НАДАННЯ АНГІОХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В УМОВАХ АТО ТА ШЛЯХИ

НАДАННЯ АНГІОХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В УМОВАХ АТО ТА ШЛЯХИ ЇЇ ПОКРАЩЕННЯ Роговський В. М. , Абраменко В. М. , Сироїд М. В. , Сливка В. І. , Пасько П. Ю.

ПОРАНЕННЯ МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН І ЧАСТОТА АМПУТАЦІЙ ПРИ НИХ Війни Частота поранень (%) ампутацій (%) Друга Світова 0, 96 -2, 4 в В’єтнамі 2, 9 -3, 2 Автори 40, 0 Б. В. Петровский 48, 9 8, 0 M. DE. Bakey Yahnke Пінчук О. В. , Образцов А. В. 3 ЦВКГ ім. А. А. Вишневського, м. Красногорськ Базовий військовий госпіталь РФ 3, 5 – 4, 0 21, 4 Локальні 5, 0 -6, 9 18, 0 -22, 0 Чечня 4, 8 9, 42 К. М. Лисицин Е. К. Гуманенко (2001 р. )

голова і шия 1, 21 % груди 0, 54 % таз і живіт 1, 13 % верхня кінцівка 38, 5 % ! нижня кінцівка 56, 47 % ! Частота поранень крупних артерій в Другій Світовій війні (Б. В. Петровский, Ф. М. Плоткин, 1955)

ЧАСТОТА ПОРАНЕНЬ АРТЕРІЙ ПІД ЧАС БОЙОВИХ ДІЙ (%) В’єтнам Афганістан Грузія (USA) (USSR) (Georgia) Артерія Північний Кавказ (RU) Підключична 2, 9 3, 0 2, 1 1, 3 Пахвова 6, 5 3, 3 6, 1 1, 3 22, 3 18, 5 19, 2 24, 3 Артерії передпліччя 7, 0 8, 9 31, 3 3, 8 Здухвинна 1, 2 2, 0 1, 8 3, 8 25, 2 27, 7 22, 2 26, 9 14, 0 12, 5 6, 1 20, 6 3, 5 20, 5 13, 1 12, 8 Плечова ! ! Підколінна ! Стегнова Артерії гомілки !

НАСЛІДКИ УРАЖЕННЯ СУДИН, ЩО ЗАГРОЖУЮТЬ ЖИТТЮ: Гостра ішемія Кровотеча Ранні (3 -7 діб) Пізні (від 7 доби) Вторинні кровотечі ХРОНІЧНІ (ВІДТЕРМІНОВАНІ) УСКЛАДНЕННЯ: Пульсуюча гематома Артеріовенозна фістула (травматична) Несправжня аневризма (післятравматична) Ішемічне ураження тканин (ішемія мозку, внутрішніх органів, кінцівки) Хронічна артеріальна недостатність, Хронічна венозна недостатність

КЛАСИФІКАЦІЯ ІШЕМІЇ КІНЦІВОК ПРИ ПОШКОДЖЕННЯХ СУДИН (ПО КОРНІЛОВУ В. О. , 1980 ) Ішемія Компенсована НЕкомпенсована Незворотня Основні клінічні ознаки Прогноз Лікування Збережені активні рухи, тактильна та больова чутливість Загрози гангрени кінцівки немає Показання до термінового відновлення судини немає. Перев ’ язка судини безпечна Втрата активних рухів, тактильної та больової чутливості (наступає протягом 2 -х год. після травми) Кінцівка втрачає життєздатність протягом найближчих 6 -10 годин Показано екстренне відновлення судини М`язова контрактура Розвивається гангрена Відновлення кровотоку в артеріях протипоказано

КІЛЬКІСТЬ ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕНЬ МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН ЗА ПЕРІОД АТО, ЩО НАДІЙШЛИ В ВМКЦ МОУ Військово-медичні центри Абсолютні показники ГВМКЦ “ГВКГ” 21 ВМКЦ ЗР 7 ВМКЦ ПР 9 ВМКЦ ЦР 6 Всього 43

Осколкові 19 (44, 3%) ХАРАКТЕР ПОРАНЕНЬ Мінно-вибухові 15 (34, 8%) Кульові 9 (20, 9%)

СТРУКТУРА ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕНЬ МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН ЗА ПЕРІОД АТО Види поранень Абсолютні числа % Ізольовані поранення магістральних судин Артерія 8 18, 6 Вена 1 ! 2, 4 Комбіновані поранення магістральних судин Артерія і вена 5 11, 7 Артерія, вена, нерв 3 6, 9 Артерія і нерв 9 20, 9 Артерія і кістки 17 39, 5 Всього 43 100 ! !

ЛОКАЛІЗАЦІЯ ПОРАНЕНЬ МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН ЗА ПЕРІОД АТО Локалізація Абсолютні числа % Верхні кінцівки Нижні кінцівки Шия Інші локалізації Всього 12 25 2 4 43 28 58 ! 5 9 100%

ЕТАПИ ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕННЯ СУДИН Рівень 1 – перша долікарська допомога Поле бою, пункт збору поранених Ø Тичасова зупинка кровотечі (пряме притисканя, джгут або місцевий кровоспинний засіб, транспортна іммобілізація) Ø Рятувальні заходи / евакуація

«ПРИ ВИКОРИСТАННІ ДЖГУТА ВТРАЧЕНО КІНЦІВОК БІЛЬШЕ, НІЖ ВРЯТОВАНО» Natson-Jones, 1970

ЕТАПИ ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕННЯ СУДИН Рівень 2 - перша лікарська допомога та початок кваліфікованої хірургічної допомоги у обсязі damage control Ø Контроль джгута, його виправлення джгута Ø Остаточну корекцію на цьому рівні можна розглядати з обережністю, в залежності від наявного устаткування і тактичної ситуації Ø Термін операції бажано наблизити до 1 години від отримання травми v У разі ЗАТРИМКИ ЕВАКУАЦІЇ - ревізія судин, тромбектомія, гепаринізація через судинний доступ, первинна ампутація або перев'язка судин у випадку розтрощення кінцівки v Відновлення кровотоку може бути створено з використанням тимчасового судинного шунта, фасціотоміі, + зовнішня транспортна іммобілізація v Медична евакуація

Тимчасові шунти мають хорошу короткотривалу прохідність (3 -6 год. ), тривалість використання може сягати до 24 -36 год.

ЕТАПИ ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕННЯ СУДИН Рівень 3 (ВМКЦ) – багатопрофільний госпіталь (спеціалізована ангіохірургічна допомога) ØВиконання реконструктивно – відновних операцій ØЛікувальна іммобілізація, фасціотомія

Ø Методика МОС з використанням апарату зовнішньої фіксації (АЗФ) супроводжувалась мікроциркуляції Ілізарова погіршенням наростанням ішемії в пошкоджених сегментах кінцівки Ø Більш оптимальним є використання стержневих АЗФ , однією з переваг яких є також швидкість накладення конструкції

ВОГНЕПАЛЬНИЙ ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ, ПОШКОДЖЕННЯ ЛІКТЬОВОЇ АРТЕРІЇ Якщо ознаки ішемії кінцівки компенсовані, то співставлення уламків кісток виконується в першу чергу (або застосовується тимчасовий шунт)

ЕТАПИ ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕННЯ СУДИН Рівень 4 (ГВМКЦ) - тил Спостереження та хірургічна корекція: Ø Оцінка м'яких тканин ран і покровних тканин Ø Ревізія зон реконструкції зі стенозом Ø Доліковування після перев’язки та відновлення кровотоку, Вторинні ампутації Ø Ø Повторні втручання (малоінвазивні, Повторні втручання гібридні) Ø Спостереження зони судинної реконструкції з УЗДГ, КТ, ангіографія В країнах НАТО передбачається евакуація В країнах НАТО на рівень 5 (остаточна реабілітація)

ОПЕРАТИВНІ ВТРУЧАННЯ Кількість операцій 3 27 5, 3 48, 2 2 2 4 3, 5 7, 1 2 3, 5 Операції на судинах з приводу пізніх ускладнень поранень судин 5 9, 1 Ампутація кінцівки за первинним показаннями 6 10, 7 Ампутація кінцівки за вторинними показаннями 5 9, 1 56 100 Назва операції Вазорафія Аутовенозне протезування Аутовенозна пластика дефекту Аллопротезування Нейрорафія Перев’язка судини в рані Всього %

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК - 1 a. axillaris v. axillaris ект Деф ерії арт n. medianus, n. ulnaris Ревізія пахвової ділянки, резекція сегменту артерії

Аутовенозне протезування правої пахвової артерії a. axillaris v. axillaris Аутовенозний протез

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК - 2 Вогнепальне осколкове поранення м′яких тканин ділянки правого колінного суглоба Гостра артеріальна ішемія ІІа ступеню. (Порушення чутливості пальців стопи, біль спокою, легкий парез стопи) Вогнепальне осколкове поранення верхньої третини лівого стегна з пошкодженням стегнової артерії і вени (діастаз між куксами а. femoralis superficialis 5, 5 см) Фасціотомія м′язевих футлярів гомілки. Некроз m. tibialis anterior, extensor digitorum частково m. soleus et flexor digitorum longus

Кукса ПСА Загальностегновоповерхневостегнове аутовенозне протезування Мобілізація загальної і глибокої стегнових артерій Проксимальний анастомоз Дистальний анастомоз в Гунтеровому каналі

Повторні хірургічні обробки, налагодження вакумної аспіраційної системи на рану медіальної поверхні гомілки На 18 -20 -у добу шви спороможні, ознак активного запалення і некрозу країв рани не спостерігається, помірно виражена лімфорея з дренажних отворів переднього м′язовофасціального ложа

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК - 3 Підключично-пахвове аутовенозне шунтування з приводу постравматичної оклюзії підключичної артерії в ділянці стентграфту Стент-графт с тромботической оклюзией Проксимальний анастомоз Дистальний анастомоз

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК - 4 v. a ris xilla Післятравматичне AV-співустя is x r lla i a a. a. axillaris is v. axill aris x. a v r lla i

МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ Ø Антибактеріальна Ø Антикоагулянтна Ø Знеболююча Ø Протизапальна

Час кровотечі, сек Парекоксіб: вплив на час п/о кровотечі в порівнянні з плацебо Перший день призначення, год Останній день призначення, год Noveck RJ et al. Parecoxib Sodium does not Impair Platelet Function in Healthy Elderly and Non-Elderly Individuals. Two randomized, controlled trials. Clin Drug Invest. 2001; 21(7): 465 -476.

Середній час за тромбопластином Парекоксиб не впливає на параметри коагуляції при поєднаному застосуванні з низькомолекулярним гепарином Гепарин монотерапія Гепарин + парекоксиб 40 мг Час після ін`єкції парекоксіба P. Noveck et all. , J Clin Pharmacol 2004; 44: 474 -480

РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ З ПОШКОДЖЕННЯМИ МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН Результати лікування Задовільні результати з відновленням кровообігу в ушкодженому сегменті Ампутація верхньої кінцівки Ампутації нижньої кінцівки Летальні випадки Всього Кількість хворих % 31 72, 2 4 7 1 43 9, 3 16, 2 2, 3 100 !

ЧАСТОТА АМПУТАЦІЙ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ТЕРМІНІВ ПОСТУПЛЕННЯ ПОРАНЕНИХ З ПОШКОДЖЕННЯМИ МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН НА ЕТАП СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ АНГІОХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ Термін поступлення Кількість поранених Кількість ампутацій від моменту (%) поранення, години До 3 4, 7 - Від 3 до 6 25, 4 4, 1 Від 6 до 12 48, 5 Від 12 до 24 7, 3 38, 1 Після 24 14, 1 44, 5 100 25, 5 Всього: ! 15, 3 ! !

ГОЛОВНІ НЕДОЛІКИ ПРИ НАДАННІ АНГІОХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ПІД ЧАС АТО 1. Суттєво погіршує результати лікування поранень магістральних судин відсутність повноцінної евакуації Поранені повинні попадати на етап спеціалізованої медичної допомоги до 2 -х годин з моменту поранення. Необхідна достатня кількість автомобільного транспорту, а там де відстань більше 100 км. потрібна евакуація вертольотами. 2. Низький рівень підготовки санітарних інструкторів та осіб, які надають першу медичну допомогу, часте неправильне застосування кровоспинних джгутів та використання їх без потреби. 3. Відсутнє забезпечення етапів на яких надається спеціалізована ангіохірургічна допомога спеціальними інструментами та витратними матеріалами для проведення операцій на магістральних судинах.

ШЛЯХИ ПОКРАЩЕННЯ АНГІОХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В ЗСУ НА ПЕРІОД БОЙОВИХ ДІЙ 1. Налагодити евакуацію 2. Мобілізувати із запасу судинних хірургів та створити при ВМКЦ групи підсилення для забезпечення ними ротації в мобільних польових госпіталях 3. Забезпечити ті етапи де надається ангіохірургічна допомога спеціальним інструментарієм, витратними матеріалами 4. Покращити підготовку санінструкторів і осіб, які надають першу медичну допомогу 5. Створити в ВМКЦ ПН регіону відділення судинної хірургії

ВИСНОВКИ: 1. Не дивлячись на відносно невисокий відсоток пошкодження магістральних судин, важкість поранення, що супроводжується високим рівнем летальності, ускладнень і інвалідизації потерпілих та специфічність надання допомоги потребує обовязкового включення в групу посилення судинного хірурга в місці де надається кваліфікована хірургічна допомога (в т. ч. районні лікарні в зоні бойових дій). 2. Провідним фактором успішного відновлення кровообігу та збереження кінцівки являються терміни надання спеціалізованої ангіохірургічної допомоги. 3. В процесі проведення занять з тими хто надає першу медичну допомогу необхідно наголошувати, що використання кровоспинного джгута являється не першочерговою а крайньою мірою і навчати всім іншим альтернативним методам зупинки кровотеч.

Дякую за увагу