НАЦИОНАЛЬНЫЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Специальность: «Клиническая лабораторная диагностика» Дисциплина «Эндокринология» Лекция Тема 2: Сахарный диабет: Гестационный диабет Метаболический синдром Гиперинсулинизм Харьков, 2014
Классификация СД (WHO, 2006) Типы диабета Характеристика 1 типа Деструкция бета–клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности. 2 типа Прогрессирующий дефект секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности Другие типы Генетические дефекты бета–клеток или инсулина; болезни экзокринной части поджелудочной железы; диабет, вызванный лекарствами; диабет, вызванный инфекциями; диабет при других эндокринных болезнях Гестационный Диабет, диагностированный во время беременности
Классификация СД Типы диабета Формы 1 типа А. Аутоиммунный Б. Идиопатический 2 типа Прогрессирующий дефект секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности Другие типы А. Генетические нарушения функции b-клеток 1. Сахарный диабет с митохондриальным наследованием 2. Синдром Вольфрама (DIDMOAD) 3. Юношеский инсулинонезависимый сахарный диабет (MODY) Б. Генетические нарушения действия инсулина 1. Наследственные синдромы инсулинорезистентности 2. Лепречаунизм 3. Синдром Рабсона—Менденхолла 4. Липодистрофия
Классификация СД Типы диабета Другие типы Формы В. Заболевания поджелудочной железы 1. Панкреатит 2. Панкреатэктомия 3. Тяжелая травма 4. Опухоли 5. Муковисцидоз 6. Гемохроматоз Г. Эндокринные болезни 1. Синдром Кушинга 2. Акромегалия 3. Некоторые гормонально-активные опухоли 6. Тиреотоксикоз
Классификация СД Типы диабета Другие типы Формы Д. Лекарственные средства 1. Никотиновая кислота 2. Глюкокортикоиды 3. Тиреоидные гормоны 4. b-адреностимуляторы 5. Тиазидные диуретики 6. Фенитоин Е. Вирусные инфекции Ж. Редкие формы сахарного диабета 1. Аутоантитела к рецептору инсулина 2. Синдром мышечной скованности З. Наследственные синдромы, включающие сахарный диабет 1. Синдром Дауна 2. Синдром Клайнфельтера 3. Синдром Тернера 4. Синдром Прадера—Вилли
Классификация СД (WHO, 2006) Типы диабета Форма Гестационный Диабет, диагностированный во время беременности
Факторы риска сахарного диабета § Диабетогенные гены (1 тип СД), наследственность (2 тип СД) § Периоды макс. роста, гормональной, иммунологической перестройки организма: 3 – 6, 11 13, 21 – 23 гг. (1 тип СД), больше 40 лет (2 тип СД) § Избыточный вес, ожирение (2 тип) § Патология беременности (токсикозы, плод весом больше 4 кг, врожденные пороки развития, мертворожденность) § Спонтанные гипогликемии § Выраженный атеросклероз, гипертоническая болезни, ИМ § Эпизоды гипергликемии и глюкозурии во время стрессовых ситуаций (операции, травмы) § Особы с длительно не заживающими ранами, катарактой, ксантомами § Хронические заболевания печени, поджелудочной железы, кожи § Сопутствующие эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, акромегалия) § Длительный прием медикаментозных препаратов (глюкокортикоиды, тиазидовые диуретики)
Гестационный сахарный диабет § Гестационный сахарный диабет (ГСД), или сахарный диабет беременных, обозначает нарушение углеводного обмена, которое возникает или впервые распознается во время беременности. § ГСД характеризуется гипергликемией, ГСД х впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД
Гестационный сахарный диабет § Гестационный диабет встречается у 4 - 7% женщин во вторую половину беременности. § Во время беременности организму приходится вырабатывать больше инсулина, чтобы учесть потребности малыша – это особенно актуально для второй половины беременности. § Если поджелудочная не справляется, уровень сахара в крови будет выше нормы и может развиться гестационный диабет.
§ Особенность гестационного диабета заключается том, что после родов он в большинстве случаев проходит, хотя у части женщин не исключен его переход в сахарный диабет 2 -го типа. § Иногда сахарный диабет 1 -го (инсулинозависимый) или 2 -го типа (инсулинонезависимый) манифестирует (впервые выявляется) во время беременности. § Гормональные сдвиги, переживаемые беременной, могут способствовать развитию истинного сахарного диабета
Гестационный сахарный диабет К развитию ГСД существует генетическая предрасположенность, которая реализуется под воздействием определенных факторов риска. Причина гестационного диабета: § Ускоренное разрушение инсулина плацентой § Сниженная чувствительность клеток к собственному инсулину (инсулинорезистентность), связанная с высоким содержанием в крови гормонов беременности. § Недостаточная выработка инсулина β-клетками в условиях возросших потребностей
К факторам риска развития ГСД относят: § Избыточный вес до беременности, ожирение § Сахарный диабет у ближайших родственников (наследственная предрасположенность) § Возраст старше 30 лет § Быстрая прибавка массы тела при данной беременности § Диагностируемое ранее нарушение толерантности к глюкозе § Выделение глюкозы с мочой
К факторам риска развития ГСД относят: § Отягощенный акушерский анамнез: - предыдущий ребенок родился весом более 4000 грамм, с большой окружностью живота, широким плечевым поясом - ГСД в предыдущей беременности - хроническое невынашивание (более 3 самопроизвольных абортов в I или II триместрах беременности) - многоводие - мертворождение - пороки развития у предыдущих детей
Особенности обмена веществ во время беременности § Развивающийся плод постоянно получает от матери питательные вещества, прежде всего глюкозу, как основной источник энергии. Содержание глюкозы в организме плода на 10 20% ниже, чем у матери; такое различие в концентрации глюкозы способствует увеличению ее переноса от матери к плоду посредством облегченной диффузии. Инсулин через плаценту не проникает
Особенности обмена веществ во время беременности § В отличие от глюкозы процесс поступления аминокислот в систему кровообращения плода энергозависим. Активный перенос аминокислот через плаценту, в частности аланина, приводит к тому, что печень матери лишается большей части субстрата, используемого в процессе глюконеогенеза. В результате возникает необходимость в других источниках энергии для восполнения метаболических потребностей матери.
Особенности обмена веществ во время беременности § В связи с этим в ее организме усиливается липолиз, что приводит к повышению в крови уровня свободных жирных кислот, триглицеридов и кетоновых тел. Этот защитный механизм назван феном «быстрого голодания» . Он предусматривает моментальную перестройку обмена веществ у матери с углеводного на жировой при малейшем ограничении поступления глюкозы к плоду.
Особенности обмена веществ во время беременности § Во второй половине беременности потребность плода в питательных веществах при еще более быстрых темпах его роста по прежнему остается важным фактором, определяющим метаболический статус матери. Однако, в эти сроки начинает проявляться контринсулиновый эффект беременности, который в первую очередь связан с активизацией синтеза гормонов фетоплацентарного комплекса: плацентарного лактогена и прогестерона.
Особенности обмена веществ во время беременности § Плацентарный лактоген является периферическим антагонистом действия инсулина. Кроме того, этот гормон обладает мощной липолитической активностью, что приводит к увеличению концентрации свободных жирных кислот, которые сами по себе снижают чувствительность мышечной ткани к инсулину.
Особенности обмена веществ во время беременности § Повышается уровень диабетогенных гормонов матери и в первую очередь стероидов, таких как кортизол, прогестерон, эстрогены. § Все это, вместе с резким снижением физической активности беременной, повышением калорийности потребляемой пищи, прибавкой веса, снижением постпрандиального термогенеза приводит к выраженной инсулинорезистентности, достигающей 70%
Особенности обмена веществ во время беременности § У здоровой женщины при нормальных эндогенных резервах инсулинорезистентность компенсирована. Повышается и первая, и вторая фаза секреции эндогенного инсулина в целом в три раза. Это происходит за счет прямого инсулиномиметического влияния гормонов фетоплацентарного комплекса, а также морфологических изменений островков Лангерганса во время беременности. В целом масса β-клеток увеличивается на 10 -15% за счет их гиперплазии и гипертрофии. Во вторую половину беременности снижается и клиренс инсулина.
Особенности обмена веществ во время беременности § Нормальный средний уровень гликемии колеблется в довольно ограниченных пределах в течение дня на протяжении всей беременности. Так у беременной, не страдающей СД, он ниже и равен 3, 57± 0, 49 ммоль/л, тогда как его дневной уровень при обычном питании составляет 4, 40± 0, 55 ммоль/л. Для беременных характерна склонность к гипергликемии после приема пищи. Это связано с более быстрым достижением пика всасывания углеводов и удлинением времени всасывания пищи, за счет снижения двигательной активности ЖКТ. Однако подъем уровня глюкозы в крови через 1 час после приема пищи никогда не превышает 7, 7 ммоль/л.
Особенности обмена веществ во время беременности § Функциональная активность фетоплацентарного комплекса достигает своего плато и даже несколько снижается примерно с 36 недели беременности. А роды и ранний послеродовый период связаны с устранением важного источника контринсулиновых гормонов – плаценты. Период полувыведения плацентарного лактогена составляет 20 30 минут, а через 3 часа он уже не обнаруживается в крови родильницы
Особенности обмена веществ во время беременности § Гипофизарный гормон роста и гонадотропины после родов остаются подавленными, несмотря на резкое снижение уровня плацентарных гомонов. Поэтому ранний послеродовый период характеризуется состоянием относительного «пангипопитуитаризма» и повышением чувствительности к инсулину.
Почему развивается гестационный сахарный диабет? § У беременной женщины, начиная с 20 недели беременности, инсулина в крови даже больше, чем у небеременной. Это связано с тем, что действие инсулина частично блокировано другими гормонами, которые вырабатывает плацента. Развивается инсулинорезистентность или пониженная чувствительность клеток к инсулину.
Почему развивается гестационный сахарный диабет? § Плацента - это орган, через который к ребенку из организма матери поступают питательные вещества, микроэлементы и кислород. «Контринсулярный" эффект плаценты лбычно начинает проявляться с 20 -24 -й недели беременности. § Чтобы поддержать сахар крови в пределах нормы, поджелудочная железа беременной женщины должна вырабатывать большее количество инсулина.
Почему развивается гестационный сахарный диабет? §. Если она не справляется с повышенной нагрузкой, то возникает относительный дефицит инсулина и развивается ГСД. § Если каким-то образом можно было бы убрать все гормоны беременности из крови матери, страдающей ГСД, то сахар крови вернулся бы к норме, что на самом деле и происходит после родов.
Патогенез ГСД § Во время беременности, по мере созревания плаценты, постепенно нарастает инсулинорезистентность. Основную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогрестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. § Этот процесс компенсируется повышением продукции и снижением клиренса эндогенного инсулина матери.
Патогенез ГСД § Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности, и прибавкой веса. § При наличии эндогенных факторов, таких как наследственная предрасположенность к СД 2 типа, ожирение и т. д. , секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что и приводит к появлению гипергликемии
Патогенез ГСД § Патогенез СД 1 типа, других типов СД, которые могут впервые дебютировать во время беременности и также относятся к категории ГСД, ничем не отличается от такового у небеременных женщин
Патогенез ГСД § Гипергликемия матери приводит к гипергликемии в системе кровообращения ребенка. Глюкоза легко проникает через плаценту и непрерывно переходит к плоду из крови матери. Также происходят активный транспорт аминокислот и перенос кетоновых тел плоду. В отличие от этого инсулин, глюкагон и свободные жирные кислоты матери в кровь плода не попадают. В первые 9 -12 недель беременности поджелудочная железа плода еще не вырабатывает собственный инсулин. Это время соответствует той фазе органогенеза плода, когда при постоянной гипергликемии у матери могут формироваться различные пороки развития у плода (сердца, позвоночника, спинного мозга, ЖКТ).
Патогенез ГСД § С 12 -й недели беременности поджелудочная железа плода начинает синтезировать инсулин, и в ответ на гипергликемию развиваются реактивная гипертрофия и гиперплазия бетаклеток фетальной поджелудочной железы. § Вследствие гиперинсулинемии развиваются макросомия плода, а также угнетение синтеза лецитина, что объясняет высокую частоту развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных. § В результате гиперплазии β-клеток и гиперинсулинемии появляется склонность к тяжелым и длительным гипогликемиям.
Патогнез ГСД § Гестационный диабет провоцирует чрезмерное увеличение массы плода и приводит к гиперинсулинемии у ребенка после рождения: когда ребенок перестает получать от матери прежнее количество глюкозы, уровень сахара в его крови понижается до критических значений. Помимо этого, возрастает угроза выкидыша и риск появления внутриутробных пороков развития.
§ При физиологической беременности у женщины происходит снижение уровня гликемии натощак за счет ускоренного выведения глюкозы почками и снижения выработки глюкозы в печени. § Однако во второй половине беременности активизируется синтез контринсулиновых гормонов плаценты и повышается уровень диабетогенных гормонов матери (кортизол, прогестерон, эстрогены). В совокупности с резким снижением физической активности беременной, повышением калорийности потребляемой пищи, прибавкой веса это приводит к выраженной инсулинорезистентности, которая у здоровой женщины при нормальных резервах собственного инсулина компенсируется.
§ Из-за вышеперечисленных изменений уровень гликемии натощак у беременной, не страдающей СД, ниже, чем у небеременной женщины, а подъем уровня глюкозы в крови через 1 час после приема пищи никогда не превышает 7, 7 ммоль/л, а через 2 часа – 6, 7 ммоль/л за счет адекватной обеспеченности организма инсулином. Поэтому, если у беременной содержание сахара крови превышает указанные значения, например, натощак выявлено 5, 3 ммоль/л, а через 2 часа >6, 8 ммоль/л, то женщина нуждается в дополнительном обследовании для уточнения диагноза
§ Если глюкоза венозной плазмы натощак < 5, 1 ммоль и через 1 ч в ходе перорального глюкозотолерантного теста < 10, 0 ммоль, а через 2 ч ≥ 7, 8 ммоль и < 8, 5 ммоль, что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных, то для беременных это будет вариантом нормы.
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД
Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности
ГСД § § 1. 2. 3. 4. § Клинические проявления при гестационном сахарном диабете отсутствуют. Могут быть неспецифические симптомы декомпенсации сахарного диабета. Тем не менее, некоторые признаки могут дать о себе знать: Постоянная жажда и сухость во рту. Частое и обильное мочеиспускание. Повышенная утомляемость. Снижение остроты зрения. Однако нередко эти признаки воспринимаются беременными, как специфические особенности их положения.
Какой уровень сахара в цельной капиллярной крови, то есть взятой из пальца, считается нормальным? § У мужчин и небеременных женщин натощак (после ночного голодания не менее 8 14 часов) 3, 3 5, 5 ммоль/л. через 2 часа после еды до 7, 8 ммоль/л. У беременных женщин - натощак 4 -5, 2 ммоль/л - через 2 часа после еды не выше 6, 7 ммоль/л.
§ Вызывают опасение! Сахар крови, взятой из пальца, натощак от 4, 8 до 6, 0 ммоль/л Сахар крови, взятой из вены, натощак от 5, 3 до 6, 9 ммоль/л § При сомнительных результатах назначается специальный тест c нагрузкой глюкозой для выявления нарушения углеводного обмена. § Диагноз ГСД устанавливается по следующим критериям: глюкоза крови, взятой из пальца натощак ≥ 6, 1 ммоль/л или глюкоза крови, взятой из вены натощак ≥ 7 ммоль/л или глюкоза крови, взятой из пальца или из вены через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы ≥ 7, 8 ммоль/л.
§ Если результаты исследования соответствуют норме, то повторно тест проводится на 24 28 неделе беременности, когда возрастает уровень гормонов беременности. § На более ранних сроках ГСД часто не выявляется, а установление диагноза после 28 недель не всегда предотвращает развитие осложнений у плода
Тактика после родов у пациентки с ГСД После родов у всех пациенток с ГСД отменяется инсулинотерапия. В течение первых трех суток после родов необходимо обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена. Пациентки, перенесшие ГСД, являются группой высокого риска по его развитию в последующие беременности и СД 2 типа в будущем Через 6– 12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак 7, 0 ммоль/л и более проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (МС) § Синонимы: метаболический синдром X, синдром Reaven, синдром резистентности к инсулину. § МС - это комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений на фоне ожирения, которые наблюдаются чаще в сочетании, чем отдельно. § Сегодня МС определяют как сочетание факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 -го типа, включающих резистентность к инсулину, абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию и атерогенную дислипидемию. § Несмотря на то, что патогенез метаболического синдрома и отдельных его компонентов носит сложный характер и до конца не изучен, в настоящее время центральное (висцеральное) ожирение и резистентность к инсулину признаны важными причинными факторами этого синдрома
История МС § В 1981 г. M. Hanefeld и W. Leoonardt предложили случаи сочетания различных метаболических нарушений обозначить термином «метаболический синдром» (МС). § В 1988 г. профессор G. Reaven на его Бантинговской лекции, на основании собственных наблюдений и обобщения исследований других авторов, выдвинул гипотезу, в соответствии с которой резистентность к инсулину, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия (АГ), атерогенная дислипидемия и ишемическая болезнь сердца (ИБС) служат проявлением патологического состояния, которое он предложил назвать «синдромом Х» . § В 1989 г. D. Kaplan ввёл термин «смертельный квартет» : сочетание сахарного диабета, ожирения, АГ и ИБС.
История МС § По H. Arnesen (1992) под метаболическим синдромом понимают сочетание по крайней мере двух из пяти нарушений: § резистентность к инсулину со сниженной толерантностью к углеводам и гиперинсулинемией; § дислипопротеидемия с гипертриглицеридемией и сниженным уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности; § склонность к тромбообразованию и повышение в плазме крови уровня ингибитора активатора плазминогена; § артериальная гипертензия на фоне повышенной активности симпатической нервной системы; § генерализованное ожирение с повышенной секрецией свободных жирных кислот в портальную вену.
Распространённость МС §Эксперты Всемирной организации здравоохранения дали характеристику МС, развивающемуся на фоне ожирения, как «пандемии XXI века» или «чумы XXI века» . МС встречается у 20 -40% населения, в т. ч. и у детей. У лиц среднего и старшего возраста МС выявляется в 30 -40% случаев. §Согласно данным ВОЗ число больных с инсулинорезистентным синдромом, имеющих высокий риск развития сахарного диабета 2 го типа составляет в Европе 40— 60 миллионов человек. В индустриальных странах распространённость метаболического синдрома среди лиц старше 30 лет составляет 10— 20 %, в США — 25 %. §Считалось, что метаболический синдром — болезнь людей среднего возраста и, преимущественно, женщин. Однако проведенное под эгидой Американской Ассоциации Диабета обследование свидетельствует о том, что данный синдром демонстрирует устойчивый рост среди подростков и молодёжи. §Так по данным учёных из University of Washington (Seattle) в период с 1994 по 2000 год частота встречаемости метаболического синдрома среди подростков возросла с 4, 2 до 6, 4 %. В общенациональных масштабах количество подростков и молодых людей, страдающих синдромом X, оценивается более чем в 2 миллиона.
§ МС изначально был включен в 9 ый международный классификатор болезней как отдельное заболевание. Однако, уже через несколько лет в начале 90 х МС был исключен из 10 го международного классификатора болезней и сегодня рассматривается как особое состояние пациента, не являющееся диагнозом, а рассматриваемое как фактор риска, исходом которого могут быть такие опасные заболевания как сахарный диабет 2 го типа, тяжелые формы ожирения, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз периферических кровеносных сосудов, подагра, синдром поликистозных яичников, эректильная дисфункция (импотенция) и жировое перерождение печени. § Кроме того, МС опасен не только как фактор риска развития вышеупомянутых заболеваний, но и в перспективе возникновением тяжелых осложнений этих болезней: инфаркт миокарда, инсульт сосудов головного мозга, тромбозы, диабетическая ретинопатия (слепота), «диабетическая стопа» , а также бесплодие и тяжелые формы фиброза и цирроза печени.
МС § Наличие МС в 3 -6 раз повышает риск развития сахарного диабета 2 -го типа и гипертонической болезни. МС ассоциируется с субклиническим и бессимптомным поражением жизненно важных органов: снижается фильтрационная функция почек, иногда появляется микроальбуминурия, снижается эластичность артерий, возникает гипертрофия миокарда левого желудочка, увеличивается размер полости левого желудочка сердца и утолщаются стенки сонной артерии. § Важно отметить, что все эти изменения обратимы при своевременном выявлении и профилактике МС как в плане изменения образа жизни пациента, так и назначения врачом превентивной фармакотерапии. В целом, ведущие ученые, занимающиеся проблемой МС, склонны рассматривать его с позиций первичной профилактики собственно сахарного диабета 2 го типа и атеросклероза с его последствиями
МС § В основе патогенетического механизма развития МС лежит развитие невосприимчивости тканей организма к инсулину. Такое состояние называется инсулинорезистентностью. В крови одновременно повышается уровень и глюкозы (гипергликемия), и инсулина (гиперинсулинемия), однако при этом поступления глюкозы в клетки (из за их «нечувствительности» к инсулину) в нужном количестве для нормального функционирования не происходит. Как правило, состояние инсулинорезистентности возникает на фоне ведущего признака МС – абдоминального ожирения
МС § Данные клинических и экспериментальных исследований позволяют предполагать, что при метаболическом синдроме висцеральное ожирение индуцирует развитие состояния, подобного хроническому воспалению. Компонентами этого процесса являются выделение жировой тканью провоспалительных медиаторов, оксидативный стресс, повышение симпатической активности, эндотелиальная дисфункция и пр. , что является механизмом развития гипертензии, склонности к тромбообразованию и прочих патологических нарушений.
Универсальное определение МС В соответствии с новым определением МДФ для того, чтобы состояние человека могло быть обозначено как метаболический синдром, у него должно иметься: § центральное ожирение (определяется как окружность талии > 94 см у мужчин Европеоидов и > 80 см – у женщин Европеоидов (для представителей других рас групп следует использовать этнически специфичные величины) § плюс любые два из следующих факторов: § повышенный уровень триглицеридов (>1. 7 ммоль/л) или проведение специфического лечения, направленного на это липидное нарушение;
Универсальное определение МС § сниженный холестерин липопротеинов высокой плотности (<1. 0 ммоль/л у мужчин и <1. 2 ммоль/л у женщин) или проведение специфического лечения, направленного на это липидное нарушение; § повышенный уровень ХС ЛПНП > 3, 0 ммоль/л § повышенное артериальное давление: (систолическое АД 130 или диастолическое АД 85 мм рт. ст. ) или проведение лечения в связи с ранее диагностированной гипертонией; § повышенный уровень глюкозы в плазме натощак (>5. 6 ммоль/л) или ранее диагностированный диабет типа 2 (если уровень глюкозы в плазме натощак >5. 6 ммоль/л, § нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥ 7, 8 и ≤ 11, 1 ммоль/л)
Универсальное определение МС § В связи с доказанным феном преимущественного распространения среди больных СД уратного (мочекислого) нефролитиаза существенный интерес для исследователей представляет обмен мочевой кислоты (гиперурикемия). § Гиперурикемия является предиктором развития нефросклероза, и считается одним из основных диагностических критериев метаболического синдрома – состояния, очень сходного по основным механизмам патогенеза с СД. § В 2002 году Американская ассоциация клинических эндокринологов (ААСЕ) отметила, что для констатации метаболического синдрома необходимо наличие 2 из 6 основных (инсулинорезистентность или центральное ожирение, дислипидемия, артериальная гипертония АД>130/85 мм рт. ст. , нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия) и 1 из 5 дополнительных критериев (гиперкоагуляция, поликистоз яичников, дисфункция эндотелия, микроальбуминурия, ИБС).
§ Согласительная группа Международной Диабетической Федерации выделила ряд других параметров, по всей видимости, связанных с метаболическим синдромом, которые следует включать в [дальнейшие] исследования. Исследования помогут определить значение этих дополнительных критериев для предсказания коронарной болезни сердца (КБС) и диабета 2 типа. Использование этих дополнительных факторов в исследованиях позволит также при необходимости модифицировать определение [метаболического синдрома] и проверить значимость нового определения в разных этнических групп.
Дополнительные метаболические критерии для исследовательских целей ( «платиновый" стандарт) Ненормальное распределение жира в теле (организме) Общее распределение подкожной жировой клетчатки (DXA) Центральное распределение подкожной жировой клетчатки (компьютерная томография/магнитно резонансная томография) Биомаркеры жировой ткани: лептин, адипонектин. Содержание жира в печени (MRS) Атерогенная Аполипопротеин В (или Не ЛВП ХС) дислипидемия (помимо Мелкие ЛПНП частицы повышенных триглицеридов и низкого ХС ЛВП)
Дополнительные метаболические критерии для исследовательских целей ( «платиновый" стандарт) Дисгликемия Тест толерантности к приему глюкозы внутрь Резистентность к инсулину (кроме повышенной концентрации глюкозы натощак) Уровень инсулина/проинсулина натощак HOMA IR Резистентность к инсулину по минимальной модели Бергмана. Повышенный уровень свободных жирных кислот (натощак или во время теста толерантности к приему глюкозы внутрь). Значение М из clamp теста Нарушение сосудистой регуляции (помимо повышенного АД) Оценка дисфункции эндотелия Микроальбуминурия
Дополнительные метаболические критерии для исследовательских целей ( «платиновый" стандарт) Провоспалительное состояние Протромботическое Повышенный уровень С реактивного белка высокой чувствительности (амилоида А сыворотки крови) Повышенный уровень провоспалительных цитокинов (например, фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина 6), Снижение уровня адипонектина в плазме. состояние Фибринолитические факторы (ИТАП– 1, Д Димер и т. д. ) Факторы свертывания (фибриноген и т. д. ) Гормональные факторы Ось гипофиз надпочечники
Рекомендации по лечению § Как только диагноз метаболического синдрома установлен, дальнейшее вмешательство должно быть агрессивным и бескомпромиссным в стремлении к цели снизить риск сердечно сосудистых заболеваний и диабета 2 типа. § Необходимо полное обследование для выявления других сердечнососудистых факторов риска, включая оценку статуса курения.
Рекомендуемые исследования: § Взвешивание пациента и измерение роста для вычисле ния индекса массы тела (ИМТ); § Наиболее простой метод косвенного определения абдоминального типа ожирения состоит в антропометриче ском измерении ОТ; § Для выявления нарушений углеводного обмена применя ется определение глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ); § Определение в крови показателей липидного обмена (об щего холестерина и риглицеридов); т § Определение уровня мочевой кислоты; § Измерение уровня артериального давления методом Ко роткова.
Рекомендуемые исследования: § Взвешивание пациента и измерение роста для вычисле ния индекса массы тела (ИМТ); § Наиболее простой метод косвенного определения абдоминального типа ожирения состоит в антропометриче ском измерении ОТ; § Для выявления нарушений углеводного обмена применя ется определение глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ); § Определение в крови показателей липидного обмена (об щего холестерина и риглицеридов); т § Определение уровня мочевой кислоты; § Измерение уровня артериального давления методом Ко роткова.
Рекомендуемые исследования: Длительное бессимптомное течение МС определяет не обходимость более тщательного обследования пациентов, имею щих факторы риска развития МС: § семейный анамнез (наличие АГ, ИБС, СД, подагра предрасположенность к ожирению у родственников); § социальный анамнез (особенности образа жизни, патологические пищевые привычки, нарушенный режим питания, стрессовые ситуации, малоподвижный образ жизни, курение); § акушерско гинекологический анамнез (низкий вес при рождении и/или медленный набор веса в первый год жиз ни, нарушение менструального цикла, позднее менархе, преждевременное адренархе, невынашивание беременности, ГСД, гестационная АГ); § наличие признаков избытка андрогенов у женщин (гирсу тизм, вульгарные угри, андрогенное облысение, себорея); § с жалобами на нарушение дыхания во время сна, с нигроидным акантозом, булимическими проявлениями, тромботическими осложнениями, § ожирение; § возраст старше 50 лет для женщин.
Рекомендации по лечению § Первичное вмешательство Рекомендация Международной диабетической федерации первичное вмешательство при метаболическом синдроме обеспечение здорового образа жизни. § Это подразумевает: умеренное ограничение потребляемых калорий (для достижения снижения массы тела на 5 10 % в течение первого года); умеренное увеличение физической активности; изменение характера питания (состава диеты). § Результаты Американского и Финского исследований по профилактике диабета показали, что даже небольшая потеря веса ассоциируется с заметной клинической пользой относительно предупреждения (или отсрочки на несколько лет) развития диабета 2 типа у лиц с высоким риском с нарушенной толерантностью к углеводам, как правило, страдавших ожирением
Рекомендации по лечению § Вторичное вмешательство § У лиц, у которых изменения образа жизни оказывается не достаточно, и у которых риск сердечно сосудистых заболеваний рассматривается как высокий, для лечения метаболического синдрома может потребоваться терапия лекарствами. § Существует явная потребность в лечении, которое смогло бы изменить механизмы лежащие в основе метаболического синдрома в целом и, таким образом, способной уменьшить воздействие комплекса факторов риска и метаболические и сердечно сосудистые последствия их длительного существования. Но в настоящее время эти механизмы не известны, и поэтому, специфические фармакологические агенты [для лечения метаболического синдрома] пока отсутствуют. § Вместо этого следует лечить индивидуальные компоненты с тем, чтобы снижение индивидуального риска, связанного с каждым из них, уменьшило общее влияние на риск сердечно сосудистых заболеваний и диабета
Рекомендации по лечению Компоненты МС Первичные цели терапии : Возможные варианты (options). Атерогенная дислипидемия Снижение триглицеридов, уровня ХС ЛНП, увеличение уровня ХС ЛВП Фибраты, Статины Фибраты в комбинации со статинами Повышенное артериальное давление Антигипертензивная Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину терапия Гипертония (АД ≥ 140/ ≥ 90 мм. рт. ст. ), у больных СД при АД ≥ 130/≥ 80 мм. рт. ст.
Рекомендации по лечению Компоненты МС Первичные цели терапии : Резистентность к инсулину и гипергликемия Снижение резистентности к Хроническое воспаление Снижение концентрации СРБ (ниже 3, 0 мг/л), провоспалительных цитокинов, повышение уровня адипонектина и др. инсулину Возможные варианты (options). Метформин Тиазолидиндионы Акарбоза и др. Статины, противовоспалитель ные препараты
§ Для прогнозирования риска сосудистых осложнений атеросклероза были разработаны рекомендации, в основу которой положены уровни СРБ, выявленные более, чем у 5000 американцев без признаков сердечно сосудистой патологии, представленные в табл. 1 §
§ Уровень СРБ, имеющий прогностическое значение в развитии сосудистых осложнений, различается в разных возрастных группах. У здоровых лиц среднего возраста, риск сосудистых осложнений ассоциируется с минимальным повышением уровня СРБ 3 мг/л, у здоровых лиц пожилого возраста связь становится достоверной при повышении уровня СРБ до 5 10 мг/л. Для пациентов с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда прогностическое значение имеют высокие значения СРБ от 3 до 10 мг/л.
§ Гиперурикемия — повышенное содержание мочевой кислоты в крови. Максимальная величина для нормального уровня составляет 360 микромолей/литр (6 мг/дл) для женщин и 420 микромолей/литр (6, 8 мг/дл) для мужчин § Гиперурикемия вызывается ускоренным образованием мочевой кислоты из за участия пурина в обмене веществ, или из за ослабленной работы почек, или из за повышенного содержания фруктозы в пище[
Гиперинсулинизм § Гиперинсулинизм (гипогликемическая болезнь) — заболевание, обусловленное абсолютным или относительным повышением уровня инсулина и проявляющееся гипогликемическим симптомокомплексом Различают гиперинсулинизм: § Первичный (абсолютный, панкреатический), вызванный аденомой, раком или гиперплазией панкреатических островков § Вторичный (относительный, внепанкреатический), связанный с поражением нервной системы или недостаточной продукцией контринсулярных гормонов § Гипогликемический симптомокомплекс, обусловленный повышением чувствительности инсулиновых рецепторов при нормальном количестве гормона § При некоторых врожденных нарушениях обмена (галактоземия)
Гиперинсулинизм § Этиология первичного гиперинсулинизма: § Доброкачественная опухоль β-островков Лангерганса (инсулома) или злокачественная опухоль (аденокарцинома). § Диффузная гиперплазия β -клеток поджелудочной железы. § Пониженная выработка α-клетками панкреатических островков глюкагона.
Гиперинсулинизм § Этиология вторичного (относительного) гиперинсулинизма Может наблюдаться: § При неврозах вследствие повышенной стимуляции β -клеток через блуждающий нерв. § При гипоталамическом синдроме в связи с вовлечением в процесс вегетативных центров, регулирующих углеводный обмен. § После резекции желудка из-за быстрого всасывания углеводов в кишках (демпингсиндром).
Гиперинсулинизм § Этиология вторичного (относительного) гиперинсулинизма Развивается при: § Голодании (невротическая анорексия, стеноз привратника) § Повышенной потере углеводов (почечная глюкозурия, понос, лактация) § Быстрой утилизации углеводов (лихорадка, тяжелая работа)
Гиперинсулинизм § Этиология вторичного (относительного) гиперинсулинизма К внепанкреатической гипогликемии могут вести также: § Тяжелые поражения печени (токсический гепатит, рак, острый паренхиматозный гепатит) в связи со снижением гликогенолиза § Опухоли брюшной полости (гематома, рак почек, надпочечников, фибросаркома и др. ), ведущие к усиленному поглощению глюкозы из-за повышенного в них метаболизма
Этиология вторичного (относительного) гиперинсулинизма К внепанкреатической гипогликемии могут вести также: § Экстрапанкреатические опухоли, секретирующие инсулиноподобные вещества (доброкачественные – фиброма, нейрофиброма, злокачественные – лейомиосаркома, первичная гепатома, опухоли надпочечников) § Снижение активности контринсулярных гормонов при недостаточности гипофиза (болезнь Симмондса, Шихана, гипофизарный нанизм), гипокортицизме (болезнь Аддисона), микседеме
Патогенез гиперинсулинизма § Развивающаяся гипогликемия ведет к нарушениям, в первую очередь, в центральной нервной системе, т. к. мозг наиболее чувствителен к понижению уровня глюкозы как источника энергии для ЦНС. Вслед за этим в клетках мозга наступает гипоксия с последующим нарушением обмена веществ. § Гипогликемия→повышение тонуса симпато адреналовой системы вследствие раздражения гипоталамуса и мозгового вещества надпочечников→ гиперпродукция катехоламинов (в первую очередь адреналина)→ активация кортикотропин глюкокортикоидной системы, продукция СТГ→спазм периферических сосудов, в ЦНС – гемостаз, повышение проницаемости стенки сосудов→отек мозга, тромбоз, кровоизлияние
Гиперинсулинизм § При тяжелых поражениях печени (рак, токсические поражения, острый и хронический гепатит и др. ) вследствие снижения гликогенолиза, гипогликемия обычно наблюдается натощак, но после углеводной нагрузки сахар крови резко повышается, и этот подъем является довольно стойким ввиду того, что печень имеет пониженную способность откладывать гликоген. § Гипогликемия бывает нередко и при различных формах гликогенозов (болезни накопления гликогена) у детей. у § Гипогликемия у детей вследствие врожденной непереносимости лейцина вызвана усилением секреции эндогенного инсулина под влиянием этой аминокислоты.
Гиперинсулинизм § При недостаточности передней доли гипофиза и коры надпочечников, при которых также имеется повышенная чувствительность к инсулину, в результате недостаточной компенсаторной реакции на гипогликемию имеется наклонность к проявлению гипогликемического состояния § Описаны тяжелые гипогликемические состояния с резким снижением гликемии, судорогами и потерей сознания при больших опухолях — ретроперитонеальных саркомах и фибросаркомах, раке поджелудочной железы, печени, почек, коры надпочечников. Такой эффект опухоли объясняется повышением в ней метаболизма с усилением поглощения глюкозы из крови. В отдельных случаях из ткани опухоли получены вещества с инсулиноподобными свойствами.
Гиперинсулинизм. Симптомы, течение § Заболевают в возрасте 26 55 лет, чаще женщины. § Приступы гипогликемии возникают обычно утром натощак, после длительного голодания; а при функциональном гиперинсулинизме — после приема углеводов. § Физическая нагрузка, психические переживания могут являться провоцирующими моментами. У женщин вначале приступы могут повторяться только в предменструальном периоде.
Гиперинсулинизм. Симптомы, течение § Начало приступа характеризуется ощущением голода, потливостью, слабостью, дрожанием конечностей, тахикардией, чувством страха, бледностью, диплопией, парестезиями, психическим возбуждением, немотивированными поступками, дезориентацией, дизартрией; в дальнейшем наступают потеря сознания, клинические и тонические судороги, иногда напоминающие эпилептический припадок, кома с гилотермией и гипорефлексией. Иногда приступы начинаются с внезапной потери сознания. В межприступном периоде появляются симптомы, обусловленные поражением ЦНС: снижение памяти, эмоциональная неустойчивость, безразличие к окружающему, потеря профессиональных навыков, нарушения чувствительности, парестезии, симптомы пирамидной недостаточности, патологические рефлексы. Из за необходимости частого приема пищи больные имеют избыточную массу тела.
Гиперинсулинизм. Диагностика § Для диагностики проводят определение уровня сахара в крови, иммунореактивного инсулина и С пептида (натощак и на фоне пробы с голоданием и глюкозотолерантного теста). Для топической диагностики используют ангиографию поджелудочной железы, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, ретроградную панкреатодуоденографию.
Гиперинсулинизм. Диагностика § Следует различать первичный гиперинсулинизм, вызванный аденомой, раком или гиперплазией В клеток островков поджелудочной железы, приводящими к повышению инкреции инсулина (абсолютный гиперинсулинизм), и вторичный, связанный с недостаточностью коры надпочечников, передней доли гипофиза, поражением центральной нервной системы и рядом других факторов, вызывающих повышение эффекта инсулина (относительный гиперинсулинизм). В диагнозе заболевания должно быть отражено основное заболевание и наличие гиперинсулинизма как одного из его проявлений, определяющего ряд клинических особенностей заболевания. § Лечение инсулиномы и опухолей других органов, обусловливающих развитие гипогликемических состояний, хирургическое
Скачать презентацию НАЦИОНАЛЬНЫЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Специальность Клиническая лабораторная диагностика Дисциплина
d45f20d37b1051307ee6343c834ae733.ppt