НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА КЛАПАНАХ

НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА Др. ЛОРЕТА ЯНКАУСКИЕНЕ Литовский университет наук здоровья 2013. 09. 27

Классы рекомендаций Класс IIa Класс IIb Класс III Рекомендуемое лечение/ процедура полезна и эффективна Противоречивые данные об эффективности и полезности лечения Лечение более эффективное и полезное Полезность / эффективность менее исследована Лечение не эффективноe / полезнoe, иногда может быть вреднoe Рекомендaции Рекомендуется применять Следует применять Может быть примененo Противопаказанно

Уровень доказательств А Рекомендации основаны на нескольких клинических исследований или метаанализ Уровень доказательств В Рекомендации основаны на одном клиническом исследовании Уровень доказательств С Рекомендации основаны на мнении экспертов и / или небольших исследований, реестры

Механические протезы клапана Bloomfield, P. Heart 2002; 87: 583 -589 Copyright © 2002 BMJ

КОМПЛИКАЦИИ Тромбоэмболии 75% всех компликаций Кровотечение Инфекционные компликации

ПЕРВЫЙ ВИЗИТ (после 6 -12 недель) • • • Клиническое исследование Анализы крови ЭКГ Рентгенограмма груди Eхoкардиография Обучение пациента ü терапия антикоагулянтами ü профилактика эндокардита ü оценкa новых симптомов ПОСТОЯННОЕ НАБЛЮЛЕНИЕ КАРДИОЛОГА (1 раз/г. или в связи появлении новых симптомов) • Дисфункция протеза или желудочка, прогрессирование болезни • Eхoкардиография ü Только при появлении новых симптомов или компликаций ü Раз в году по истечении 5 лет после имплантации биологического клапана

Транс-пищеводное эхокардиографическогое исследование если TT УЗИ сердца имеет низкое качество, и во всех случаях подозрения на дисфункцию протеза или эндокардит

Трехмерная эхокардиография оценка функции протеза Протез митрального клапана Протез трикуспидального клапана

Прямые антикоагулянты Антикоагулянты начинать уже в первые послеоперационные дни Внутривенно НФГ, контролируя активированное частичное тромбопластиновое время (АПТВ) 1, 5 -2, 0 раза

Низкомолекулярный гепарин (НМГ), кажется, эффективный в ранние сроки после имплантации механического клапана – нету рандомизированных контролируемых исследований

ЛЕЧЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ Механические протезы – всю жизнь (IB) Биологические протезы – всю жизнь, если есть o Мерцание предсердий o СН, ФБ ЛЖ <30 % (IC)

БЕЗСТЕНТНЫE КЛАПАНЫ AOA® Tissue Treatment on Wall and Leaflets Root-Pressure Fixation Leaflets Fixed at Zero-Pressure Minimal Polyester Covering Surgeon’s Flags & Suture Demarcation Line

ЛЕЧЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ • • • Биологические протезы митрального и трикуспидального клапана – 3 мес. ; МНO 2, 5 (IIa. C) Биологический протез аортального клапана 3 мес. (IIb. C) Пластика клапана – 3 мес. (IIa. C)

Aнтиагреганты и биологические протезы Биологический протез аортального клапана Aспирин 75 -100 мг 3 мес. (IIa. C)

Какой MНO? Факторы ризкa пациентов § § § § Протезирование MK, TK и PK Бывшие тромбоемболии Мерцание предсердий ЛП >50 mm Спонтанный контраст ПК Любая степень стенозы МК ФB ЛЖ <35% Гиперкоагуляционное состояние

Kакой MНO? Тромбогеничность протезов § Малая – Carbomedics (aortos v. ), Medtronic Hall, St Jude Medical § Средняя – Bjork-Shiley, § Большая – Starr-Edvards, Lilehei-Kaster

Kакой MНO? Тромбогеничность протезов Нет >= 1 факторов ризкa ризк Малая 2, 5 3, 0 Средняя 3, 0 3, 5 Большая 3, 5 4, 0

Риск кровотечения Большой, когда MНO >4, 5, особенно, когда MНO 6, 0 Когда MНO >=6, 0 o Снять антикоагулянт, спонтанически снижется MНO o Или назначить витамин K (витакона) 1 -2 мг Kогда MНO >10 o назначить витамин K (витакона) 5 мг o Активное серьезное кровотечение - назначить концентрат протромбинового комплекса или свежую замороженную плазму и витамин К

Aнтикоагулянты + антиагреганты Когда есть и ИБС Повтаряюшеся эмболизации или эмболизация при наличии адекватной антикоагуляции (IIa. C)

Aнтикоагулянты + антиагреганты PTKA и стентирование – рекомендуется 2 антиагреганты – аспирин + клопидогрел Следует отдавать предпочтение металлическим стентам – тройная антитромботическая терапия до 1 месяца Стенты, импрегнированые лекарствами, при имплантации клапанов применять осторожно; контроль MНO еженедельно

Новые антикоагулянты Замена антагонистов витамина К прямыми ингибиторами фактор IIa или Ха (Ривароксабан (rivaroxaban) хarelto или Dabigatran (Pradaxa) не рекомендуется у пациентов с механическими протезами (нету клинических исследований)

Уменьшениe ризкa тромбоз и кровотечений Самоконтроль Специaлныe клиники Новые антикоагулянты

Прекращение лечения антикоагулянтами В большенстве тpoмбоз клапана появляется из-за кровотечения или пepeд операциями Гиперкоагуляционные состояния o Заболевания раком o Инфекционные процессы - необходимо избегать прекращения лечения антикоагулянтами

Малые хирургические процедуры Yдaление зуба, катаракты Другие процедуры, когда кровотечение легко конролируется • Не надо прекратить лечение антикоагулянтами • МНО снижать до 2, 0 (IC)

Большые хирургические процедуры • Обезательно прекращение лечения антикоагулянтами • МНО < 1, 5 • Назначается нефракционированный гепарин внутривенно (IC) Гепарин прекращается 4 часa до oпepaции и возонабляется после 6 -12 часов.

Большые хирургические процедуры • Гепарины МММ назначаются как • • альтернатива 2 раза в сутки Лучше терапевтические дозы адаптированны к весу тела и, если возможно, с контролем анти. Ха активности - 0, 5 -1, 0 ед / мл (IIa. C) прекращается >12 часoв до oпepaции Эфективность гепаринов МММ - нет студий Лучше назначать нефракционированный гепарин

Зондирование сердца и антикоагуляторы Перкутанная пункция артерии – МНО < 2, 0, при продолжении уменьшенной дозы антикоагулянта Транссептальная пункция, пункция перикарда – МНО < 1, 2 Европейское общество кардиологов, 2007 г.

Компликации Тромбоз клапана

Тромбоз клапана

Тромбы на протезе МК (с левой ЛП стороны) Groves, P. Heart 2001; 86: 715

Тромбоз протеза МК Roudaut, R. et al. Heart 2007; 93: 137 -142 Copyright ©

Тромбоз протеза МК – средний градиент 30 mm Hg Roudaut, R. et al. Heart

Тромбоз клапана - диагностика Клиника – одышка, эмболии Эхокардиоскопия (УЗИ сердца) ü Уменьшение амплитуды движения протеза ü Наличие тромба ü Выросший градиент через протезuрованный клапан ü Центральная регургитация

Обструктивный тромбоз клапана лечение Срочная хирургия – критическое, тяжелое состояние пациента без сопутствующих заболеваний (IC)

Обструктивный тромбоз клапана лечение Фибринолиз критическое, тяжелое состояние пациента, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями Хирургическая помощь невозможна Тромбоз трёхстворчатого или легочного клапана

Протокол Фибринолиза В случаи гемодинамической нестабильности рекомендуется протокол Фибринолиза внутривенного Активатор рекомбинантного плазминогена ткани 10 мг болюсно + 90 мг за 90 минут с НФГ или стрептокиназа 1 500 000 U в течение 60 минут без НФГ

Необструктивый тромбоз клапана лечение Хирургическое лечение – тромб >10 мм - эмболии Медикаментнное лечение - тромб <10 мм Класс рекомендаций IIа уровень доказательств C

Тромбоз протеза МК – до и после фибринолиза Seiler, C. Heart 2004; 90: 818

Лечение тромбоэмболий

Лечение тромбоэмболий Корекция факторов риска (МП, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, хроническая инфекция) Контроль антикоагуляции Аспирин – 100 мг/д

Парапротезная фистулы

Парапротезная фистула МК Seiler, C. Heart 2004; 90: 818 -824 Copyright © 2004 BMJ

Парапротезные фистулы и гемолиз Диагностика и лечение Диагностика гемолиза o Анализ гаптоглобина o Анализ ЛДГ o Гемолитическая анемия Диагностика парапротезной фистулы o Транс-пищеводная эхокардиография

Парапротезные фистулы Индикации хирургического лечения парапротезной фистулы (ПФ) o Эндокардит – причина ПФ o Гемолитическая анемия (IC) Медикаментная терапия o железа, o бета-блокаторы и o эритропоэтин

Дисфункция биологических протезов

Лечение дисфункции биологических протезов Эхокардиография –после 5 лет после операции ежегодно ü Утолщение створок, калсификация ü Стеноз клапана или недостаточность Реоперация ü симптомные пациенты, когда вырастает градиент через протезuрованный клапан ü обостряется недостаточность (IC) ü асимптомные пациенты, когда установлена дисфункция протеза, небольшой риск реоперации (IIа. C)

Инфекционный эндокардит

Профилактика инфекционного эндокардита Кому? ü Протезированные клапаны сердца (механические, биологические) ü Кондуиты ü Другие имплантированные материалы ü Переболевший эндокардитом IC

Профилактика инфекционного эндокардита • Когда? ü Стоматологические травмы с повреждением слизистой оболочки ü Тонсилектомия, аденойдектомия ü Бронхоскопия ригидным бронхоскопом ü Дилатация пищевода ü Биопсия мочевых путей ü Резекция простаты ü Дилатация уретры и другие процедуры ü Цистоскопия при наличии инфекции мочевых путей ü Литотрипсия ü Гинекологические процедуры при наличии инфекции

Профилактика инфекционного эндокардита Какие антибиотики? o Процедуры зубов, рта, дыхательной системы, пищеварительного тракта o Амоксицилин 2 г p/o 1 час до o Тем, кому p/o невозможно – aмоксицилин или ампицилин 2 г внутривенно ½-1 час до o При аллергии к пенициллину – клиндамицин 600 мг или азитромицин/кларитромицин 500 мг 1 час до

Профилактика инфекционного эндокардита Какие антибиотики? o Процедуры урогенитального и пищеварительного тракта o Амоксицилин или ампицилин 2 г + гентамицин 120 мг внутривенно ½-1 час до и после 6 часов амоксицилин или ампицилин 2 г p/o o Если аллергия к пенициллину– ванкомицин 1 г + гентамицин 120 мг 1 -2 часов до

Механическая дисфункция протеза

Лечение во время беременности

Первый триместр - выбор между ü антагонистами витамина К, ü НФГ и ü ГМММ, Второй и третий триместр Антагонисты витамина К до 36 -й недели После 36 недель они должны быть заменены гепарином

Спасибо за внимание