Набуті вади серця Класифікація набутих вад серця

Набуті вади серця

Класифікація набутих вад серця Мітральний клапан: 1. 1. 1. недостатність мітрального клапану (органічна, відносна) 1. 2. стеноз мітрального клапану 2. Аортальний клапан: 2. 1. недостатність аортального клапану (органічна, відносна) 2. 2. стеноз аортального клапану 3. Тристулковий клапан: 3. 1. недостатність тристулкового клапану (органічна, відносна) 3. 2. стеноз тристулкового клапану 4. Клапан легеневої артерії 4. 1. недостатність клапану легеневої артерії 4. 2. стеноз клапану легеневої артерії

Причини набутих вад серця Ревматизм Інфекційний ендокардит Атеросклероз Сифілітичний аортит Системні захворювання сполучної тканини Вроджені аномалії клапанного апарату та великих судин

Термінологія Ізольована вада – органічне враження одного клапану (стеноз чи недостатність) Комбінована вада серця – наявність стенозу та недостатності одного клапану Поєднанні вади – наявність враження декількох клапанів (наприклад, стеноз гирла аорти та недостатність мітрального клапану)

Мітральний стеноз – звуження лівого передсердно-шлуночкового отвору (68, 2%) Причини – ревматизм (90%) Плаща мітрального отвору в нормі – 4 -6 см 2, гемодинамічні зміни виникають при площі 1, 5 -2 см 2

Мітральний стеноз. Скарги Задишка Серцебиття Кашель Напади серцевої астми (лівопередсердна недостатність) Кровохаркання Кардіалгії Ознаки правошлуночкової недостатності (набряки, важкість в правому підребір`ї)

Мітральний стеноз. Загальний та місцевий огляд Загальний огляд: - астенічна тілобудова, низький зріст, - ціанотичні губи на тлі блідості шкіри; - мітральний рум'янець на щоках. При формуванні вади в дитячому віці – мітральний нанізм Місцевий огляд: - пульсація за рахунок збільшеного лівого передсердя та правого шлуночка

Мітральний стеноз. Пульс: не однаковий на обох руках, малий та м'який (parvus et mollis), миготлива аритмія, дефіцит пульсу. Аускультація легень: вздовж верхньої та лівої меж серця – крепітація або дрібно пухирчасті хрипи (легенева ознаки Боткіна)

Мітральний стеноз. Пальпація, перкусія Верхівковий поштовх – в типовому місці, прискорений, зміщення може спостерігатись за рахунок гіпертрофії правого шлуночка. Діастолічне “котяче”муркотіння – на лівому боці при максимальному видоху Зміщення правої межі відносної серцевої тупості (за рахунок правого шлуночка) Зміщення верхньої межі серця (за рахунок лівого передсердя)

Мітральний стеноз. Аускультація І тон – підсилений, “ляскаючий”, коротший ніж в нормі: - Зменшення кількості крові в лівому шлуночку; - Швидке закриття та різке напруження клапану; - Прискорене зростання внутрішлуночкового тиску. ІІ тон – акцент над a. pulmonalis (підвищення тиску в малому колі кровообігу), розщеплення ІІ тону в ІІІ точці аускультації (неодночасне закриття півмісяцевих клапанів) ІІІ (додатковий) тон – вислуховується на верхівці серця – тон відкриття мітрального клапану Ритм “перепілки” (вислуховується на верхівці серця)

Мітральний стеноз. Аускультація Діастолічний шум Епіцентр на верхівці, вислуховується на обмеженій ділянці, не проводиться; Може бути пресистолічним, протодіастолічним та мезодіастолічним. Пресистолічний єдиний шум, наростаючого характеру (краще вислуховується на лівому боці з затримкою дихання)

Рентгенологічне обстеження В передньо-задній проекції зглаженість талії серця; Вибухання ІІ та ІІІ дуг лівого контуру серця за рахунок збільшення легеневої артерії та лівого передсердя; В лівій боковій проекції – збільшення правого шлуночка та лівого передсердя Розширення коренів легень, підсилення легеневого малюнку

Ехокардіографія Паралельність та Пподібний рух стулок МК; Фіброз та кальциноз клапанних структур; Зменшення площі мітрального клапану (норма – 46 см 2; Розширення порожнини ЛП, ПШ, зменшення ЛШ; Ознаки гіпертензії в системі легеневої артерії

Мітральна недостатність Недостатність мітрального клапану – стан, коли під час систоли шлуночків частина крові з лівого шлуночка потрапляє в ліве передсердя (мітральна регургітація) Умови виникнення регургітації: - Під час систоли відбувається неповне змикання стулок МК, внаслідок органічного враження клапанів у вигляді зморщування, вкорочування, що може поєднуватись з відкладанням солей кальцію в тканини клапана (клапанна регургітація) - Порушення функціонування мітрального комплексу – фіброзне кільце, хорди, папілярні мязи при незмінених або мало змінених стулках клапану (відносна мітральна регургітація)

Причини відносної мітральної регургітації При захворюваннях, що призводять до розширення порожнини лівого шлуночка та фіброзного кільця (АГ, коарктація аорти, вади аортального клапану, важкі міокардити, дилятаційна кардіоміопатія, аневризма лівого шлуночка) Пролапс мітрального клапану – надлишкове випинання стулки мітрального клапану в порожнину лівого передсердя під час систоли Дисфункція папілярних мязів внаслідок їх ішемії, кардіосклероза, в т. ч. Після перенесеного інфаркту міокарда Розрив хорд – сухожильних ниток, що з'єднують стулки мітрального клапану з папілярними м'язами (при травмі грудної клітки, інфекційному міокардиті) Кальциноз клапанного кільця, що порушує механізм його звуження під час систоли ЛШ (в осіб похилого віку)

Мітральна недостатність. Клінічні прояви - - - Скарги: Огляд: задишка, серцебиття - Місцевий огляд (підсилений Напади серцевої астми, розлитий серцевий кашель (сухий або з поштовх, значне виділенням слизового вип´ячування в області харкотиння), кровохаркання верхівки “серцевий горб” – за рахунок гіпертрофії та Ознаки правошлуночкової дилатації лівого шлуночка) недостатності (збільшення печінки, болі в правому Пульс – може бути миготлива підребер'ї, периферичні аритмія набряки) АТ – без особливостей Кардіалгії (ниючі, давлючі, не пов'язанні з фізичним навантаженням)

Мітральна недостатність. Клінічні прояви Перкусія: зміщення меж відносної серцевої тупості вліво та вверх, при формуванні тотальної серцевої недостатності – зміщення також вправо

Мітральна недостатність. Клінічні прояви Аускультація: - І тон ослаблений (відсутність періоду закритих клапанів та нашарування на вібрацію І тона регургітації крові) - ІІ тон помірний акцент над a. pulmonalis (підвищення тиску в малому колі кровообігу), може бути розщеплення ІІ тону над a. pulmonalis (запізнення аортального компоненту, що пов'язано з подовженням періоду вигнання надмірної кількості крові з лівого шлуночка) - ІІІ може вислуховуватись на верхівці серця за рахунок збільшення крові, що поступає в лівий шлуночок та сприяють підсиленню коливань стінки шлуночка.

Мітральна недостатність. Клінічні прояви Систолічний шум, з епіцентром на верхівці, пансистолічний, проводиться вздовж лівого краю грудини та в під пахвову ділянку, може мати м'який дуючий або грубий характер та поєднуватись з систолічним тремтінням на верхівці. Краще вислуховується в положенні лежачи на лівому боці з затримкою дихання.

Рентгенологічне дослідження Збільшення розмірів серця за рахунок лівих, а потім правих відділів, ознаки застою в малому колі кровообігу. Поштовхоподібне розширення ЛП під час систоли шлуночка “ симптом коромисла”, що проявляється пульсацією тіні стравоходу

Ехокардіографія Ехо. КГ (фіброзні зміни клапану, відкладання солей кальцію, збільшення порожнини ЛШ та ЛП. Доплер. Ехо. КГ (ретроградний тік крові на мітральному клапані) Інвазійні методи дослідження (катетеризація серця та ліва вентрикулографія – дозволяють визначити величину порожнин серця, стан скоротливості ЛШ, величину регургітації)

Стеноз гирла аорти Клапанний стеноз – зрощення стулок аортального клапану один з одним. Субаортальний стеноз (підклапаний) – клапанний апарат не змінений, а перепона току крові створена за рахунок вираженої мєязевої гіпертрофії вихідного тракту лівого шлуночка або за рахунок наявності сполучнотканинної фіброзної мембрани. Надклапанний стеноз – звуження зумовлено циркулярним тяжем або мембраною, що розміщується дистальніше гирла коронарних судин

Аортальний стеноз. Клінічні прояви. Скарги, зумовлені відсутністю адекватного збільшення хвилинного об'єму крові під час навантаження (головокружіння, слабкість, запаморочення – погіршення мозкового кровообігу; Кардіалгії (тиснучого характеру болі за грудиною, що виникають при фізичному навантаженні – зниження коронарного кровообігу) ПОЄДНАННЯ ТИСНУЧОГО БОЛЮ ЗА ГРУДИНОЮ ТА ГОЛОВОКРУЖІННЯ, ЗАПАМОРОЧЕННЯ. Лівошлуночкова слабкість – напади серцевої астми, задишка в спокої. Правошлуночкова недостатність – важкість та біль в правому підребір‘ї, набряки ніг.

Аортальний стеноз. Клінічні прояви. Блідість шкіри (спазм судин шкіри) Акроціаноз Верхівковий поштовх розлитий, зміщений в 6 м/р та вліво, за рахунок дилатації лівого шлуночка. При високій ступені стенозу – пальпаторно систолічне тремтіння в точці Боткіна, в ІІ м/р справа від грудини – зумовлено проходженням крові через звужений отвір

Аортальний стеноз. Клінічні прояви. Пульс: повільний та малий pulsus tardus et parvus (за рахунок повільного спорожнення лівого шлуночка та малого систолічного об ׳ єму). АТ: зменшення систолічного та діастолічного АТ.

Аортальний стеноз. Клінічні прояви. Перкусія: при декомпенсації зміщення лівої межі відносної серцевої тупості за рахунок гіпертрофії та дилатації лівого шлуночка. Аускультація: І тон ослаблений на верхівці за рахунок м‘язевого компоненту; ІІ тон ослаблений над аортою та в точці Боткіна – м. б. відсутність ІІ тону. Систолічний шум з епіцентром над аортою, грубий, різної інтенсивності, підсилюється при вислуховуванні на правому боці з фіксацією на фазі видиху, шум проводиться за током крові на сонні артерії, в яремну ямку та підключичну область, а також на верхівку серця.

Ехокардіографія Потовщення стулок клапану Кальциноз клапану, зменшення ступеню розкриття клапанів Потовщення стінок лівого шлуночка, збільшення порожнини лівого шлуночка Доплер. Ехо. КГ: велика різниця градієнту тиску між лівим шлуночком та аортою

Рентгенологічні ознаки Збільшення лівої відносної серцевої тупості Виражена (підкреслена) талія серця Дифузно розширена тінь аорти

Недостатність клапанів аорти Морфологічним субстратом є морщення, вкорочення стулок клапану. При артеріальній гіпертензії (часто в поєднанні з атеросклерозом) розвивається відносна недостатність аортального клапану, при цьому гирло аорти розширено, а стулки аорти не змінені, при цьому під час діастоли кров з аорти попадає в порожнину лівого шлуночка

Недостатність клапанів аорти. Клінічні прояви. 1. 2. 3. Скарги: Зумовлені значним викидом крові з лівого шлуночка та різким коливанням тиску вартеріальній системі: відчуття посиленої пульсації сонних артерій, серцебиття, як правило при фізичному навантаженні. Зумовлені зниженням коронарного та мозкового кровообігу: болі стенокардитичного характеру, головокружіння, схильність до запаморочень На пізніх стадія – скарги зумовлені правошлуночковою недостатністю.

Недостатність клапанів аорти. Клінічні прояви. - - Огляд: Блідість шкіри (швидкий відтік крові з дрібних артеріол); Синхронне з пульсом сонних артерій покачування голови (симптом Мюссе) Пульсація зіниць Пульсація сонних артерій (“пляска каротид”), підключичних артерій, пульсація в яремній ділянці (за рахунок дуги аорти), пульсація вискових, плечових артерій. Капілярний пульс – зміни інтенсивності забарвлення нігтя та п‘ятна на шкірі лоба, при терті.

Недостатність клапанів аорти. - - - Огляд та пальпація ділянки серця: Підсилений, розлитий верхівковий поштовх, коливання всієї лівої половини грудної клітки (серцевий поштовх). Зміщення поштовху в VІ м/р та вліво, до середньо пахвової лінії, що зумовлено дилатацією лівого шлуночка. Втягнення та вибухання міжреберних проміжків, що зумовлено систолічним “ударом” лівого шлуночка та присмоктуючою дією лівого шлуночка під час систоли, а також великим наповненням ЛШ в діастолу. В яремній ямці визначається пульсація дуги аорти. Пальпація черевної аорти в епігастральній ділянці, при виникненні правошлуночкової недостатності – за рахунок правого шлуночка.

Недостатність клапанів аорти. . Перкусія: - Зміщення лівої межі відносної серцевої тупості вниз та вліво. - Розширення висхідної частини аорти, збільшення поперечника серцевої тупості та судинного пучка.

Недостатність клапанів аорти. І тон ослаблений; ІІ тон ослаблений або відсутній за рахунок відсутності періоду закритих клапанів (ступінь ослаблення тону пропорційна ступеню дефекту) Діастолічний шум, виникає після ІІ тону, поступово послаблюється до кінця діастоли, характер – м ׳ який, дуючий. Епіцентр шуму ІІ точка аускультації, іноді ІІІ – ІV м/р у лівого краю грудини (т. Боткіна). Краще вислуховується в вертикальному положені на фазі видоха. За тембром – шум “паровозної” труби.

Недостатність клапанів аорти. Пульс: високий та швидкий pulsus celer et altus. Підвищення систолічного АТ та зниження діастолічного АТ, підвищення пульсового тиску. Шум Флінта – короткий пресистолічний шум (за рахунок функціонального стенозу мітрального клапану, так як при регургітації крові з аорти в ЛШ, зміщується внутрішня стулка МК, тому не повністю вона розкривається). Подвійний тон на a. femoralis Подвійний шум Дюрозьє (коливання стінок артерії при натисненні, дикротична хвиля після звороту крові, відображає повернення крові в ЛШ)

Ехокардіографія Вібрація передньої стулки мітрального клапану в період діастоли, що зумовлено попаданням ретроградного току крові з аорти Дилатація ЛШ, гіперкінез її стінок

Недостатність тристулкового клапану У 80% практично здорових людей виявляється регургітація на тристулковому клапані; Недостатність може бути органічною та відносною (коли клапанний апарат не змінений, а має місце різке розширення порожнини ПШ та розтягнення сухожильного кільця, які зумовлюють появу регургітації з ПШ в ПП). Причини – міогенне розширення ПШ при мітральних та аортальних вадах серця в період декомпенсації.

Недостатність тристулкового клапану. Клінічні ознаки Скарги: - Різко обмежена фізична активність; - Важкість та болі в правому підребір‘ї, епігастрії, нудота, зниження апетиту, периферичні набряки, асцит. Огляд: 1. акроціаноз, істеричність шкіри 2. Набухання шийних вен, їх систолічна пульсація – позитивний венний пульс. Місцевий огляд: 1. Прекардіальна пульсація, пульсація в епігастральній ділянці 2. Симптом “гойдалки” – не співпадаюча за часом пульсація області серця та області печінки.

Недостатність тристулкового клапану. Перкусія: - Зміщення правої межі відносної серцевої тупості за рахунок правого передсердя, вліво – за рахунок правого шлуночка.

Недостатність тристулкового клапану. Клінічні ознаки Аускультація: - І тон ослаблений (відсутній період закритих клапанів) - ІІ тон – акцент в ІІІ точці аускультації - Систолічний шум - епіцентр на основі мечоподібного відростку, підсилюється на висоті вдоху (симптом Ріверо -Карвала), зумовлено збільшенням об ׳ єму регургітації та прискореним кровотоком через праві відділи серця

Елекрокардіографія

Ехокардіографія Збільшення порожнини ПШ Турбулентний потік крові з правого шлуночка в передсердя