Наблюдение и лечение больных после AKШ Др Лорета

Наблюдение и лечение больных после AKШ Др. Лорета Янкаускене Литовский университет наук здоровья 2013. 09. 26

● European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). European Heart Journal (2012) 33, 1635– 1701 ● ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769– 1818 ● Guidelines on myocardial revascularization European Heart Journal (2010) 31, 2501– 2555 ● 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation. 2011; 124: 2610 -2642 www. escardio. org/guidelines

Результаты операций АКШ • Правильный выбор пациента • Обследование до операции • Подготовка пациента к операции • Техника выполнения операции • Уход за больными в раннем послеоперационном периоде • Непрерывность медикаментозного лечения после операции • Контроль факторов риска • Правильное назначение антикоагулянтов, антиагрегантов • Лечение когнитивной дисфункции, • Своевременная диагностика и лечение дисфункции коронарных артерий

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Обследование до операции Сонные артерии Исследования сонных артерий (IIa C) • • Возраст > 65 лет Стеноз ствола ЛКА Перенесённый инсульт Шум при аускультации сонной артерии Эндартерэктомия до или во время операции АКШ • Симптомные пациенты с стенозом сонной артерии • Бессимптомные пациенты - стеноз сонной артерии одной или обеих сторон >= 80%

Особенности медикаментозного лечения перед операцией АКШ Βблокаторы • необходимые после операции для профилактики аритмии, острой ишемии Статины • Необходимы • Цель - снизить ХМП <2 до 1, 8 ммоль/л или достигнуть по меньшей мере 30%ное снижение ХМП (IA, IC, IIa С)

Особенности медикаментозного лечения перед операцией АКШ Аспирин Клопидогрель и тикагрелор • Не надо прекращать • Прекратить 5 дней до операции (IC)

Особенности медикаментозного лечения перед операцией АКШ Прасугрел Клопидогрель и тикагрелор • Прекратить 7 дней до операции • Перед срочную операцию прекратить не менее 24 часа (IB)

Отмена препаратов до операции у пациентов с высоким риском (IB) • Первая неделя после имплантации стента 5 дней до операции вместо клопидогреля назначить обратимое антитромбоцитарное средство с коротким периодом полураспада, например. , ингибитора ГП IIb. IIIa тирофибана или эптифибатида, прекращая инфузии 4 часа до операции •

Отмена препаратов до операции у пациентов с высоким риском (IB) • Абциксимаб прекращет 12 часов. до операции • Гепарин низкого молекулярного веса или НФГ не заменяет двойной антиагрегантной (антитромбоцитарной) терапии

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Первый визит к кардиологу После 6 -12 недель после операции: • Клиническое обследование (I C) • Лабораторные исследования (I, B) • Hb. A 1 c (IA) • ЭКГ (I, B) • Рентгенограмма грудной клетки • УЗИ сердца (I C) • Оценка физической активности из анамнеза или выполняя исследования физической нагрузки (интенсивность упражнений - 70 -85% макс ЧСС) (IB)

Цель визита • Оценка функционального состояния и симптомов пациента • Вторичная профилактика ü Назначение оптимального медикаментозного лечения (OМЛ) ü Модификация факторов риска ü Изменение образа жизни • Установление рестеноза или окклюзии шунта

ОМЛ - Аспирин • Главный препарат для ранней профилактики стенозов коронарных шунтов • Лекарство для вторичной профилактики ИБС • Важно назначить аспирин как можно раньше после операции и применять в течение неопределенного периода времени • Доза аспирина - 100 -325 мг /сут.

Клопидогрель • Назначается если пациент не переносит аспирина • Доза насыщения – 300 мг/д. , затем - 75 мг/д. • Нету ни одного рандомизированного сравнительного исследования, которое сравнивало влияние клопидогреля с аспирином или клопидогреля с аспирином и клопидогрелем на проходимость коронарных артерий

Двойная антитромбоцитарная терапия • Больным, которые до операции АКШ перенесли ИМ без повышения сегмента ST рекомендуется клопидогрель 75 мг/сут с аспирином 9 -12 мес. (IA) • Двойную терапию следует назначать как можно раньше после операции (если доступно после 24 часов) • Если необходимо, назначить ингибиторы протонного насоса

• Анализ воздействия антиагрегантов проводится только в целях научных исследований, но не как обычный тест

Варфарин Назначается при • Не имеет положительное влияния на проходимость венозных шунтов • Может увеличить риск кровотечения • фибрилляции предсердий • Имплантации механического протеза клапанов сердца • 3 месяца. после имплантации биологического протеза клапана сердца или пластики клапана • тромбозе глубоких вен или эмболии лёгочной артерии • Тройная терапия назначается как можно короче; МНО (Международное Нормализованное Отношение) 2 -2, 5; частый мониторинг МНО

Бета-блокаторы • После операции всем пациентам (IB) для профилактики аритмии • Если ЧСС >60 уд/мин. + Ингибиторы If каналов- Ивабрадин

Ивабрадин

Ингибиторы АПФ • Возобновляется всем пациентам применявшим их до операции, если нет противопоказаний (IB) • Назначается после операции (IA), если ü ФВ ЛЖ ≤ 40% ü сахарный диабет ü артериальная гипертензия ü заболевание периферических сосудов ü хроническая болезнь почек ü после перенесённого инсульта • Следует назначить всем пациентам после АКШ (IIa. B)

Ингибиторы АПФ Снижает риск • инфаркта миокарда • инсульта и • риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний

КОНТРОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА

Бросить курить

Контроль АД • <130/80 - 140/90 мм рт. ст. (IA) (European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) • Бета-блокаторы и/или ингибиторы АПФ медикаменты первого выбора (IA)

Коррекция нарушений липидного обмена • Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) <1, 8 ммоль/л или снижение ≥ 50% по сравнению с исходным (IA) • При отсутствии эффекта или нетолерантности статинов – фенофибраты, омега - 3 жирные кислоты (1 г/сут) (IIa, B

Физическая активность • рекомендуемая умеренной интенсивности аэробные упражнения ≥ 3 раза/неделю по 30 мин.

Контроль веса • ИМТ <25 кг / м ², окружность талии для мужчин - <94 см, для женщин - <80 см (IB) диеты, изменение образа жизни

Контроль веса • Диеты • Изменение образа жизни

Контроль диабета • гликозилированный гемоглобин <6, 5% • <7, 0%, избежать гипогликемии (European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)

Коррекция психосоциальных факторов • Психологическая терапия • Интегрированное обучение здоровья (I A)

• Наблюдение и лечение бессимптомных пациентов Приоритет визуальным методам нагрузки (стресс эхо или перфузия миокарда с нагрузкой) по сравнению с нагрузочным тестом на велоэргометре (IA)

Наблюдение и лечение бессимптомных пациентов • Изменения низкого риска (+) – OМЛ • Изменения среднего и высокого риска (+ +) - коронарография (IIa, C) • Обычно нагрузочные тесты может рассматриваться после 5 лет после операции АКШ (IIb C)

Наблюдение и лечение ссимптомных пациентов • Приоритет визуальным методам нагрузки (стресс эхо или перфузия миокарда с нагрузкой) по сравнению с нагрузочным тестом на велоэргометре (IA) • Изменения низкого риска (+) – OМЛ (IB) • Изменения среднего и высокого риска (+ +) – коронарография (I C)

Компьютерная ангиография • окклюзия или стеноз шунтов • Однако трудно оценивать нативных сосудов из-за далеко зашедшей болезни коронарных артерий, кальцификации коронарных артерий

Компьютерная ангиография

Коронарография и Компьютерная ангиография

Спасибо за внимание