n Выделение сифилидологии в отдельную дисциплину относится

n Выделение сифилидологии в отдельную дисциплину относится к эпохе Возрождения. Поэма итальянского врача и поэта Иеронима Фракасторо о пастухе по имени Сифилус, наказанного богами болезнью половых органов, была опубликована в 1550 г. в Вероне. В этом произведении приведено описание симптоматологии этого заболевания, получившего в те времена широкое распространение в Европе. n Существует несколько теорий возникновения сифилиса в Европе. Согласно одной из них, родиной сифилиса является Центральная Америка. Из Америки сифилис матросами Колумба был завезен в Европу и там быстро распространился.

n Согласно другой теории, в государствах, расположенных на территории Европы, Азии, в районах Ближнего Востока, сифилис существовал с доисторических времен. На проявления болезни, весьма сходной с сифилисом, есть указания в китайских манускриптах, относящихся к 2600 г. до н. э. n Ни одна теория не считается общепризнанной. Вероятнее всего, сифилис появился на Земле почти одновременно с человеком.

n Сифилис (люэс) - инфекционное и контагиозное заболевание, вызываемое бледной спирохетой - трепонемой (Treponema pallidum), передающееся в основном половым путем, а также трансплацентарным путем, и исключительно через контакт через кровь (укусы, переливание крови), склонное к хроническому переодическому течению, и поражающее большинство органов и систем организма.

n Сифилис - самая распространенная на территории Российской федерации инфекция передающаяся половым путем. n Источник заражения — пораженный сифилисом человек, особенно имеющий активные проявления свежего сифилиса на коже и слизистых. n Наиболее заразны высыпания с эрозированной (влажной, мокнущей) поверхностью, в отделяемом которых содержится большое количество возбудителя. n Инфекция передается через секреты и экскреты, в том числе через сперму, больных, молоко больной кормящей женщины.

n В 99, 9 % случаев сифилис передается половым путем при половых контактах с инфицированным. n Единственный источник заражения - больной сифилисом человек. Наиболее заразны больные во вторичном периоде сифилиса. n После однократного полового контакта риск заражения составляет около 45%. Эпизодически встречается также бытовой сифилис, т. е. сифилис заражение которым произошло через предметы домашнего обихода - полотенца, постельное белье и т. д. n При врожденном сифилисе заражение происходит внутриутробно — через сосуды плаценты.

n После инфицирования чаще всего (90 -95%) наблюдается классическое течение инфекции, реже (5 - 10%) — первично-латентное (с первыми клиническими проявлениями в виде поздних форм инфекции спустя годы и десятилетия). n Допускается возможность самоизлечения. Предполагают, что варианты течения инфекции зависят от формы возбудителя. n Волнообразное течение сифилиса со сменой активных проявлений болезни периодами скрытого состояния является проявлением изменений реактивности организма больного к бледной трепонеме.

n Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (Tr. pallidum) - была открыта в 1905 году F. Schaudinn u E. Hoffman. n Типичная Tr. pallidum - спиралевидный микроорганизм длиной 5 -15 мкм, шириной 0, 2 мкм-получила свое название из-за слабой способности воспринимать окраску. n Цикл развития возбудителя составляет 30 - 33 ч. Она малоустойчива вне организма к внешним воздействиям: быстро погибает при высушивании, при температуре (при 55 °С - через 15 мин), в кислой и щелочной среде. Устойчива к низким температурам.

Бледная трепонема

n Трепонемы отличаются характерными движениями: вращательным вокруг своей продольной оси, поступательным, маятникообразным, волнообразным, контрактильным. Treponema pallidum не продуцирует сильнодействующих экзотоксинов, известна ее цитотоксическая активность в отношении нейробластов и других клеток.

n Бледная трепонема, помимо типичной спиралевидной формы, имеет и формы выживания - цист- и L-формы, которые длительно могут сохраняться в лимфатических узлах, спинномозговой жидкости и др. , а затем реверсировать, обусловливая рецидив заболевания. Появлению подобных форм способствует нерациональная антибиотикотерапия, индивидуальные особенности организма и другие факторы.

Инцистированная бледная трепонема. Срез цисты. Циста имеет кроме наружной стенке (НС) чехол (Ч), состоящий из нескольких слоев.

Ультраструктура L-форм бледной трепонемы. ДШБ-дочерние шаровидные формы; СФ-спиралевидные формы; МЛФ-мембрана.

n Практическоезначение существование цист-форм и L-форм – более устойчивы во внешней среде. Устойчивы к лекарственным препаратам.

n Бледная трепонема является облигатным паразитом и не культивируется in vitro. Одной из важнейших функций Treponema pallidum является движение, что обусловливает ее высокую инвазивность и возможность распространяться по жидкостям организма: внутрисуставной, глазной, экстрацеллюлярном матриксе и в коже.

n В классическом течении сифилиса выделяют четыре периода: инкубационный, первичный, вторичный, третичный. Периоды отличаются друг от друга набором сифилидов — различных морфологических элементов сыпи, возникающих в ответ на проникновение в кожу и слизистые оболочки бледных трепонем.

n Инкубационный период (от момента заражения до появления твердого шанкра) в среднем составляет 21 день (от 8 дней до 5 месяцев), иногда сокращается, например за счет быстрого насыщения организма бледными трепонемами при шанкрах, расположенных на значительном отдалении друг от друга (биполярные шанкры), или удлиняется (при реинфекции, тяжелых сопутствующих заболеваниях, лечении малыми дозами трепонемоцидных антибиотиков, одновременном заражении гонореей).

n В этот период попавшие в организм тем или иным путем бледные трепонемы не остаются в месте проникновения, а распространяются по лимфатическим сосудам в близлежащие (регионарные) лимфатические узлы. n По данным отечественных авторов, через 8 ч, зарубежных - через 12 ч бледная трепонема достигает региональных лимфатических узлов, через 48 ч - лимфатических узлов малого таза, через 5 сут - поступает в кровь. n Основными путями распространения бледной трепонемы в организме являются лимфатическая и кровеносная системы. Патогистологические исследования показали, что в первые дни после заражения бледные трепонемы заполняют лимфатические щели и периваскулярные лимфатические пространства. n Объяснение такого тропизма бледной трепонемы, являющейся факультативным анаэробом, видят в значительно меньшем содержании кислорода в лимфе по сравнению с артериальной и венозной кровью. Проникшие в организм бледные трепонемы интенсивно размножаются и распространяются в лимфе, где содержание кислорода не превышает 0, 1%, в то время как в венозной крови оно в 100, а в артериальной - в 200 раз выше

n Инкубационный период можно разделить на «прегистологический» (до 10 -12 дней с момента половой связи с больным человеком) и более поздний «гистологический» , в течение которого больной может быть источником заражения для других людей.

n Особенности взаимоотношения бледной трепонемы и организма человека Размножаясь в месте внедрения, БТ формирует «холодную» воспалительную реакцию без болевых ощущений, гиперемии, отека. Проникая в лимфоузлы, БТ не встречает в них барьера, препятствующего её размножению. Находясь в кровяном русле, БТ не вызывает септицемии или септикопиемии. Внедряясь в ЦНС и вызывая выраженные воспалительные изменения, БТ нередко не обуславливает клинических признаков- «асимптомный менингит.

n Первичный период сифилиса(от появления твердого шанкра до возникновения первого генерализованного высыпания) длится 6 -7 недель. Характеризуется наличием твердого шанкра на месте внедрения возбудителя, через 5 -7 дней увеличением регионарных лимфатических узлов (сопутствующий склераденит), а в конце первичного периода — специфическим полиаденитом, сохраняющимся в течение полугода.

n Первичный сифилис начинается с образования в месте внедрения возбудителя твердого шанкра (первичная сифилома), который наиболее часто образуется на половых органах. n Клинически типичный твердый шанкр — одиночная эрозия (язва) с отсутствием островоспалительных явлений, имеющая правильные (округлые или овальные) очертания, четкие границы, величиной с мелкую монету, приподнятую над уровнем кожи (слизистой оболочки), имеет гладкое блестящее ("лакированное") дно, пологие (блюдцеобразные) края, синюшно-красный цвет дна, скудное бесцветное отделяемое, плотноэластический ("хрящевидный") инфильтрат в основании; язва безболезненна и устойчива к местной дезинфицирующей и противовоспалительной терапии.

n Чаще шанкр - одиночное образование, хотя возможно появление 2 шанкров. Шанкр бывает множественным (при наличии у больного в момент заражения многочисленных мелких нарушений целостности кожи или слизистой оболочки, у ВИЧ-инфицированных шанкры-отпечатки на соприкасающихся поверхностях). Шанкр сохраняется до начала вторичного периода и вскоре заживает, иногда существует в течение нескольких недель после появления генерализованной сыпи, еще реже — заживает до наступления вторичных проявлений сифилиса. Это зависит в основном от его размеров.

Первичный период сифилиса. Генитальный эрозивный твердый шанкр

Первичный сифилис. Множественные шанкры

Первичный период сифилиса. Генитальные эрозивные твердые шанкры ( «целующиеся» )

Первичный период сифилиса. Язвенные твердые шанкры

Первичный период сифилиса. Биполярные язвенные твердые шанкры

Первичный период сифилиса. Экстрагенитальный твердый шанкр нижней губы

n • Карликовые шанкры имеют величину с конопляное зерно, их диаметр составляет несколько миллиметров, чаще локализуются в области уздечки полового члена. n • Гигантские твердые шанкры достигают диаметра нескольких сантиметров и чаще всего встречаются при внеполовой локализации, в частности на подбородке, лобке, внутренней поверхности бедер.

n Наиболее характерный признак твердого шанкра - его плотный фундамент (индурация). Затвердение бывает ограниченным и существует лишь на месте шанкра, заходя за пределы его только на 1 -2 мм. Это резкая, эластичная плотность, которую сравнивают по консистенции с твердостью каучука, картона, пергамента, хряща. n Шанкры делят на генитальные, т. е. расположенные на половых органах, и экстрагенитальные - вне половых органов.

Экстрагенитальная локализация шанкра

n Атипичные формы n К атипичным формам твердого шанкра относят: шанкр- амигдалит, шанкр-панариций, индуративный отек. n Шанкр-панариций имеет вид настоящего панариция по всем своим симптомам - по шаровидному вздутию пальца, по красноте покровов, по болезненности и остальным признакам. Палец на уровне III фаланги, а нередко и II фаланги сильно отекает. При локализации на II фаланге припухлость имеет вид сосиски, при переходе на III фалангу приобретает луковичную форму.

n Шанкр-амигдалит (ангинозный) n Миндалина припухшая, красная, плотная. Опухоль доходит до средней линии горла. Боль выражена, иногда имеется гнусавость. n Осложнения твердого шанкра - баланопостит, фимоз, парафимоз, гангренизация и фагеденизация.

n Баланопостит - воспаление головки полового члена и препуциального мешка. Возникает покраснение с белесоватым налетом. При выраженном воспалении возникает фимоз.

Шанкр уретры, осложненный баланопоститом

n Фимоз n При фимозе половой член резко краснеет, становится болезненным, увеличенным за счет отека крайней плоти, приобретает колбовидную форму. Крайняя плоть не заворачивается за головку члена, отверстие препуциального мешка становится узким, и из него выделяется жидкий или сливкообразный гной. В одних случаях вздутие не обнаруживает признаков инфильтрации, бывает мягким, в этом случае можно прощупать уплотнение шанкра. n Парафимоз (удавка) - головка полового члена остается обнаженной и сдавлена кольцами отечной и воспаленной крайней плоти на границе разбухшей и синюшной венечной борозды

Первичный период сифилиса. Фимоз

Первичный сифилис. Твердый шанкр, осложненный фимозом

Первичный сифилис. Твердый шанкр, осложненный парафимозом

Первичный период сифилиса. Парафимоз

Индуративный отек

Индуративный отек

Пальпация твердого шанкра с помощью шпателей

n Пальпация указательным и большим пальцами в резиновой перчатке

n Вовлечение лимфатической системы n Непременный спутник твердого шанкра - регионарный лимфаденит, развивающийся спустя 7 -10 дней после появления твердого шанкра. Увеличивается группа лимфатических узлов (4 -5). Они не спаяны между собой, плотные, безболезненные, кожа над ними не изменена. Размеры - 0, 5× 0, 5 см, 0, 8× 0, 8 см. n Регионарный лимфаденит (регионарный склераденит) — второй обязательный клинический симптом первичного сифилиса. В редких случаях он может быть слабо выраженным или отсутствовать. При локализации твердого шанкра на половых органах возникает паховый лимфаденит. Характерно увеличение лимфатических узлов ("плеяды"), один из которых наиболее крупный. Лимфаденит может быть двусторонним и односторонним. Он никогда не нагнаивается и не вскрывается.

Первичный период сифилиса. Паховый лимфаденит

n Специфический регионарный лимфангиит — третий, менее постоянный признак первичного сифилиса. Поражается лимфатический сосуд на протяжении от твердого шанкра до близлежащих лимфатических узлов. Тяж его в виде плотноэластического безболезненного шнура, иногда с утолщениями по своему ходу, обычно прощупывается на дорсальной поверхности полового члена. n Примерно с 3 -4 -й недели существования твердого шанкра возникает специфический полиаденит — важный сопутствующий симптом массовой гематогенной дессиминации бледных трепонем. В конце первичного периода примерно у 5% больных появляются общие симптомы (головные боли, ночные боли в костях и суставах, бессонница, раздражительность, общая слабость, повышение температуры тела, иногда до 39 -40 С), а также изменения в анализах крови.

n Диагностика n В течение 2 -3 нед с момента появления твердого шанкра серологическая реакция на сифилис (РМП) отрицательная - первичный серонегативный период. Затем становится положительной - первичный серопозитивный период. В это время развивается и полиаденит. n Продолжительность первичного периода - 6 - 8 нед. Затем первичный период сменяется вторичным.

n Дифференциальная диагностика n Твердый шанкр дифференцируют от генитального герпеса, шанкриформной пиодермии, острой язвы вульвы Липшютца-Чапина (ulcus vulvae acutum), вызываемой B. crassus. n Шанкр на губах дифференцируют от раковой язвы (края ее плотные, приподнятые и выворочены; дно изрытое, легко кровоточит; подчелюстные лимфатические узлы плотные, спаяны между собой и кожей, крупные). n Атипичные формы твердого шанкра дифференцируют: шанкр-амигдалит - от ангины, шанкр-панариций - от вульгарного панариция, индуративный отек в области половой губы - от бартолинита.

n Вторичный период сифилиса (от первого генерализованного высыпания до появления третичных сифилидов) n Вторичный период сифилиса разделяют на вторичный свежий, вторичный скрытый и вторичный рецидивный. n Вторичный период сифилиса длится 2 -4 года и имеет волнообразное течение с обилием клинических симптомов и множеством воспалительных очагов в разных тканях и органах. Однако клинически при нем преимущественно выявляют сифилиды на коже и слизистых оболочках. Они представлены пятнистым, папулезным, пустулезным, пигментным элементами и облысением.

n • Вторичный свежий сифилис возникает вслед за первичным (и иногда имеет его следы при язвенном или осложненном твердом шанкре). n Первые генерализованные высыпания, появляющиеся на фоне процесса заживления твердого шанкра, наиболее яркие и обильные (вторичный свежий сифилис). n • Высыпания вторичного свежего сифилиса без лечения исчезают через 1 -1, 5 мес, практически не оставляя следа. Сифилис переходит во вторичный скрытый. n • Затем на протяжении 2 лет возможно вновь появление сыпи - вторичный рецидивный период.

n Вторичный сифилис проявляется клинически кожно-слизистой сыпью (туловища, лица, ладоней, подошвы), что иногда сопровождается следующими проявлениями: лихорадка, боль в суставах, полиаденопатии, гепатит, увеит. Клинические признаки возникают в период от 6 недель и до 6 месяцев после появления твердого шанкра. Высыпание может длиться от нескольких дней до нескольких недель.

n. Высыпания характеризуются обилием, яркой окраской, мелкими размерами, симметричностью, отсутствием субъективных ощущений, истинным полиморфизмом. n Из морфологических элементов встречаются пятнистые (розеолезные) и узелковые (папулезные), реже - пустулезные и пигментные, очень редко - везикулезные. Характерно выпадение волос. n Розеола - наиболее частое высыпание. Именно она манифестирует этот период сифилиса. Свежая розеола - пятно без возвышения, без чешуек, без заметного изменения эпидермиса или дермы. Эти пятна напоминают собой брызги, сделанные пальцем, смоченным в краске. Величина их в среднем составляет 0, 5 x 0, 5 см. Они не сливаются между собой и имеют округлую или элипсовидную форму, исчезают при надавливании стеклом. Цвет розеолы зависит от длительности их существования. Свежие пятна имеют нежно-розовый цвет, цвет персиковых цветков, и в этот период они едва заметны. В зрелом виде розеолы более насыщены, более темной или розово-красной окраски. В период увядания розеола приобретает желто- розовый цвет. Пятна рассеяны без определенного порядка, многочисленны.

Вторичный период сифилиса. Розеолезная сыпь

Вторичный сифилис. Сифилитическая розеола

n Продолжительность их существования без лечения - 15 -20 дней. Локализация - боковые части живота и грудной клетки, спина. Лицо не поражается, но исключение составляют лоб и граница кожи с волосистой частью головы. На слизистой оболочке полости рта розеолы не видны, поскольку слизистая оболочка розового цвета. Но они сливаются в сплошные эритематозные участки в области мягкого нёба и миндалин, формируя эритематозную сифилитическую ангину (angina syphilitica erythematosa)красного с синюшным оттенком цвета, резко отграниченную от нормальной слизистой оболочки. Протекает без субъективных расстройств.

Сифилитическая ангина

n Папулезный сифилид, как и сифилитическая розеола, - не менее частое проявление вторичного сифилиса, причем нередко они встречаются одновременно. Различают несколько разновидностей папул: лентикулярные, монетовидные, широкие кондиломы (мокнущий сифилид), милиарный сифилид. Папулы могут быть расположены на любых участках кожи (за исключением тыла кистей). Однако имеются и излюбленные места, а именно - спина, затылок, близ границы волос с кожей на голове, лоб, окружность рта. Прирецидивном сифилисе папулы группируются в дуги, кольца, гирлянды. Длительность существования папул варьирует от нескольких недель до 2 -3 мес.

Папулезный сифилид

Вторичный период сифилиса. Папулы ладоней

Краевое шелушение сифилитических папул ( «воротничок» Биетта)

Высыпания при вторичном свежем сифилисе

Папулезные высыпания на голове

Нуммулярный сифилид

Вторичный сифилис папулы подошв

Подошвенный сифилид

n Широкие кондиломы (condyloma lata madidans)располагаются на участках кожного покрова с повышенной влажностью и потливостью: половых органах, промежности, подмышечных областях, под молочными железами, в складках между пальцами стоп, в углублении пупка и изменяют свой внешний вид - поверхность их мацерируется, мокнет, в связи с чем цвет становится белесоватым. Поверхность эрозируется. Вследствие раздражения папулы разрастаются по периферии, образуют крупные бляшки.

Широкие кондиломы

Вторичный сифилис. Широкие кондиломы

Вторичный период сифилиса. Широкие кондиломы

Сифилис. Широкие кондиломы паховых складок

Вторичный период сифилиса. Папулы языка по типу «скошенного луга»

Вторичный период сифилиса. Папулы языка и твердого нёба

Сифилитическая заеда. [Фото предоставлено Ведерниковой С. В. ]

n Пустулезный сифилид n Различают пять разновидностей пустулезного сифилида: угревидный, оспеновидный, импетигинозный, эктиматозный и рупиоидный. n Угревидный сифилид напоминает acne vulgaris. Представлен мелкими пустулами конической формы величиной с конопляное зерно, сидящими на плотном основании. Пустулы быстро ссыхаются в корочки и образуются папулокорковые элементы. Через 1, 5 -2 нед корочки отпадают, а инфильтрат медленно рассасывается, большей частью без образования рубца. n Импетигинозный сифилид n Импетигинозный (impetigo syphilitia) сифилид проявляется папулой, в центре которой через 3 -5 дней происходит нагноение с образованием поверхностной пустулы, быстро ссыхающейся в корку. Вследствие просачивания экссудата корка становится слоистой и достигает больших размеров.

Вторичный период сифилиса. Импетигинозный сифилид

Импетигинозный пустулезный сифилид

Вторичный сифилис. Пустулезный оспенновидный сифилид

n Сифилитическая эктима (ecthyma syphilitica) представляет собой глубокую пустулу, покрытую мощной коркой округлой или овальной формы, величиной до рублевой монеты. Под коркой выявляют язву с обрезанными краями. Краевой валик инфильтрата - багрово-синюшного цвета. Чаще всего сифилитическая эктима локализуется на голени

Вторичный период сифилиса. Пустулезный сифилид - эктима

Вторичный сифилис. Пустулезный сифилид (сифилитическая эктима)

n Сифилитическая рупия (rupia syphilitica) по существу является эктимоподобным элементом со своеобразным строением корок. В результате последовательного эксцентрического роста инфильтрата и последующего нагноения и ссыхания образуется конусообразная, слоистая корка, напоминающая раковину. Рупия локализуется на конечностях, заживает медленно с образованием рубца

Вторичный период сифилиса. Пустулезный сифилид - рупия

Рупиоидный пустулезный сифилид

n Через несколько недель (реже месяцев) высыпания спонтанно исчезают. Повторные эпизоды высыпаний (вторичный рецидивный сифилис) чередуются с периодами полного отсутствия проявлений (вторичный латентный сифилис). Для вторичного периода сифилиса, за исключением злокачественной формы, характерен самопроизвольный регресс патологических изменений органов и тканей с отсутствием глубоких деструктивных поражений.

n Сифилитическое облысение (alopecia syphilitica) обычно появляется на 2 -м полугодии болезни, реже - на 3 -4 -м месяце после заражения. Облысение существует в течение нескольких месяцев, после чего происходит восстановление волос. n Известны 2 клинические разновидности алопеции: диффузная (diffusa) и мелкоочаговая (areolarie). При наличии 2 форм говорят о смешанной алопеции (alopecia mixta). Чаще поражаются волосистая часть головы и ее височная область.

n Мелкоочаговая алопеция проявляется множеством мелких очагов облысения диаметром 0, 8 x 0, 8 см, неправильных округлых очертаний, беспорядочно разбросанных по голове, особенно в области затылка и висков. Такую картину удачно сравнивают «с мехом, изъеденным молью» . Патогномонично, что волосы в очаге выпадают не полностью, а частично, т. е. наблюдается их поредение.

Вторичный период сифилиса. Мелкоочаговая алопеция

Вторичный сифилис. Смешанная алопеция