На сайте Минздрава Рф вывешеы Протоколы диагностики и

На сайте Минздрава Рф вывешеы Протоколы диагностики и лечения ОРЗ у детей и Протоколы диагностики и лечения внебольничой пневмонии у детей Основные положения этих протоколов В. К. Таточенко Научный Центр Здоровья Детей ПАМН

У температурящего ребёнка с ОРЗ важно оценить вероятность бактериальной инфекции, а не бороться с температурой У 70 -80% детей с ОРЗ симптоматика позволяет легко поставить хотя бы предположительный диагноз Сходство клинических проявлений вирусных и бактериальных инфекций заставляет у части больных назначеие антибиотики проводить с учётом клинических и лабораторных параметров. Лихорадочные синдромы: данные 1204 больных, госпитализированных в НЦЗД (%) C катаром верхних дых. путей только С крупом С бронхитом С тонзиллитом С отитом С синуситом С пневмонией С ИМП Без очага инфекции 162 (13) 130 (11) 220 (18) 200 (17) 89 (7) 50 (4) 107 (9) 108 (9)

Клиническая оценка Для диагностики бактериальной инфекции, особенно тяжелой, оценка внешнего вида и поведения ребёнка важнее, чем уровень температуры. Признаки, тяжести: Резкое нарушение состояния, снижение активности ребёнка Раздражительность (крик прикосновении) Вялость, сонливость (сон более длительный) Отсутствие глазного контакта ребёнка при осмотре Отказ от еды и питья Боль при ярком свете При оценке тяжести следует также учитывать: Степень тахикардии, приглушения сердечных тонов Гипо- или гипервентиляцию Нарушение микроциркуляции, периферический цианоз Замедление наполнения капилляров ногтевого ложа ≥ 2 сек Непрекращающуюся рвоту, признаки дегидратации. Используя эти признаки, удаётся у 75 -80% больных диагностировать тяжёлую бактериальную инфекцию (ТБИ) до проведения лабораторных анализов

«Рочестерские» критерии низкого риска бактериальной инфекции: - доношенный ребёнок, не получавший антибиотики до настоящего заболевания, - отсутствие физикальных симптомов бактериальной инфекции (отита, пневмонии, менингита), - лейкоцитоз 5 -15 х109/л - число палочкоядерных лейкоцитов <1, 5 х109/л, - менее 10 лейкоцитов в п. зр. в осадке мочи. Эти критерии позволяют у детей (в т. ч. в возрасте 0 -3 мес. ) при температуре >380 воздержаться от назначения антибиотика. Риск бактериальной инфекции – всего 0, 6%

Маркеры (%) при вирусных и бактериальных инфекциях Лейкоциты × 109/л Где должны находиться точки отсчета: бактериальная – вирусная инфекция? Лейкоцитоз ≥ 15 000 (у детей 0 -3 мес – ≥ 20 000) <5 5 -10 10 -15 15 -20 >20 ОРВИ 6 62 28 3 - Бронхит - 65 35 - - Круп - 74 25 1 - Пневмония - 12 29 37 22 Отит - 29 30 28 12 ИМП - 23 32 36 9 Нейтрофилез ≥ 10 000 П/я сдвиг СРБ Уровень СРБ, мг/л ≥ 1 500 ≥ 30 мг/л Прокальцитонин ≥ 2 нг/мл Бакрадзе М. Д. , 2009 <15 15 -30 30 -60 >60 81 17 1 0 - - 7 93 Острый отит 18 20 24 38 ИМП 30 25 30 15 ОРВИ, бронхит Пневмония

Лабораторный диагноз микоплазмоза и хламидиоза ведет к избыточному использованию макролидов «Атипичные» возбудители: вызывают бронхиты и пневмонии с достаточно типичной клиникой, в ее отсутствие у больных ОРВИ их диагностика смысла не имеет - ПЦР выявляет микоплазму и хламидии и при носительстве, – возбудитель может оставаться в течение 5 -7 месяцев после ОРЗ M. pneumoniae в ПЦР выделена: - у 16, 7% из 321 детей с ОРЗ, у 20, 7% из 412 детей без респираторных симптомов van Rossum et al. ESPID 30 th Annual Meeting. Thesaloniki, May 11, 2012 Ig. M-антитела появляются лишь с 2 -3 нед. и сохраняются 2 -4 мес. , затрудняя интерпретацию при очередном ОРВИ В отсутствие типичной клиники нет оснований рутинно применять макролиды при респираторной инфекции

ОРВИ, Грипп

Лихорадка + катаральный синдром - при отсутствии отита, ИМП и инфекции нижних дыхательных путей – (нет хрипов, одышки, втяжений, укорочения при перкуссии) • У лихорадящего ребенка с катаральным синдромом вероятность бактериальной инфекции минимальна • Катаральный конъюнктивит – дополнительное доказательство вирусной этиологии болезни. • Вирусная инфекция (кроме гриппа) активирует бактериальную флору редко - у 3 -8%, как правило, в 1 -2 -й дни болезни; в более поздние сроки - чаще вследствие суперинфекции Исследование: отоскопия, анализ мочи, ОАК при стойкой Т 0 Назначения: - Обильное питье и туалет носа физраствором - Жаропонижающие (показания – уровень температуры) - Грипферон, Виферон (свечи, мазь), Арбидол, тилорон - ? ? ? ) Проблема назначение антибиотиков: трактовка уровней лейкоцитоза, СРБ, прокальцитонина, анализов на «атипичные» возбудители

Из 1382 госпитализированных детей с острой лихорадкой (без диарей) антибиотики потребовались 507 больным (38%) С катаром (ОРВИ): 942 (68%) - не требуют АБ – 757 (80%) ОРВИ - 306 Тонзиллит - вирусный - 97 Ларингит, круп - 124 Бронхит, бронхиолит - 230 - требуют АБ: 185 (20%) Синусит гнойный - 3 Средний отит – 98 Бронхит (микоплазма) – 33 Пневмония – 51 Без катара: 440 (32%) - не требуют АБ 118 (27%) Грипп, ВПГ, ВГ-6, ЕСНО - требуют АБ: 322 (73%) Тонзиллит - БГСА – 43 Отит – 43 Пневмония – 50 Бактериемия (ЛБОИ) – 35 ИМП -134 Лимфаденит – 14 Эпиглоттит - 2 Выраженность катара, насморка, кашля, обилие хрипов, обструкция скорее говорят об отсутствии бактериальной инфекции. -Ведущий симптом - тяжесть общего состояния Бакрадзе М. , 2009

При гриппе, особенно тяжелом в первые 24 -48 часов: Озельтамивир (Тамифлю) - грипп А, В, : внутрь ≥ 1 г. 2 -4 мг/кг/д -5 дней. Занамивир (Реленца) грипп А и В: аэрозоль - с 7 лет – по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день - 5 дней Надежных средств лечения ОРВИ нет, интерферон и интерфероногены могут сокращать длительность Т 0 на 1 день: Интерферон -2 b - свечи – Виферон – 150 000 МЕ 2 раза/д Интерферон -2 - мазь Виферон – 1 г/сут (40 000 Ед/сут) на 3 аппликации на слизистую носа Арбидол внутрь: 2 -6 лет - 0, 05, 6 -12 лет – 0, 1, >12 лет – 0, 2 г 4 раза/д. Тилорон (Амиксин) внутрь: 60 мг сут в 1, 2, 4 и 6 -й дни лечения - дети старше 7 лет. Профилактика. Ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 месяцев. У часто болеющих ОРВИ детей применение бактериальных лизатов (вакцин) сокращает заболеваемость. .

Круп – парагрипп, аденовирусы • Критерии диагностики: афония, лающий кашель, инспираторный стридор, . • Обследование: Sa. О 2 - пульсоксиметрия; признаки тяжести – выраженное втяжение яремной ямки и межреберий, цианоз, десатурация, выпадение пульса. • Следует исключить эпиглоттит • Лечение: Круп 3 -й степени требует неотложной интубации Круп 1 -2–й степени лечится консервативно, Дексаметазон в/м 0, 6 мг/кг (чаще при 2 -й ст. ) или Будесонид - ингаляция эффект после 1 -й дозы - 85% после 2 -3 -й дозы - в 15%

Эпиглоттит - H. influenzae b, S. pneumoniae, S. aureus • • Отличие от вирусного крупа: отсутствие катара, кашля, афонии – при высокой лихорадке, интоксикации, боли в горле, тризм, поза «треножника» , гиперсаливация, широко открытый рот. Быстро развивается стридор из-за западение надгортанника в положении на спине. Лейкоцитоз >15∙ 109/л, повышение уровней СРБ, ПКТ. Стероиды в ингаляциих и системно не приносят облегчения. • Обследование. Минимум манипуляций - кроме жизненно важных Осмотр ротоглотки проводится только при готовности интубировать. Газы крови для диагностики нежелательны, достаточно сделать анализ крови, СРБ, пульсоксиметрию • Лечение: Цефтриаксон 80 мг/кг или Амокси/клавул 100 мг/кг в/в или Цефазолин 150 мг/кг + аминогликозид • Профилактическая интубация

Лихорадка + инспираторное нарушение дыхания Вирусный круп (99%) Невысокая Т 0, катар, лающий кашель, шумный вдох, дисфония Маркеры воспаления - как при ОРВИ Дексаметазон в/м 0, 6 мг/кг (чаще при 2 -й ст. ) или Будесонид - ингаляция - эффект после 1 -й дозы - 85% - после 2 -3 -й дозы - в 15% Эпиглоттит (1%) Т 0 >38, 50, без катара, кашля, дисфонии; боль в горле при глотании, дышать тяжелее лежа, лейкоцитоз, токсикоз Цефтриаксон 80 мг/кг или Амокси/клавул 100 мг/кг в/в или Цефазолин 150 мг/кг + аминогликозид + Профилактическая интубация

Острый тонзиллит Бактерии: β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), реже стрептококки групп С и G, у подростков - Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoаe, при иммунных дефектах - анаэробы. Вирусы: аденовирусы, вирус Эпштейна –Барр, парагрипп, РС-вирус Этиология тонзиллитов в разных возрастах 0 -3 года n=78 Бактериальные 9% 4 -11 лет n= 84 26% (16%) ≥ 12 лет n= 19 Всего n= 181 48% 20% Вирусные 56% 49% 26% 50% ИМ 1 35% 26% 30% Итого 100% Осложнения: только при БГСА: лимфаденит, перитонзилярный и заглоточный абсцессы, острая ревматическая лихорадка (через 2 -5 недель), реже постстрептококковый гломерулонефрит.

Клинические признаки острых тонзиллитов Вирусные n=90 Бактериальные n=38 ИМ n=53 Лихорадка 93% 79% 83% Налеты 80% 79% 92% Ринофарингит 79%)* 5% 90%* Конъюнктивит 91%** 10% 98%** Р-ция лимфузлов 28% 55% 87%* Гепатоспленомегалия 1% - Сыпь 3% - 70%*** 17% А. С. Дарманян, 2010 Картина зева при разных ангинах дает мало информации об этиологии БГСА Мононуклеоз

Маркеры при остром тонзиллите не информативны Лейкоцитоз × 109 <10 10 -15 >15 Тонзиллит вирусный 37 39 24 Мононуклеоз 27 29 44 Тонзиллит бактер. 20 43 37 СРБ, мг/л <15 30 -60 ≥ 60 Тонзиллит вирусный 43 58 26 25 25 21 32 17 53 <0, 5 -2 2 -10 30 15 8 37 25 7 33 60 85 Вероятность бактериального тонзиллит при: Мононуклеоз Тонзиллит бактер. ПКТ, нг/мл Тонзиллит вирусный Мононуклеоз Тонзиллит бактер. Лейк. >15 х109 ППР 31% ПОР 76% Для СРБ > 30 мг/л ППР 38% ПОР 86% Для ПКТ ≥ 2 нг/мл ППР 57% ПОР 48% М. Д. Бакрадзе, 2009

Температура на фоне антибактериального лечения Возможности лабораторной диагностики Посев мазка на БГСА Экспресс-тест – Стрептатест Определение АСЛО (через 5 -7 дней, реже раньше) антибиотик ПЦР на вирус Э-Б Антибиотиками и симптоматическая терапия вирусных тонзиллитов Т 0 >380 АБ При неясности в этиологии: - дай антибиотик – оцени эффект через 24 -36 ч - эффект есть – продолжай - эффекта нет - отменяй Симптомат терапия

Антибиотики оправданы только пр стрептококковом - БГСАтонзиллите. Выявление стрептококков – методом посева или экспресс-тестом (Стрептотест) Чувствительность БГСА к макролидам Курс 10 -дней: (! ВЭБ) V-пенициллин - ? ? Амоксициллин 50 мг/кг/сут Амоксицил. /клавуланат (особенно при рецидивах) 50 мг/кг/сут (Флемоклав Солютаб) Цефалексин 50 мг/кг/сут Курс 7 дней Джозамицин 40 мг/кг/сут Курс 5 дней Цефуроксим-аксетил 30 мг/кг/д Азитромицин 12 мг/кг/д Сидоренко С. В. и соавт. Клин. Фарм. и терапия, 2008, 2: 28 -32 Иметь в виду: 14 - и 15 -членные макролиды могут не дать эффекта – описано развитие ревматизма после лечения азитромицином у 2 больных

Алгоритм лечения острого тонзиллита Экспресс-тест Положительный Антибиотик обязательно Отрицательный Без антибиотика Экспресс-тест и посев на БГСА невозможен Антибиотик оправдан только детям >3 лет без катаральных явлений, а также: - При нейтрофильном лейкоцитозе >20 000 - Уровне СРБ >60 и /или ПКТ >2 Если был назначен антибиотик Т° упала через 48 ч – антибиотик продолжать Т° не упала через 48 ч – антибиотик отменить Детям <3 лет, и в любом возрасте при наличии катара, конъюнктивита антибиотик не назначать Биопарокс, полоскания, стероиды при ВЭБ-инфекции

Отит - синусит

Острый средний отит – симптомы: - «необоснованная лихорадка» - беспокойство - потирание уха - отказ от сосания. вскрики Давление на козелок, если и выявляет отит, то только у детей 0 -6 мес Каждый педиатр должен владеть отоскопией! • Этиология: респираторные вирусы при катаральном отите, S. pneumoniae, H. influenzae, БГСА, Moraxela catrrhalis – при гнойном. • . Катаральный отит - гиперемия барабанной перепонки без выбухания и гноя. При нем возможна отсрочка с антибиотиком у детей >2 лет на 2 дня – его назначают при сохранении температуры и др. симптомов. Дети <2 лет подлежат, как правило, лечению. Гнойный отит (S. pneumoniae, H. influenzae, БГСА): выбухание барабанной перепонки, гной в среднем ухе. Осложнения: : мастоидит, снижение слуха вследствие экссудативного (негнойного) отита, переходящего в хронический Перфоративный отит (чаще S. Pneumoniae) перфорации после острого эпизода, гноетечения, • • •

Антибиотики при остром среднем отите • • Амоксициллин (Флемоксин Солютаб) внутрь 80 -100 мг/кг/д в 2 приема. Для детей из ДДУ или недавно леченых антибиотиками - амоксициллин/клавуланат внутрь 80 -100 мг/кг/д в 2 приема курс 7 дней для детей ≥ 2 лет и 10 дней - - 0 -2 г. При аллергии к лактамам: азитромицин - 10 мг/кг/дт 5 дней (30 мг/кг 1 раз) При отсутствии эффекта: в/в цефуроксим или цефотаксим 100 мг/кг/сут, или цефтриаксон в/м, в/в 80 мг/кг/сут. По показаниям парацентез. Эффект ушных капель с антибиотиками при отите без перфорации отсутствует, Для уменьшения обилия патогенов в носоглотке - фузафунгин (Биопарокс) по 1 -2 ингаляции в каждый носовой ход 2 ваза в день, При болях – Отипакс Перфоративный отит: антибиотики как при гнойном отите до закрытия перфорации, при обилии гноя - местно – турунды с раствором магнезии 25%, капли с рифампицином (Отофа) или 0, 3% с норфлоксацином (Нормакс).

Маркеры бактериального воспаления при отитах Гнойный или катаральный отит Для Лейк. >15 х109 ППР 85% ПОР 64% Лейкоцитоз × 109 <10 10 -15 >15 Катаральный отит 50% 38% 12% Гнойный отит 12% 29% 59% СРБ, мг/л Катаральный отит Гнойный отит <15 33% 14% 15 -60 50% 36% ≥ 60 17% 50% Для СРБ > 30 мг/л ППР 79% ПОР 52% ПКТ, нг/мл Катаральный отит Гнойный отит <0, 5 58% 4% 0, 5 -2 38% 32% 2 -10 4% 64% Для ПКТ >2 нг/мл ППР 94% ПОР 74%

Риносинусит – диагностика, лечение • Риносинусит - у 70% детей с ОРВИ и разрешается за 2 -3 недели вне зависимости от проводимого лечения А. М. Толкачев, Дисс. Канд. 1988 • Критерии диагностики бактериального синусита: - 93 -98% риносинуситов вызваны вирусами – сохранение заложенности носа, лихорадки, боли в области пазух (у старших детей) - более 10 дней от начала ОРВИ - острая лихорадка (>390), токсикоз, отек щеки и/или окологлазной клетчатки (синусит гнойный) – вторая волна температуры через 5 -7 дней от начала ОРВИ + ухудшение симптомов (заложенность носа, гнойный насморк) Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012; 54: • • • Синусит бактериальный – лечение как при отите , курс – 5 -7 дней Синусит гнойный - парентерально - амоксициллин/клавуланат (Аугментин) 100 мг/кг/сут или - оксациллин или цефазолин 150 мг/кг/сут + аминогликозид или - ванкомицин 40 мг/кг/сут + аминогликозид Местное лечение: туалет носа, деконгестанты аспирация слизи.

Бронхит – наиболее частая форма поражения нижних дыхательных путей (НДП) • • Простой бронхит (респираторные вирусы) чаще наблюдается у дошкольников и школьников – в отличие от обструктивных форм, более частых в раннем и грудном возрастах. Критерии: ОРВИ чаще с субфебрильной температурой, кашлем, насморком, рассеянными сухими и влажными хрипами - обычно без токсикоза и лейкоцитоза (<15∙ 109/л). Кашель и симптомы бронхита могут появляться со 2 -3 дня болезни. Обследование: рентгенография проводится детям, до этого не обследованного рентгенологически, а также при подозрении на: - пневмонию - инородное тело (анамнез, ослабление дыхания с одной стороны), - сдавливающий процесс в средостении (упорный «металлический» кашель) Лечение: : бронхиты: 80 -85% вирусные, в антибиотиках не нуждаются 10 -15% - «атипичные» - микоплазма, реже хламидии – показаны макролиды (см. ниже). При трудном откашливании – муколитикки и мукокинетики

Как заподозрить пневмонию у детей с инфекцией НДП Показание к рентгенографии - Т 0 380 3 дней (особенно, если кашель без насморка) и/или - одышка (≥ 60 - 0 -2 мес. , ≥ 50 - 2 -12 мес. , ≥ 40 - 1 -4 лет) и/или - втяжения грудной клетки (без бронхиальной обструкции) Локальные с-мы: укорочение перкуторного звука и/или - ослабленное или бронхиальное дыхание и/или - локальные мелкопузырчатые хрипы и/или - асимметрия влажных хрипов и/или - признаки тяжелой бактериальной инфекции У ребенка с признаками ОРВИ, бронхита без обструкции и высокими уровнями маркеров оправдана рентгенограмма для исключения немой пневмонии При невозможности обследования или наблюдения – амоксициллин, возможно с макролидом

Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae • • • 5 -10% бронхитов у детей >5 лет, чаще осенью, вызываются М. pneumoniae. Симптомы: стойкая фебрильная температура без токсикоза, обилие и асимметрия влажных и сухих хрипов гиперемия конъюнктив часто умеренная обструкция. кровь – как при вирусной инфекции. Рентгенография показана при выраженной асимметрии хрипов, Лабораторные тесты на микоплазму не обязательны, поскольку специфические Ig. M появляются поздно, ПЦР может выявить носительство, а нарастание Ig. G-антител – ретроспективный диагноз. Лечение курс -- 7 -10 дней: - джозамицин внутрь 50 мг/кг/сут в 2 приема - азитромицин 5 -10 мг/кг/сут 5 дней. При обструкции - аэрозоли 2 -агонистов.

Обструктивные формы бронхитов Бронхиолит диагностируют у детей до 2 лет при первом эпизоде бронхита на фоне ОРВИ (РС-вирус, вирус парагриппа 3 типа, др. респираторные вирусы). Протекает с субфебрильной или, реже, с фебрильной Т 0, обычны кашель, экспираторная одышка, тахипноэ 50 -70 в 1 мин, мелкопузырчатые +/- свистящие хрипы, гипоксемия. Обструкция достигает максимума за 1 -3 дня, исчезая, как и хрипы через 714 дней. Пневмония и другие бактериальные осложнения редки (≤ 1%. Облитерирующий бронхиолит (аденовирусы) - нарастание дыхательной недостаточности на фоне стойкой фебрильной температуры указывает на возможность стойкого повреждения легкого с развитие сверпрозрачности Повторные обструктивные эпизоды на фоне ОРВИ - рецидивирующий обструктивный бронхит- протекают со свистящими сухими хрипами на фоне удлиненного выдоха Приступы астмы также чаще всего развиваются на фоне ОРВИ Поскольку бактериальная инфекция во всех этих случаях – редкость, назначение антибиотиков оправдано лишь при наличии дополнительных симптомов

Оценка тяжести обструктивного заболевания • Подозрение на пневмонию: при Т 0 >380 ≥ 3 дней, нарастании токсикоза, укорочении перкуторного звука и асимметрии хрипов. • Признаками тяжести бронхиолита являются снижение Sa. O 2 ниже 90%, что требует оксигенотерапии. Показанием к ИВЛ являются: - ослабление дыхательного шума на вдохе; - гипоксемия, сохранение цианоза при дыхании 40% О 2; - снижение болевой реакции; - падение Ра. О 2 60 мм рт. ст. ; - увеличение Ра. СО 2 >55 мм рт. ст. • Тяжелое течение РС-вирусной инфекции наблюдается у детей с бронхолегочной дисплазией, врожденными пороками сердца, нейромышечными заболеваниями • Обследование: Sa. O 2. Рентгенография грудной клетки при лейкоцитозе >15 -20∙ 109/л (а у детей до 3 мес. >25∙ 109/л), выраженном повышении уровня СРБ и ПКТ. При повторных эпизодах обструктивного бронхита и подозрении на бронхиальную астму – Ig. E, (+/- Ig. Е-AT к респираторным аллергенам).

Лечение бронхиолита: антибиотики не показаны, кислород, дренажный массаж со 2 -3 дня, гидратация, ингаляции 3 раза в день: • • • Первый эпизод – бронхиолит: через небулайзер – на 3% р-ре поваренной соли сальбутамол (на прием 0, 15 мл/кг, макс. 2, 5 мл <6 лет, 5 мл старше) или Беродуал (на прием 2 капли/кг, макс. 10 капель 0, 5 мл детям до 6 лет и 1, 0 мл – старше) +/- амброксол. Оценку эффекта ингаляций проводят через 30 -60 мин. (уменьшение частоты дыхания на 10 -15 в 1 мин. , снижение интенсивности свистящих хрипов), при отсутствии эффекта – повторная ингаляция. При сохранении респираторного дистресса несмотря на ингаляции: : - дексаметазон 0, 3 мг/кг или - преднизолон в/м, в/в 1 -1, 5 мг/кг. Повторный эпизод – обструктивный бронхит - ингаляции βагонистов (см. выше). При наличии факторов риска астмы (астма у родителей, у ребенка атопический дерматит + сенсибилизация к клещу домашней пыли, пыльце, плесени – по кожной пробе или Ig. E-антитеам), оправданы также ингаляции будесонида (Пульмикорта) 0, 25 -0, 5 мг – на прием 2 раза/д 7 -10 дней после ОРВИ.

Ребенок Андрей М. 3 мес. , раннее развитие б/о Поступил на 5 -й день острого бронхита, протекавшего нетяжело, без Т 0, с кашлем и несильной одышкой. Заразился от старшей сестры, посещающей детсад. В день поступления повысилась Т 0 до 38, 50, стал хуже есть. Получил 2 раза парацетамол При поступлении вечером Т 0 38, 50, дыханий 60 в 1 мин. , признаки обструкции, в легких сухие хрипы с 2 сторон, ребенок не токсичен. РС-вирус+. Лейк. 16, 9 х109/л нейтр. 26%, лимф. 67% Рентген – без особенностей, SO 2 95% С д-зом РС-вирусный бронхит оставлен на симптоматическом лечении

Продолжение Андрей М. Ночью продолжал температурить, плохо пил, лейкоцитоз утром 25, 6 х109/л , 7% п/я и 62% с/я, СРБ 5 мг/л (норма), ПКТ 10 нг/мл. Утром токсичен, введен в/в цефтриаксон 80 мг/кг. Ликвор - норма, ВПГ, Герпес 6 - отр. (отмечался менингизм). Падение Т 0 через 2 часа сопровождалось шоковой реакцией: одышка, SO 2 76%, мраморность кожи, диффузное затемнение легких – шок. Противошоковая терапия с эффектом Изменения в легких и кровь нормализов ались на след. сутки

Хроническая аспирация пищи – самая тяжелая фора бронхита у детей 0 -1 г. • Бронхит аспирационный - у грудных детей вследствие дисфагии, обусловливает длительное сохранение хрипов, часто обструкцию, которая усиливаются во время ОРВИ. В аспирате из бронхов обычна смешанная кишечная флора. • Критерии: меняющаяся картина бронхита, «необъяснимый» кашель, обычен во время кормления, особенно в горизонтальном положении, длительно сохраняющийся после ОРЗ, одышка, иногда приступы апноэ. • Обследование: наблюдение кормления, выявление рефлюкса. Рентгенография часто выявляет пневмонию (свежую или остаточные явления) в верхних долях (особенно часто справа). • Лечение: антибиотики (лучше по чувствительности флоры) при лихорадке и системных симптомах. Комплекс лечебных «антирефлюксных» мер включает: - подбор позиции кормления, размера отверстия соски, кормление с ложки; - введение густой пищи, уменьшение объема пищи на один глоток; - сон с поднятым на 300 головным концом кроватки, дренаж 4 -6 раз/д - антациды, домперидон (Мотилиум) 1, 5 мг/кг/сут до еды.

Обострение бронхиальной астмы на фоне ОРВИ создает трудности дифференциации с «вирусной» обструкцией. • Отличие от рецидивирующего обструктивного бронхита: - приступообразный характер обструкции; - ночной кашель в периоде ремиссии; - реакция на неинфекционные аллергены; - эозинофилия в крови. • Обследование: общий анализ крови, КЩС, электролиты, сатурация O 2, ЭКГ, рентгенограмма (при наличии дополнительных физикальных изменений), флуометрия после обострения. В начале приступа част нейтрофильный лейкоцитоз и высокий СРБ (но не прокальцитониновый тест не повышается.

Лечение приступа астмы на фоне ОРВИ • • Препараты и дозы: Кислород 2 -агонисты через небулайзер: на 1 ингаляцию сальбутамол по 2, 5 мг - 1 небула, дети <1 г. - по ½ небулы до 3 раз в день. Повторить через 30 минут при слабом эффекте. При «влажной» астме у детей 0 -3 лет предпочтителен Беродуал: на 1 ингаляцию ≤ 1 года - фенотерола 50 мкг (2 капли/кг), 1 -6 лет - 10 кап. до 3 раз в день; 6 -12 лет - 10 -20 кап. до 4 раз в день. Преднизолон 1 -2 раза в сутки 1 -2 мг/кг (детям ≤ 1 года), 20 мг/сут (1 -5 лет), 20 -40 мг/сут (≥ 5 лет) на 3 -5 дней. Ингаляционные ГКС: Пульмикорт-суспензия через небулайзер по 0, 25 -0, 5 мг (до 1 мг) дважды в день с физраствором 1: 1 или 1: 2.

• Легкое – среднетяжелое обострение БА: • • β 2 -агонисты - ДАИ со спейсером или через небулайзер до 3 доз в течение 1 -го часа. Кислород до достижения насыщения 90% и более ГКС перорально: 1. детям, уже получавшим ГКС приступах ранее 2. при отсутствии быстрого ответа на бета 2 -агонисты Ответ на лечение: Хороший: ОФВ 1 или ПСВ ≥ 70%, в т. ч. через 60 мин. последней ингаляции, физикально – норма, Sа. O 2 >95% (>90% у подростков). Дома: бета 2 -агонисты, ГКС (если вводили) до 3 -5 дней Неполный: ОФВ 1 или ПСВ ≥ 50%, но <70%, симптомы сохраняются, Sа. O 2 без улучшения: продолжить лечение, мониторинг Sa. O 2, ЧСС, ЧД. • Тяжелое обострение БА: • • β 2 -агонист + ипратропия бромид через небулайзер каждые 20 мин. или непрерывно в течение часа (у старших детей). Кислород до достижения Sa. O 2 90% и более ГКС перорально (см. выше) У детей, уже получивших повторно β 2 -агонисты без эффекта – Пульмикорт, кислород, терапия как при астматическом статусе

Астматический статус (приступ в течение 6 -8 часов, не купирующийся β 2 -агонистами). • Инфузионная терапия: - Глюкозо-солевые растворы, общий объем 50 -70 мл/кг/сут, 8 -12 мл/кг/час. - Эуфиллин в/в болюс (за 30 минут) 5 -7 мг/кг (если больной получал теофиллин - 4 -5 мг/кг), затем длительно 0, 7 -0, 9 мг/кг/час (макс. 15 мг/кг/сут). - ГКС: в/в эквивалент 1 -2 мг/кг преднизолона каждые 4 -6 часов. • Ингаляционная терапия: – ингаляции β 2 -агонистов возобновляют на фоне инфузии индивидуально, в т. ч. с учетом ЧСС; – Пульмикорт 2 раза в день.

Препараты в форме СОЛЮТАБ Все препараты включены в П Е Р Е Ч Е Н Ь жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов Флемоксин Солютаб – один из лучших препаратов амоксициллина, хорошо зарекомендовавший себя в педиатрии Флемоклав Солютаб® (амоксициллин/клавуланат) 1: 4 и 1: 7 Фармакокинетика не зависит от способа приема Меньший риск реакций ЖКТ в связи с более низкой остаточной концентрацией клавулановой кислоты в кишечнике Вильпрафен Солютаб (джозамицин) Высокая биодоступность, не зависит от приема пищи Меньше влияет на систему цитохрома Р-450 Нет прокинетичекого действия – показан детям младшего возраста (профилактика пилоростеноза) и беременным Резистентность пневмококков меньше, чем у 14 - и 15 -членных макролидов