Нагрузочные ЭКГ тесты современные стандарты проведения и интерпретации

Нагрузочные ЭКГ тесты: современные стандарты проведения и интерпретации Доцент А. С. Аксельрод кафедра профилактической и неотложной кардиологии

Велоэргометр § § § Менее привычная и физиологичная нагрузка, особенно для пожилых пациентов Дешевле Традиционно чаще используется в Западной Европе

Тредмил § § § Более привычная и физиологичная нагрузка (более высокая воспроизводимость) Дороже Больше артефактов во время движения

Вопросы и ответы нагрузочного тестирования 1. 2. 3. 4. Толерантность к нагрузке (очень высокая, средняя или низкая) Вероятность наличия ИБС (проба положительная, отрицательная, сомнительная) Реакция АД на нагрузку (гипертоническая, нормотоническая, симпатико-астеническая) Индукция нарушений сердечного ритма и проводимости

Применение нагрузочного теста § § § Диагностика ИБС (в т. ч. стресс-Эхо. КГ) Оценка эффективности антиангинальной, гипотензивной и антиаритмической терапии Динамическое наблюдение пациентов после реваскуляризации миокарда Динамическая оценка толерантности к физической нагрузке Оценка связи нарушений ритма и проводимости с физической нагрузкой, индукция нарушений ритма и проводимости

Алгоритм диагностики ИБС БОЛЬ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА НАГРУЗОЧНЫЙ ТРЕДМИЛ-ТЕСТ ИЛИ ВЭМ ПРОБА ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ • • • ПРОБА СОМНИТЕЛЬНАЯ ПРОБА ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ ДООБСЛЕДОВАНИЕ: ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА СТРЕСС-ЭХО КГ МСКТ КАГ

Относительная стоимость диагностических методик § § § Тредмил-тест Стресс ЭХО-КГ Сцинтиграфия 201 Tl МСКТ Коронароангиография 1, 0 2, 1 5, 7 10, 0 21, 7 АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Вероятность ИБС до проведения нагрузочного теста Возраст Пол Ангинозные боли Типичные средняя < 10% < 5% средняя < 5% муж > 90% средняя < 10% < 5% муж > 90% средняя < 10% < 5% муж > 90% средняя < 10% жен 60 -69 муж жен 50 -59 Нет жен 40 -49 Неангинозные жен 30 -39 Атипичные > 90% средняя < 10% Diamond GA, N Engl J Med 1979; 300: 1350 -8 АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2002

ДИАГНОСТИКА ИБС: польза, эффективность, безопасность I класс (доказана польза и эффективность исследования) Взрослые больные (включая БПНПГ и исходную депрессию ST < 1 мм) со средней вероятностью ИБС IIА класс (исследование скорее эффективно) Вазоспастическая стенокардия IIВ класс (польза исследования окончательно не ясна) Вероятность ИБС > 90% Вероятность ИБС < 10% Больные с ЭКГ критериями гипертрофии ЛЖ и исходной депрессией ST < 1 мм Прием дигоксина и исходная депрессия ST < 1 мм III класс (исследование бесполезно и иногда опасно) Синдром WPW Ритм ЭКС Исходная депрессия ST > 1 мм Полная БЛНПГ Больные с установленным диагнозом ИБС, перенесшие ИМ или КАГ (кроме необходимости определения риска и тяжести ишемии) АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС I класс (доказана польза и эффективность исследования) § Первоначальная оценка состояния у больных ИБС (включая БПНПГ и депрессию ST < 1 мм в покое) § Динамическая оценка состояния у больных ИБС со значительным изменением клинического статуса § Пациенты с нестабильной стенокардией с низким риском коронарных катастроф через 8 -12 часов после ангинозного приступа, если нет симптомов ишемии миокарда или недостаточности кровообращения § Больные нестабильной стенокардией со средним риском коронарных катастроф через 2 -3 дня после ангинозного приступа, если нет симптомов ишемии миокарда или недостаточности кровообращения АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС IIА класс (исследование скорее эффективно) § Больные нестабильной стенокардией со средним риском коронарных катастроф, у которых нет изменений ЭКГ и уровней кардиоспецифических ферментов через 12 часов после ангинозного приступа IIВ класс (польза исследования окончательно не ясна) § Изменения ЭКГ § Синдром WPW § Ритм ЭКС § Депрессия ST в покое > 1 мм § Полная БЛНПГ или замедление внутрижелудочковой проводимости (QRS > 120 мс) § Больные стабильной ИБС для периодической оценки лечения АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 20072

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ИБС III класс (исследование бесполезно и иногда опасно) § Тяжелая сопутствующая патология, ограничивающая проведение реваскуляризации § Нестабильная стенокардия с высоким риском коронарных катастроф АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочного теста Острый инфаркт миокарда в течение первых 2 -х суток § Нестабильная стенокардия с высоким риском осложнений § Тяжелые (неконтролируемые) нарушения ритма и проводимости § Критический аортальный стеноз § Декомпенсированная сердечная недостаточность § ТЭЛА или инфаркт легкого § Острый миокардит или перикардит § Диссекция аневризмы аорты § Несогласие пациента на исследование § АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочного теста § § § острая стадия инфаркта миокарда (менее 3 недель) нестабильная стенокардия НК IIБ и III острый тромбофлебит предынсультное состояние выраженная легочная недостаточность Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Функциональные пробы в кардиологии, с. 107

Относительные противопоказания к проведению нагрузочного теста § § § § Стеноз ствола левой коронарной артерии Выраженная клапанная патология Электролитные нарушения Тяжелая (неконтролируемая) артериальная гипертония Тахи- или брадиаритмии Обструкция выносящего тракта ЛЖ (ГКМП) Невозможность контакта с пациентом АВ блокада высокой степени АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

Относительные противопоказания к проведению нагрузочного теста тахикардия неясного генеза § аневризма сердца и сосудов § наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма или обморочные состояния § умственная или физическая неполноценность, ведущая к невозможности проведения нагрузочного теста § лихорадочные заболевания § Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Функциональные пробы в кардиологии, с. 107

ЭКГ-критерии положительного нагрузочного теста (Darrow M. et al, 2000)

ЭКГ-критерии положительного нагрузочного теста (Darrow M. et al, 2000) § косонисходящая депрессия сегмента ST c отрицательным или двухфазным зубцом Т § горизонтальная депрессия сегмента ST на 1 мм и более § медленная косовосходящая депрессия сегмента ST на 2 мм и более § элевация сегмента ST § появление отрицательного зубца U(? )

Подъем сегмента ST § встречается редко (3 -7% пациентов с ИБС) § чаще у пациентов с нестабильной стенокардией и перенесших инфаркт миокарда с Q зубцом § обусловлен спазмом коронарных артерий § отражает сегментарные изменения сократимости

Динамика зубца Т § самая низкая специфичность § наиболее специфичная динамика: остроконечный симметричный высокий зубец Т ( «коронарные Т» ) или снижение амплитуды зубца Т более чем на 50%

Ишемические изменения в восстановительном периоде 1. длительное (более 5 минут) восстановление ишемически измененной на фоне нагрузки ЭКГ часто регистрируется при стенозирующем поражении ствола левой коронарной артерии 2. возможна отсроченная ишемия в восстановительном периоде без предшествующих изменений ЭКГ на фоне нагрузочной стадии (может сочетаться с выраженной артериальной гипотензией)

Нарушения ритма и проводимости на фоне нагрузочного теста § изолированная желудочковая экстрасистолия является вероятным, но не достоверным признаком ишемии § частотзависимая блокада ножек пучка Гиса не является достоверным признаком ишемии миокарда

ОЦЕНКА ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ § Представляется в МЕТS § Рассчет по формуле: 1 МЕТS= 3. 5 мл O 2/мин/кг веса тела

Индукция желудочковой экстрасистолии: что дальше? Пациент К. , ЭКГ до нагрузочного теста Тот же пациент. : индукция желудочковой экстрасистолии на 2 -й ступени теста (Bruce)

Выбор представления ЭКГ: фрагменты on line или усредненные циклы? Пациент Г. , ЭКГ перед тестом: ЧСС=60 в мин Тот же пациент, ЭКГ на фоне нагрузочного тредмил-теста: ЧСС=120 в мин

Выбор представления ЭКГ: фрагменты on line или усредненные циклы? Пациент Ц. : динамика усредненных циклов

Возможности программного обеспечения: что значимо? Выбор программы

Абсолютные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД 10 мм рт. ст. от исходного на фоне увеличения нагрузки в сочетании с признаками ишемии Сильная нарастающая ангинозная боль на фоне незначительной динамики ЭКГ Неврологические нарушения (атаксия, головная боль, тошнота, головокружение) Признаки нарушения перфузии (бледность, цианоз) Технические затруднения анализа ЭКГ или АД Нежелание больного продолжать исследование Желудочковая тахикардия Подъем ST 1 мм в отведениях без Q зубца (кроме V 1 и AVR) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615 Нежелание врача продолжать исследование

Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст. ) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615

Критерии прекращения нагрузочного теста (Российские стандарты и инструкции) достижение 100% возрастной ЧСС § развитие типичного приступа стенокардии при котором больной не может, не хочет или боится продолжать пробу при отсутствии ишемических изменений ЭКГ § желудочковые нарушения ритма высоких градаций по B. Lown § артериальная гипертензия выше 250/120 мм рт. ст. § снижение систолического давления или отсутствие его адекватного прироста, начиная с 3 ступени нагрузки § Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Функциональные пробы в кардиологии, с. 105

Влияние лекарственных препаратов на результаты нагрузочных проб Бета-блокаторы: не влияют на динамику сегмента ST, однако уменьшают прирост ЧСС на нагрузку (невозможность достижения субмаксимальной ЧСС) § Нитраты: влияют на динамику сегмента ST и выраженность ангинозных болей § Диуретики: неспецифические изменения ST-T за счет электролитных нарушений § Гипотензивные средства: напрямую не влияют на ST, но искажают тип реакции АД на нагрузку § Дигоксин: неишемическая депрессия ST §

Состояния, провоцирующие или усиливающие ишемию миокарда Увеличивающие потребление миокардом кислорода Снижающие снабжение миокарда кислородом Некоронарогенные Гипертермия Гипертиреоз Гипертензия Симпатомиметическая токсичность (кокаин) Анемия Гипоксемия Пневмония Бронхиальная астма ХОБЛ Легочная гипертензия Интерстициальный легочный фиброз Обструктивное апноэ во время сна Повышенная вязкость крови Полицитемия Лейкемия Тромбоцитоз Коронарогенные Тахикардия ГКМП Аортальный стеноз ДКМП ГКМП Аортальный стеноз Д. М. Аронов, В. П. Лупанов Функциональные пробы в кардиологии, с. 71

Женщины с болями в области сердца 1. женщины старше 45 лет 2. пре- или постменопауза 3. избыточный или нормальный вес 4. пролапс митрального клапана 5. гиперлипидемия 6. артериальная гипертензия 7. нормальная или измененная 8. ЭКГ покоя (фоновая депрессия 9. сегмента ST, нарушения внутрижелудочковой проводимости) 10. положительный нагрузочный тест 11. около 50% женщин по результатам 12. КАГ имеют непораженные

Пациентка А. , ЭКГ перед тестом Та же пациентка: 2 -я ступень нагрузочного теста (Bruce)

Возможные причины кардиалгий у женщин § § коронарный атеросклероз коронарный спазм синдром Х пролапс митрального клапана

Возможности ETT у женщин в оценке риска коронарной смерти (a population based cohort) Mora S, Redberg RF et al. Ability testing to predict cardiovascular and all-cause death in asymptomatic women Lipid Research Clinics Prevalence Study, 2004 § 1976 -1995; 2994 женщины 30 -80 лет без симптомов ИБС, гиперлипидемия § независимый предиктор смерти: MET+ ЧСС (recovery)

Оценка толерантности к нагрузке и риска КС у женщин M. Gulaty, DK. Pandey, Morton F Arnsdorf Exercise Capacity and the Risk of Death in Women, 2003 § 1992 -2000; 5721 женщина без симптомов ИБС (52 11 лет) § обследование+тредмил-тест (Bruce): оценка толерантности к нагрузке § регистрация всех случаев смерти участников до 2000 года Низкая толерантность к нагрузке ассоциирована с риском КС

Эволюция ИБС у женщин и мужчин (retrospective population- based cohort study) Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Sex differences in evaluation and outcome after stress testing Olmsted County, Minnesota, 2002 § 1987 -1990; 2276 мужчин и 1270 женщин § тест= приступ+динамика ЭКГ § наблюдение: дальнейшая динамика ETT, необходимость проведения КАГ, частота встречаемости фатальных и нефатальных осложнений

Результаты исследования: риск коронарной смерти 1. Частота КС не различалась у мужчин и женщин в том случае, если диагноз ИБС исходно был верифицирован 2. Среди лиц с положительным нагрузочным тестом при дальнейшем наблюдении необходимость КАГ достоверно чаще возникала у мужчин 3. Среди лиц без документированной ИБС мужской пол был ассоциирован с большим риском коронарной смерти

Диагностическая и прогностическая значимость ЕТТ у женщин (Alexander KD, Shaw LG, Delong ER, Mark DD Value of ETT in women, 1999) § 5 -летнее наблюдение 2249 мужчин и 976 женщин § ИБС верифицирована § разделение всех пациентов на группы в соответствии со шкалами риска по индексу Дюка: низкая +5, средняя от +4 до -10, высокая -11. t мин-(5 x. STmax, mm)-4 k Показатель тяжести стенокардии (k): 0 – отсутствие стенокардии 1 – боль, не ограничивающая нагрузку 2 – боль, являющаяся причиной остановки теста Mark D et al, 1991

Оценка выживаемости по результатам 5 -летнего наблюдения: основные выводы 1. Выживаемость у женщин была выше, чем у мужчин 2. Женщины с низким риском не требуют дополнительного обследования (выживаемость 97%) 3. Женщины с высоким риском (выживаемость 90%) являются кандидатами на КАГ и реваскуляризацию миокарда Результаты нагрузочного теста могут служить основанием для проведения инвазивных исследований

Чувствительность и специфичность нагрузочных тестов у женщин Kwok Y. , Kim C. , Grady D. , Segal M. , Redberg R. Exercise tests to detect CAD in women have moderate sensitivities and specificities Meta-analysis of exercise testing to detect coronary artery disease in women, 1999 § § § независимый отбор публикаций за 1966 -1995 гг двумя группами 28 исследований, соответствующих критериям отбора (более 50 женщин) КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ МЕТААНАЛИЗ: МИН 1 НАГРУЗОЧНАЯ ПРОБА СРАВНИВАЛАСЬ С РЕЗУЛЬТАТАМИ КАГ (нагрузочный тредмил-тест или ВЭМ, стресс-Эхо КГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда)

Чувствительность и специфичность нагрузочных тестов у женщин: результаты метаанализа Метод нагрузки n Чувствительность Специфичность Предсказующая точность результата + Нагрузочная ЭКГ проба Нагрузочная сцинтиграфия миокарда Стресс-Эхо КГ _ 3721 0. 61 0. 7 2. 25 0. 55 842 0. 78 0. 64 2. 87 0. 36 296 0. 86 0. 79 4. 29 0. 18

Возможные причины снижения диагностической значимости нагрузочных проб у женщин 1. 2. 3. 4. 5. 6. особенности функционирования ВНС (конституциональная гиперсимпатикотония) меньший диаметр коронарных артерий меньший размер сердца гормональный дисбаланс: гиперфункция симпатадреналовой системы, прием эстрогенов анемии любого генеза нарушения электролитного обмена (диуретики)

Особенности нагрузочных ЭКГ-тестов у женщин (ACC/AHA 2007, Guideline Update for Exercise Testing) § высокая частота ложноположительных результатов (низкая специфичность нагрузочного теста) § диагностически значимой является депрессия более 2 мм § длительный период восстановления (10 минут) § правые грудные отведения (увеличение чувствительности) § высокая прогностическая ценность отрицательных результатов

Особенности перфузионной сцинтиграфии миокарда у женщин § ослабление радиационного сигнала тканью молочной железы (возможный дефект перфузии передне-септальной области) § повышает прогностическую ценность § показана женщинам с атипичными болями

УСПЕШНЫЙ НАГРУЗОЧНЫЙ ЭКГ- ТЕСТ КАЧЕСТВО ОБОРУДОВАНИЯ ОПЫТ • ВЫСОКАЯ ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ • МИНИМУМ ОСЛОЖНЕНИЙ • МАКСИМАЛЬНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ • МАКСИМАЛЬНАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ КОНТАКТ С ПАЦИЕНТОМ КВАЛИФИКАЦИЯ ВРАЧА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ЭХО КГ, ХОЛТЕР) И ПОДГОТОВКА (ТЕРАПИЯ)