n Развитие акушерства в России прошло длинный и

n Развитие акушерства в России прошло длинный и трудный путь от интуитивного, естественного, где жизнь и здоровье рождающегося поколения во многом зависели от умений деревенской бабки повитухи, до полностью регламентированного, медикаментозно механистического, считающего беременность болезнью, требующей врачебного вмешательства и не несущего никакой ответственности за исход родов. Теперь, после разрушения тоталитарного государства и появления у людей естественных прав и свободы выбора, у акушерства в России появилась уникальная возможность выйти на новый качественный уровень используя как современные научные знания, так и взяв рациональное зерно из опыта народной медицины и семейных родительских клубов. Возможно, первым шагом на этом новом витке спирали развития родовспоможения могло бы стать возрождение в России домашних родов, но с привлечением высокопрофессиональных акушерок и семейных врачей. Акушерство стоит у истоков жизни каждого человека. Доказано (С. Грофф), что то как рожаем, во многом определяет какими мы будем. Человек, рожденный в атмосфере любви, гармонии, естественных, мягких, нетравматичных родов будет нести в себе этот заряд гуманности, добра и здоровья, передавая его будущим поколениям. Таким образом, не только экономическое и политическое устройство общества влияет на развитие акушерства, но и акушерство во многом определяет путь развития общества.

n ". . . Чем лучше все существа на планете, тем лучше качество нашей жизни. Мы все должны вдохновлять друга делать лучшее. . . Один из путей создать лучшие существа дать им лучшее рождение. Мы все должны быть ответственны за это как нация!. . . Мне нравится размышлять о том, как изменение практики родов улучшает мир. . . " Сондра Рей.

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ q Увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) отмечается уже в 1 триместре беременности и в дальнейшем возрастает, достигая максимума к 36 й неделе. Увеличение ОЦК составляет 30 50% от исходного уровня q Объем циркулирующей плазмы возрастает на 40 50%, тогда как объем форменных элементов крови только на 20 30% Это приводит к снижению гематокрита (до 32 34%) и концентрации гемоглобина q Увеличение сердечного выброса (максимальное увеличение отмечается на 20 -24 -й неделе) обусловлено нарастанием ударного объема сердца

ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ q Увеличение минутного объема сердца. Минутный объем сердца возрастает вследствие воздействия на миокард плацентарных гормонов (эстрогенов и прогестерона), а также в результате образования маточно плацентарного круга кровообращения. q Увеличение работы сердца происходит на 30 50%, достигая максимального значения к 25 30 нед. q Физиологическое увеличение общего объема жидкости. Определенную роль в задержке жидкости играет альдостерон, секреция которого увеличивается с 12 нед беременности. Объем внеклеточной жидкости увеличивается в среднем на 6, 5 л. q Увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 86 88 уд/мин

ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ q Изменение артериального давления выражается в снижении систолического и диастолического давления во 2 триместре, на 5 15 мм. рт. ст q Снижение периферического сопротивления вместе со снижением вязкости крови значительно облегчает процессы гемоциркуляции.

ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Пик нагрузки на систему кровообращения приходится на 28 -29 -ю недели беременности. Именно при этом сроке ухудшается состояние беременных с различной патологией сердечно-сосудистой системы. Дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему при беременности обусловлена: ü нарастанием массы тела беременной; ü увеличением размеров плода, плаценты, матки, количества околоплодных вод; ü увеличением сосудистой сети с включением фетоплацентарного кровообращения; ü увеличением потребления кислорода; ü усилением обмена веществ. _________

Органы кроветворения o Активация процессов гемопоэза становится незаметной. o Объем церкулирующих эритроцитов (ОЦЭ) увеличивается в среднем на 16% , связано с повышенной продукцией гормона эритропоэтина, образование которого стимулируется плацентарным лактогеном. o Концентрация сывороточного железа во время беременности снижается по сравнению с его уровнем у небеременных (в конце беременности до 10, 6 мк моль/л). Снижение концентрации железа в основном обусловлено повышенными потребностями в этом элементе плаценты и плода.

Органы кроветворения q Количество лейкоцитов во время беременности подвержено достаточно большим колебаниям от 5 • 109/л до 11 • 109/л. У большинства женщин показатель возвращается к исходному уровню в течение шести дней после родов. q Общее количество лимфоцитов не подвержено значительным изменениям, так же как и число, Т и В клеток. Увеличение уровня эстрогенов у беременных угнетает клеточный иммунитет. Надо учитывать, что уменьшение клеточного иммунитета, необходимо для сохранения плода, снижает резистентность матери к инфекции. q Количество тромбоцитов у здоровых беременных в третьем триместре несколько уменьшается в связи с гемодилюцией

Свертывающая система крови q Беременность сопровождается относительной гиперкоагуляцией. Со второго триместра беременности начинается повышение активности различных прокоагулянтов и снижение антикоагулянтного потенциала крови. q Роды имеют потенциальный риск тромботических осложнений. q Наибольшее потребление всех компонентов системы свертывания крови происходит во время отделения плаценты.

ИЗМЕНЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ q Беременность уже в ранние сроки приводит к перестройке обменных процессов, вследствие чего потребность организма в пластическом и энергетическом материале повышается. В целом возрастает интенсивность обменных реакций, протекающих на более высоком уровне, сопровождающихся превалированием процессов ассимиляции над процессами диссимиляции.

ИЗМЕНЕНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ q Минутный объем вентиляции ( МОВ) увеличивается в третьем семестре беременности в среднем на 40% с 7, 5 л/мин до 10, 5 л/мин. q Потребление кислорода увеличивается на 16% (с 220 до 255 мл/мин). q Увеличение ОЦК и артериолодилатация при беременности вызывают полнокровие капилляров и набухание слизистой оболочки на всем протяжении трахеобронхиального дерева. q К третьему триместру беременности снижается тонус брюшных мышц, экскурсия диафрагмы постепенно увеличивается, а в дыхании преобладает диафрагмальный тип. q Снижение резервного объема выдоха , остаточного объема, соответственно функциональной остаточной емкости (ФОЭ) к третьему триместру достигает 20%.

o Болевой синдром и чувство страха в родах сопровождаются частым и поверхностным дыханием и, что обусловливает выраженную гипервентиляцию и нарушение газообмена. Гипервентиляция в родах приводит к нежелательным последствиям: 1) увеличивается кислородная цена дыхания благодаря избыточному поглощению кислорода; 2) возникает выраженная гипокапния, которая приводит к спазму мозговых, почечных сосудов и спиральных артерий, в результате чего нарушается кровоснабжение мозга и почек, резко ухудшается маточно плацентарный кровоток, что вызывает депрессию плода и новорожденного; 3) респираторный алкалоз ведет к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево, увеличивая сродство гемоглобина к кислороду и уменьшая тем самым его поступление в ткани. Поэтому обезболивание родов не только обеспечивает комфортные условия для роженицы, но и предупреждает гипервентиляцию, которая может вызывать депрессию плода.

ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ q Нарушение аппетита является результатом влияния на пищевой (гипоталамо лимбико кортикальный комплекс) центр различных экзогенных и эндогенных факторов. Среди расстройств выделяют: анорексию — понижение аппетита; булимию — повышение аппетита; извращение вкуса. q При беременности изменяется жевательный аппарат (десны и зубы). Возникают пародонтопатии, связанные с отеком десен, кариес, гингивит, расшатывание зубов.

ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ o Сиалорея — повышенное слюнотечение. В его появлении имеет значение рефлекторный механизм в связи с тошнотой и воспалительными заболеваниями полости рта (чаще в ранние сроки беременности). o Изжога — частое расстройство второй половины беременности, связанное с более горизонтальным положением желудка, увеличением давления в его полости и с пониженным тонусом нижнего пищеводного сфинктера, а также с эндокринной перестройкой. Понижение секреторной активности желудочных желез, уменьшение кислотности в первой и в конце второй" половины беременности являются следствием понижения активности блуждающего нерва. o Ухудшение моторно-эвакуаторной функции желудка

ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЕ Следует различать три основных источника продукции гормонов: q материнский организм q плацента, q плод, действующих как единая система: мать-плацента-плод (фетоплацентарный комплекс)

Гипофиз q Существенные изменения происходят в гипофизе (передней доле аденогипофизе и в задней доле нейрогипофизе). q Аденогипофиз увеличивается в 2 3 раза, в нем возрастает количество и величина базофильных клеток, секретирующих лютропин, а с 12 недель беременности клетки с ацидофильной зернистостью начинают продуцировать пролактин. q Лютропин с пролактином поддерживают и стимулируют функцию желтого тела. Пролактин по мере прогрессирования беременности подготавливает молочные железы к лактации. q В нейрогипофизе накапливается вазопрессин и окситоцин, избирательно действующие на миометрий. Их количество и действие зависят от уровня эстрогенов, блокирующих окситоциназу.

Яичники Наступление беременности приводит к прекращению овуляции. Однако в одном, из яичников функционирует желтое тело продуцирующее прогестерон, эстрогены. Длительность гормональной активности желтого тела 12 14 недель, затем функция его обеспечивается фето плацентарным комплексом. Прогестерон способствует: q Релаксации, росту матки, развитию железистой ткани молочных желез. Эстрогены приводят: q к расширению сосудов матки, гиперплазии мышечных структур матки, накоплению актомиозина, фосфокреатинина, секреторным преобразованиям эпителия молочных желез, активизируют сокращение миометрия.

Надпочечники q Изменениям при беременности подвержены корковый и мозговой слои надпочечников. q Вырабатываемые глюкокортикоиды принимают участие в регуляции углеводного и белкового обменов. q Выделяемые минералокортикоиды, синтезирующиеся эстрогены, прогестерон, андрогены, кортизол усиливают обменные процессы беременной и минеральный обмен.

Плацента q Плацента является (универсальной биологической лабораторией, функционирующей 28 30 недель и выполняющей чрезвычайно важные функции при беременности : q транспортную, q дыхательную, q эндокринную и т. д.

ПЛАЦЕНТА- ЖЕЛЕЗА ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ продуцирует: q хорионический гонадотропин; q адренокортикотропный гормон; q меланоцитостимулирующий гормон; q тиреотропный гормон; q вазопрессин; q окситоцин; q прогестерон; q эстрогены

Гормоны плаценты q Хорионический гонадотропин ХГ. Сохраняет функцию, желтого тела и снижение его уровня в крови ниже 10000 МЕ свидетельствует о неблагополучии в течении беременности. Хорионический гонадотропин способствует накоплению гликогена в печени, усиливает липолиз q АКТГ адренокортикотропный, МСГ меланоцитостимулирующий, ТТГ тиреотропный, вазопрессин, окситоцин играют значительную роль в сохранении беременности.

ГОРМОНЫ ПЛАЦЕНТЫ Прогестерон: q релаксирует матку, особенно в области плацентарной площадки, где его концентрация возрастает в 100 раз. Эстрогены, выделяемые плацентой: q стимулируют рост матки, и их количество к концу доношенной беременности возрастает с 10 до 70 мк моль/л и более. q Кроме гормонов, в плаценте вырабатываются ферменты (холинэстераза, гиалуронидаза, щелочная и кислая фосфотаза и др. )

ИЗМЕНЕНИЯ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ ( ЦНС) Доминанта беременности q Наличие доминантного очага в коре головного мозга обеспечивает более четкую координацию функций всех органов и систем в интересах развивающегося плода. q Повышение торможения в коре и растормаживания подкорки способствует возрастанию тонуса вегетативных центров, что клинически проявляется снижением моторной функции гладкомышечных органов (матки, кишечника, мочеточников, крупных сосудов и др. ), слюнотечением и тошнотой. q Нервно-психические реакции на раздражители при беременности становятся неустойчивыми, что проявляется быстрой сменой настроения, снижением внимания, быстрой утомляемостью, сонливостью и т. д. q У беременных повышается внушаемость и самовнушаемость, изменяется функция анализаторов слуха, зрения, обоняния. Могут возникать парестезии, онемения пальцев, судороги различных мышечных групп.

ИЗМЕНЕНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ Беременность - состояние, протекающее на фоне значительной иммуносупрессии q В период беременности увеличивается в организме уровень гормонов, обладающих иммунодепрессивным действием кортизол q Гормоны системы плацента плод ( в частности эстрогены, прогестерон, хорионический гонадотропин) создают высокую степень иммунодепрессии. q Решающую роль в предупреждении иммунологического конфликта между матерью и плодом, безусловно, играет плацента. Установлено, что трофобласт представляет собой антигенный барьер, изолирующий плод от неблагоприятного иммунного воздействия организма беременной.

ИЗМЕНЕНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ q Снижается порог проницаемости для белка (физиологическая q q q альбуминурия и глюкозурия). Расширение почечных лоханок до 20 30 см, увеличивается объем лоханок с 5 10 мл до 50 100 мл, это приводит к увеличению мертвого пространства в 2 раза Происходит гипертрофия и гиперплазия стенок мочеточников, повышается васкулязация Дилятация мочевыводящих путей начинается с 5 6 недели, максимума достигает к 32 недели и уменьшается к родам Повышается почечный кровоток в 1 триместре на 30 50% затем снижается : у небеременных 1100 мл/мин, I триместре 1460 мл/мин, II триместре 1150 мл/мин, III триместре 1050 мл/мин. За три дня до родов он снижается до 820 мл/мин Такие же изменения характерны и для клубочковой фильтрации канальцевая реабсорбция остается без изменений.

ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ q В процессе беременности наружные половые органы становятся отечными. Часто наблюдаются расширение вен в области малых, больших половых губ, клитора. q Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, синюшного цвета с выраженной складчатостью стенок. q Наибольшие изменения претерпевает матка. , масса с 50— 60 г увеличивается до 1000 1500 граммов. Объем полости матки увеличивается в 500 раз. Слизистая оболочка матки претерпевает изменения, формируясь в децидуальную (отпадающую). q Яичники увеличиваются в объеме в 2 2, 5 раза, в них прекращаются циклические преобразования. Происходит утолщение, изменение длины связочного ап парата матки, способствующие удержанию матки в нормальном положении.

q q q ИЗМЕНЕНИЯ В МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗАХ Под влиянием гормональных изменений происходит активная клеточная пролиферация как протоков, так и ацинозных структур (маммогенез). В начале процесса маммогенеза важная роль принадлежит пролактину, гормонам желтого тела беременности (прогестерону, эстрогенам), затем эту функцию выполняют гормоны плаценты (плацентарный лактоген). Увеличение долек молочных желез, усиление кровоснабжения. В конце беременности при надавливании на соски из них начинает выделяться молозиво. Кроме изменений эпителиальных структур молочных желез, происходит активация гладкой мускулатуры сосков. В результате всех этих физиологических процессов масса молочных желез возрастает со 150 250 г (до беременности) до 400 500 г (в конце ее).

ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЕЕ СРОКОВ q Беременность - физиологический процесс в организме женщины, при котором из оплодотворенной яйцеклетки развивается плод. Целью диагностики беременности является: q установление факта беременности; q определение срока беременности; q решение вопроса о целесообразности и возможности вынашивания данной беременности. ______

ДИАГНОСТИКА ФАКТА БЕРЕМЕННОСТИ q Наиболее характерные признаки беременности могут быть по значимости для диагностики разделены на три группы: q сомнительные; q вероятные; q достоверные.

o Сомнительные (предположительные) признаки беременности это признаки, не связанные с половым аппаратом женщины, а вызванные влиянием половых гормонов, преимущественно на центральную нервную систему и желудочно кишечный тракт, .

Вероятные признаки беременности представляют объективные изменения со стороны половых органов и молочных желез: 1. Прекращение менструаций у здоровой женщины репродуктивного возраста (физиологическая аменорея). 2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы. 3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение складчатости и растяжимости слизистой влагалища (признак Скробанского). 4. Изменение величины, формы и консистенции матки: увеличение матки пальпаторно определяется с 5 6 й недели беременности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее и в поперечном размере.

Признаки беременности Признак беременности Горвица Гегара Признак беременности Пискачека

Достоверные( несомненные) признаки свидетельствуют о наличии плода в полости матки: 1. Обнаружение плодного яйца, эмбриона или плода при ультразвуковом исследовании 2. Пальпируемые врачом части плода 3. Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной 4. выслушивание сердечных тонов и определение частоты сердечных сокращений q Диагноз беременности является несомненным даже при наличии только одного достоверного признака

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ По: q дате последней менструации; q дате первого шевеления плода; q величине матки, при бимануальном обследовании; q данных УЗИ; q результатах вычислений по формулам определения срока беременности.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ 1. По данным ультразвукового исследования, учитывая размеры плодного яйца и данные фетометрии 2. X = ((L х 2) - 5) / 5 Формула Скульского где X - предполагаемый срок беременности в лунных месяцах; L – длина плода в матке при измерении тазомером; 2–коэффициент удвоения; 5 в числителе – толщина стенок живота и стенки матки; 5 в знаменателе – цифра, на которую умножают число месяцев для получения длины плода (по формуле Гаазе) 3. По формуле И. Ф. Жорданиа: X = L + C, где Х – предполагаемый срок беременности в неделях; L – длина плода в матке, измеренная тазомером; С – лобно затылочный размер. . Высота стояния дна матки в различные сроки беременности

Диспансерное наблюдение за беременными q Одной из главных задач участкового врача является организация медицинской помощи беременным. Важным показателем работы на участке является ранний (до 12 недель беременности) учет беременных. Они всесторонне обследуются акушером гинекологом, после чего осматриваются другими специалистами. q Оптимальное число посещений беременной женщиной женской консультации – 14 -16 за время беременности.

Диспансерное наблюдение за беременными q При нормальном течении беременности частота q q посещений женской консультации должна быть следующей: второе посещение (с результатами проведенных анализов, обследований и заключениями консультантов) через 7 8 дней после первого, затем до 20 недель беременности - один раз в месяц, с 20 до 32 недель беременности - два раза в месяц, после 32 недель - еженедельно.

1 прием 3 прием 2 прием 4 прием

Измерение живота беременной 95 100 см 32 см

Определение предполагаемой массы плода С- высота стояния дна матки над лоном Ж –окружность живота, Т- высота стояния дна матки , измеренная тазомером Метод Рудакова, состоит в измерении величины плода через наружную брюшную стенку с помощью сантиметровой ленты

ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: УЗИ, ДОППЛЕРОМЕТРИЯ, КАРДИОТОКОГРАФИЯ

УЗИ ОБЯЗАТЕЛЬНО В СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ: 10 12 недель 20 22 недели 30 32 недели Проводят фетометрию, иссследование плаценты , околоплодных вод

ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВОТОКА В СИСТЕМЕ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД СДО-систоло-диастолическое отношение ПИ-пульсационный индекс ИР-индекс резистентности

ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВОТОКА В СИСТЕМЕ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!