ • уменьшение риска желудочно-кишечных осложнений при терапии НПВС ПОПУЛЯЦИЯ • уменьшение количества резервуаров инфекции, а также пациентов, которые могут передавать инфекцию другим • уменьшение затрат, связанных с диагностикой, ведением и исходами H. рylori-ассоциированных заболеваний, которые будут предотвращены
« Хороший Helicobacter – это мертвый Helicobacter David Y. Graham M. D. , M. A. C. G. Professor of Medicine Michael E. De. Bakey Veterans Affairs Medical Center 2002 Holcombe Blvd. (111 D) Room 3 A-320 Houston, Texas 77030
Нужно ли адаптировать схемы эрадикации в разных регионах? Положение 19. Схемы эрадикации должны быть основаны на самой эффективной местной схеме, желательно и с учетом индивидуальной чувствительности или чувствительности к антибиотикам в данной популяции. Уровень рекомендации сильный Уровень доказательности высокий Уровень согласованности 100%
Причины неэффективности многих эрадикационных схем – резистентность H. pylori к антибактериальным препаратам Резистентность H. pylori в России (Санкт-Петербург, 2014 г. )1 -3 N = 107 пациентов, 54 образца Уровень резистентности не позволяет использовать антибиотик в эрадикационной схеме МААСТРИХТ IV 1 Рекомендации РГА 2 Рекомендации НОГР 3 У первых 8 штаммов чувствительность к метронидазолу неизвестна, т. к. посев проводили в разведении до 4 мг/л, а MIC ≤ 8 мг/л, R>8 мг/л 1 V. Simanenkov, N. Zakharova, A. Zhebrun, I. Saviliva, A. Svarval Efficacy of modified high dose acidosuppressing triple therapy with Management of Helicobacter pylori infectiondthe Maastricht IV // Florence Consensus Report Peter Malfertheiner et al. Gut 2012; 61: 646 -664. 2. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Росс. журн. гастроэнтерол. , гепатол. , колопроктол. 2012; 1: 87 -89. 3. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний
Какую схему эрадикационной терапии выбрать? ? ? Классическая тройная: ИПП в стандартной дозе 2 р/д + АМОКСИЦИЛЛИН 1000 мг 2 р/д + КЛАРИТРОМИЦИН 500 мг 2 р/д, длительность 10 -14 дней 1. 2. Квадротерапия с препаратом висмута: ИПП в стандартной дозе 2 р/д + Де-нол 120 мг 4 р/д + ТЕТРАЦИКЛИН 500 мг 4 р/д + МЕТРОНИДАЗОЛ 500 мг 3 р/д, длительность 10 -14 дней 3. Схема с левофлоксацином – терапия «второй линии» ИПП в стандартной дозе 2 р/д + АМО 1000 мг 2 р/д ЛЕВОФЛОКСАЦИН 500 мг 2 р/д, 10 дней
Повышение эффективности классической тройной терапии Увеличение длительности терапии до 10 -14 дней 5% Повышение стоимости Нежелательные реакции 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Двойные дозы ИПП 6 -10% Быстрое купирование симптомов Добавление Saccharomyces boulardii / Лактоферрин 13% Уменьшение частоты диареи Malfertheiner P. , et al. Gut 2012; 61(5): 646 -664. Szajewska H. , et al. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 1069 -1079. Sun Q. , et al. Helicobacter 2010; 15: 233 -238. Ciccaglione AF, et al. World J Gastroenterol 2012 ; 18(32): 4386 -4390. Маев И. В. , с соавт. Эксперимент и клин гастроэнтерол 2012; 8: 92 -97. Бордин Д. С. , c соавт. Эксперимент и клин гастроэнтерол. 20012; 5: 99 -106. Маев И. В. , с соавт. РМЖ, Болезни органов пищеварения 2010; 18(28): 1702 -1706. Барышникова Н. В. , с соавт. Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. 2009; 6: 116 -121. Bagchi D. , et al. Dig Dis Sci 1999; 44(12): 2419 -2428. Добавление висмута трикалия Дицитрата (Де-Нол®) 15 -20% +Цитопротективное действие + Противовоспалительное действие благодаря антиоксидантному эффекту +Улучшение переносимости эрадикации за счет антибактериальной активности в отношении патогенных и условнопатогенных бактерий
Какую схему эрадикационной терапии выбрать? Классическая тройная с препаратом висмута: Рабе- 20 мг/ эзомепразол 40 мг 2 р/д + Флемоксин солютаб 1000 мг 2 р/д + КЛАРИТРОМИЦИН 500 мг 2 р/д + Де-Нол 240 мг 2 р/д Курс 10 - 14 дней
Все ли ИПП одинаковы в эрадикационной терапии? Метаанализ 35 исследований, 5998 пациентов Эзомепразол /первая генерация ИПП: 82, 3% vs 77, 6% OR 1, 32 (1, 01 – 1, 73), NNT = 21 Рабепразол /первая генерация ИПП: 80, 5% vs 76, 2% OR 1, 21 (1, 02 – 1, 42), NNT = 23 Mc. Nicholl A. G. , Linares P. M. , Nissen O. P. et al. Meta-analysis: esomeprazole or rabeprazole vs first generation pump inhibitors in the treatment of Hp infection. Aliment Pharmacol Ther 2012 Sep; 36(5): 414 -25
Висмут + тройная терапия с кларитромицином % 21% 42 пациента 10 дней 32 пациента 7 дней *p < 0, 05 – статистически значимые различия ИПП – ингибитор протонной помпы ВТД – висмута трикалия дицитрат АМО – амоксициллин КЛА – кларитромицин Маев И. В. , Самсонов А. А. с соавт. P. Эи. КГ 2012; 8: 92 -97.
Причины ЖКК, % Данные ГБУЗ АО «ПГКБ им. Е. Е. Волосевич» , 2015
КЛАССИФИКАЦИЯ НПВП (1) 1. q q q q q Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, кетопрофен, напроксен и др. ; Производные индолилуксусной кислоты: индометацин, сулиндак, толметин; Производные эноловых кислот: пироксикам, изоксикам, лорноксикам, теноксикам и др. ; Салицилаты: ацетилсалициловая кислота, дифлунизал, магния салицилат, холина салицилат и др. ; Производные фенилуксусной кислоты: алклофенак, диклофенак натрий, фенклофенак и др. ; Производные антраниловой кислоты: меклофенамовая кислота, мефенамовая кислота; Производные пиразолона: оксифенилбутазон и др. ; Производные нафтилуксусной кислоты: набуметон; Производные пиррола: кеторолак; Производные хиназолина: проквазон.
КЛАССИФИКАЦИЯ НПВП (2) 2. Препараты с преимущественным влиянием на ЦОГ-2 (селективные): q q q Оксикамы: мелоксикам Сульфонамиды: нимесулид Производные индолилуксусной кислоты: этодолак 3. Коксибы (специфические ингибиторы ЦОГ-2): q Целекоксиб, вальдококсиб, лумиракоксиб, Целекоксиб эторикоксиб Цветом выделены препараты, зарегистрированные в России
НПВП (АСК) - ИНДУЦИРОВАННАЯ ГАСТРОПАТИЯ Механизм развития Местно-раздражающее действие Системное действие НПВП проникают через мембрану эпителиальных клеток в цитоплазму, где накапливаются в очень высокой концентрации, вызывая локальные токсические эффекты и раздражают болевые рецепторы Блокада ЦОГ-1 Снижение выработки простагландинов Е 2: нарушение выработки слизи, бикарбонатов, клеточной репарации, адекватного кровотока
Прием незащищенной АСК оказывает местное повреждающее действие на слизистую желудка, особенно при осаждении на ней не растворившихся крупиц АСК 1 Электронная микрофотограмма слизистой желудка Слизистая желудка в нормальном состоянии Слизистая желудка через 16 мин. после приема АСК 1. Baskin et al 1976. 2. Serebruany V. L. , Steinhubl S. R. , Berger P. B. et al. Analysis of risk of bleeding complications after different doses of aspirin in 192, 036 patients enrolled in 31 randomized controlled trials. Am J Cardiol 2005; 95(10): 1218– 1222.
НПВП (АСК) -ИНДУЦИРОВАННАЯ ГАСТРОПАТИЯ патология верхних отделов ЖКТ, возникающая в хронологической связи с приемом НПВП (АСК) Характеризуется повреждением слизистой оболочки с развитием геморрагий, эрозий, язв и их осложнениями – кровотечением, перфорацией
Специфические особенности поражений желудочно-кишечного тракта при НПВС – гастропатии 1) Появление на фоне применения НПВС острых, обычно множественных гастро-дуоденальных эрозий и/или язв с преимущественной локализацией в антральном отделе желудка 2) Отсутствие локального воспаления и гистологических признаков гастрита 3) Мало- или асимптомное течение и частая манифестация осложнением ( до 60% - кровотечением, реже – перфорацией язвы, стенозом привратника) НПВС-гастропатия – лечение от лекарств. Фармацевтический вестник// Медицинский портал http: //www. pharmvestnik. ru. URL: http: //www. pharmvestnik. ru/text/14237. html М
Относительный риск развития желудочнокишечного кровотечения у пациентов, использующих НПВП 1 Частично ЦОГ 2 селективн ингибиторы ые НПВП Неселективные НПП ибупрофен, напроксен, кетопрофен, диклофенак, индометацин, пироксикам целекоксиб, мелоксикам эторикоксиб нимесулид n=9 191 N=41 780 Arja Helin-Salmivaara et al. Risk of upper gastrointestinal events with the use of various NSAIDs: A case-control study in a general population; Scandinavian Journal of Gastroenterology, Jan 2007, Vol. 42, No. 8, Pages 923 -932. 1
Относительный риск развития ЖКК на фоне приема антиагрегантов и антикоагулянтов На фоне приема аспирина в дозе до 100 мг/сут – 2, 7 (2, 0 – 3, 6) На фоне приема клопидогреля/ тиклопидина – 2, 8 (1, 9 – 4, 2) На фоне приема антикоагулянтов – 2, 8 (2, 1 – 3, 7) Lanas A. et al. , 2006
Факторы риска развития гастропатии приеме АСК / НПВС Кандидаты для медикаментозной гастропротекции Фактор риска Увеличение риска В анамнезе ЯБ в 4 – 6 раз Старший возраст (> 60 -65) в 13, 5 раз Одновременный прием антикоагулянтов в 3 раза Одновременный прием кортикостероидов 17 в 2 раза Высокая доза НПВС/несколько НПВС/ низкая доза аспирина + НПВС в 7 - 13 раз Laine L. Rev Gastroenterol Disord; 2013: 3 (suppl 4 Markovič S. 42. Tavčarjevi dnevi; 2014: 20– 27.
Инфекция H. pylori (НР) и прием НПВП синергично увеличивают риск развития пептических язв Пациенты с язвами желудка (%) Huang et al 2002
Риск язвообразования применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 Больные с пептической язвой (%) 20 целекоксиб 400 мг 2 раза в день ибупрофен 800 мг три раза в день или диклофенак 75 мг 2 раза в день 10 0 Без факторов риска Более 1 фактора риска Hawkey C. , Skelly M. Curr Pharm Des. , 2002; 8(12): 1077 -89 М
Пути решения проблемы… 1 2 • Снижение дозы / отмена АСК или другого НПВС • Использование селективных ЦОГ-2 ингибиторов
Пути решения проблемы… 3 4 • Одновременное назначение ИПП • Эрадикационная терапия
Эффективность эзомепразола для профилактики осложнений, связанных с аспирином (РКИ OBERON) 2426 больных, получавших аспирин 75 -325 мг и имевших факторы риска НПВП -гастропатии (H. pylori-негативные) Sheiman J. et al. Heart. 2011, 97(10): 797 -802. М
Эрадикация H. pylori снижает частоту НПВП-ассоциированных поражений Автор Эрадикация Нет эрадикации OR (random) n/N 95% CI В пользу эрадикации Против эрадикации Vergara M. , et al. Al Pharmacol Ther. 2005, 21: 1411 -1418. М
Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ (2010 г. ) Раздел Е: Ведение больных после выписки из стационара, лечение АСК и НПВС При лечении пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, нуждающихся в лечении НПВС, следует учитывать, что лечение традиционным НПВС в комбинации с ИПН или монотерапия ингибитором ЦОГ-2 по-прежнему сопровождаются высоким клиническим риском повторного язвенного кровотечения При лечении пациентов с язвенным кровотечением в анамнезе, нуждающихся в лечении НПВС, назначение комбинации ИПН и ингибитора ЦОГ-2 сопровождается более низким риском повторного кровотечения, по сравнению с монотерапией ЦОГ-2 При лечении острого язвенного кровотечения у пациентов, получавших низкую дозу АСК, лечение АСК следует возобновить сразу после того, как риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы превысит риск кровотечения При лечении пациентов с язвенным кровотечение в анамнезе, нуждающихся в сердечно-сосудистой профилактике, следует учитывать, что монотерапия клопидогрелем сопровождается более высоким риском повторного кровотечения, чем комбинированная терапия АСК и ИПН
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Фармакологические методы лечения достоверно увеличивают эффективность эндоскопических и хирургических методов лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений Наибольшую эффективность продемонстрировали высокие дозы ИПП при сочетании парэнтерального и перорального последовательного применения Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori – эффективная мера снижения риска рецидива язвенной болезни и язвенного кровотечения Основным средством профилактики и лечения гастропатии, ассоциированной с приемом НПВС являются ИПП
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Наибольшего успеха достигает тот кто располагает большей
0e5fde13135483393b74055e774b1346.ppt