НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ последипломного образования имени П Л

НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ последипломного образования имени П. Л. Шупика КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ « Особенности рентгенологической картины острых пневмоний в период эпидемии гриппа»

Исторические факты эпидемий/пандемий грипппа ü 412 г до н. э. Впервые описана Гиппократом ü 1918 - H 1 N 1 пандемия «испанки» заболело 1, 5 млрд. , погибло 20 млн. людей ü 1957 - H 2 N 2 «азиатский грипп» заболело 1 млрд. людей ü 1968 - H 3 N 2 «гонконгский грипп» ü 1977 - H 1 N 1 ü 1998 - H 1 N 1 ü ü 2009 -2010 – H 1 N 1 « калифорнийский грипп» ü 2015 -2016 – H 1 N 1(pdm 09)

Ø ГРИПП – в переводе с французского agripper означает схватывать=хватать Ø это острое вирусное инфекционное заболеваниес периодическим эпидемическим или даже пандемическим распространением Ø ЭПИДЕМИЯ – в переводе с греческого от epi – среди и demos – народ Ø это прогрессирующее во времени и в пространстве распространение инфекционного заболевания среди людей, которое значительно превышает обычную регистрацию на данной территории уровня заболеваемости и способно стать источником чрезвычайной ситуации Ø Если заболевание распространяется государствами или даже континентами – это ПАНДЕМІЯ, что в переводе с греческого pandemia – весь народ Ø ПНЕВМОНИЯ – это полиэтиологическое инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием воспалительного экссудата в альвеолах

Заболеваемость гриппом по регионам Украины в эпидсезон 2015 -2016 гг. 20 15 10 5 0 Ø Наивысший показатель: Киевская область – 16, 9% населения г. Киев – 13, 5% населения Ø Средний показатель заболеваемости: по Украине – 9, 6% населения Ø Наименьший показатель: Закарпатская область – 6, 4% населения Харьковская область – 4% населения Пик эпидсезона пришелся на 4 неделю 2016 г • http: //www. fluntwseurope. org/Archives

Смертность в Украине от гриппа всего населения в Украине 42 590 900 человек зарегистрировано заболевших 380 000 человек госпитализировано 161 000 человек умерло 384 пациента • Во время эпидемии гриппа начиная с 40 недели 2015 года и по состоянию на 13 неделю 2016 года в Украине зарегестрировано 384 вирусологически подтвержденных летальных случая от гриппа, из них в 81, 3 % определен вірус гриппа типа А(H 1 N 1)pdm 09 згідно останнього звіту МОЗ України • http: //www. fluntwseurope. org/Archives

Н 1 N 1 иппа л и р рус г тирова и оду в п) му м г рип овою В это ной г ев с н ин л украинц (св ва dm 09 1 N 1)p но - в тако. а а А (Нрессив ю сило С грипп ь аг я н нялс рая ВИРУ себя оче ях ослож кото повел ых случа вмонией, нии 1 -2 л тяже чной пне протяже а и перв валась н разви суток Особенности гриппозных пневмоний сезона 2015 -2016 По данным управления санитарногигиенического контроля и эпидемиологической службы Украины

Клинический маршрут пациента с подозрением на ГРИПП

Параметры оценки рентгенологических исследований I • ЗАТЕМНЕНИЕ ЛЕГОЧНОГО РИСУНКА • Сливная консолидация • Альвеолярное уплотнение • Затемнение по типу «матового стекла» • Ретикулярные уплотнения http: //www. sciencedirect. com/science/article/pii

Параметры оценки рентгенологических исследований II • РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ТЕНЕЙ • Очаговое, многоочаговое, одно- или двустороннее • Верхние, средние или нижние зоны • Центральное, периферическое или перибронхиальное III IV • РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПО КОЛИЧЕСТВУ ВОВЛЕЧЕННЫХ В ПРОЦЕСС ЗОН ЛЕГКИХ (из VI) • Реакция плевры и лимфатических узлов http: //www. sciencedirect. com/science/article/pii

ТИПЫ ГРИППОЗНЫХ ПНЕВМОНИЙ I II III • ВИРУСНАЯ • ВИРУСНОБАКТЕРИАЛЬНАЯ • БАКТЕРИАЛЬНАЯ

Первичная вирусная пневмония ВИРУСНАЯ АССОЦИАЦИЯ 62% в 52% - с герпетической инфекцией в 28% - с цитомегаловирусом в 20% - с вирусом Епштейн Баре аааз Возникают в первые два дня острого респираторного заболевания • Этиология вирусная гриппа А(H 1 N 1) подтв. молек. методами (PCR) • Отсутствуют доказательства бактериальной природы • Опассификация альвеол в базальных отделах легких • Острая дыхательная недостаточность, ОРДС o. ukrtelemed. com

Первичные вирусные пневмонии клинический случай Ø Больной доставлен в больницу СМП с жалобами на высокую температуру до 40°, озноб, непродуктивный кашель, резкую слабость Ø Аускультативно слева в проекции верхней доли выслушивается слабая крепитация Ø На обзорной рентгенограмме изменений не найдено Ø На компьютерной томографии органов грудной клетки была обнаружена зона слабого уплотнения по типу «матового стекла» в верхней доле левого легкого

Первичные вирусные пневмонии клинический случай

Первичные вирусные пневмонии клинический случай Ø на рентгенограмме изменений не було обнаружено Ø на компьютерной томографии:

Первичные вирусные пневмонии клинический случай Ø Sp. O 2 89%

Вирусно-бактериальные пневмонии II тип - пневмония конца II тип первой, начала второй недели от начала заболевания вирусно-бактериальной этиологии - ассоциация вируса гриппа A(H 1 N 1) с бактериями St. Pneumonia, St. aureus и др.

Вирусно-бактериальная пневмония клинический случай

Вирусно-бактериальная пневмония клинический случай Ø Sp. O 2 88%

Вирусно-бактериальная пневмония клинический случай Sp. O 2 86%

Бактериальные пневмонии III тип – бактериальная пневмония развивается после 14 дня от начала заболевания возбудители – граммнегативная флора

Бактериальные пневмонии

Особенности визуализации рентгенологических исследований I. участки уплотнения пневмоний при гриппе по типу «матового стекла» 85% альвеолярной консолидации 64% • зртз и их сочетания 62, 5% II. изменения чаще в средних и базальных отделах центрально расположенные – 29, 1% периферически – 95, 8% перибронховаскулярно – 41, 7% смешанно – 50% III. чаще двусторонние 89% с поражением 3 -4 зон IV. плевральный выпот V. умеренная лимфаденопатия http: //www. elsevier. pt/en/revistas/revista-portuguesa-pneumologia-320

сложности диагностики несоответствие рентгенологических и аускультативных данных отсутствие рентгенологической картины 1 -3 дня от начала заболевания в связи с чем показана МДКТ

ВЫВОДЫ: • основные рентгенологические пр-ки: • уплотнение по типу «матового стекла» , симптом тучки, сочетание с альвеолярной консолидациею и двустороннее поражение • многоочаговое двустороннее распространие изменений в легких прямо коррелирует со степенью тяжести заболевания • снижение Pa. O 2 напрямую коррелирует со степенью распространения изменений в легких • сопоставление клинических и компьютерно-томографических данных помогают в выборе тактики лечения и прогноза заболевания http: //www. elsevier. pt/en/revistas/revista-portuguesa-pneumologia-320

Факторы риска осложнений острых пневмоний ожирение 32% ХОЗЛ 31% сахарный диабет 16% болезни почек анемия иммунод ефицит 10% кардиоваскулярные заболевания 27% позднее обращение поражение доли легкого двустороннее поражение легких

Осложнения Легочные пневмоний Øдистресс синдром, Øкорнификация Øабсцесс Øгангрена легкого Øплеврит Øэмпиема плевры Основной причиной смерти стал ОРДС по данным WHO 2010 Внелегочные Ø лимфогенные: Ø гнойный медиастинит Ø перикардит Ø гематогенные: Ø метастатические абсцессы в головной мозг, Ø гнойный медиастинит, Ø гнойно-язвенный и полипозно- язвенный эндокардит, Ø гнойный артрит, Ø перитонит и т. д.

ОРДС исторические факты 1967 г Первое описание в начале XX столетия Введено термин «острый респираторный дистресс синдром взрослых» Ashbag D. B. 1994 г ОРДС American. European Consensus Conference of ARDS

Острый респираторный дистресс синдром ОРДС при гриппозных пневмониях • Острый дистресс синдром взрослых (от англ. distress — тяжелое страдание) нередко развивается как тяжелое осложнение пневмоний. В литературе острый респираторный дистресс синдром взрослых описывается под разными названиями: • шоковое легкое, • диффузное повреждение альвеол, • острое повреждение альвеол, • травматическое мокрое легкое. • это острая дыхательная недостаточность, возникающая при острых повреждениях легких различной этиологии и характеризующаяся не кардиогенным отеком легких (интерстициальным и альвеолярным), нарушениями внешнего дыхания и гипоксией. Летальность превышает 58%

ОРДС Морфология. В острой стадии ОРДС характеризуется тяжелыми повреждениями эндотелия капилляров с последующим разрушением альвеолярной выстилки. При этом развивается внутриальвеолярный и интерстициальный отек, воспалительные изменения с большим количеством полиморфноядерных лейкоцитов и фибрина как во внутриальвеолярном экссудате, так и в тканевых инфильтратах, гиалиновые мембраны, ателектаз. В поздней стадии ОРДС прогрессирует интерстициальный фиброз. Повышение проницаемости капилляров ПАТОГЕНЕЗ: Снижение уровня сурфактанта Снижение диффузионной способности легких Интерстициальны й и альвеолярный отек легких ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Диагностические критерии ОРДС 1990 г Fisher и foex Ø Нарушение дыхания (выраженная одышка) Ø Большая работа дыхания, регидность грудной клетки Ø Клиническая картина нарастающего отека легких Ø Типичная рентгенологическая картина отека легких либо наличие множественных двусторонних инфильтратов в легких Ø Артериальная гипоксемия (Ра. О 2 50 мм. рт. ст. и менее) Ø Гипертензия в малом круге кровообращения (давление в легочной артерии более 30/15 мм. рт. ст. )

Класификация по респираторному индексу Синдром острого повреждения легких PO 2 / Fi. O 2 - <300 острый респираторный дистресс синдром ØЛегкой ст. - PO 2 / Fi. O 2 - > 200 ØСредней ст. -PO 2 / Fi. O 2 - <200 ØТяжелой ст. -PO 2 / Fi. O 2 - <100 PO 2 / Fi. O 2 - <150 смертность 62, 5 -74% Brun-Buisson C. и соавт. 2009 г

Острый респираторный дистресс синдром

ОРДС

шкала оценки симптомов повреждения легких параметр величина Альвеолярной консолидации нет Оценка рентгенограмм грудной клетки Альвеолярная консолидация ограничена 1 -ой зоной Альвеолярная консолидация ограничена 2 -мя зонами Альвеолярная консолидация ограничена 3 -мя зонами Альвеолярная консолидация ограничена 4 -мя зонами ˃ 300 бал 0 1 2 3 4 0 225 -299 Индекс оксигенаци PO 2 / Fi. O 2 1 175 -224 2 100 -174 3 ˂ 100 ≤ 5 cм вод. ст. 6 -8 cм вод. ст. РЕЕР Внутренниее 9 -11 cм вод. ст. положительное давление в 12 -14 cм вод. ст. конце выдоха 1 -2, 5 бала – СОПЛ ˃2, 5 балов - ОРДС 4 0 1 2 3 ≥ 15 cм вод. ст. 4 ≥ 80 мл/см вод. ст. 0 60 -79 мл/см вод. ст. 1 Статистический 40 -59 мл/см вод. ст. респираторный комплайнс 2

ОРДСД Pa. O 2 / FIO 2 -170

ОРДС основные принципы лечения специфическая антивирусная терапия емпиричная антибиотикотерапия респираторная поддержка гемодинамическая поддержка и терапия острой сердечнососудистой недостаточности патогенетическая и ситуационная терапия Шлапак І. П. та співавт. Інтенсивна терапія гострого пошкодження легенів при важких респіраторних вірусних інфекціях. Учбово-методичний посібник. - Київ. - 2011. - 136 с.

карнификация ü Carnificatio - от латинского carnis – мясо ü Представляет собой патологический процесс обусловленный организацией внутриальвеолярного экссудата ü На разрезе легочная ткань имеет вид красного мяса Ø Карнификация части доли как исход абсцедирующей пневмонии

КАРНИФИКАЦИЯ • Карнификация при КТ

Постпневмонический пневмосклероз vизбыточная пролиферация соединительнотканных элементов при первичном поражении интерстиция; организация воспалительного экссудата с формированием карнификации. v. Рентгенологические варианты скиалогической картины постпневмонического пневмосклероза: vателектатический, vтяжистый, vсетчатый, vопухолеподобный шаровидный, vопухолеподобный прикорневой. v. Для всех форм постпневмонического пневмосклероза характерна стабильная рентгенологическая картина!!!

Варианты пневмосклероза ü АТЕЛЕКТАТИЧЕСКАЯ ü форма или фиброателектаз: значительное уменьшение объема пораженного участка легкого; неравномерное уплотнение пораженных сегментов; сближенные и деформированные бронхи; частая локализация – средняя доля ü СЕТЧАТАЯ ФОРМА ТЯЖИСТАЯ ФОРМА характеризуется представляет собой избыточным развитием перибронхиально- периваскулярный склероз: соединительной ткани в междольковых имеет сегментарный перегородках, стенках характер; пораженные бронхиол, мелких отделы уменьшены бронхах: усиление, незначительно; деформация, сетчатая рентгенологически имеют трансформация вид грубых тяжей, идущих от легочного рисунка на корня легкого к периферии ограниченном участке соответственно направлению бронхососудистых элементов

Варианты пневмосклероза ü ОПУХОЛЕПОДОБНЫЙ ШАРОВИДНЫЙ ПНЕВМОСКЛЕРОЗ представляет сбой периферически расположенный карнифицированный фокус. Рентгенологическая картина: локальное неоднородное уплотнение неправильноокруглой формы, пронизанное тяжами, неровные нечеткие контуры ü ОПУХОЛЕПОДОБНЫЙ ПРИКОРНЕВОЙ ПНЕВМОСКЛЕРОЗ рентгенологически имеет вид узлоподобной тени неправильно-округлой формы в прикорневой области с неровными контурами, неоднородной структуры, с отходящими от нее плотными линейными тяжами

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ Абсцедирующая пневмонии – множественные очаги деструкции 0, 3 -0, 5 см, в пределах 1 -2 сегментах легких. Абсцесс легких - гнойное или гнилостное разрушение легочной ткани с образованием одной или нескольких полостей, заполненных гноем, и ограниченными от прилегающей паренхимы гнойной капсулой. Гангренозный абсцесс – переходная форма между абсцессом и гангреной Гангрена легких - диффузный гнойный, гнилостный некроз тканей без тенденции к демаркации с быстрым распространением некротической зоны и разрушением паренхимы.

Этиология и патогенез ü Чаще – стафилококк, клебсиелла ü Аспирация, инфаркт легкого, бронхоэктазы, дистальнее обструкции ü Множественные – септическая эмболия (бактериальный эндокардит, наркомания, инфицированные венозные катетеры, бактериальный фарингит/тонзиллит на фоне синдрома Лемьера – тромбофлебита внутренней яремной вены и распространения инфекции ü Прорыв, выздоровление – рубец ü Остаточные полости – аспергиллез… ü Пиопневмоторакс, пневматоцеле (самопроизвольно исчезает через 4 -6 нед)

Симптоматика и клиническое течение Ø Клиника бронхопневмонии Ø Признаки интоксикации Øобщая слабость, ØГоловная боль, Øнедомогание, Øсниженный аппетит, Øумеренные боли в груди, Øодышка, Øсубфебрильная температура Ø Надсадный кашель и одышка

Объективные признаки ü Перкуторно - притупление звука над гнойным очагом и перифокальной инфильтрацией ü Аускультативно - жесткое дыхание с влажными хрипами в зоне гнойного очага ü После дренирования абсцесса может быть коробочный звук при перкуссии, при аускультации - влажные хрипы на фоне амфорического дыхания

Абсцедирование возникает в результате проникновения в зону пневмонической инфильтрации гноеродной флоры. Клинически характеризуется резким ухудшением самочувствия на фоне АБТ либо отсутствием положительной клинической и рентгенологической динамики процесса в течение первых 10 -15 дней лечения. Рентгенологические признаки: повышение интенсивности тени инфильтрата; исчезновение в нем воздушных просветов бронхов; увеличение объема пораженной части легкого; появление деструкции

На РЕНТГЕНОГРАММЕ: интенсивное гомогенное уплотнение легочной ткани без четких контуров и видимых просветов бронхов; объем пораженной части легкого увеличен; размеры вариабельны, в большинстве случаев не менее 3 см. Дифференциальный диагноз: Плевропневмония, инфильтративный туберкулез легких На РЕНТГЕНОГРАММЕ: полость с горизонтальным уровнем; стенки абсцесса имеют неравномерную толщину; внутренний контур полости обычно ровный и четкий; наружные контуры нечеткие, размытые; в окружающей легочной паренхиме – воспалительная инфильтрация. Дифференциальный диагноз: Распадающийся периферический рак, каверна, эхинококковая киста.

Дифференциальная диагностика абсцесса легкого с центральным раком

Дифференциальная диагностика абсцесса легкого с периферическим раком

Дифференциальная диагностика абсцесса легкого с туберкулезом

Дифференциальная диагностика абсцесса легкого с туберкуломой

Возможности КТ: ü Более ранняя диагностика образования абсцесса ü Взаимоотношение абсцесса и плевральной полости ü Диф. д-ка эмпиемы: склонность к двояковыпуклой форме угол к грудной стенке тупой (абсцесс – обычно острый угол), симптом расщепления плевры, ее утолщение (гладкое), сдавление прилежащей части легкого, смещение сосудов, абсцесс – разрушение паренхимы легкого

КТ: АБСЦЕССЫ ЛЕГКОГО

АБСЦЕСС: КТ в динамике

Осложнения: Ø легочное кровотечение; Ø пиопневмоторакс; Ø эмпиема плевры; Ø сепсис; Ø бронхогенное распространение

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ I степень – кровотечение менее 300 мл. ІІ степень – кровотечение менее 700 мл. ІІІ степень - кровотечение более 700 мл. ЛЕЧЕНИЕ 1. Подавление кашля 2. Снижение давления в легочной артерии 3. Гемостатическая терапия

Гангренозный абсцесс – переходная форма между абсцессом и гангреной, при котором формируется полость, содержащая медленно расплавляющиеся секвестры, а некроз и распад легочной ткани имеют менее распространенный характер, чем при гангрене. Рентгенологическая картина характеризуется обширной инфильтрацией легочной ткани на фоне которой формируется полость больших размеров, содержащая пристеночные и свободные секвестры.

Гангрена легкого – острое прогрессирующее гнилостное расплавление легочной ткани без четкого отграничения. Рентгенологические признаки: выраженная инфильтрация легочной ткани; множественные неправильной формы полости деструкции с неравномерно утолщенными стенками, содержащие горизонтальный уровень жидкости и секвестры. Дифференциальный диагноз: Казеозная пневмония.

Оперативное лечение при острых деструктивных процессах в легких: Показания Ø Легочные кровотечения ІІ-ІІІ степени; Ø Прогрессирование процесса на фоне активной и соответствующей терапии; Ø Напряженный пиопневмоторакс, который не удалось ликвидировать путем осушения плевральной полости; Ø Невозможность исключить подозрение на злокачественную опухоль. Противопоказания ü декомпенсации жизненно важных функций в терминальной стадии ü двустороннее гнойное поражение легких ü сопутствующие неизлечимые злокачественные опухоли

Схема рентгенологического изображения междолевых плевритов (по (Цуппингеру). Ø а — выпот в горизонтальной междолевой щели справа; Ø б — выпот в наружном отрезке той же щели; Ø в — выпот в косой междолевой щели справа; Ø г — выпот в той же щели в виде песочных часов; Ø д — выпот в верхнем отрезке косой междолевой щели справа; Ø е — то же слева; Ø ж — выпот в верхнем отрезке главной междолевой щели справа; в передне-задней проекции такая тень может соответствовать линейной тени в горизонтальной междолевой щели. Парапневмонический выпот

перисциссурит ü Periscissuritis воспалительный инфильтрат в легком, локализующ ийся в непосредственной близости к междолевой бор озде и захватывающий междолевую плевру (с наличием выпота)

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ 30 -50% больных. Ограниченный плеврит: контур купола диафрагмы нечеткий, латеральный синус затемнен, инфильтрация легочной ткани в базальных отделах легкого. Обширный плеврит: вдоль костальной плевры интенсивное однородное затемнение с косой верхней границей (линия Дамуазо).

ПИОПНЕВМОТОРАКС одновременный прорыв воздуха и гноя в плевральную полость, вызванный перфорацией в плевральную полость абсцесса легкого или другого инфицированного патологического образования

ПИОПНЕВМОТОРАКС

Эмпиема плевры - это гнойное воспаление висцерального и париетального листка плевры, которое связано с накоплением гноя в плевральной полости

Этиология и патогенез Øгнойно-деструктивные процессы в легких, Øабсцессы брюшной полости (вторичная эмпиема плевры), Øоткрытые и закрытые повреждения грудной клетки, Øоперативные вмешательства на органах грудной клетки (первичная эмпиема плевры). Вторичная эмпиема плевры встречается в 88 % случаев.

Классификация: І. В соответствии с патогенезом: Первичная Вторичная. ІІ. По данным клинического течения: Острая. Хроническая. ІII. В соответствии с распространением процесса: Ограниченная. Диффузная.

Эмпиема плевры Ø 1. веретеновидная Ø 2. междолевая Ø 3. базальная Ø 4. пристеночная Ø 5. пневмоторакс Ø 6. прорыв гноя под кожу (осложнение)

Клиническое течение Ø Ø Ø Боль Одышка Кашель Интоксикация При пальпации – уменьшение голосового дрожания на стороне поражения. Ø По перкуссии над экссудатом тупой звук. Ø По аускультации - уменьшается или отсутствует звук

Характеристика экссудата p. H < 7. 0 Глюкоза < 40 мг/мл LDH (лактатдегидрогеназа) > 1000 МО/мл Позитивная микробная культура (50%) Относительная плотность > 1. 018 WBC (лейкоцитоз) > 500 cells/mm 3 Белок > 2. 5 г/мл

Эмпиема плевры: КТ

ü Наличие гноя в плевральной полости является показанием к его ликвидации. Выполняется диагностическая плевральная пункция проводится дренирование полости плевры, ее санации с помощью антисептических растворов. ü При очаговой эмпиеме эвакуация гноя производится плевроцентезом и только при его неэффективности проводится дренирование плевральной полости. ü Интенсивная антибактериальная и противовоспалительная терапия.

Оперативное лечение Показания: превращение в хроническую форму формирование остаточной полости эмпиемы. Объем вмешательства: плеврэктомия, декортикация легкого. В некоторых случаях, при наличии бронхиальной фистулы и большой полости эмпиемы плевры, имеется необходимость выполнения резекции легкого и торакопластики.

Особенности анализа легочных полей ü Правильный анализ легочных полей создает возможности для выявления множества патологических изменений. Отсутствие затемнений и просветлений еще не исключает заболеваний легких. Тем не менее для грамотной расшифровки снимка органов грудной клетки (ОГК) врач должен знать многочисленные анатомические составляющие рентген-симптома «легочное поле» . ü Особенности анализа легочных полей на рентгенограмме: ü правое поле широкое и короткое, левое – длинное и узкое; ü срединная тень физиологически расширена влево за счет сердца; ü для правильного описания легочные поля разделяют на 3 пояса: нижний, средний и верхний. Аналогично можно выделить 3 зоны: внутреннюю, среднюю и наружную; ü степень прозрачности определяется воздухо- и кровенаполнением, а также объемом паренхиматозной ткани легкого; ü на интенсивность влияет наложение структур мягких тканей; ü у женщин изображение может перекрываться молочными железами; ü индивидуальность и сложность хода легочного рисунка требует высокой квалификации врача; ü в норме легочная плевра не прослеживается. Ее утолщение наблюдается при воспалениях или росте опухоли. Более четко плевральные листы визуализируются на боковой рентгенограмме; ü каждая доля состоит из сегментов. Их выделяют на основе особого строения бронхососудистого пучка, который ветвится в каждой доле отдельно. В правом легком – 10 сегментов, в левом – 9. © 2014 X-ray. Doctor.

Расшифровка рентгеновского снимка органов грудной клетки При расшифровке рентгеновского снимка вначале нужно оценить его качество и правильность укладки пациента – если это условие не соблюсти, дать точное рентгенологическое заключение будет сложно. При оценке рентгенограммы нужно учитывать форму легких, их размеры, структуру ткани легкого (легочных полей), состояние воздушности, размер и расположение органов средостения. Очаги воспаления на рентгенограмме Основным признаком пневмонии на рентген снимке является наличие участков затемнения на рентген снимке. Эти очаговые затемнения свидетельствуют о наличии инфильтрата (отечного воспаленного очага) в ткани легкого. При этом учитываются размеры затемнения, его форма, контуры, положение, структура, количество. По размеру затемнения подразделяются на: мелкоочаговые (до 3 мм); средне очаговые (3 -7 мм); крупноочаговые (8 -12 мм), фокусные, распространенные, субтотальные, тотальные. Форма тени может быть округлой, веретенообразной, неправильной, кольцевидной. Затемнения могут быть низкой (более темные, чем костная ткань на снимке), средней (как кость), высокой интенсивности (почти как металл. Повышение интенсивности затемнения говорит о снижении воздушности ткани – что свидетельствует об активности воспаления. Оцениваются также границы затемнения (четкие или расплывчатые), структура (однородная или неоднородная). Оценка корней легкого Затем производится оценка корней легкого – теней больших и средних бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов – структурны они или нет, определяются ли в корнях легкого лимфоузлы, изменены ли они в размерах. После этого оценивается состояние плевральных синусов пространства между листками плевры, которая выстилает полость груди изнутри и покрывает легкие снаружи. В норме они должны быть свободны, что на снимке в прямой проекции проявляется как участок просветления с острым углом, образованным участком грудной стенки и диафрагмой (справа и слева). При наличии жидкости в них будет отмечаться интенсивное затемнение с верхним горизонтальным уровнем. Оценка состояния диафрагмы В заключение оценивается состояние легочного рисунка, диафрагмы (приподнята, опущена, с

ЖЕЛАЮ УСПЕХОВ Благодарю за внимание ЛЕОНИД АФРЕМОВ «ОСЕНЬ»

Как правильно расшифровать рентген легких • Чтобы расшифровка рентгена легких получилась правильной, следует создать алгоритм анализа. • В классических случаях специалисты изучают следующие особенности снимка: • качество выполнения; • теневую картину органов грудной клетки (легочные поля, мягкие ткани, костную систему, расположение диафрагмы, органы средостения). • Оценка качества предполагает выявление особенностей укладки и режима, которые могут повлиять на трактовку рентгенологической картины: • Несимметричное положение тела. Оно оценивается по расположению грудино-ключичных сочленений. Если его не учитывать, можно выявить ротацию позвонков грудного отдела, но это будет неверно. • Жесткость или мягкость изображения. • Дополнительные тени (артефакты). • Наличие сопутствующих заболеваний влияющих на грудную клетку. • Полноту охвата (нормальный снимок легких должен включать верхушки легочных полей вверху и реберно-диафрагмальные синусы снизу). • На правильном снимке легких лопатки должны располагаться кнаружи от грудной клетки, иначе они будут создавать искажения при оценке интенсивности рентгенологических симптомов (просветления и затемнения). • Четкость определяется по наличию одноконтурных изображений передних отрезков ребер. Если наблюдается динамическая нерезкость их контуров, очевидно, что пациент дышал при экспозиции. • Контраст рентгенограммы определяется наличием цветовых оттенков черного и белого. То есть при расшифровке необходимо сравнить интенсивность анатомических структур, дающих затемнение, с теми, которые создают просветление (легочные поля). Разница между оттенками свидетельствует об уровне контрастности.

Протокол описания рентгенограммы легких врачом Начинается протокол расшифровки снимка органов грудной клетки описанием: «на представленной рентгенограмме ОГК в прямой проекции» . Прямая (задне-передняя или передне-задняя) проекция предполагает выполнение рентгенограммы при стоянии пациента лицом или спиной к лучевой трубке с центральным ходом лучей. Дальше продолжаем описание: «в легких без видимых очаговых и инфильтративных теней» . Это стандартная фраза свидетельствуют об отсутствии дополнительных теней, вызванных патологическими состояниями. Очаговые тени возникают при: туберкулезе; опухолях; профессиональных заболеваниях (силикоз, талькоз, асбестоз). Инфильтративные затемнения свидетельствуют о заболеваниях, сопровождающихся воспалительными изменениями легких. К ним можно отнести: пневмонию; отек; глистные инвазии. Легочной рисунок не деформирован, четкий – такая фраза свидетельствует об отсутствии нарушений со стороны кровоснабжения, а также патогенетических механизмов, обуславливающих деформацию сосудов: нарушения циркуляции по малому и большому кругу; полостные и кистозные рентгенонегативные образования; застойные явления. Корни легких структурны, не расширены – данное описание снимка ОГК свидетельствует о том, что в области корней врач-рентгенолог не видит дополнительных теней, способных изменить ход легочной артерии, увеличить лимфатические узлы средостения. Малоструктурность и деформация корней легких наблюдается при: саркоидозе; увеличении лимфатических узлов; опухолях средостения; застое в малом круге кровообращения. Если тень средостения без особенностей, значит, врач не выявил дополнительных образований, выходящих из-за грудины. Отсутствие «плюс теней» на прямом рентген-снимке легких не означает отсутствие опухолей. Следует понимать, что рентгеновское изображение является суммирующим и формируется на основе интенсивности многих анатомических структур, которые накладываются друг на друга. Если опухоль небольших размеров и не из костной структуры, она перекрывается не только грудиной, но и сердцем. В такой ситуации выявить ее нельзя даже на боковом снимке. Диафрагма не изменена, реберно-диафрагмальные синусы свободны – финальный этап описательной части расшифровки рентген-снимка легких. Заключение: «в легких без видимой патологии» .

ПОДЯКА

Дякую за увагу Миру і благополуччя всім Josephine Woll / «Створення весни»