Надпочечники Строение Гормоны Хроническая недостаточность коры надпочечников д

Надпочечники. Строение. Гормоны. Хроническая недостаточность коры надпочечников. д. м. н. , проф. Салахова Н. С.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Биосинтез кортикостероидов осуществляется в различных зонах коры надпочечников 1. в наружной (клубочковой) зоне образуются: • альдостерон • дезоксикортикостерон • 18 -оксидезоксикортикостерон

2. в средней (пучковой) зоне • кортизол • кортизон • кортикостерон • 11 -дезоксикортизол • 11 -дегидрокортикостерон 3. во внутренней (сетчатой) • андрогены андростерон ( , андростендионтестостерон, , этиохоланолон ) • эстрогены (эстрон, эстриол эстрадиол , ) • небольшое кол-во прогестерона

МЕХАНИЗМ действия глюкокортикоидов 1. На углеводный обмен • повышают концентрацию глюкозы крови за счет резкого увеличения глюконеогенеза в печени; • снижают утилизацию глюкозы на периферии путем уменьшения пострецепторной чувствитель-ности в инсулинзависимых тканях;

• усиливает действие адреналина на гликогенолиз печени и в в мышцах; • повышают содержание гликогена в печени и в меньшей степени в мышцах; • уменьшают мембранный транспорт глюкозы.

2. На жировой обмен • уменьшают образование жиров; • увеличивают липолизв жировой ткани, особенно на ягодицах и конечностях; • увеличивают в крови содержание свободных жирных кислот (СЖК); • повышают в крови уровень липопротеидов очень низкой плотностигиперлипидемия ( и гиперхолестеринемия ).

З. На белковый обмен • усиливают катаболизм белков и тормозят их анаболизм; • усиливают катаболические процессы в коже, мышцах, жировой и других тканях; • ингибируют синтез белка и рост клет в лимфоидных тканях, хрящах, костя мягких соединительных тканях; • в печени, почках, кишечнике они способствуют синтезу белков, в частности ферментов.

• вызывают повышение концентрации свободных аминокислот в крови, таких как аланин лейцин, изолейцин, , цистин фенилаланин , . • лейцин, изолейцин и аргинин стимулируя -клеткиинсулярного β аппарата вызывая увеличение секреции инсулина и глюкагона, что приводит к гиперинсулинизму и гипергликемии);

4. На минеральный обмен • • • глюкортикоиды воздействуют в дозе, превышающей физиологическую: способствуют задержке ионов и выделению Na ионов K; увеличивают объём внеклеточной жидкости и уменьшают количество внутриклеточной жидкости; увеличивают выделение кальция с мочой в результате повышенной фильтрации почкам при длительном избытке они угнетают включение кальция в костную ткань, что приводит к декальцинации костей.

5. На артериальное давление: • потенцируют влияние катехоламинов на • стенку сосудов; увеличивают образование ангиотензиногена. 6. На костно-мозговое кроветворение • стимулируют лейкопоэз особенно образование , • • нейтрофилов; стимулируют эритропоэз т. е. способствуя , повышению эритроцитов в крови; стимулируют тромбоцитопоэз , повышая склонность к образованию тромбов.

7. На воспалительный процесс • • оказывают противовоспалительное действи т. е. угнетают все компоненты воспалительн реакции: уменьшают проницаемость капилляров; оказывают тормозное действие эксудацию на ; снижают миграцию лейкоцитов, а также фагоцитоз как лейкоцитов, так и клетками ретикулоэндотелиальной системы; уменьшают пролиферацию гистиоцитов, фибробластов и образование грануляционно ткани;

• в больших дозах вызывают лизис лимфоцитов и плазматических клеток, уровень в крови антител снижается, уменьшается гиперчувствительность и сенсибилизация организма к различным агентам; • стабилизируют мембраны лизосом содержащих многие протеолитические ферменты.

Минералокортикоиды Наиболее активным из минералокортикоидов является альдостерон. Секретируемый надпочечниками альдостерон с кровотоком достигает почек, где проникает в эпителиальные клетки дистальных отделов канальцев связывается со специфическим цитоплазматическим рецептором.

1. Они действуют на эпителиальные клет почек, слюнных и потовых желез, слизистой оболочки кишок, мочевой пузырь и кожу. В этих органах альдостерон специфически: • усиливаетреабсорбциюи абсорбцию ионов натрия; • выделение ионов калия и водорода, контролируя при этом кислотнощелочное равновесие.

2. В скелетных мышцах, миокарде, печени и других органах альдостерон стимулирует: • выведение калия из клеток; • захват натрия клетками • в) транспорт ионов натрия через клеточные мембраны; • г) повышает уровень клубочковой фильтрации почек; • д) изменяет активность транспортной N 3+, К+-АТФазной системы различных клеток, и прежде всего нефрона.

• Секреция альдостерона в организме контролируется следующими факторами: • активностью ренинангиотензинной системы; • концентрацией ионов натрия и калия в сыворотке крови; • частично АКТГ.

ПАТОГЕНЕЗ и КЛИНИКА 1 -НН В основе лежит абсолютный дефицит кортикостероидов: Дефицит альдостерона • потеря через почки и ЖКТ натрия и воды с развитием дегидратации, гиповолемии , гипотонии, прогрессирующей гиперкалиемии Дефицит кортизола • снижение сопротивляемости к различным эндо • -и экзогенным стрессорам сниженглюконеогенез гликогенолиз печени и в

• • • ПРИЧИНАМИ 1 -НН могут быть: 1. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (80 -85 % всех случаев): А. изолированная 1 -НН аутоиммунного генез Б. 1 -НН в рамках аутоиммунных полигландуральных синдромов: Сочетание 1 -НН и аутоиммунных тиреопатий (аутоиммунный тиреоидит или диффузный токсический зоб) -синдром Шмидта; Сочетание 1 -НН и сахарный диабет 1 типа синдром. Карпентера ; Сочетание 1 -НН с гипопаратиреозомслизисто, слизисто кожным кандидозом - синдром Уайткера.

2. Туберкулезное поражение надпочечников (5 -10%) • активный процесс в надпочечниках (первичный очаг находится в легких ); • имеются следы ранее перенесенного туберкулеза. 3. Адренолейкодистрофия (болезнь. Зимерлинга-Крецтц-фельдта , меланодермическая форма, ) -около 6 %. Для неё характерно: • Х-сцепленный рецессивный тип наследовани • Избыточное накопление предельных длинноцепочечных жирных кислот в миелин белового вещества ЦНС, коры надпочечнико и яичек

4. Метастатическое поражение надпочечников • Метастазы рака молочной железы (58 %); • Меланомы (33 %); • Бронхогенный рак легкого; • Неходжкинскаякрупноклеточная лимфома 5. Поражение надпочечников при диссеминированных грибковых инфекциях(микозы)

6. ВИЧ- ассоциированный комплекс 8(у 12% б-ных с ВИЧ-инфекцией) • инфильтративный процесс с деструкцией (цитомегаловирусная грибковая инфекция и саркома. Капоши лимфома , ) 7. Ятрогенная • двусторонняя адреналэктомия поводу по • • болезни. Иценко Кушинга ; двустороннее кровоизлияниенадпочечв ники на фоне терапии антикоагулянтами) применение различных медикаментоз-ных препаратов, влияющих на стероидо-генез (кетоконазол рифампицин фенитоин , , )

НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Недостаточность коры надпочечников гипокортицизм. НН - клинический , синдром, обусловленный недостаточно секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы.

Согласно начальной локализации патологического процесса, НН подразделяют на: • Первичную(поражение самой коры надпочечников) -1 -НН • Вторичную (гипофизарная форма со снижением секреции АКТГ) - 2 - НН • Третичная(гипоталамическая форма с дефицитом Кортикотропин-рилизинггормона КРГ) - 3 - НН ,

Клинические проявления 1 -НН • Гиперпигментация кожи и слизистых (имеется гиперсекреция не только АКТ но и его предшественника пропиомеланокортина которого из образуется АКТГ и меланостимулирующийгормон); • Похудание на 5 -20 кг; • Общая и мышечная слабость со снижением работоспособности. • Кистевая динамометрия показывает низкие цифры. При декомпенсации заболевания - адинамия;

• Психическая депрессия; • Артериальная гипотония с ортостатическим коллапсом; Диспептические расстройства: • Плохой аппетит и тошнота, иногда рвота; • Периодически возникающие разлитые боли в животе, расстрой-ство стула; • Пристрастие к солёной пищи, употребление соли в чистом виде

ДИАГНОСТИКА 1 -НН Неспецифические лабораторные сдвиги • Гиперкалиемия • Гипернатриемия • Нормохромная или гипохромная анемия • Умеренная лейкопения • Относительный лимфоцитозэозинофилия и Исследования уровня гормонов • Кортизол в крови снижен (менее 83 /л) нмоль • АКТГ повышен более 100 /мл пг • Повышен ренин в крови • Дефицит альдостерона в крови

Этиологическая диагностика • Рентгенография грудной клетки обследование у фтизиатра; • Определение циркулирующих антител к 21 -гидроксилазе; • Компьютерная томография, МРТ, УЗИ надпочечников (при туберкулёзе - увеличены или определяются кальцинаты ).

• При стертой клинической картине 1 -НН 1 -Н или сомнительных результатах определения экскреции кортизола показано проведение теста с АКТГ для выявления резервной способности кор надпочечников. Для этого в/в вводитс 25 ЕД АКТГ. До, через 30 и 60 мин пос введения определяется уровень кортизола крови. В норме уровень кортизола повышается в 2 раза и более

Дифференциальная диагностика меланодермии 1. Гемахроматоз (пигментный цирроз, бронзовый диабет) Бронзовый оттенок кожи открытых частей тела, подмышечных впадин, крайне редко слизистых оболочек. Наследственная патология, связанная с избыточным всасыванием железа и депонированием его в печени, сердце, поджелудочной железе, коже. Характерны гепатомегалия, цирроз печени, аритмии, сахарный диабет, гипогонадизм. 2. Склеродермия • Восковидного оттенка «плотный отек» , • телеангиэктазии, синдром Рейно, суставной синдром, эзофагит, базальный пневмосклероз.

3. Тирогенная надпочечниковая недостаточнос недостаточно Гиперпигментация, как правило, выражена умеренно, чаще вокруг глаз (симптом Еллинека). От сочетания первичного гипокортицизма с тиреотоксикозом тиреогенная надпочечниковая недостаточность, отличается сохранением нормальной или компенсаторно избыточной секрецией кортизола. 4. Пеллагра. Гиповитаминоз РР, недостаток ( Гиповитаминоз никотиновой кислоты) Симметричные грязно-бурые пятна на лице, шее, разгибательных поверхностях кистей и предплечий, диарея, глоссит, невриты.

5. Хлоазмы Гиперпигментированные пятна неправильных очертаний, единичные или ножественные, с м тенденцией к слиянию. Могут появляться при беременности, приёмеэстрогенсодержащих препаратов. 6. Синдром Пейтца - Джегерса Генерализованный полипозкишечного тракта, сопровождающийся пигментными пятнами слизистой оболочки губ, щек, кожи пальцев.

7. Интоксикации (медикаментами) Мышьяком, серебром ( аргироз золотом ), (хризиазис ) 8. Меланоз. Риля Острая и хроническая интоксикация углеводородами (продукты нефти и каменного угля) в сочетании с полигиповитаминозом. Темные пятна на лице, шее, груди, окруженные шелушащимся слоем

9. Синдроммальабсорбции Панкреатическая недостаточность кишечные ферментопатии, синдром короткой тонкой кишки и экссудативной энтеропатии , диффузные заболевания тонкой кишки (спру, целиакия амилоидоз, , цистинурия болезнь Крона и , Уиппла )

ЛЕЧЕНИЕ 1 - НН Назначается заместительная терапия 1. Минералокортикоиды • Флудрокортизон раз в сутки, утром в (1 дозе 0, 05 - 0, 1 мг. Критерии подобранной дозы: • нормальные уровни калия и натрия; • нормальный или умеренно повышенны уровень ренина ; • нормальное артериальное давление; • отсутствие отечности, задержки жидкости (признаки передозировки препарата)

2. Глюкокортикоиды. Наиболее используемый препарат для заместительно терапии является таблетированный гидрокортизон, реже используется кортизон ацетат. Схемы заместительной терапии 1) С использованием препаратов короткого действия • А. 2 -ух разовый режим: гидрокортизон 20 м утром и 10 мг после обеда (или кортизона ацетат 25 и 12, 5 мг); • Б. 3 -х разовый режим: гидрокортизон - утро 15 -20 мг, после обеда 5 -10 мг, вечером 5 мг (или кортизона ацетат 25, 12, 5 6, 25 мг);

2) С использованием препаратов средней продолжительности действия: Преднизолон 5 мг утром и 2, 5 мг после обеда (или. Метилпреднизолон и 2 мг); -4 3) С использованием препаратов длительного действия: Дексаметазон 0, 5 мг в день однократно (поздно на ночь или утром); 4) Всевозможные комбинации перечисленныхглюкокортикоидов.