Наблюдение здорового ребенка на педиатрическом участке Группы риска

Наблюдение здорового ребенка на педиатрическом участке. Группы риска детей раннего возраста. • Кузнецов А. В. , к. м. н. Ассистент кафедры факультетской педиатрии

Дородовые патронажи • Ранний- на сроке 8 -13 недель • Основная цель- выявление всех факторов риска и прогнозирование формирования той или иной патологии у плода и составление плана по коррекции влияния неблагоприятных факторов • • (соматический и генитальный статус женщины, предыдущий акушерский анамнез, наследственность и состояние здоровья предыдущих детей, профессиональные вредности, образ жизни, вредные привычки) Подготовка к грудному вскармливанию Профилактика витаминной и минеральной недостаточности

Дородовые патронажи • Поздний- на сроке 30 -32 недели • Основная цель -проанализировать влияние всех возможных факторов риска на здоровье будущего ребенка и эффективность мероприятий по их коррекции • Подготовка к грудному вскармливанию (техника кормлений, сцеживаний, профилактика мастита, лактостаза и гипогалактии) • Подготовка квартиры, кроватки, предметов ухода за новорожденным • Рациональное питание, профилактика витаминоминеральной недостаточности, изменение образа жизни

Первичный патронаж новорожденного • Проводится в первые сутки после выписки из роддома (в первые • • трое суток, если новорожденный здоров) Уточнить и оценить социальный, генеалогический и биологический анамнез, используя данные опроса матери, дородовых патронажей и сведения из обменной карты новорожденного (ф113 -у) Вопросы и проблемы вскармливания новорожденного Объективное обследование новорожденного Заключение по диагнозу, группе здоровья и группе риска План диспансеризации на первый месяц Рекомендации по вскармливанию, режимным моментам, вопросам ухода Профилактика гипогалактии, витаминной и микронутриентной недостаточности, питание кормящей женщины Максимальное соблюдение принципа профессиональной этики, внутренней культуры, доброжелательность и торжественность обстановки

Наблюдение новорожденного ребенка Приказ МЗСР РФ от 28. 04. 2007 № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни • Патронажи участкового педиатра на 14 -й и 21 -й день жизни, по показаниям (группа здоровья) -на 10, 14, 21 -й день жизни • Патронажи медсестры не менее 2 -х раз в неделю • В течении первого месяца жизни медицинскую помощь детям оказывают педиатр и специалисты детской поликлиники только на дому • Комиссионный осмотр в 1 месяц жизни в поликлинике (невролог, детский хирург, травматолог-ортопед, офтальмолог, педиатр, зав. педиатрическим отделением, аудиологический скрининг, УЗИ тазобедренных суставов) • Оценка физического развития на основании антропометрических показателей, нервно-психического развития, определение группы здоровья, выделение групп риска • План диспансерного наблюдения в течение первого года жизни

Пр. УЗ адм. г. Челябинска от 26. 10. 2011 «О внедрении ранней выписки родильниц в учреждениях родовспоможения г. Челябинска» • Обеспечить в первые 3 дня после ранней выписки новорожденного ежедневное наблюдение на дому участковым врачом педиатром с последующим патронажем участковой медицинской сестрой на 1, 4, 6, 8, 10 день жизни или по назначению врача • Проведение забора образцов крови новорожденных на дому для проведения неонатального скрининга

Группы риска новорожденных • Определяются неонатологом роддома, отражаются в ф-113 -у, сохраняются в периоде новорожденности, трансформируются в группы риска детей раннего возраста • 1 группа- риск развития патологии ЦНС • 2 группа- риск внутриутробного инфицирования • 3 группа- риск развития трофических нарушений и эндокринопатий • 4 группа - риск развития врожденных пороков органов и систем • 5 группа -социальный риск

Здоровый новорожденный • Это ребенок, родившийся от практически здоровой матери, не имевшей осложнений во время беременности и родов, с оценкой по шкале Апгар 8 - 10 баллов, массой тела от 3 до 4, 5 кг, массоростовым коэффициентом 60 -80, нормально протекающим периодом адаптации, с максимальной убылью первоначальной массы тела 6 -8 %, находящийся на естественном вскармливании, выписанный из роддома на 5 -6 сутки.

Характеристика здорового новорожденного ребенка • • • жмурится и беспокоится при ярком свете поворачивает глаза к свету вздрагивает при громком звуке (звонок, колокольчик, хлопок) глазные яблоки плывут в сторону громкого звука (звонок, колокольчик, хлопок, металлический стук по стеклу или металлу) торможение преобладает над возбуждением

Характеристика здорового новорожденного ребенка • при пробуждении – крик и гримаса • • • неудовольствия, индивидуальный способ реагирования – без гримасы, крика голодный - кричит взятый матерью и прижатый к груди кричащий ребенок успокаивается сон спокойный, просыпается голодный и мокрый переодетый и накормленный быстро засыпает глаза - легкое сходящееся косоглазие, легкое косоглазие Грефе безусловные рефлексы - все симметричные

К 10 дню: • удерживает в поле зрения движущийся предмет • (ступенчатое слежение) вздрагивает и моргает при резком звуке 18 - 20 дней • удерживает в поле зрения неподвижный предмет • (лицо взрослого) плачущий или кричащий ребенок успокаивается при сильном звуке (слуховое сосредоточение)

1 месяц • плавное прослеживание движущегося • • • предмета длительное слуховое сосредоточение (прислушивается к голосу, звуку игрушек) первая улыбка в ответ на разговор взрослого – общение лежа на животе, пытается поднимать и удерживать голову (до 5 секунд)

• • • При оценке общего состояния новорожденного ребенка учитываются: телосложение, строение туловища наличие стигм дизэмбриогенеза расположение пупочного кольца исчерченность кожи стоп, ладоней выраженность подкожного жирового слоя наличие отеков, пастозности плотность костей, симптом «щелчка» , форма грудной клетки тип дыхания данные пальпации, перкуссии, аускультации всех систем

Поводы для беспокойства при патронаже и контрольные точки • Температура тела Необходимо не допускать как перегревания ребенка (часто у позднородящих или юных матерей, при гиперопеке), так и ситуаций когда ребенок не удерживает нормальную температуру тела (часто у недоношенных, маловесных детей, при патологии ЦНС) Помните, что часто повышение температуры тела – первая реакция при заболеваниях!

Поводы для беспокойства при патронаже и контрольные точки • • Суточный объем кормления При малом объеме необходимо контролировать: количество и доступность получения молока у матери (оценить состояние ее молочных желез!) объем и время одного кормления (активность сосания, соблюдение правил при кормлении и т. д. ) определить, с чем связаны затруднения при кормлении: с матерью или ребенком Важно отметить наличие срыгиваний: выраженность этого синдрома может служить источником дополнительных потерь и говорить о патологии ЦНС, ЖКТ

Поводы для беспокойства при патронаже и контроль Частота мочеиспусканий Нормальное число мочеиспусканий от 10 до 30 в сутки. Если новорожденный ребенок (старше 7 суток) мочится менее 10 раз в сутки, то возможными причинами м. б. недокорм и дегидратация. Если – более 40 раз в сутки – патология мочевыводящей системы, надпочечников, перекорм (избыток жидкости).

Поводы для беспокойства при патронаже и контрольные точки Характер и частота стула Нормальная частота стула 3 - 6 раз в сутки, Характер – желтый, кашицеобразный, молочнокислый запах, без слизи, зелени и др. включений (Требуйте, что бы мать оставляла последний стул ребенка перед патронажем для осмотра!). Изменения характера и частоты стула могут говорить о патологии ЖКТ, инфекциях - поэтому это требует жесткого контроля.

Поводы для беспокойства при патронаже и контрольные точки Состояние пупочной ранки Нормальная эпителизация пупочной ранки заканчивается (в среднем) к 7 суткам. Важно отмечать наличие воспалительных изменений со стороны пупочного кольца, наличие и характер отделяемого. Помните – отделяемое из пупочной ранки после 10 суток требует постановки диагноза и проведения (лечебных) мероприятий!

Поводы для беспокойства при патронаже и контрольные точки Наличие сыпи на коже Любая сыпь у новорожденного ребенка требует тщательного наблюдения врача. Особенно опасно появление гнойничковой сыпи (пузырьков, пустул, пузырей) с тенденцией к распространению - Срочная госпитализация ребенка!

Поводы для беспокойства при патронаже и контрольные точки Желтуха длящаяся более 2 -х недель заставляет врача задуматься Более 18 дней - проводить диагностические мероприятия !!! Более 3 -х недель – повод для беспокойства и лечения!

Поводы для беспокойства при патронаже и контрольные точки Наличие отделяемого из глаз Необходимо обращать внимание не только на явное гноетечение из глаз, но и на срытые признаки воспаления: • мутная слеза, «стояние» слезы в углу глаза • склеивание ресниц после сна • изменение (покраснение конъюнктивы) и т. д.

Обратите внимание на носовое дыхание!!! Новорожденные дети дышат, в основном, носом При нарушении – «симуляция дыхательных расстройств» При наличии затруднения носового дыхания необходимо проводить его туалет

Критерии эффективности Показателями эффективности диспансерного наблюдения за новорожденным ребенком на педиатрическом участке являются: • нормальное физическое и нервно – психическое • развитие отсутствие заболеваний

Рефлексы новорожденного ребенка - - отражение нервно- психического статуса

Безусловные рефлексы у новорожденных подразделяются на 2 группы: • сегментарные двигательные рефлексы, обеспечивающиеся сегментами ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы) • надсегментарные позотонические автоматизмы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы (они регулируются центрами продолговатого и среднего мозга)

Сосательный рефлекс Оппенгейма

Поисковый рефлекс Куссмауля

Хоботковый рефлекс Вюрпа

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина

Защитный рефлекс

Хватательный рефлекс Робинзона

Рефлекс обхватывания Моро. 1 фаза

Рефлекс обхватывания Моро. 2 фаза

Рефлекс опоры

Рефлекс автоматической походки

Рефлекс ползания Бауэра

Рефлекс Галанта

Рефлекс Переза

Асимметричный шейный тонический рефлекс Магнуса-Клейна

Тонический шейный симметричный рефлекс

Тонический лабиринтный рефлекс в положении на спине

Тонический лабиринтный рефлекс в положении на животе.

Рефлекс Бабинского

Признаки нарушения нервнопсихического развития - новорожденные • отсутствие реакции на звуковые, болевые, • • температурные раздражители слабый крик низкая масса тела угнетение спонтанной двигательной активности (гипотония, гипертонус) О. Г. более 75 или менее 25 перцентили неполноценный акт сосания (поперхивания) тремор конечностей грубый, маятникообразный нарушения в рефлекторной сфере (отсутствие или слабая выраженность защитного рефлекса, рефлекса опоры, рефлекса бабкина и др. )

Признаки нарушения нервнопсихического развития - 1 месяц • отсутствие кратковременного зрительного и • • • слухового сосредоточения диффузная мышечная гипотония либо повышение мышечного тонуса, приводящие к ограничению объема активных движений окружность головы более 40, 5 и менее 33 см синдром Грефе, симптом «заходящего солнца» тремор конечностей грубый, маятникообразный асимметрия ягодичных складок, кривошея нарушение разведения

Важно помнить !!! Оставлять ребенка с невыясненным диагнозом на дому без оказания медицинской помощи или проведения консультации врач не имеет права

I. Новорожденные с риском развития патологии ЦНС Факторы риска: • возраст матери более 30 лет • вредные привычки матери • экстрагенитальная патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пр. ) • патология беременности и родов (гестозы, угроза прерывания, многоводие, быстрые и стремительные роды и др. ) • инфекции (краснуха, герпес, токсоплазмоз, ЦМВ и др. )

Возможная клиническая реализация риска: • проявления ПП ЦНС • тяжелое течение вирусно - бактериальных инфекций (токсикоз, фебрильные судороги) • тяжелое течение периода адаптации (затяжная желтуха, медленное нарастание массы тела) • клинические проявления ВУИ

План наблюдения • педиатр - не менее 4 раз на первом месяце • завпедотделением - не позднее 3 (в 1 месяц) • • месяцев и желательно при каждом заболевании ребенка невролог - не позднее 2 месяцев, в дальнейшем 1 раз в квартал ежемесячный контроль неврологического статуса, окружности головы и уровня НПР прививки по индивидуальному плану после разрешения невролога (предпочтительна раздельная вакцинация с подготовкой) по достижении года при отсутствии изменений со стороны ЦНС – снимаются с учета

Новорожденные с риском инфекционных заболеваний. Факторы риска • экстрагенитальная патология матери (пиелонефрит, пневмония, патология ЖКТ и пр. ) • воспалительные гинекологические заболевания • патология родов (длительный безводный период, патология плаценты) • перенесенные во время беременности краснуха, ЦМВ, ОРЗ, бактериальные инфекции и пр.

Возможная клиническая реализация риска: • клинические проявления ВУИ • • (врожденного токсоплазмоза, краснухи, ЦМВ, сифилиса, герпетической инфекции и пр. ) гнойно-воспалительные заболевания (локализованные и генерализованные формы - сепсис) позднее отпадение пупочного остатка (после 6 дня), поздняя эпителизация пупочной ранки

План наблюдения • педиатр - не менее 4 раз на первом месяце • раннее лабораторное исследование в 1 и 3 месяца • • (кровь, моча) и после каждого заболевания завпедотделением не позднее 3 месяцев и желательно при каждом заболевании ребенка профилактика и раннее выявление и лечение дисбиоза прививки по индивидуальному плану при отсутствии симптомов внутриутробного инфицирования ребенок снимается с учета в 3 месячном возрасте

III. Новорожденные с риском развития трофических нарушений и эндокринопатий Факторы риска: • большая масса тела при рождении, гипотрофия, незрелость • профессиональные вредности матери • сахарный диабет матери, гипотиреоз, ДУЩЖ, гипертония, ожирение • экстрагенитальная патология матери • патология течения беременности • вредные привычки матери

Возможная клиническая реализация риска: • раннее развитие анемии, гипотрофии, рахита • повышенная заболеваемость вируснобактериальными инфекциями • тяжелое течение периода адаптации (затяжная желтуха, медленное нарастание массы тела) • проявления ЗВУР – срыгивания, запоры и др. • эндокринные нарушения (гипотиреоз, диабет новорожденного, диабетическая эмбриофетопатия)

План наблюдения • педиатр - не менее 4 раз на первом месяце • завпедотделением - не позднее 3 месяцев и желательно при каждом заболевании ребенка • эндокринолог - не менее 2 раз в течении первого года жизни • по возможности – естественное вскармливание

IV. Новорожденные с риском развития врожденных пороков органов и систем Факторы риска: • патология беременности • возраст родителей (30 -40) • вредные привычки • сахарный диабет • прием лекарственных средств в первую • • • половину беременности ОРВИ в первом триместре беременности перенесенные ВУИ профессиональные вредности

Возможная клиническая реализация риска: • тяжелое течение периода адаптации (затяжная желтуха, медленное нарастание массы тела) • клинические проявления наследственной патологии (ФКУ, муковисцидоз и пр. ) • алкогольная эмбриофетопатия

План наблюдения • педиатр - не менее 4 раз на первом месяце (стигмы дисэмбриогенеза) • завпедотделением - не позднее 3 месяцев и желательно при каждом заболевании ребенка • невролог, эндокринолог, генетик и ортопед – в 1 месяц • снятие с диспансерного учета в возрасте 1 года

V. Новорожденные из группы социального риска Факторы риска: • неудовлетворительные социальные и бытовые условия • неполные и многодетные семьи • студенческие семьи • семьи с плохим психологическим климатом

Возможная клиническая реализация риска: • раннее искусственное вскармливание • раннее развитие гипотрофии, рахита, анемии • повышенная частота заболеваний ОРЗ и их тяжелое течение • гнойно – воспалительные заболевания в период новорожденности • алкогольная энцефалопатия

План наблюдения • педиатр - менее 4 раз на первом месяце • • • (стигмы дисэмбриогенеза) контроль участковой медсестры за местом реального проживания ребенка завпедотделением - не позднее 3 месяцев и желательно при каждом заболевании ребенка обязательная госпитализация при заболеваниях ранние сроки оформления в ДДУ в необходимых случаях – лишение матери родительских прав

Наблюдение детей первого года жизни Приказ МЗСР РФ от 28. 04. 2007 № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни • Врач педиатр-ежемесячно: оценка анамнеза, выявление групп риска, прогноз состояния здоровья, направленность риска, оценка сведений предыдущего периода, физического развития, нервно-психического развития, оценка резистентности, диагностика и оценка функционального состояния организма, заключение по состоянию здоровья, рекомендации. • Невролог-3, 6, 12 мес. , детский стоматолог и детский хирург- 9 и 12 мес. , ортопед, офтальмолог, оториноларинголог-12 мес. , гинеколог детский- до 3 -х мес. и в 12 мес. девочек. • Постановка на диспансерный учет и наблюдение по учетной форме № 030 -у.

Наблюдение здоровых неорганизованных детей • Педиатр- на 2 -м году-раз в квартал, на 3 -м году- раз в 6 мес. , • • • на 4 -м, 5 -м, 6 -м годах жизни- раз в год в месяц своего рождения. На каждом осмотре педиатр должен: исследовать состояние здоровья по принятым критериям, провести комплексную оценку состояния здоровья с определением группы здоровья и группы риска, дать рекомендации в зависимости от состояния здоровья, оформить эпикриз в истории развития ребенка. На 2 -м году жизни- стоматолог. В 3, 5, 6, 7 лет- хирург, ортопед, офтальмолог, отоларинголог, невролог, стоматолог. С 4 лет всех детей консультирует логопед, по показаниям- психиатр. При оформлении в ДОУ- дерматолог, психолог и логопед.

Лабораторные и инструментальные исследования • Неонатальный скрининг на адреногенитальный синдром, галактоземию, • • • врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, фенилкетонурию ( приказ МЗ и СР РФ от 22. 03. 2006 г. № 185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания» ) - на 4 день жизни у доношенного и на 7 день у недоношенного. В возрасте 1 мес. - аудиологический скрининг (при ранней выписке на 3 сутки), нейросонография (при ранней выписке- на 2 сутки), УЗИ тазобедренных суставов. В 3 мес. - анализ крови и мочи, в 12 мес. - анализ крови и мочи, ЭКГ. В группах риска- дополнительно в 1 мес. и 9 мес. - анализ крови и мочи, в 9 мес. - ЭКГ. Ежегодно- анализы крови, мочи, кала на яйца глистов. • • С 4 лет- определение остроты зрения, слуха, плантография, измерение АД.

Группы риска детей раннего возраста • Дети, имеющие риск по развитию патологии ЦНС • • (перенесшие перинатальное поражение ЦНС). Дети, имеющие риск по анемии, ЖДС, реконвалесценты анемии. Дети, имеющие риск по развитию хронических расстройств питания. Дети с аномалиями конституции. Дети, страдающие рахитом 1, 2 степени. Дети, рожденные с крупной массой тела. ( «крупный плод» ). Дети, перенесшие гнойно-воспалительные заболевания, внутриутробную инфекцию. Часто и длительно болеющие дети. Дети из приоритетных семей.

Принципы наблюдения детей групп риска • Выделение ведущих факторов риска. Определение • • • задач наблюдения (предупреждение развития патологических состояний и заболеваний) Профилактические осмотры врача-педиатра и врачей других специальностей (сроки и кратность) Лабораторно-диагностические, инструментальные исследования. Особенности проведения профилактических осмотров, профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия (питание, режим, массаж, гимнастика, немедикаментозная и медикаментозная реабилитация) Критерии эффективности наблюдения. План наблюдения отражается в форме 112 -у.

Критерии определения групп здоровья • Наличие или отсутствие функциональных • • нарушений и(или) хронических заболеваний (с учетом клинического варианта и фазы течения патологического процесса) Уровень функционального состояния основных систем организма Степень сопротивляемости организма неблагоприятным внешним воздействиям Уровень достигнутого развития и степень его гармоничности Приказ МЗ РФ от 30. 12. 2003 г. № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей»

Группы здоровья новорожденных • 1 Группа- здоровые дети ( не имеющие • • отклонений в состоянии здоровья и факторов риска) 2 Группа- в зависимости от количества и направленности факторов риска, а также от их потенциальной или фактической реализации, делится на варианты: А и Б 3 Группа- наличие хронического заболевания в стадии компенсации 4 и 5 Группы- по аналогии с соответствующими группами детей более старшего возраста По окончании периода новорожденности переходит в группу здоровья детей раннего возраста ( Приказ № 621)

Здоровья Вам и вашим детям !!!