НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П Л

Скачать презентацию НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П Л

Плевра 6868686.pptx

Количество слайдов: 155

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П. Л. ШУПИКА Кафедра променевої діагностики Променева діагностика захворювань плеври, діафрагми, грудної стінки та середостіння Завідувач кафедри: д. мед. н. , професор Бабкіна Тетяна Михайлівна Асистент кафедри: Дзиґар Олександр Васильович

Актуальність • Плевральні захворювання – поширений стан, щорічно хворіють 3000 людей із 1 міліонну. • Плевральні захворювання виникають із широкого спектру патологій та потребують системного підходу до обстеження.

Анатомія плеври

Плевральні щілини

Плевральні синуси

Захворювання плеври

Захворювання плеври • запальні • пухлинні: первинні, вторинні • травматичні

Плеврит • запальне захворювання плевральних листків, що супроводжується випотіванням ексудату/трансудату в порожнину плеври. • Плеврити завжди вторинні

Класифікація плевритів • Сухий • Ексудативний • Дифузний • Осумкований

Класифікація плевритів • За локалізацією • • • паракостальний парамедіастінальний діафрагмальний верхівковий міждольовий • За ступенем обмеження • Повна осумкованість • Неповна осумкованість • фази • Діафрагмальна • Діафрагмально-костальна • Фаза тотального плевриту

Класифікація плевритів • По етіології плеврити бувають: • інфекційні • Неспецифічні (пневмококи, стафілококи, віруси, гриби) • Специфічні (частіше туберкульозні) • неінфекційні • (серцева та ниркова недостатність, цироз печінки, ревматизм, канцероматоз, ТЕЛА, метастатичне ураження, травма та ін. )

Рентгенологічні ознаки сухого плевриту • Смужка потовщеної плеври уздовж реберного краю • Заокруглення кута синуса • Зменшення глибини кута синуса • Зниження прозорості легені • Обмеження рухливості діафрагми • Відставання діафрагми при диханні • У латеропозиції - смужка рідини уздовж реберного краю збільшується.

сухий плеврит

Дифузний плеврит з типовим розташуванням рідини Схематичне зображення наростання вільної рідини в плевральній порожнині.

Розрахунок кількості рідини • Вільна рідина в плевральній порожнині виявляється у вигляді затемнення реберно-діафрагмальних синусів при обсязі близько 200 - 250 мл • Видима наддіафрагмально розташована рідина та сформувана лінія Домуазо - 500 - 1000 мл • По средньоключичній лінії, лінія Домуазо, перехрещує передній відрізок 5 ребра - 1000 мл • При подальшому накопиченні рідини, на кожне ребро додавати 500 мл

Ексудативний плеврит • Всі ознаки сухого плевриту + • Більш високе стояння діафрагми • Нечіткість контуру діафрагми • Переміщення рідини при зміні положення тіла хворого • Збільшення відстані між газовим міхуром шлунка і діафрагмою

Діафрагмальна фаза плевриту

Діафрагмально-костальна фаза • Рідина виходить за межі синуса • Коса межа увігнута між рідиною і легеньою (лінія Домуазо) • Зміщення середостіння в здорову сторону • Посилення судинного малюнка з 2 -х сторін • Зміна лінії Домуазо і товщини шару рідини на вдиху і видиху • Переміщення рідини при зміні положення тіла хворого • УЗД, КТ

Діафрагмально-костальна фаза плевриту 500 -1000 мл 1500 -2000 мл

плеврит?

обмежений піопневмоторакс Субплевральний абсцес

Диференційна діагностика Обмежений піопневмоторакс • Вертикальний розмір переважає • Над горизонтальним рівнем немає легеневого малюнка • Міняє форму і розміри при диханні • Бронхи огинають піопневмоторакс Субплевральний абсцес • Переважає горизонтальний • Є елементи легеневого малюнка • Не міняє • Входять в порожнину

Фаза тотального плевриту • Рідина заповнює всю порожнину плеври; легеня повністю коллабована • Інтенсивна, однорідна, безструктурна тінь геміторакса • Відсутність елементів легеневого малюнка на тлі затінення • Контури діафрагми і середостіння на стороні плевриту не диференціюються • Середостіння різко зміщене в здорову сторону • Діафрагма зміщена вниз, малорухлива

Тотальний плеврит

Диференційна діагностика тотального плевриту

Дифузний плеврит

Діафрагмальний плеврит

Плащеподібний плеврит форма плевриту, при якому ексудат розташований рівномірно по всій поверхні легені. Фаза розрішення

Осумкований плеврит • це плеврит, при якому ексудат накопичується в відмежованих спайками і швартами просторах. • Розділяють: • по розташуванню в плевральній порожнині • ступені відмежування • часу виникнення відмежування

Осумкування • це утворення напів- овальної, -округлої, -веретеноноподібної форми, що широкою основою прилягає до парієтальної плеври, внутрішнім опуклим контуром спрямоване у бік легені. • Внутрішній контур осумкованості плавно переходить в прилеглу плевру і утворює з нею тупі кути • Плевра поблизу осумкованості потовщена • Синуси, поблизу осумкованого фокусу, заповнені рідиною або облітеровані

Паракостальний осумкований плеврит

Осумкований плеврит міждольової щілини

Осумкований плеврит

Пневмоторакс

Пневмоторакс • Пневмоторакс – патологічний стан, що характеризується наявністю повітря в плевральній порожнині. • Розділяють: • Первинний спонтанний • Вторинний спонтанний • Посттравматичний/ятрогенний • • По наявності напруження в плевральній порожнині: Напружений (як правило - клапанний) Ненапружений По механізму виникнення: Відкритий Закритий Клапанний

Первинний спонтанний пневмоторакс • Первинний спонтанний пневмоторакс – виникає у пацієнтів без відомого супутнього захворювання легень. • Частіше виникає у людей астенічної тілобудови. • Причиною можуть бути спадкові захворювання: синдром Марфана, Синдром Елерса-Данлоса, Дефіцит альфа-1 антитрипсину тощо.

Вторинний спонтанний пневмоторакс • Вторинний спонтанний пневмоторакс - виникає внаслідок патології легень, плеври: • • Булли, везикули Емфізема, астма Пневмонія Сотові легені – як кінцева стадія інтерстиційних змін легень. Некротичні зміни легень, плеври. Менструальний пневмоторакс Плевропаренхімальний фіброеластоз

Пневмоторакс Вертикальне положення http: //radiopaedia. org/articles/pneumothorax

Пневмоторакс http: //radiopaedia. org/articles/pneumothorax

Напружений (клапанний) пневмоторакс http: //radiopaedia. org/articles/pneumothorax

Гемо-, хілоторакс • Хіло-, гемоторакс – в буквальному розумінні, наявність хілуса/ кровяного вмісту в плевральній порожнині. • Як правило має травматичний ґенез, за інших причин (розшарування аорти, мальформації, інфаркт легені, плевральні спайки, злоякісні утворення тощо) називається спонтанний хіло-, гемоторакс. •

Гемо-, хілоторакс Case courtesy of Dr Andrew Dixon, Radiopaedia. org, r. ID: 31573

Вогнепальний гемоторакс

Плевральна бляшка (потовщення)

• Плевральне потовщення – описовий термін, що являє собою потовщення вісцерального або парієтального листків плеври.

Плевральні потовщення бувають: В залежності від морфології: • Вузлове (метастатичне ураження, мезотеліома, первинна плевральна лімфома (рідко), інвазійна тимома). • Дифузне (дифузний плевральний фіброз – фіброторакс, асбестоз, мезотеліома).

• Первинні • Вторинні • Доброякісні потовщення плеври: • Наслідки перенесеного запалення, пневматораксу, гемотораксу, емпієми, професійними захворюваннями ( асбестоз, силікоз) • Потовщення плеври злоякісного ґенезу: • • • Мезотеліома Первинна та вторинна плевральні лімфоми Плевральні метастази Фібро-, ліпосаркома Тимоми, пухлини перикарду, саркома Юінга грудної стінки із плевральною інвазією

Асбестоз

Стан, після перенесеної емпієми

Стан, після перенесеного туберкульозного плевриту

Мезотеліома • Існують три гістологічних типу мезотеліоми: • епітеліальні 60% • змішані: 25% • саркомоподібні: 15%

Мезотеліома

Плевральний канцероматоз

Вторинна плевральна лімфома

Променева діагностика уражень діафрагми

• Товщина сухожильной частини в межах 1 -2 мм, а зовнішніх відділів діафрагми - 3 -5 мм. • Товщина проміжної ніжки доходить до 10 мм; у літніх людей її контури бувають злегка хвилястими. • На рентгенограмі в прямій проекції верхня межа правої половини діафрагми розташована у дорослих на рівні передніх кінців 5 -6 ребер і, відповідно, паравертебральних кінців 10 -12 ребер. Ліва половина діафрагми знаходиться на 1 -1, 5 см нижче.

Діафрагма

Діафрагма в нормі Case courtesy of A. Prof Frank Gaillard, Radiopaedia. org, r. ID: 8090

Діафрагма в нормі Діафрагма в умовах пневмоперитонеуму

Діафрагма в нормі • Форма кожної половини діафрагми залежить від її тонусу і від типу статури людини. При зниженні тонусу опуклість купола збільшується. У осіб з вузькою і довгою грудною кліткою купол більш плоский, а при широкій та короткій грудній клітці має правильну напівкулясту форму. • Приблизно у 5% людей єдина дуга однієї або обох половин діафрагми поділяється на 2 -4 дуги, що пояснюється нерівномірним розвитком м'язових груп. Це так звана "складчастість" купола діафрагми

"складчастість" купола діафрагми

• Дистопії виражаються у високому або низькому положенні діафрагми. • У фізіологічних умовах підйом діафрагми розвивається при вагітності. • Високе розміщення діафрагми буває при ряді патологічних станів: асциті, вираженому метеоризмі, кишкової непрохідності, розлитому перитоніті, гепатоспленомегалії. • Рентгенологічно при цьому відзначається збільшення площі примикання до діафрагми серця, загострення реберно діафрагмальних кутів.

Релаксація куполу діафрагми • Релаксація половини діафрагми - це синдром, за яким приховані два різні стани. Перше з них - рідкісна аномалія розвитку, пов'язана з гіпоплазією діафрагмального м'язу. Інша - атрофія діафрагмального м'язу, що частіше трапляється зліва. • Необхідно диференціювати релаксацію діафрагми з великою діафрагмальною килою. • при релаксації контур діафрагми простежується у вигляді правильної дугоподібної лінії, що проходить від передньої грудної стінки до задньої та від бічної грудної стінки до середостіння, чого зазвичай не буває при грижі; • при релаксації всі органи черевної порожнини розташовані під діафрагмою, тому виявлення контуру останньої нижче верхньої межі купола є доказом кили;

Релаксація куполу діафрагми • при зміні положення пацієнта з вертикального положення в горизонтальне форма і безперервність контуру діафрагми при релаксації зберігаються; при грижі випинання часто змінює свою форму, тому що різні органи зміщуються неоднаково; • втягнення на стінках шлунку і кишечника на рівні діафрагми виникають тільки при килі; • при килі кут між склепінням шлунку і стінкою кишки залишається відкритим, при релаксації - замкнутий зверху контуром діафрагми; • рентгенівська картина діафрагмальної кили, що містить петлі кишок, характеризується мінливістю; .

Релаксація куполів діафрагми

евентрація • Діафрагмальна евентрація – аномалія розвитку, що характеризується частковим випячуванням контуру діафрагми. • Як правило одностороння.

Діафрагмальна евентрація Case courtesy of Radiopaedia. org, r. ID: 11357

Параліч діафрагмального нерва Case courtesy of A. Prof Frank Gaillard, Radiopaedia. org, r. ID: 8543

Пневмонія Case courtesy of Dr Andrew Dixon, Radiopaedia. org, r. ID: 10649

Кили діафрагми

Кила Моргані Case courtesy of A. Prof Frank Gaillard, Radiopaedia. org, r. ID: 8303

Кила Моргані Case courtesy of Dr Khairy Abdella, Radiopaedia. org, r. ID: 42108

Кила Моргані Case courtesy of Dr Jan Frank Gerstenmaier, Radiopaedia. org, r. ID: 22191

Кила Богдалика Case courtesy of Dr Henry Knipe, Radiopaedia. org, r. ID: 30279

Кила Богдалика Case courtesy of Dr Mohammad Taghi Niknejad, Radiopaedia. org, r. ID: 23556

Кила Богдалика

Кила Богдалика Case courtesy of Dr David Cuete, Radiopaedia. org, r. ID: 25482

Середостіння

Анатомія • Середостіння – простір в грудній порожнині, обмежений спереду грудиною, позаду – хребтом, обабіч – листками плеври, містить нечітко розмежовані органи що оточені сполучною тканиною.

Зміщення середостіння • фіксоване зміщення • дд - сколіоз • фіброторакс • ателектаз • пневмонектомія • Динамічне зміщення (при диханні) • дд - напружений пневмоторакс • одностороннє надмірне здуття легені • односторонній параліч діафрагми

Повітря в середостінні Обмежене скупчення повітря в середостінні (килоутворення легені, частина повітря в трахеї або в просвіті стравоходу, кила стравохідного отвору діафрагми, кісти)

Пневмомедіастинум

Причини пневмомедіастинума • Травматичний • Забій легені та пневмоторакс • Розрив бронху • Спонтанний • • Загострення бронхіальної астми Пневмонія (особливо у дітей) Медіастиніт (газоутворюючі мікроорганізми) Спонтанний розрив стравоходу (синдром Бурхаве) • Ятрогенний • Трахеотомія • ШВЛ із позитивним тиском • Езофагогастроскопія

Причини розширення середостіння непухлинної природи • Кровотеча в середостіння • Запалення • Розширення стравоходу • Розширення аорти • Розширення судин • Збільшення ЛУ

Медіастеніт

Гострий медіастеніт • гостре запалення клітковини середостіння. • Причини виникнення медіастиніту: I. Первинні 1. Травма стравоходу 2. Відкрита і закрита травма грудної клітки III. післяопераційний II. Вторинні 1. Контактний: - Одонтогенна і тонзілогенна флегмона шиї - Запальні захворювання кісткового каркасу - Запальні захворювання легень і плеври - Тромбофлебіт 2. Метастатичний (з віддалених вогнищ)

Форми гострого медіастиніту • Інфільтративна стадія • Обмежена • Дифузна • Стадія гнійної деструкції • Абсцес • Флегмона

Інфільтративна стадія Дифузна Обмежена

Стадія гнійної деструкції

Абсцес середостіння

Лімфатичні вузли середостіння.

Група надключичних лімфатичних вузлів (1) • Відносять нижні шийні, надключичні та лімфатичні вузли вирізки грудини. Верхня межа: Нижній край перснеподібного хряща. Нижня межа: Ключиці, серединно - верхня межа рукоятки грудини;

Надключичні лімфатичні вузли Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Верхні середостінні лімфатичні вузли (2 -4)

Верхні паратрахеальні лімфатичні вузли (2) 2 R - л/вузли, що поширюються до лівого бічного краю трахеї. Верхня межа: верхівки легень Нижня межа: Перетин хвостового краю безіменної вени із трахеєю. 2 L. - верхня межа: Верхівка лівої легені та плевральної порожнини Нижня межа: верхній край дуги аорти Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Верхні паратрахеальні лімфатичні вузли

Преваскулярні лімфатичні вузли (3 а) Межі: Справа: Верхня межа: верхівка грудної клітини. Нижня межа: рівень біфуркації трахеї. Передня межа: задній край грудини. Задня межа: передній край верхньої порожнистої вени. Зліва: Верхня межа: верхівка грудної клітини. Нижня межа: рівень біфуркації трахеї. Передня межа: задній край грудини. Задній край: ліва сонна артерія. Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Преваскулярні лімфатичні вузли (3 а) Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Ретротрахеальні лімфатичні вузли (3 b) • Межі: • Верхня межа: верхівка грудної клітини. • Нижня межа: рівень біфуркації трахеї. Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Нижні паратрахеальні лімфатичні вузли (4) • Справа: верхня межа: перетин хвостового краю плечоголовної вени із трахеєю. • Нижня межа: нижня край непарної вени. • Зліва: • Верхня межа: Верхній край дуги аорти. • Нижня межа: Верхній край лівої головної легеневої артерії. Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Нижні паратрахеальні лімфатичні вузли (4) Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Аортальні лімфатичні вузли (5 -6) Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Субаортальні лімфатичні вузли (5) • Верхня межа: нижній край дуги аорти. • Нижня межа: верхній край лівої головної легеневої артерії. Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Субаортальні лімфатичні вузли (5) Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Парааортальні лімфатичні вузли (6) • Верхня межа: лінія дотична до верхньої межі дуги аорти. • Нижня межа: нижня межа дуги аорти. Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Нижні середостінні лімфатичні вузли (7 -9) Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Суббіфуркаційні лімфатичні вузли (7) • Верхня межа: біфуркація трахеї. • Нижня межа: верхня межа нижнього бронха зліва; нижня межа проміжного бронха справа. Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Параезофагальні лімфатичні вузли (8) • Верхня межа: верхня межа нижнього бронха зліва; нижня межа проміжного бронха справа. • Нижня межа: діафрагма. Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Параезофагальні лімфатичні вузли (8) Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Лімфатичні вузли легеневої зв'язки (9) • Верхня межа: нижня легенева вена. • Нижня межа: діафрагма. Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Прикореневі, лобарні та субсегментарні лімфатичні вузли (10 -14) Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Прикореневі лімфатичні вузли (10) • Верхня межа: нижній край непарної вени справа; верхній обід легеневої артерії на лівій стороні. • Нижня межа: міждольова зона з обох боків. Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Міждольові лімфатичні вузли (11); дольові (12); сегментарні (13), субсегментарні (14) лімфатичні вузли. • Міждольові лімфатичні вузли: • Між верхнім дольовим бронхом та проміжним бронхом справа. • Між середнім та нижнім дольовим бронхом справа. Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Прикореневі лімфатичні вузли (10) Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Міждольові лімфатичні вузли (11) Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Лобарні лімфатичні вузли (12) Atlas of lymph node anatomy / ed. M. G. Harisinghani. — New York, NY : Springer New York, 2013.

Стравохід

Грудна стінка

Клінічний випадок.

Захворювання аорти

Аномалії аорти А – аорта в нормі. Б – подвоєння дуги аорти

Аномалії аорти Ліва дуга аорти із аберантною правою підключичною артерією. В – права підключична артерія пересікає середостіння між трахеєю та стравоходом. Г – права підключична артерія огинає стравохід позаду.

Аномалії аорти Д – правобічна дуга аорти, передній тип. Е – правобічна дуга аорти, задній тип.

Аномалії аорти • Правобічна дуга аорти із аберантною правою підключичною артерією. • «загадкова» дисфагія у літніх • аневризмоподібна пухлини • Правобічна дуга аорти з аберантною лівою підключичною артерією. • ретроезофагальне втиснення. • Дзеркальне розгалуження правобічної дуги аорти • вроджені вади серця у 90% випадків

Аномалії аорти Правобічна дуга аорти, задній тип. Відмічається зміщення трахеї. Правобічна дуга аорти, задній тип. Відмічається втиснення стравоходу.

Правобічна аорта (рентгенограма в прямій задній проекції)

Правобічна дуга аорти з аберантною лівою підключичною артерією.

Правобічна дуга аорти із аберантною правою підключичною артерією. «загадкова» дисфагія у літніх

Правобічна дуга аорти із аберантною правою підключичною артерією.

Подвоєння аорти

Аневризма грудного відділу аорти та розшаровуюча аневризма • Мішкоподібне або веретеноподібне розширення просвіту аорти більше 5 см. • атеросклероз, особливо з артеріальною гіпертензією • аортит, васкуліти (артеріїт Такаясу - стеноз аорти, її гілок, аномалії розвитку) • кістозний серединний некроз (синдром Марфана) • Справжні аневризми - всі шари стінки судини. • Аортальні псевдоаневризми - кров за межами адвентиції (травма, мікоз тощо).

Аортальні псевдоаневризми Внаслідок задавненого травматичного пошкодження.

Справжні аневризми

Розшарування аневризми та/або аорти I тип III тип I-III типи класифікації Дебейка, що відповідає типу А та В стенфордської класифікації. Відповідно I та II – А, В – III.

Тип? Тип?

Розшарування аорти (тип 1 за Дебейком)

Анатомія серця в прямій (а) та бічній проекціях (б)

Розміри серця на рентгенограмах грудної клітини в прямій передній (а) та бічній (б) проекціях. • Поперечний розмір серця Т=ТR+ТL. Відношення СТ = поперечний розмір серця/поперечний розмір грудної клітини Т/ТТ; • В = BU + BO перпендикуляр діагоналі до L (максимальний розмір короткої вісі); • Відношення об'єму серця до площі поверхні в нормі: жінки – 450490 см 3/м 2, чоловіки – 500540 см 3/см 2. АL – розмір аорти лівіше серединної лінії; АR – розмір аорти правіше серединної лінії (АL + АR = 1, 8 -3, 8 см); L - величина довгої вісі серця; Т – поперечний розмір серця в аксіальній площині; V – відносний об'єм серця; V = 0, 4 х L х В х Т.

Стани, що вливають на зміну розмір серця • Зменшення тіні серця • Астенічна тілобудова • Нормальні розміри серця, при наявності • Кахексія значного ураження серця • Емфізема (вузьке та подовжене серце) • Стеноз клапанів аорти • Рестриктивна кардіоміопатія • Артеріальна гіпертензія • Констриктивний перикардит • Стеноз мітрального клапану • Збільшення тіні серця • Гіпертрофічна кардіоміопатія • Нормальний варіант • Гострий інфаркт міокарду (фізіологічна гіпертрофія лівих • Деякі вроджені захворювання серця відділів серця) • Бівентрикулярна декомпресія • Дилатаційна кардіоміопатія • Недостатність аортального, мітрального клапанів • Декомпресійний клапанний стеноз • Вроджені вади серця • Перикардіальний випіт

Збільшення камер серця • Збільшення правого передсердя (недостатність тристулкового клапану) • Збільшення правого шлуночка (стеноз легеневої артерії)

Збільшення камер серця • Збільшення лівого шлуночка (аортальний стеноз) • Збільшення лівого передсердя (мітральний стеноз)

Дякую за увагу!!!