Национальный институт хирургии и трансплантологии им А А

Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А. А. Шалимова (г. Киев, Украина) ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ О. Г. Котенко, А. В. Гриненко, А. О. Попов, А. А. Коршак, А. В. Гусев, Д. А. Федоров

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ Заболеваемость -120/100 000 * 5 500 000 смертей за год в мире* 5 -я по распространенности раковая опухоль* 4 -я причина смерти связанной с раком * 80% случаев заболевания регистрируются в развивающихся странах Частое возникновение на фоне вирусных гепатитов и цирроза печени Эффективность системной химиотерапии близка к 0% Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int J Cancer 2001; 94: 153– 156.

АЛГОРИТМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ ГЦК Нормальная печень Цирроз Класс А по Резекция Child Резекция печени Рецидив, ухудшение функции печени Нерезектабельная ГЦК Трансплантация печени Класс В, С по Child Лист ожидания, этаноловые инъекции, термоабляция, хемоэмболизация ПА, лазерная абляция

ИССЛЕДУЕМЫЕ ГРУППЫ БОЛЬНЫХ Контрольная группа (n 56) Пациенты с ГЦК с опухолевым поражением ВВ 2 -5 порядка 1 -я группа (n 20) Пациенты с опухолевым поражением ствола, конфлюэнса и долевых ветвей 1 порядка 2 -я группа (n 14) Пациенты с опухолевым поражением НПВ

ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ Контр. группа (n 56) Группа 1 (n 20) Группа 2 (n 14) Возраст, г 43. 2 ± 3. 6 55. 4 ± 4. 1 50. 3 ± 3. 2 Пол (м: ж) 27: 29 7: 13 6: 8 Количество больных HBs. Ag+ в сыворотке крови 4 11 3 Количество больных HСVAb+ в сыворотке крови 2 8 3 Общий билирубин (мкмоль/л) 18. 4 ± 5. 1 22. 3 ± 10. 2 20. 3 ± 7. 3 AST (U/L) 52. 7 ± 7. 4 49. 2 ± 6. 3 51. 2 ± 4. 3 ALT (U/L) 57. 6 ± 6. 3 45. 4 ± 8. 1 48. 4 ± 5. 2 Протромбиновое время, сек 19. 6 ± 1. 2 20. 1 ± 2. 0 20. 3 ± 1. 5 8. 7 ± 4. 4 10. 2 ± 5. 1 10. 4 ± 6. 3 31 20 14 Критерий Диаметр опухоли, см Число больных с α–фетопротеином ≥ 200 ng/ml

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ Активный ангиогенез Раннее гематогенное метастазирование Формирование капсулы

ВЛИЯНИЕ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ НА ВНУТРИПЕЧЕНОЧНУЮ ГЕМОДИНАМИКУ опухоль печеночная артерия воротная вена Ретроградный кровоток в воротной вене

ОПУХОЛЕВЫЙ ТРОМБОЗ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ Сопровождается развитием портальной гипертензии и атрофии печени Противопоказание к оперативному вмешательству в большинстве публикаций Противопоказание к паллиативной терапии – химиоэмболизации печеночной артерии Встречается в 10 -34% случаев Медиана выживаемости 2, 7 мес

ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПО ДАННЫМ МИРОВОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Тромбэктомия с последующей • Паллиативное химиоэмболизацией вмешательство печеночной артерии Резекция пораженной части печени с тромбэктомией Резекция пораженной части печени с резекцией воротной вены и портопластикой • Положительный хирургический край вследствие инвазии стенки воротной вены • Фрагментация опухолевого тромба во время тромбэктомии • Радикальное хирургическое вмешательство • Экстремальная сложность операции Опухолевый тромб воротной вены с инвазией в стенку сосуда

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА РЕЗЕКЦИИ И ПЛАСТИКИ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ Гепатоцеллюлярная карцинома правой доли печени Опухолевый тромб правой ветви, конфлюэнса и ствола воротной вены Вид после резекции конфлюэнса воротной вены

ПОРТАЛЬНОЙ КРОВОСНАБЖЕНИЕ ХВОСТАТОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ Ветви воротной вены к паракавальной части хвостатой доли Ветви воротной вены к спигелиевой доле

СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ Резекция конфлюэнса с анастомозом «конец в конец» Аутовенозная пластика сегментом овариальной вены Клинообразное иссечение стенки ВВ с последующим поперечным швом

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА РЕЗЕКЦИИ И ПЛАСТИКИ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ Сформирована задняя стенка порто-портоанастомоза Окончательный вид портопластики Окончательный вид операции

ОПУХОЛЕВОЕ ПОРАЖЕНИЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ Инвазия гепатоцеллюлярной карциномы в нижнюю полую вену

РЕЗЕКЦИЯ И АУТОВЕНОЗНАЯ ПЛАСТИКА НИЖЕНЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ Гепатоцеллюлярная карцинома с инвазией в нижнюю полую вену Формирование дистального анастомоза Формирование проксимального анастомоза Окончательный вид пластики

РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ СИНТЕТИЧЕСКИМ ПРОТЕЗОМ Вид после резекции нижней полой вены Пластика нижней полой вены синтетическим протезом Компьютерная томография через 1. 5 года после операции

ОПЕРАЦИИ ВЫПОЛНЕННЫЕ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ Операция Количество больных Резекция левой латеральной секции 3 Левосторонняя гемигепатэктомия 8 Левосторонняя трисекциоэктомия 4 Левосторонняя трисекциоэктомия с тотальной каудальной лобэктомией 1 Резекция правой латеральной секции 8 Правосторонняя гемигепатэктомия 20 Правосторонняя трисекциоэктомия с тотальной каудальной лобэктомией 2 Правосторонняя трисекциоэктомия 6 Мезогепатэктомия 4 Всего 56

ОПЕРАЦИИ ВЫПОЛНЕННЫЕ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ Операция Группа 1 Группа 2 Левосторонняя трисекциоэктомия 2 - Левосторонняя гемигепатэктомия 3 - Правосторонняя гемигепатэктомия 4 9 Правосторонняя трисекциоэктомия 11 5 Всего 20 14

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ Группа 1 (n 20) Группа 2 (14) Контр. группа (n 56) Асцит 4 5 5 Плевральный выпот 7 6 4 Желчеистечение из паренхимы печени 3 2 1 Инфекция раны 2 1 5 Инфекция мочевого тракта – 1 1 Пневмония 1 2 2 Синдром малой печени 11 8 14 Сепсис, полиорганная недостаточность 1 1 4 Тромбоз воротной вены 1 – – Тромбоз нижней полой вены – 2 – Инфаркт миокарда 1 – – Острые язвы толстой кишки – – 1 Летальность 2 (10%) 1 (7. 1%) 5 (8, 9%) Осложнение

ОТДАЛЕННАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ

КРИТЕРИИ ОПЕРАБЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ С ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМОЙ НА ФОНЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ M. Macuuchi Асцит нет да Неоперабельный пациент Общий билирубин < 34 мкмоль/л ICG-R 15 30% 20 -29% 10 -19% <10% Систематическая субсегментэктомия Резекция одного сегмента Резекция одной секции Резекция двух секций

РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ И ВОРОТНОЙ ВЕНЫ ПРИ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЕ НА ФОНЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

ВЫВОДЫ Наличие у больного гепатоцеллюлярной карциномой с опухолевым тромбозом или инвазией воротной вены и нижней полой вены не должно являться противопоказанием к радикальному оперативному вмешательству. При инвазии гепатоцеллюлярной карциномы в воротную вену и нижнюю полую вену использование трансплантационных технологий с резекцией и реконструкцией этих сосудов расширяет современные возможности хирургического лечения данной категории больных Тотальная каудальная лобэктомия должна быть необходимым этапом оперативного вмешательства при поражении опухолью ствола и конфлюэнса воротной вены или нижней полой вены. Отдаленная выживаемость после радикального лечения гепатоцеллюлярной карциномы с опухолевым поражением воротной вены и нижней полой вены сходна с выживаемостью больных без него.