НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СПОНТАННОГО

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА Общества: Национальная торакальная секция Российского общества хирургов, Ассоциация торакальных хирургов России Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций: проф. К. Г. Жестков, доцент Б. Г. Барский (кафедра торакальной хирургии РМАПО, Москва) Состав комитета экспертов: проф. А. Л. Акопов (Санкт-Петербург), проф. А. А. Вишневский (Москва), проф. Е. А. Корымасов (Самара), проф. В. Д. Паршин (Москва), член-корр. РАМН, проф. В. А. Порханов (Краснодар), проф. Е. И. Сигал (Казань), проф. А. Ю. Разумовский (Москва), проф. П. К. Яблонский (Санкт-Петербург) Иностранные эксперты: проф. Stephen Cassivi (Rochester, USA), Академик РАМН, проф. Gilbert Massard (Strasbourg, France), проф. Enrico Ruffini (Torino, Italy), проф. Gonzalo Varela (Salamanca, Spain) Под редакцией: Академика РАМН, профессора М. И. Перельмана

Методология – Gonzalo Varela

Методология – М. И. Перельман

Методология – П. К. Яблонский

Спонтанный пневмоторакс с точки зрения доказательной медицины

Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе Рекомендации Британского общества торакальных хирургов, 2010 г. Хирургическая тактика Торакотомия с плеврэктомией – методика, обеспечивающая наименьший процент рецидивов (~1%)

Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе Рекомендации Британского общества торакальных хирургов, 2010 г. Хирургическая тактика Торакотомия с плеврэктомией – методика, обеспечивающая наименьший процент рецидивов (~1%) Торакоскопическая плеврэктомия и плевродеструкция лучше переносятся пациентами

Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе Рекомендации Британского общества торакальных хирургов, 2010 г. Торакоскопическая плеврэктомия сравнима по результатам (частоте рецидивов) с открытой плеврэктомией, но более предпочтительна с точки зрения болевого синдрома, длительности госпитализации и восстановления функции внешнего дыхания…

Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе • Январь 2000 – Июль 2010 • 207 пациентов • Апикальная плеврэктомия / механический плевродез • Частота рецидивов: 9, 1 % против 12, 8 % (p=0, 01) The Korean Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2012.

Выбор лечебной тактики при первичном спонтанном пневмотораксе Механический плевродез против плеврэктомии при первичном спонтанном пневмотораксе • Январь 2006 – Декабрь 2008 • 190 пациентов • Плеврэктомия (n=121) / плевродез (n= 87) • Частота рецидивов: 1 (0, 8 %) против 6 (6, 8 %), p=0, 02 • Время дренирования плевральной полости и госпитализация достоверно меньше в группе плеврэктомии (p=0, 0001 и p=0, 002) Kocatürk, C. I. , Günlüoǧlu, M. Z. , Dinçer, I. S. , Bedirhan, M. A. Kocatürk, Günlüoǧlu, Dinçer, Bedirhan, Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 20 (3) , pp. 558 -562

Критерий эффективности операции – количество рецидивов По сводным данным отечественной литературы Метод лечения пневмоторакса Рецидивы Дренирование * 30 – 36 % Плевродез 8 – 13 % Резекция легкого * 4– 8% Резекция легкого и плеврэктомия * 1, 5 – 2 % * - аналогичные данные получены в работе Schramel [1997] – метаанализ 3024 случаев спонтанного пневмоторакса

www. surgeons. su

Ключевые положения проекта Национальных клинических рекомендаций Во всех случаях необходимо до операции всеми возможными методами (лучше всего – СКТ) уточнить характер изменений легочной паренхимы ! Ø При первом эпизоде пневмоторакса возможна попытка консервативного лечения. Исключение составляют профессиональные показания. ü в случае его эффективности обязательна СКТ, по результатам которой принять решение о необходимости плановой операции ü при сохраняющемся в течение 72 часов поступлении воздуха по дренажам показана срочная торакоскопическая операция Ø При рецидиве пневмоторакса предпочтительно выполнить дренирование плевральной полости, сделать СКТ, а операцию выполнить в экстренно-отсроченном порядке

Ключевые положения проекта Национальных клинических рекомендаций Консервативное лечение спонтанного пневмоторакса Наблюдение и кислородотерапия Ограничиться только наблюдением без эвакуации воздуха можно при спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% объема) или при изолированном верхушечном пневмотораксе у больных без выраженного диспноэ. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1, 25% объема гемиторакса в течение 24 часов. Таким образом, для полного разрешения пневмо-торакса объемом 15% потребуется приблизительно 8– 12 дней Плевральные пункции с проведением аспирации показаны больным спонтанным пневмотораксом объемом 15 – 30% без выраженного диспноэ, моложе 50 лет. Пункция проводится при помощи иглы или, предпочтительнее, катетера, который вводят во 2 -е межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи шприца, после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. При неэффективной первой пункции, повторные попытки аспирации успешны не более чем в трети случаев Дренирование плевральной полости показано при объеме пневмоторакса более 30%, при неэффективности пункции, при рецидиве пневмоторакса, у больных с диспноэ и старше 50 лет. Дренажи малого калибра (10 – 14 F) по своей эффективности не уступают дренажам большого калибра (20– 24 F). Дренирование выполняется при помощи троакар-катетера, который вводят во 2 -м межреберье по среднеключичной линии, аспирацию проводят при помощи плевроаспиратора. Дренирование плевральной полости приводит к расправлению легкого в 84– 97%

Ключевые положения проекта Национальных клинических рекомендаций Операция выбора – торакоскопическая резекция легкого и плеврэктомия

Дискуссия по Проекту – П. К. Яблонский

Дискуссия по Проекту – Е. А. Корымасов

Дискуссия по Проекту – А. Л. Акопов

Дискуссия по Проекту – Enrico Ruffini

Дискуссия по Проекту – Gilbert Massard

Дискуссия по Проекту – Gilbert Massard

Дискуссия по Проекту – Gilbert Massard

Дискуссия по Проекту – Gilbert Massard

Дискуссия по Проекту – А. Ю. Разумовский

Мнение «рядовых хирургов» При первом эпизоде спонтанного пневмоторакса Вы придерживаетесь следующей тактики: Выполняете ли Вы хирургическое лечение (торакотомия, торакоскопия) при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса в случае его консервативного разрешения:

Мнение «рядовых хирургов» В случае выявления двусторонних буллезных изменений легочной паренхимы, Вы предпочитаете: Какая длительность поступления воздуха по дренажам из плевральной полости являетс для Вас показанием для срочного оперативно вмешательства?

Мнение «рядовых хирургов» Что Вы делаете, если в ходе торакоскопии по поводу спонтанного пневмоторакса констатировано отсутствие булл и других источников поступления воздуха? Какой вид облитерации плевральной полости Вы предпочитаете?

Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе Внезапное появление болей в грудной клетке, требует целенаправленного исключения спонтанного пневмоторакса. Любая боль в грудной клетке является абсолютным показанием для рентгенографического исследования. При подозрении на спонтанный пневмоторакс необходимо выполнение рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях, а при невозможности выполнения этого исследования следует немедленно направить больного в хирургический стационар. При явлениях напряженного пневмоторакса - показана декомпрессия плевральной полости путем пункции или дренирования на стороне пневмоторакса во II межреберье по срединно-ключичной линии.

Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса Протоколы дифференцированной диагностической и лечебной тактики в неспециализированном хирургическом стационаре. Задачей диагностического этапа в хирургическом стационаре является уточнение диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики. Особое внимание необходимо обратить на выявление больных с осложненными формами спонтанного пневмоторакса. Как правило, установленный диагноз спонтанного пневмоторакса является показанием для дренирования плевральной полости. В случае расправления легкого и прекращения поступления воздуха по дренажу показано направление пациента на КТ с последующей консультацией торакального хирурга. Ограничиться только динамическим наблюдением без эвакуации воздуха можно при спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% объема) или при изолированном верхушечном пневмотораксе, когда край легкого находится выше ключицы у больных без выраженного диспноэ. Осложненный спонтанный пневмоторакс (с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, напряженный пневмоторакс на фоне дренированной плевральной полости) является показанием к экстренной/срочной операции. После ликвидации осложнений обязательна индукция плевродеза. Выполнение противорецидивного оперативного вмешательства больным с неосложненным течением спонтанного пневмоторакса в условиях неспециализированного хирургического стационара не рекомендуется.

Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса Протоколы обследования и дифференцированной хирургической тактики в специализированном (торакальном) стационаре. При первом эпизоде пневмоторакса выполнение резекции легкого и облитерации плевральной полости необязательно. Исключение составляют профессиональные показания. в случае эффективности дренирования обязательна КТ, по результатам которой следует принять решение о необходимости плановой операции. при сохраняющемся в течение 72 – 120 часов поступлении воздуха по дренажам показана срочная торакоскопическая операция При рецидиве пневмоторакса предпочтительно выполнить дренирование плевральной полости, после расправления легкого провести КТ-исследование для уточнения состояния паренхимы легких, а операцию выполнить в отсроченном порядке При поступлении больного в торакальное отделение после рентгенологического обследования при невозможности выполнить срочную КТ выполняется диагностическая торакоскопия под местной анестезией. В зависимости от выявленных изменений процедура может быть окончена дренированием плевральной полости или переведена в противорецидивную операцию. Задачами операции при спонтанном пневмотораксе являются: - полная ревизия легкого и плевральной полости; - устранение источника поступления воздуха (коагуляция, пликация, резекция булл и т. д. ); - иссечение, ушивание или прошивание других булл, не содержащих дефекта; - плеврэктомия или плевродез; - при отсутствии буллезных изменений необходима биопсия легочной ткани, в том числе внешне неизмененной.

Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению спонтанного пневмоторакса Протоколы обследования и дифференцированной хирургической тактики в торакальном стационаре - продолжение. Выбор метода и объема оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью изменений в легком и плевральной полости, наличию осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного. Показания к оперативному лечению: рецидивирующий пневмоторакс; продолжающийся сброс воздуха или нерасправление легкого в течение 3 суток с момента дренирования; первый эпизод пневмоторакса при III типе изменений по P. C. Antony (1999) Операцией выбора является торакоскопическая резекция легкого и плеврэктомия. При ожидаемых технических трудностях возможна операция из торакотомного (стернотомического) доступа.

Что дальше ? 1. Их надо принять 2. Их надо издать 3. Их надо внедрить

А что потом ? Больше всего нам нужны клинические рекомендации по проблемам экстренной торакальной хирургии – тем областям, которыми занимаются общие хирурги ургентных клиник 1. Плеврит 2. Эмпиема 3. Легочное кровотечение 4. Травма груди

Спасибо за внимание ! Gestkov@ixv. ru