НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ст преподаватель

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ. ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ст. преподаватель кафедры терапии К. м. н. Архипова Э. В.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО Локальное нагноение с образованием полости в паренхиме легкого это гнойный или гнилостный распад легочной ткани, сопровождающийся образованием одной или нескольких полостей деструкции, отграниченных от непораженных участков легкого воспалительным инфильтратом (пиогенной капсулой).

КЛАССИФИКАЦИЯ АБСЦЕССА: Гематогенный (различные гнойные заболевания, сепсис, септикопиемия) Лимфогенный (при топографически близко локализующихся процессах вне легкого) Травматический (при внутрилегочной гематоме в результате травмы грудной клетки) Бронхогенный - метапневмонический и аспирационный (крупозная или вируснобактериальная пневмония, аспирация рвотных масс или иных инфицированных веществ) – 90%

СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ Острый абсцесс – неспецифическая воспалительная полость с клиническими и рентгенологическими признаками активного процесса с давностью течения не более 3 месяцев Хронический абсцесс – заболевание более 3 месяцев, сохраняется воспалительный процесс внутри и вокруг полости Очистившийся абсцесс или ложная киста – тонкостенная полость без признаков активного воспаления

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Первый период - формирование абсцесса. Характерно острое начало Фебрильная лихорадка Озноб, интоксикация, слабость, потливость, быстрая утомляемость Потеря аппетита, похудание Боль в грудной клетке Сухой кашель, переходящий в продуктивный, с выделением гнойной мокроты (иногда «полным ртом» - в момент прорыва абсцесса в дренирующий бронх) Тахикардия, снижение АД

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Второй период наступает с момента прорыва гнойника через дренирующий бронх и проявляется: откашливание большого количества - 200 мл и более за сутки гнойной мокроты с неприятным запахом улучшение общего состояния: снижение температуры тела и уменьшение интоксикации; появление на рентгенограммах легких одной или нескольких полостей с уровнем жидкости, окруженных воспалительным инфильтратом

ДИАГНОСТИКА Анамнез заболевания Физикальные методы исследования (боль в груди на стороне поражения и связанное с этим ограничение подвижности грудной клетки, притупление легочного звука, бронхиальное дыхание, шум трения плевры, разнокалиберные влажные хрипы над пораженным участком легкого) Рентгеноскопия Рентгенография Компьютерная томография Бронхоскопия

ДИАГНОСТИКА Лабораторно: ОАК - высокая СОЭ, лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при сниженной реактивности организма характерна лейко- и лимфопения) БХ: диспротеинемия со снижением альбуминов и повышением фракций ɣi – и ɣ 2 глобулинов

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА АБСЦЕССА ЛЕГКОГО

ГАНГРЕНА ЛЕГКИХ это обширный некроз легкого с гнилостным распадом ткани, без четкой демаркации, с тенденцией к быстрому распространению на здоровые участки легкого. Гангренозный абсцесс легкого вариант относительно благоприятного течения гангрены легких, когда происходит отграничение участка гнойно-гнилостного распада с образованием секвестра легочной ткани в полости абсцесса, что и предопределяет его особенности - затяжное течение и частый переход в хроническую стадию.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Острое начало Резкое повышение температуры Потрясающий озноб Лихорадка гектического типа Боли в грудной клетке Выраженная интоксикация Гнилостный запах при дыхании Кашель с большим количеством зловонной, пенистой, грязно-серого или грязнокоричневого цвета мокротой Болезненность грудной клетки над пораженным участком из-за раннего вовлечения в процесс плевры

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Физикально: При перкуссии тупой легочный звук Аускультация: бронхиальное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы, шум трения плевры Тахикардия, снижение АД Отсутствие аппетита Быстрое снижение массы тела При заглатывании гнойной мокроты могут развиться явления гастроэнтерита Может увеличиваться печень (под влиянием токсических веществ)

ДИАГНОСТИКА Лабораторно: ОАК: высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, рано появляется анемия, лейко- и лимфопения, нередко - анэозинофилия. Рентгенодиагностика: массивное неоднородное затенение значительного участка легочной ткани появление множественных полостей деструкции в легких М. б. экссудативный плеврит

ОСЛОЖНЕНИЯ АБСЦЕССА И ГАНГРЕНЫ легочное кровотечение; пиопневмоторакс (эмпиема плевры); сепсис (септикопиемия); поражение контралатерального легкого (вследствие бронхогенного распространения гнойной мокроты).

ЛЕЧЕНИЕ Госпитализация пациентов в отдельную палату пульмонологического или терапевтического отделения С острым абсцессом или гангреной – отделение торакальной хирургии Консервативное: Позиционный дренаж бронхов Дыхательная гимнастика

ЛЕЧЕНИЕ Муколитические препараты: Бромгексин 8 мг 3 -4 раза/сутки или ингаляции через небулайзер по 2 мл (4 мг) 2 -3 раза/сутки Амброксол (лазолван, амбробене) 30 мг 2 -3 раза/сутки или через небулайзер по 30 мг 2 -3 раза/сутки или парентерально (п/к, в/м, в/в) по 15 -30 мг 2 -3 раза/сутки. Ацетилцистеин (АЦЦ) назначается per os по 200 мг 2 -3 раза/сутки; в виде ингаляций по 300 мг 1 раз/сутки или в/м по 300 мг 1 раз/сутки

ЛЕЧЕНИЕ Бронходилататоры: Β- агонисты: Сальбутамол по 1 -2 вдоха 3 раза/сутки Эуфиллин 10 мл 2, 4 % раствора 1 -2 раза/сутки Протеолитические ферменты Трипсин 20 мг предварительно растворив в 5 мл Na. Cl 0, 9% 2 -3 раза/день ингаляции Химотрипсин Террилитин рибонуклеаза дезоксирибонуклеаза 6 мг 2 -3 ингаляции /день Перед введением ферментов больной должен выполнить позиционный дренаж бронхов и тщательно откашлять мокроту

ЛЕЧЕНИЕ Бронхоскопическая санация 5 - 10 санаций на курс Антибактериальная терапия Эмпирически в первые дни: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с метронидазолом в/в Стрепто-стафилококковая этиология: цефалоспорины III поколения, ингибиторзащищенные пенициллины MRSA стафилококки: ванкомицин

АНТИБИОТИКИ Принципы рационального назначения а/б: 1. Материал для микробиологической диагностики следует брать до начала лечения 2. Учет факторов – возраст, переносимость 3. Необходимо иметь современную информацию о препаратах 4. Комплаентность с больным, контроль выполнения назначений

Β – ЛАКТАМНЫЕ А/Б (БАКТЕРИЦИДНЫЕ) ПЕНИЦИЛЛИНЫ Природные: Бензилпенициллин (натриевая, калиевая соли) Бензициллин (бициллин 1, 3, 5) Бензатин бензилпенициллин Феноксиметилпенициллин Полусинтетические: 1. Изоксазолилпенициллины (пенициллиназостабильные антистафилококковые) – оксациллин 2. Аминопенициллины – ампициллин, амоксициллин 3. Карбоксипенициллины (антисинегнойные) – карбенициллин 4. Уреидопенициллины – азлоциллин, пиперациллин 5. Ингибитор-защищенные пенициллины – амоксициллин-клавуланат(амоксиклав, флемоклав, панклав) Амоксициллин/сульбактам (трифамокс) Ампициллин/сульбактам

(БАКТЕРИЦИДНЫЕ) ЦЕФАЛОСПОРИНЫ I поколение ГР + II поколение ГР +, ГР – III поколение ГР – IV поколе ние Парент Per Os Цефикси м (супракс) Цефтибут ен Цефепим (максипи м) Цефпиро м Цефтарол ин фосамил (зинфоро) Per Os Цефазоли Цефалкси Цефурокс Цефтриак н н им им сон аксетил Цефотакс Цефадрок им сил Цефаклор Цефопера зон Цефтазид им

Β – ЛАКТАМНЫЕ А/Б (БАКТЕРИЦИДНЫЕ) КАРБАПЕНЕМЫ Меропенем Имипенем Эртапенем Препараты резерва, более устойчивые к действию бактериальных В-лактамаз, более быстро проникают через наружную мембрану грамотрицательных бактерий, обладают более широким спектром активности и применяются при тяжелых инфекциях различной локализации, включая нозокомиальные (внутрибольничные). Несовместимы с другими бета-лактамами ! Гр « + » Гр « - » Анаэробы

(БАКТЕРИЦИДНЫЕ) МОНОБАКТАМЫ (МОНОЦИКЛИЧЕСКИЕ B-ЛАКТАМЫ) Азтреонам (азактам) Препарат резерва, узкого спектра действия, назначаемый в сочетании с препаратами, активными в отношении Гр «+» кокков (оксациллин, цефалоспорины, линкосамиды, ванкомицин), и анаэробов (метронидазол) Гр « - » аэробы

Лекарственные взаимодействия Пенициллины нельзя смешивать в одном шприце или в одной инфузионной системе с аминогликозидами ввиду их физикохимической несовместимости. При сочетании ампициллина с аллопуринолом возрастает риск "ампициллиновой" сыпи. Применение высоких доз бензилпенициллина калиевой соли в сочетании с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия или ингибиторами АПФ предопределяет повышенный риск гиперкалиемии.

Лекарственные взаимодействия Требуется соблюдать осторожность при сочетании пенициллинов, активных в отношении синегнойной палочки, с антикоагулянтами и антиагрегантами ввиду потенциального риска повышенной кровоточивости. Следует избегать применения пенициллинов в сочетании с сульфаниламидами, так как при этом возможно ослабление их бактерицидного эффекта.

Лекарственные взаимодействия Карбапенемы нельзя применять в сочетании с другими b-лактамными антибиотиками ввиду их антагонизма. Не рекомендуется смешивать карбапенемы в одном шприце или инфузионной системе с другими препаратами.

Группа аминогликозидов Бактерицидный эффект I поколение: Стрептомицин, Неомицин, Канамицин II поколение: Гентамицин, Тобрамицин, Нетилмицин III поколение: Амикацин Гр « + Гр « - » аэробы

Механизм действия При совместном использовании с пенициллинами или цефалоспоринами наблюдается синергизм в отношении грамотрицательных и грамположительных аэробных микроорганизмов.

Лекарственные взаимодействия Нельзя смешивать в одном шприце или одной инфузионной системе с b-лактамными антибиотиками или гепарином вследствие физикохимической несовместимости. Усиление токсических эффектов при одновременном назначении двух аминогликозидов или при их сочетании с другими нефрои ототоксичными препаратами: полимиксином В, амфотерицином В, этакриновой кислотой, фуросемидом, ванкомицином. Индометацин, фенилбутазон и другие НПВП, нарушающие почечный кровоток, замедляют скорость выведения аминогликозидов.

Группа хинолонов/фторхинолонов I поколение (нефторированные хинолоны): 2 кислоты - налидиксовая, пипемидовая (Уротракин) кислоты узкий спектр, препараты 2 -го ряда при инфекции МВП и кишечника Гр « - » II поколение (фторхинолоны): Гатифлоксацин (Гатиспан), Гемифлоксацин (Фактив), Левофлоксацин (Таваник, Флорацид, Элефлокс), Ломефлоксацин, Моксифлоксацин, Норфлоксацин, Офлоксацин (Заноцин, Офлоцид), Пефлоксацин, Спарфлоксацин, Ципрофлоксацин (Ципролон, Цифран ОД) Гр « - » Гр « + » ципрофлоксацин + тинидазол = Цифран СТ

Лекарственные взаимодействия При одновременном применении с антацидами и другими препаратами, содержащими ионы магния, цинка, железа, висмута, может снижаться биодоступность хинолонов вследствие образования невсасывающихся хелатных комплексов. Могут замедлять элиминацию метилксантинов и повышать риск их токсических эффектов. При сопутствующем применении НПВС, производных нитроимидазола и метилксантинов повышается риск нейротоксических эффектов.

Лекарственные взаимодействия При назначении ципрофлоксацина, норфлоксацина и пефлоксацина совместно с препаратами, ощелачивающими мочу (ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат), увеличивается риск кристаллурии и нефротоксических эффектов. При одновременном применении с азлоциллином и циметидином в связи со снижением канальцевой секреции замедляется элиминация фторхинолонов и повышаются их концентрации в крови.

Группа макролидов Бактериостатический, а в больших дозах - бактерицидный эффект 14 -членные Природные - Эритромицин Полусинтетические - Кларитромицин (клабакс), Рокситромицин (рулид, роксимизан) 15 -членные Полусинтетические – Азитромицин (Азивок, Сумамед) 16 -членные Природные - Спирамицин, Джозамицин (вильпрафен), Мидекамицин Полусинтетические - Мидекамицина ацетат Гр « +

Лекарственные взаимодействия Антациды снижают всасывание макролидов, особенно азитромицина, в ЖКТ. Рифампицин усиливает метаболизм макролидов в печени и снижает их концентрацию в крови. Макролиды не следует сочетать с линкосамидами ввиду сходного механизма действия и возможной конкуренции. Эритромицин, особенно при в/в введении, способен усиливать всасывание алкоголя в ЖКТ и повышать его концентрацию в крови.

Группа тетрациклинов Природные: тетрациклин Полусинтетические: доксициклин Сохраняют клиническое значение при хламидийных инфекциях, риккетсиозах, боррелиозах и некоторых особо опасных инфекциях, тяжелой угревой сыпи. Механизм действия Обладают бактериостатическим эффектом, нарушая синтез белка в микробной клетке. Гр « - » Гр « + »

Лекарственные взаимодействия При приеме внутрь одновременно с антацидами, содержащими кальций, алюминий и магний, с натрия гидрокарбонатом и холестирамином может снижаться их биодоступность вследствие образования невсасывающихся комплексов и повышения р. Н желудочного содержимого. Поэтому между приемами перечисленных препаратов и антацидов необходимо соблюдать интервалы 1 -3 ч. Не рекомендуется сочетать тетрациклины с препаратами железа, поскольку при этом может нарушаться их взаимное всасывание.

Лекарственные взаимодействия Карбамазепин, фенитоин и барбитураты усиливают печеночный метаболизм доксициклина и снижают его концентрацию в крови, что может потребовать коррекции дозы данного препарата или замены его на тетрациклин. При сочетании с тетрациклинами возможно снижение надежности эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов. Тетрациклины могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов вследствие ингибирования их метаболизма в печени, что требует тщательного контроля протромбинового времени.

Группа линкозамидов Природные: линкомицин Его полусинтетический аналог: клиндамицин Механизм действия Бактериостатическое действие обусловлено ингибированием синтеза белка рибосомами. В высоких концентрациях - бактерицидный эффект. Узкий спектр антимикробной активности Гр «+» кокки (в качестве препаратов второго ряда) и анаэробная флора (неспорообразующая). Гр « + »

Группа гликопептидов Природные: ванкомицин, капреомицин (Капреостат) Механизм действия Нарушают синтез клеточной стенки бактерий. Оказывают бактерицидное действие, однако в отношении энтерококков, некоторых стрептококков и коагулазонегативных стафилококков действуют бактериостатически. Препараты выбора при инфекциях, вызванных MRSA, а также энтерококками, резистентными к ампициллину и аминогликозидам. TBC. Гр « + »

Группа полимиксинов Полимиксин В - парентеральный Полимиксин М - пероральный Механизм действия Оказывают бактерицидное действие, которое связано с нарушением целостности цитоплазматической мембраны микробной клетки. Узкий спектр активности, высокая токсичность. Полимиксин В - резервный препарат, применяемый при лечении синегнойной инфекции, Полимиксин М - инфекции ЖКТ. Гр « - »

Лекарственные взаимодействия Не следует сочетать полимиксин В с аминогликозидами и амфотерицином В (повышение риска нефротоксичности), а также с миорелаксантами и анестетиками (угроза развития паралича дыхательных мышц).

Группа ансамицинов Природные: рифамицин Полусинтетические: рифампицин, рифабутин Механизм действия Бактерицидный эффект, специфические ингибиторы синтеза РНК. Широкий спектр активности. Рифампицин - ПТП (противотуберкулезный препарат) первого ряда, Рифабутин - ПТП второго ряда. Гр « + Гр « - » »

Группа амфениколов Природный: Хлорамфеникол (Левомицетин, Синтомицин) Полусинтетические: Тиамфеникол Механизм действия Бактериостатическое действие, из-за нарушения синтеза белка рибосомами. В высоких концентрациях обладает бактерицидным эффектом в отношении пневмококка, менингококка и H. influenzae. Используется как препарат II ряда при лечении менингита, риккетсиозов, сальмонеллезов и анаэробных инфекций.

Спасибо за внимание!