Национальное руководство по глаукоме Москва 2013 год

Национальное руководство по глаукоме Москва 2013 год

Глаукома Хроническое заболевание глаз, сопровождающееся триадой признаков: o. Постоянным или периодическим повышением ВГД o Характерными изменениями поля зрения o. Краевой экскавацией зрительного нерва.

Классификационные признаки o o o По По По происхождению механизму повышения ВГД уровню ВГД течению процесса степени поражения ГЗН возрасту пациента

По происхождению o Первичная глаукома: патологические процессы имеют строго интраокулярную локализацию (УПК, дренажная система, ГЗН), предшествуют клиническим проявлениям и являются начальным этапом патогенетического механизма глаукомы

По происхождению При вторичной глаукоме причиной заболевания могут быть как интра-, так и экстраокулярные нарушения. Вторичная глаукома является побочным и необязательным последствием других болезней.

По механизму повышения ВГД o Открытоугольная – прогрессирование патологической триады при наличии открытого УПК. o Закрытоугольная глаукома характеризуется внутренней блокадой дренажной системы глаза (т. е. корнем радужной оболочки).

По уровню ВГД o Гипертензивная: o Умеренно повышенное – 26 -32 (тонометрическое) 22 -28 – истинное. o Высокое выше 33 мм рт. ст. (от 29 истинное) o Нормотензивная – до 25 мм (до 21)

По течению болезни o Стабилизированная – при длительном наблюдении (не менее 6 мес. ) не обнаруживают ухудшения в состоянии поля зрения и ДЗН. o Нестабилизированная – ухудшение состояния поля зрения и ДЗН при повторных исследованиях. Учитывают также состояние ВГД и его соответствие «давлению цели»

По степени поражения ГЗН o Начальная – скотомы в парацентральных отделах, Э не доходит до края диска o Развитая – парацентральные скотомы + сужение поля зрения более 10º в в/ или н/носовых сегментах, Э может доходить до края диска в отдельных сегментах o Далекозашедшая – до 15º, субтотальная Э o Терминальная – 0 или светопроекция, экс, тотальная Э.

По возрасту пациента o o Врожденная (до 3 лет) Инфантильная (3 -10 лет) Ювенильная (11 -35 лет) Глаукома взрослых (старше 35 лет)

Врожденная глаукома Обусловлена дефектами развития УПК или дренажной системы глаза. АР, м. б. спорадически. Дисгенез угла и подъем ВГД. Светобоязнь, следотечение, блефароспазм, увеличение размеров глаза, отек роговицы с увеличением её размеров, атрофия ДЗН с экскавацией.

Инфантильная глаукома 3 -10 лет, наследственность и п/з те же, ВГД повышено, размеры роговицы и глаза не изменены, экскавация ДЗН увеличивается по мере прогрессирования глаукомы

Ювенильная глаукома В возрасте 11 -25 лет. Наследственность связана с нарушениями в хромосоме 1 и TIGR, в патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит трабекулопатии и/или гониодисгенезу. ВГД повышено, изменения ДЗН и зрительных функций происходят по глаукомному типу

Глаукома взрослых Развивается у лиц старше 35 лет и представляет собой хронический патологический процесс, характеризующийся описанной патологической триадой, при отсутствии других глазных заболеваний или врожденных аномалий.

Классификация первичной глаукомы Форма глаукомы Состояние Динамика Стадия ВГД зрительных функций Закрыто- Начальная Нормальное Стабилизиугольная (I) (А) рованная Открыто- Развитая Умеренно Нестабилиугольная (II) повышенное зированная (В) Смешан- Далекоза. Высокое ная шедшая(III) (С) Терминальная (IV) Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Дополнительная схема классификации первичной глаукомы Форма глаукомы Место основной Разновидность части сопротивления оттоку Закрыто- 1. Со зрачковым блоком Претрабекуугольная 2. Ползучая лярная зона 3. С плоской радужкой 4. С витреохрусталиков. блоком (злокачествен. ) Открыто- 1. Обычная Трабекуляругольная зона 2. Псевдоэксфолиативн. Интраскле 3. Пигментная ральная зона Смешан. Комбинир. ная поражение

Подозрение на ПОУГ o Этиология неизвестна o П/г неизвестен o Признаки и симптомы: ВГД ≥ 26 (22), асимметрия 4 мм рт. ст. , изменений ДЗН и п/зр нет. МГС – УПК открыт

ГНД o Этиология неизвестна o П/г неизвестен o Признаки и симптомы: в 35 лет ВГД не превышает норму, УПК открыт, асимметрия патологии, часто сочетается с ухудшением кровообращения: системная артериальная гипотония, вазоспазмы, стеноз ВСА. o ВГД «норма» , ДЗН глаукомный (β-зона, геморрагии 7%), парацентральные скотомы.

ПЭГ o Этиология – ПЭ и пигмент в ТД. o П/г – трабекулопатия. o Симптомы: нарушение п/зр, пожилой возраст, асимметрия, ВГД повышено, дистрофия переднего отрезка глаза, ПЭ на п/капсуле, по краю зрачка, слабость ресничного пояска (факодонез, сублюксация lens), ДЗН и п/зр типичны для глаукомы

Пигментная глаукома o Этиология – отложение гранул пигмента в трабекуле. o П/г – нарушение оттока ВВ вследствие вымывания пигмента при трении радужки о цинновы связки. o Между 30 и 50 годами у мужчин с миопией. Радужные круги вокруг источника света. ВГД повышен. Вымывание пигмента, обратный зрачковый блок, веретено Крукенберга. ДЗН и п/зр типичны для глаукомы

ПЗУГ со зрачковым блоком o Этиология – закрытие УПК, контакт периферической части радужки с трабекулой. o П/г – контакт задней поверхности радужки с передней капсулой хрусталика в области зрачка. Повышение давления в задней камере, бомбаж радужки, закрытие угла, подъем ВГД, при круговом блоке – острый приступ ЗУГ.

ПЗУГ с плоской радужкой o Этиология – блокада бухты УПК корнем радужки. o П/г – при мидриазе прямая блокада УПК корнем радужки. Нарушение оттока ВВ из передней камеры с повышением в ней давления. Радужка плоская, и глубина п/к не меняется. o Иридэктомия неэффективна. o МГС – толстая периферия радужки, переднее положение короны ц/т, клювовидный угол.

«Ползучая» ЗУГ o Этиология – закрытие УПК гониосинехиями. o П/г – радужка гониосинехиями «наползает» на трабекулу, фиксированные передние синехии, нарушение оттока ВВ и подъем ВГД. o Хроничесое течение, м. б. подострые приступы. o МГС – неравномерное укорочение угла, радужка отходит от склеральной шпоры или трабекулы на разных уровнях (от высоты гониосинехий).

ПЗУГ с витреохрусталиковым блоком o Этиология – блокада УПК смещенной кпереди иридо-хрусталиковой диафрагмой. o П/г – обратный ток ВВ из задней камеры в СТ. Вершина короны ц/т с отростками соприкасается с экватором хрусталика – преграда току жидкости. ВВ скапливается в заднем отделе глаза. ИХД сдвигается вперед и блокирует УПК. ВГД резко повышается. o Чаще после АГО: малый размер глаза и п/к, Hm, крупный хрусталик, массивное ц/т. o Парадоксальная реакция на миотики

Острый приступ ЗУГ Боль в глазу. Отек роговицы. Закрытие УПК. Бомбаж радужки при зрачковом блоке. o Мелкая п/к, зрачок широкий (вертикальный овал), реакция на свет снижена или отсутствует. o Застойная инъекция, симптом «кобры» o o

Подострый приступ ЗУГ o Реактивная фаза часто отсутствует. o Боль в глазу умеренная. o УПК закрыт не на всем протяжении или недостаточно плотно. o Радужные круги вокруг источника света o Роговица слегка отечна. o Умеренный мидриаз. o «Застойная инъекция» , симптом «кобры» выражен.

Затруднение венозного кровотока при глаукоме

Вторичная глаукома • Воспалительная глаукома • Факогенная глаукома: - факоморфическая - факотопическая - факолитическая • Сосудистая глаукома: - неоваскулярная - флебогипертензивная • Травматическая глаукома

Проба ван Херика для оценки риска закрытия УПК

Косвенная оценка УПК

Подозрение на глаукому o Жалобы: дискомфорт, затуманивание зрения o ВГД асимметрия более 5 мм ри. ст. o Скотомы в центральном п/зр, зоне Бьеррума o ДЗН: расширение Э >0, 5, асимметрия Э, кровоизлияния o БМС и МГС: атрофия стромы и пигментной каймы, их асимметрия, ПЭ, клювовидный или узкий УПК, гониосинехии, интенсивная пигментация трабекул

Факторы риска развития Gl o Наследственность o Возраст старше 65 лет o Тонкая роговица (менее 530 мкм в центре) o Э/Д по вертикали больше 0, 5 o Снижение общей чувствительности или наличие специфических скотом в зоне Бьеррума, расширение слепого пятна.

Отношениемежду толщиной центра роговицы и ВГД o o o o 405 нм+7 425 +6 445 +4 485 +3 505 +2 525 +1 565 - 1 585 – 2 на каждые 20

Общие факторы риска o o o Артериальная гипертензия Сердечно-сосудистые заболевания Близорукость Мигрень, другие вазоспазмы Сахарный диабет Склонность к артериальной гипотензии

Необходимый минимум обследования при Оф. Г o o o Тонометрия Тонография Суточная тонометрия Нагрузочные пробы Компьютерная периметрия Исследование толщины роговицы

Суточная тонометрия o Эпителий роговицы в норме регенерирует после измерения тонометром Маклакова o в течении 6 -8 часов o Для построения суточной диаграммы не менее 10 значений o Размах между значениями более 3 мм некомпенсированный процесс

Механизм действия лекарственных препаратов для лечения ПОУГ УЛУЧШЕНИЕ ОТТОКА ВНУТРИГЛАЗНОЙ ЖИДКОСТИ СНИЖЕНИЕ ПРОДУКЦИИ ВНУТРИГЛАЗНОЙ ЖИДКОСТИ b-блокаторы неселективные: тимолол 0, 25%; 0, 5% селективные: бетаксолол 0, 25%; 0, 5% ИКА холиномиметики бринзоламид 1% дорзоламид 2% пилокарпин 1%; 2%; 4%; 6% простагландины травопрост 0, 004% латанопрост 0, 005% тафлупрост 15 мкг

Алгоритм лечения глаукомы Монотерапия (препарат первого выбора) НЕ ДОСТИГНУТО целевое ВГД + ВТОРОЙ ПРЕПАРАТ СМЕНА ПРЕПАРАТА МОНОТЕРАПИИ ДОСТИГНУТО НАБЛЮДЕНИЕ ВГД, ПЕРИМЕТРИЯ ОФТАЛЬМОСКОПИЯ ДЗН КАЧЕСТВО ЖИЗНИ НЕ ДОСТИГНУТО целевое ВГД ЛАЗЕРНОЕ или ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ