На ЭКГ: n n n Все признаки синусового ритма, кроме ЧСС (90 -150 в мин, реже 180 -220) pp (RR) укорочен При ЧСС свыше 100 – увеличение амплитуды и заострение p, Нисходящее смещение p. Q, Косовосходящее смещение ST ниже изолинии, Что придает комплексу форму «якоря»
Синусовая тахикардия
Гемодинамические нарушения: n Укорочение диастолы n Ухудшение коронарного кровотока n Увеличение потребления кислорода n В результате – условия для развития коронарной и сердечной недостаточности
Синусовая брадикардия n Синусовая брадикардия – уменьшение ЧСС от 59 до 40 в мин при сохранении правильного синусового ритма (медленный синусовый ритм) n Механизм узла – снижение автоматизма СА-
Причины: n n n n Повышение тонуса блуждающего нерва Недостаток симпатической иннервации Ацетилхолин Гипероксия Алкалоз Гипотермия Β-адреноблокаторы Антагонисты кальция и др.
На ЭКГ: n Все признаки синусового ритма, кроме ЧСС (59 -40 в мин) n рp удлинен n Возможно снижение амплитуды р, n удлинение р. Q, n расширение QRS, n широкие Т с увеличенной амплитудой и др.
Синусовая брадикардия
Синусовая аритмия – нерегулярный синусовый ритм n У здоровых ритм тоже нерегулярный: разница между самым коротким и самым длинным рр (RR) не менее 0, 05 сек, но не более 0, 15 сек n Более правильный (регулярный) ритм называется ригидным – патология!!! n При синусовой аритмии эта разница более 0, 15 сек (или более 10% среднего рр) n
Виды синусовой аритмии: n Циклическая (физиологическая, дыхательная) n Ациклическая (патологическая)
Циклическая: n Учащение ритма на вдохе и урежение на выдохе n Механизм – рефлекторные изменения тонуса блуждающего и симпатических нервов (рефлексы Геринга-Брейера и Бейнбриджа соответственно) n Проходит при задержке дыхания n Не является признаком патологии
Ациклическая n Не связана с фазами дыхания n Механизм – миграция водителя ритма внутри синусового узла (между клетками с разной автоматической активностью) из-за нарушения его вегетативной регуляции n Прогностически неблагоприятный признак
На ЭКГ n Все признаки синусового ритма, кроме регулярности – разные рр (RR) n При циклической есть периодичность (связь с фазами дыхания) n При ациклической - нет
Синусовая аритмия циклическая
Синусовая аритмия ациклическая
Гетеротопные ритмы n При снижении автоматизма СА-узла n При повышении автоматизма резервных водителей n Последние берут на себя функцию водителя ритма n И появляются так называемые медленные замещающие (пассивные) ритмы
Нижнепредсердный ритм n n n Водитель ритма – в нижних отделах проводящих путей предсердий Электрический импульс распространяется по предсердиям в ретроградном направлении (снизу вверх), а затем возбуждением охватываются желудочки На ЭКГ: (-) Р, предшествующие желудочковым комплексам Ритм регулярный с частотой 60 -40 в мин Гемодинамика существенно не страдает
Нижнепредсердный ритм
Среднеузловой ритм n n n Водитель ритма – в средней трети АВузла Импульс одновременно распространяется и по предсердиям, и по желудочкам, причем по предсердиям – ретроградно На ЭКГ: (-) зубец Р не виден, т. к. наслаивается на желудочковый комплекс Ритм регулярный, с частотой 60 -40 в мин Гемодинамика: при одновременном сокращении предсердий и желудочков значение предсердной систолы отпадает, и УО уменьшается
Среднеузловой ритм
Нижнеузловой ритм n n n Ритм с предшествующим возбуждением желудочков Водитель ритма в нижней трети АВ-узла В первую очередь охватываются возбуждением желудочки, а потом предсердия, причем в ретроградном направлении На ЭКГ: регулярный ритм с частотой 60 -40 в мин, (-) Р следует за желудочковым комплексом Гемодинамика определяется частотой сокращения желудочков: если она очень низкая, может быть снижение МОК
Нижнеузловой ритм
Узловые ритмы n Характерна частота, более низкая, чем у синусового n Однако иногда эти ритмы имеют частоту, типичную для синусового ритма или даже большую (максимально 100 в мин) n В этом случае их называют ускоренными узловыми ритмами
Миграция наджелудочкового водителя ритма (МНВР) n n n Водитель ритма смещается от СА-узла к АВ-узлу и обратно Контроль за деятельностью сердца как бы переходит «из рук в руки» ЭКГ-признаки: ритм нерегулярный; меняется из комплекса в комплекс место расположения и полярность зубца р Гемодинамика существенно не страдает Может наблюдаться и у здоровых, и в патологии
Миграция наджелудочкового водителя ритма
Идиовентрикулярный ритм n n n Ритм из желудочковых центров автоматизма (пучок Гиса, волокна Пуркинье) Электрический импульс охватывает возбуждением вначале тот желудочек, в котором находится эктопический водитель ритма, и только потом медленно достигает другого На миокард предсердий возбуждение не проводится полная АВ-блокада Водителем для предсердий становится СА-узел Связи между сокращениями предсердий и желудочков нет
Идиовентрикулярный ритм n На ЭКГ: регулярные, но очень медленные (40 -25 в мин) уширенные, деформированные и дискордантные желудочковые комплексы n Гемодинамика: значительное снижение МОС из-за брадикардии n Терминальный ритм
Идиовентрикулярный ритм
Атриовентрикулярная (АВ) диссоциация n Независимая активация предсердий и желудочков импульсами различного происхождения n Водитель ритма для предсердий – СА -узел n Водитель ритма для желудочков – АВ-узел
На ЭКГ: n 2 независимых ритма (предсердный и желудочковый), как бы механически наложенные друг на друга n Отличительная деталь – частота ритма желудочков равна или больше частоты ритма предсердий n Почему так происходит? n Возможны 2 ситуации…
Ситуация 1 n Изначально снижается автоматизм СА-узла до такой степени, что частота ритма из АВ-узла (ритма желудочков) начинает превышать частоту синусового (ритма предсердий) n Такая форма АВ-диссоциации называется пассивной n Или: АВ-диссоциация вследствие «капитуляции» синусового узла
Ситуация 2 n Изначально повышается автоматизм АВ-узла, его частота начинает превышать частоту синусового n Это – активная форма АВ-диссоциации n Или: АВ-диссоциация вследствие «узурпации» СА-узла
Важно: n Каждый из ритмов регулярный (правильный) n Частота ритмов может совпадать – изоритмический вариант АВдиссоциации n Частота ритма желудочков может превышать частоту ритма предсердий – неизоритмический вариант
Изоритмический вариант АВ-диссоциации n частота ритмов предсердий и желудочков совпадает n (+) зубец Р занимает фиксированное положение, т. е. располагается во всех комплексах на одном и том же месте, n но не на своем!!! n Чаще всего между QRS и T
Неизоритмический вариант АВ-диссоциации n Ритм желудочков чаще ритма предсердий n из комплекса в комплекс QRST прогрессивно смещаются влево, опережая каждый раз все больше и больше зубцы Р n Зубцы Р при этом оказываются каждый раз на разном месте по отношению к QRST
Важно: n Если все время сохраняется 2 независимых ритма (ни один импульс с предсердий не проходит через АВ-узел и не распространяется по предсердиям), такая АВ-диссоциация называется полной n Если какой-то импульс проскочит через АВ-узел и распространится на предсердия, произойдет так называемый «захват» желудочков (на ЭКГ – полноценный р. QRST). Такая АВ-диссоциация называется неполной, или с «захватами» желудочков
Полная АВ-диссоциация, изоритмический вариант
Неполная АВ-диссоциация, неизоритмический вариант
Нарушения функции возбудимости n Экстрасистолия n Пароксизмальные тахикардии n Трепетание предсердий n Мерцание предсердий n Трепетание желудочков n Мерцание желудочков
Экстрасистолия n Экстрасистолы - преждевременные (внеочередные) по отношению к основному ритму возбуждения сердца под влиянием импульсов, исходящих из эктопических очагов Механизмы: n re-entry n следовые потенциалы n токи повреждения
Экстрасистолы n n Интервал RR до экстрасистолы всегда короче нормального RR Интервал RR после экстрасистолы длиннее нормального RR за счет компенсаторной паузы Сердечный ритм при экстрасистолии всегда нерегулярный Исключение составляют так называемые вставочные (интерполированные) – компенсаторной паузы нет
Вставочная желудочковая экстрасистла
Неполная компенсаторная пауза Сумма (RR до э/с + RR после э/с) меньше 2 нормальных RR Механизм: n Внеочередной импульс (образующийся где-то в предсердиях) достигает ретроградно синусового узла и уничтожает образующийся в нем заряд. С этого момента начинает образовываться следующий импульс (нормальный синусовый) n Т. о. , интервал после э/с становится равным 1 нормальному интервалу RR + время, необходимое внеочередному импульсу, чтобы пройти расстояние от места своего образования до СА-узла n
Полная компенсаторная пауза n n Сумма (RR до э/с + RR после э/с) равна или больше 2 нормальных RR Механизм: внеочередной импульс (образующийся где-то в желудочках) охватывает возбуждением желудочки, однако не проходит через АВ-соединение и не уничтожает заряда СА-узла. Но так как очередной синусовый импульс достигает желудочков, когда они охвачены внеочередным сокращением (находятся в состоянии рефрактерности), желудочки отвечают сокращением лишь на следующий синусовый импульс. Иными словами, 1 очередной импульс они вынуждены пропустить.
Экстрасистолы в зависимости от места возникновения: n предсердные (25%) n узловые (2%) n желудочковые (более 70%)
Предсердные эстрасистолы: n Зубец Р΄отличается формой и (или) полярностью от синусовых Р, n но он есть! n Нижнепредсердные э/с имеют отрицательный Р΄ перед QRS n Компенсаторная пауза неполная n QRS чаще обычной формы ( «узкие» комплексы)
Нижнепредсердная экстрасистола
Среднеузловые экстрасистолы (из средней трети АВ-узла): n Из-за одновременного возбуждения предсердий и желудочков зубец Р΄ не виден n QRS чаще аберрантный, реже нормальный
Среднеузловая экстрасистола
Нижнеузловые экстрасистолы (из нижней трети АВ-узла): n характеризуются предшествующим возбуждением желудочков и последующим ретроградным возбуждением предсердий n в связи с чем (-) Р следует за QRS n QRS нормальный или аберрантный n компенсаторная пауза может быть как полной, так и неполной
Нижнеузловая экстрасистола
Желудочковые экстрасистолы: n Р, как правило, отсутствует n Желудочковый комплекс уширен, деформирован, дискордантен n Компенсаторная пауза полная
Желудочковая экстрасистола
Как отличить? Правожелудочковая экстрасистола: n высокий R в I n глубокий S в III Левожелудочковая экстрасистола: n высокий R в III n глубокий S в I
Экстрасистолы могут быть: n Мономорфными n Полиморфными Мономорфные имеют одинаковую морфологию (вид) Полиморфные имеют различную морфологию (вид)
Экстрасистолы могут быть: Монофокусными n Полифокусными Монофокусные исходят из одного фокуса, следовательно имеют одинаковый интервал сцепления (для предсердных э/с - расстояние между зубцом P синусового комплекса, предшествующего э/с, и зубцом P э/с; для желудочковых и узловых экстрасистол - расстояние от начала QRS основного комплекса до начала QRS экстрасистолы) Полифокусные исходят из разных эктопических очагов и имеют поэтому разные интервалы сцепления n
Мономорфные политопные желудочковые экстрасистолы
Полиморфные монотопные желудочковые экстрасистолы
Экстрасистолы могут быть: n Единичными n Групповыми n Ритмированными
Ритмированные экстраситолы: n Бигеминия (э/с после каждого синусового комплекса) n Тригеминия (э/с после каждого второго синусового комплекса) n Квадригеминия (э/с после каждого третьего синусового комплекса) и т. д. n Такие ритмы называются аллоритмами
Желудочковая бигеминия
Желудочковая тригеминия
Экстрасистолы по времени появления: n поздние n средние n ранние n сверхранние (типа «R на T» )
«Угрожающие» (прогностически опасные): n Полиморфные n Групповые n Сверхранние «R на T» желудочковые типа
Сверхранние желудочковые экстрасистолы с переходом в фибрилляцию желудочков
Гемодинамические нарушения при экстрасистолии: n Малый УО экстрасистолического сокращения n Вплоть до бесплодных (фрустные) экстрасистолы, при которых пульсовая волна отсутствует n Большой УО первого сокращения после экстрасистолы (из-за длительной диастолы и обильного наполнения желудочков)
Наиболее существенные гемодинамические сдвиги при: n сверхранних n частых n групповых экстрасистолах Сдвиги: n снижение МОК n ишемия мозга, почек, самого сердца и др.
Пароксизмальные тахикардии n n n ПТ – внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ частой и ритмичной деятельности сердца под влиянием импульсов, исходящих из эктопического фокуса Механизмы развития: re-entry следовые потенциалы местные разности потенциалов повышение автоматизма клетокводителей ритма 2 и 3 порядка
Виды ПТ: (В зависимости от того, где расположен фокус): n предсердные n узловые n желудочковые ПТ
На ЭКГ: Очень частые (160 -220) регулярные комплексы, вид которых зависит от места расположения эктопического очага n Предсердная ПТ – «узкие» QRS, зубец Р имеет не синусовое происхождение, следовательно может быть изменена его амплитуда, форма и даже полярность, но он есть! n Желудочковая ПТ – желудочковый комплекс уширен, деформирован и дискордантен, Р отсутствует! n
Предсердная пароксизмальная тахикардия
Желудочковая пароксизмальная тахикардия с переходом в фибрилляцию желудочков
Нарушения гемодинамики при ПТ очень тяжелые: n Основной фактор – короткая диастола n → пониженное наполнение желудочков кровью n → уменьшенный УО и МОК n → ишемия жизненно важных органов (почки, мозг, сердце) n вплоть до кардиогенного шока
Трепетание предсердий n Правильный, координированный эктопический предсердный ритм с частотой 220 -350 в мин n Механизм – macro re-entry
Электрогенез и ЭКГ-признаки ТП: n n n n n Где-то в предсердии (не в СА-узле) генерируются регулярные импульсы с частотой 220 -350 в минуту Предсердия отвечают сокращением на каждый из них поэтому на ЭКГ регистрируются частые, регулярные волны F (волны трепетания – эктопические эквиваленты зубцов Р) Амплитуда и форма волн F одинаковая, т. к. они исходят из одного фокуса Однако не все эти импульсы проходят через АВ-узел на желудочки (имеется блокада АВ-узла) Проводится лишь каждый 2 -ой, или 3 -ий, или 4 -ый импульс Поэтому соотношение числа волн F и QRS не 1: 1, а 2: 1, или 3: 1, или 4: 1 и т. д. , Это соотношение носит постоянный характер у конкретного больного Интервалы RR при этом постоянные
Трепетание предсердий
Гемодинамические сдвиги при ТП: n зависят от частоты ритма желудочков n Если она будет слишком высокой, то укорачивается диастола желудочков, уменьшается УО, а следовательно МОК
Мерцание (фибрилляция) предсердий n Неправильный, некоординированный эктопический предсердный ритм с частотой 350 -450 (реже 600 -700) в минуту n Механизм – macro re-entry
Электрогенез и ЭКГ-признаки мерцания предсердий: n n n несколько эктопических очагов в предсердих, деятельность которых не кординирована В связи с этим наблюдается полная электрическая дезорганизация клеток миокарда предсердий т. е их нерегулярное, хаотическое возбуждение Вместо зубцов Р регистрируются их эквиваленты – нерегулярные волночки различной формы и величины, волны мерцания предсердий f Желудочковые комплексы также нерегулярны, поскольку АВблок носит незакономерный характер Другими словами, нерегулярные и разные по морфологии волны f нерегулярно перемежаются желудочковыми комплексами Число волн f значительно превышает число желудочковых комплексов
Мерцание (фибрилляция) предсердий
Аускультативно: n Впечатление о совершенно хаотичной деятельности сердца n delirium cordis - «бред сердца»
Гемодинамика при мерцании предсердий: n Короткая диастола и отсутствие эффективных систол предсердий n. В результате – пониженный УО и МОК с ишемией жизненно важных органов
Трепетание желудочков n. В основе – устойчивое, регулярное круговое движение импульса по миокарду желудочков с частотой 180 -250 в мин (реже больше) n Механизм – macro re-entry
На ЭКГ: n n n Регулярные, частые, синусоидальные колебания (не комплексы), в которых невозможно различить ни зубцов, ни интервалов Их называют волнами трепетания желудочков Они высокоамплитудные, широкие, без изоэлектрического интервала, однако регулярные и похожи друг на друга, поскольку исходят из одного эктопического очага В 75 % случаев трепетание желудочков переходит в мерцание желудочков Гемодинамика – как при мерцании желудочков
Трепетание желудочков
Мерцание (фибрилляция) желудочков n Хаотическая, дезорганизованная активация отдельных мышечных волокон или их групп с отсутствием эффективной систолы желудочков и циркуляции крови n Механизм – множественные, беспорядочно повторяющиеся волны micro re-entry
На ЭКГ: n Непрерывные, хаотичные, нерегулярные осцилляции различной формы и амплитуды с частотой 400 -600 (реже 150 -300) n ЭКГ имеет вид пилообразной кривой
Мерцание (фибрилляция) желудочков
Гемодинамика при трепетании и мерцании желудочков: Сокращения желудочков настолько неэффективны, что УО резко снижается и становится равным нулю! n АД падает так низко, что движение крови практически прекращается! n Наступает фактически остановка кровообращения и смерть в течение 4 -5 минут! n ТЖ ↔ МЖ ↔ асистолия n
Синоатриальные блокады n СА-блокада - нарушение проведения, при котором импульсы, генерируемые автоматическими клетками, не способны выйти из СА-узла, или же они распространяются по СА-узлу медленнее, чем в норме n Различают 3 степени СА-блокады
СА-блокада I степени (неполная) n Все импульсы выходят из СА-узла, но за более длительный промежуток времени n На обычной ЭКГ не выявляется нет графического эквивалента
СА-блокада II степени (неполная) n Характеризуется выпадениями предсердно-желудочковых комплексов (PQRST), вследствие чего ритм становится нерегулярным Различают 2 типа СА-блокады II степени: n Тип 1 n Тип 2
Тип 1 СА-блокады II степени (с периодами Венкебаха) n Выпадения PQRST носят закономерный характер n т. е. выпадает строго определенный по счету PQRST n Ритм нерегулярный
Синоатриальная блокада II степени, тип 1 (с периодами Венкебаха)
Тип 2 СА-блокады II степени (без периодов Венкебаха) n Выпадения PQRST носят незакономерный характер n Ритм нерегулярный
Синоатриальная блокада II степени, тип 2 (без периодов Венкебаха)
СА-блокада III степени (полная) n Ни один импульс не выходит из САузла n На ЭКГ- замещающий ритм n Сама блокада не видна
Внутрипредсердные блокады n Характеризуются замедлением проведения импульсов по проводящим путям предсердий n На ЭКГ увеличение длительности зубца Р n Ритм остается регулярным
Атриовентрикулярные блокады n Нарушение проведения импульсов по АВ-узлу n Различают 3 степени АВ-блокады
I степень АВ-блокады (неполная) n Каждый импульс из предсердий проходит АВ-соединение и распространяется на желудочки, n но за более длительный промежуток времени n Этот промежуток времени одинаковый для всех импульсов
На ЭКГ: n Ритм правильный n «Выпадений» нет n PQ одинаково удлинен во всех комплексах
АВ-блокада I степени
II степень АВ-блокады (неполная) n Характеризуется преходящим прекращением проведения импульса по АВ-узлу n т. е. наличием «выпадений» только желудочковых комплексов n и появлением «лишних» зубцов Р n Из-за выпадений ритм нерегулярный
Два типа АВ-блокады II степени: n 1 тип (тип Мобитц 1, с периодами Самойлова-Венкебаха) n 2 тип (тип Мобитц 2, без периодов Самойлова-Венкебаха)
1 тип АВ-блокады II степени n n Постепенное (от комплекса к комплексу) удлинение времени проведения импульсов по АВузлу до тех пор, пока какой-то очередной импульс вообще не проходит через АВ-соединение На ЭКГ: постепенное (от комплекса к комплексу) удлинение интервала PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса и появлением «лишнего» зубца Р - «выпадение с предупреждением» Выпадает строго определенный по счету желудочковый комплекс Соотношение числа зубцов Р и числа желудочковых комплексов у конкретного больного строго определенное и постоянное: 3: 2; 4: 3; 5: 4 и т. д.
АВ-блокада II степени, тип 1
2 тип АВ-блокады II степени n n Имеет 2 принципиальных отличия: отсутствие прогрессирующего удлинения PQ перед выпадением желудочкового комплекса. При этом PQ может быть как удлиненным, так и нормальным, но он постоянен во всех комплексах желудочковые комплексы выпадают беспорядочно - «выпадения без предупреждения»
АВ-блокада II степени, тип 2
III степень АВ-блокады (полная поперечная блокада) n n n Ни один импульс не проводится через АВ -узел на желудочки Предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга Водитель ритма для предсердий чаще СА-узел Водитель ритма для желудочков – чаще АВ-узел Ритм предсердий чаще, чем ритм желудочков !!!
На ЭКГ n 2 независимых ритма, n Оба ритма регулярные n РР короче, чем RR n В связи с этим зубец Р оказывается каждый раз в разном месте по отношению к желудочковому комплексу n Сердечный ритм в целом сохраняет регулярность
АВ-блокада III степени (полная поперечная блокада)
Внутрижелудочковые блокады (блокады ножек пучка Гиса) n Полная n Неполная n Правой ножки n Левой ножки
Полная блокада правой или левой ножки пучка Гиса n характеризуется наличием Мобразного расщепления и уширения желудочковых комплексов
Полная блокада правой ножки выглядит как левожелудочковая экстрасистола: n глубокий S в I n и высокий R в III Сердечный ритм сохраняет регулярность
Полная блокада левой ножки выглядит как правожелудочковая экстрасистола: n высокий R в I n и глубокий S в III Сердечный ритм сохраняет регулярность
Полная блокада правой ножки пучка Гиса
Полная блокада левой ножки пучка Гиса