n Пневмония воспаление легких инфекционной природы с

n Пневмония – воспаление легких инфекционной природы с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением легочной ткани.

n Классификация. 1. По этиологии: n n n – бактериальная (пневмококк, палочка инфлюэнцы, стафило- стрептококк, бактерии кишечной группы и др. ); – вирусная (грипп, парагрипп, аденовирус, цитомегаловирус и др. ); – микоплазменная или риккетсиозная; – обусловленная химическими или физическими факторами; – смешанной этиологии; неуточненной этиологии.

2. По клинико-морфологическим вариантам: n– крупозная (долевая, фибринозная, плевропневмония); n – очаговая (дольковая, бронхопневмония); n – интерстициальная. 3. n– По течению: острая; n – затяжная.

4. По локализации: n– правое, левое легкое; n – двустороняя; n – доля, сегмент. 5. По функциональному состоянию дыхательного аппарата: n– без функциональных нарушений; n – с функциональными нарушениями (3‑х степеней).

6. По наличию осложнений: n – неосложненная; n – осложненная (плеврит, абсцесс и т. д. ). 7. Выделяют также внебольничную и госпитальную пневмонии. Такое подразделение важно потому, что эти заболевания вызываются разными агентами, течение госпитальных пневмоний более тяжелое, они рефрактерны к терапии. Госпитальными считаются пневмонии, возникшие через 2 суток и позже от момента поступления больного в стационар по поводу какого-либо другого заболевания. Основными микробными ассоциациями, вызывающими госпитальные пневмонии, являются представители грамотрицательной флоры – стафилококки, анаэробы, синегнойная палочка.

n Заболеваемость. В 15– 17 лет – 236 случаев на 100000. Среди всего населения – внебольничная 1200 на 100000, госпитальная – 800 человек на 100000 госпитализаций в год. Чаще болеют мужчины. n Смертность. В 30‑е годы ХХ столетия – 24%. В 40‑е – 12%. В настоящее время – от 1 до 5– 6% в молодом возрасте и 15– 20% среди лиц пожилого возраста

n Пневмонии традиционно подразделяются на очаговые и крупозные. Эти различия можно видеть на данном рисунке. Очаговые пневмонии нередко возникают на фоне предшествующих бронхитов различной этиологии, вследствие чего носят еще название бронхопневмонии, подчеркивая ее связь с первичным бронхитом. n В ряде случаев воспаление начинается первично в легочной ткани, без предшествующего бронхита. Если это воспаление носит бурный, гиперергический характер, то оно, как правило захватывает большой участок легкого, часто целую долю и тогда говорят о долевой, или крупозной, пневмонии (рис). При этом нередко в процесс вовлекается плевра, поэтому такую пневмонию еще называют плевропневмонией. n

Такое гиперергическое развитие плевропневмоний говорит об участии иммунной системы в их развитии. n Действительно при этих пневмониях выявляется уменьшение количества Т‑клеток, С 3‑компонента комплемента, увеличение количества В‑клеток и иммуноглобулинов, а в крови выявляются циркулирующие иммунные комплексы. Эти комплексы, поражая сосуды легких, способствуют развитию и генерализации воспаления. n Установлено также, что в этих случаях снижена активность альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, увеличено количество провоспалительных цитокинов. n

n Жалобы. При крупозной пневмонии основными являются жалобы на высокую температуру, озноб, кашель с отделением умеренного количества мокроты, боли в грудной клетке, герпес на лице, общее недомогание.

n Anamnеsis morbi. Здесь следует получить ответы на вопросы когда заболел больной, с чем заболевание связано. Если речь идет о больном, находящемся в больнице, то для дифференциации нозокомиальной и вне-больничной пневмонии уточняются сроки заболе-вания - до поступления или после. Если лечился – чем лечили и эффективность лечения.

n Anamnesis vitae. Оценка истории жизни должна быть посвящена выявлению факторов риска заболевания, в данном случае, пневмонии. Факторы риска – это такие факторы, которые не являясь прямыми этиологическими факторами, тем не менее, способствуют его развитию. При пневмонии ими могут выступать: охлаждение, курение, профессия, травмы грудной клетки, оперативные вмешательства, алкоголизм, различные тяжелые заболевания, иммунодефицитные состояния, госпитализация и др. Сезонность также является фактором риска при пневмоии. Для дифференциальной диагностики важен анамнез по туберкулезу.

n n Данные объективного исследования. В 1 -2 -3 дни: жалобы на сильный озноб (внутреннее чувство холода, сопровождающееся дрожью во всем теле), повышение температуры, головную боль, сухой кашель, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе, плохое общее самочувствие. n При осмотре - умеренный цианоз лица, одышка в покое при участии крыльев носа в дыхании; отставание дыхательной подвижности той стороны грудной клетки, где имеется пневмония (щажение из-за болей, связанных с сопутствующим плевритом). n При перкуссии: в первый день укорочение перкуторного звук. А(так называемый притупленно-тимпанический звук), что зависит от одновременного наличия в альвеолах жидкости и воздуха; укорочение перкуторного звука. n Аускультативно в области укорочения перкуторного звук. А - так называемая начальная крепитация (crepitatio indux). Имеет место тахикардия.

n На 3 -4‑ 6 дни держатся головная боль, разбитость, кашель, появляется мокрота, скудная, вязкая, бурого цвета ( «ржавая» . Одышка, боли в боку сохраняются, могут нарастать. На губах, крыльях носа пузырьковые высыпания (herpes labialis et nosalis). Перкуторно притупление соответствующее целой доле или долям. Аускультативно – там же дыхание бронхиального типа. Может появиться шум трения плевры. Голосовое дрожание и бронхофония усилены. Сохраняется тахикардия, имеется склонность к падению артериального давления, держится или даже усиливается цианоз. Температура остается высокой.

n К концу недели падает температура, улучшается состояние, уменьшаются одышка, тахикардия. Кашель беспокоит меньше, но увеличивается количество мокроты, которая отхаркивается легче и теряет «ржавый» цвет, светлеет; герпетические высыпания начинают заживать, образуют корки, цианоз не выражен, пораженная сторона грудной клетки хорошо участвует в акте дыхания, больной не отмечает болей при дыхании. Аускультативно вновь выслушивается крепитация разрешения (crepitatio redux). Перкуторно тупость уменьшается; голосовое дрожание и бронхофония становятся слабее. При благоприятном течении постепенно все патологические явления проходят.

n Данные дополнительного обследования n Рентгенологически: в ранней стадии усиление легочного рисунка, в более поздней – интенсивная пневмоническая инфильтрация (затемнение) соответственно пораженной доле (или долям). В поздних стадиях затемнение исчезает, однако нередко длительно держится усиление легочного рисунка, тяжистость в пораженной доле.

n Кровь: уже в первые дни наблюдается высокий лейкоцитоз – 10– 15 109/л и более, преимущественно нейтрофильный, нередко со сдвигом влево и токсигенной зернистостью. Лейкоцитоз держится 8– 10 дней, затем и общее количество лейкоцитов, и формула нормализуются. СОЭ повышена с первого же дня и держится долго, нередко не доходя до нормы даже к моменту выписки (средний срок пребывания больного в больнице по поводу крупозной пневмонии – 18– 20 дней).

Мокрота: в первые дни много эритроцитов, умеренное количество лейкоцитов, альвеолярный эпителий. На 5– 7– 9‑й день количество лейкоцитов увеличивается, мокрота становится слизисто-гнойной, с желтоватым цветом. В последующем мокрота светлеет, количество форменных элементов уменьшается. n Возможно проведение бактериоскопических и бактериологических исследований мокроты, хотя они имеют малую практическую значимость (из-за неточности бактериоскопического и отсроченности ответа бактериологического исследования). n

n При изучении функции внешнего дыхания ЖЕЛ может быть снижена (выключение из дыхания значительной доли легочной ткани, ограничения глубокого дыхания). Из-за изменения реактивности бронхов и склонности к обструкции ФЖЕЛ может снижаться, и проба Тифно-Вотчала может быть положительной. Из-за одышки (учащения дыхания) МОД может быть увеличен.

n Патоморфоз пневмонии: типичный озноб встречается лишь у 25% больных, менее выражена одышка; у большинства больных не удается выявить типичное долевое притупление перкуторного звука – притупление имеется, но оно не занимает большую площадь. Аускультативно бронхиальное дыхание встречается редко. Нередко температура достигает высоких цифр, но падает уже на 3– 4‑й день. Общее состояние больного также улучшается к этому сроку. В целом значительно менее выражена общая интоксикация; у большинства больных почти не наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ умеренное. Рентгенологически - ограниченная сегментарная инфильтрация легких. Реже встречаются сопутствующий плеврит.

n n n Перечень основных диагностических мероприятий: - общий анализ крови; - биохимический анализ крови – креатинин, электорлиты, печеночные ферменты; - микробиологическая диагностика: - микроскопия мазка, окрашенного по Грамму; - культуральное исследование мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам; - ЭКГ; - рентгенография грудной клетки в двух проекциях.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ n n n n n Туберкулез легких Новообразования Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого Гранулематоз Вегенера Волчаночный пневмонит Аллергический бронхо-легочный аспергиллез Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией Эозинофильная пневмония Саркоидоз Лекарственная (токсическая) пневмопатия

ЛЕЧЕНИЕ Основные принципы рациональной антибактериальной терапии у детей. 1. Начало лечения – после постановки диагноза. Желательно провести посевы на флору с определением чувствительности к антибиотикам. Результаты будут через 3 -5 дней. Стартовую терапию подбираем эмпирически, учитывая возраст больного, домашняя или госпитальная пневмония, региональные особенности. 2. Первый курс – назначают антибиотики широкого спектра 3. Основной курс – (замена эмпирически подобранного антибиотика) зависит от результата посева или от клинической картины.

n n n 1. Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях. 1. 1. Пациенты в возрасте < 60 лет, сопутствующие заболевания отсутствуют. ЛС выбора: - азитромицин внутрь 0, 5 г 1 раз в сутки – 1 -е сутки, далее 0, 25 г 1 раз в сутки в течение 4 суток или - амоксициллин внутрь по 0, 5 -1, 0 г 3 раза в сутки, 7 -10 суток или - кларитромицин внутрь по 0, 5 г 2 раза в сутки, 7 -10 суток или - рокситромицин внутрь по 0, 15 г 2 раза в сутки, 7 -10 суток. Альтернативные ЛС: - доксициклин внутрь по 0, 1 г 2 раза в сутки 7 -10 суток или - левофлоксацин внутрь 0, 5 г 1 раз в сутки 7 -10 суток. 1. 2. Пациенты в возрасте ≥ 60 лет и/или имеются сопутствующие заболевания. ЛС выбора: - амоксициллин/клавуланат внутрь до или во время еды по 500 мг/125 мг или 875 мг/125 мг 3 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки, 7 -10 суток или - цефуроксим внутрь после еды по 0, 5 г 2 раза в сутки, 7 -10 суток. Альтернативные ЛС: - левофлоксацин внутрь 0, 5 г 1 раз в сутки, 7 -10 суток или - цефтриаксон в/м 1 -2 г 1 раз в сутки, 7 -10 суток.

Симптоматическая терапия ВП. n n n Отхаркивающие средства: - амброксол внутрь по 30 мг х 3 раза в сутки в течение 2 суток, далее по 30 мг 2 раза в сутки, 7 -10 суток или - ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3 -4 раза в сутки, 7 -10 суток или - бромгексин внутрь по 8 -16 мг 3 раза в сутки 7 -10 суток; в/м или в/в по 16 мг 2 -3 раза в сутки, 7 -10 суток или - карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 раза в сутки, 7 -10 суток. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии – итраконазол 200 мг 2 раза в день, в течение 7 дней.