Н. П. Митьковская, С. В. Губкин, А. М. Борис.
Ограничение зоны ишемического повреждения n n n Тромболитическая и антикоагулянтная терапия Гемодинамическая разгрузка сердца Периферические GP IIB/IIIA вазодилататоры Receptor -адреноблокаторы Улучшение метаболизма миокарда Fibrinogen Tissue factor v. WF Collagen
Преимущества тромболизиса: 1. Быстрая положительная динамика ишемических изменений ЭКГ. 2. Устранение болевого приступа. 3. Улучшение сократимости в зоне ИМ. 4. Уменьшение вероятности развития аневризмы левого желудочка. 5. Уменьшение выраженности левожелудочковой недостаточности. 6. Уменьшение выраженности гемодинамических нарушений при кардиогенном шоке. 7. Снижение летальности.
Тромболитическая терапия 1. может проводиться с применением стрептокиназы (стрептаза, целиаза, авелизин), алтеплазы (активаза, актилиза), урокиназа (альфакиназа, укидан). 2. Препаратом выбора в связи с доступностью, относительной безопас -ностью и низкой стоимостью является стрептокиназа – непрямой активатор плазминогена.
Эффективность тромболизиса Применение тромболизиса в течение первого часа от начала болевого синдрома уменьшает летальность на 50 %, в первые 6 часов – на 24 %
30 -дневная летальность в зависимости от степени восстановления коронарного кровотока через 90 минут после тромболизиса
Неудачный тромболизис включает в себя раннюю реокклюзия инфаркт-связанной артерии, составляет 15 % пациентов и ассоциируется с трехкратным увеличением смертности в сравнении с пациентами, у которых эта артерия остается открытой.
Показания к проведению тромболизиса: 1) боль в грудной клетке ишемического характера продолжительностью не менее 30 минут, не купирующаяся повторным приемом нитроглицерина; 2) подъем сегмента ST на 1 – 2 мм и более в двух смежных грудных отведениях или в двух из трех "нижних" отведений от конечностей.
Показания к проведению тромболизиса ЭКГ при переднем ИМ Задний ИМ + полный а/в блок
Показания к проведению тромболизиса.
Проведение тромболизиса Показано Не показано
тромболизис не показан
Показания к проведению тромболизиса (продолжение): 3) 4) появление блокады одной из ножек пучка Гиса или идиовентрикулярного ритма; возможность начать тромболизис не позднее 12 часов от начала заболевания.
Острые блокады ножек пучка Гиса (в данном случае – левой)
Выбор тромболитического препарата: 1. Частота реперфузий. 2. Частота реокклюзий. 3. Риск развития осложнений. 4. Влияние препарата на летальность. 5. Стоимость лечения.
Стрептокиназа (Стрептаза, Кабикиназа, Авелизин, Целиаза) – непрямой активатор плазминогена. Ее получают из -гемолитических стрептококков группы С. h схема введения стрептокиназы: 1, 5 млн ME в 100 мл физиологического раствора в/венно капельно в течение 30 минут. h перед введением стрептокиназы назначают кортикостероиды (90 – 120 мг преднизолона или 75 – 150 мг гидрокортизона внутривенно). h
t. PA • • ТАП (Альтеплаза, Активаза, Актилиза) – прямой активатор плазминогена, получаемый ДНКрекомбинантным методом. Наиболее показан при аллергических реакциях на стрептокиназу в анамнезе или при недавнем (до 6 месяцев) ее введении, у больных молодого возраста и при исходной артериальной гипотонии. Первые 10 мг препарата вводят болюсом, затем 50 мг капельно в течение часа и 40 мг в течение 2 часов. Используется также ускоренная схема введения ТАП: два болюса по 50 мг с интервалом в 30 минут.
Удачный тромболизис 1) r-t. PA (рекомбинатный тканевой активатор плазминогена) – 54 % пациентов имеют TIMI grade 3 через 90 минут после проведения тромболизиса. 2) Стрептокиназа 30 – 33 % пациентов имеют TIMI grade 3 через 90 минут после проведения тромболизиса.
АПСАК n АПСАК (Антистреплаза, Эминаза) вводится болюсно в дозе 30 мг в 5 мл воды для инъекций за 2 – 5 минут, что облегчает его применение на догоспитальном этапе. Обязательно введение кортикостероидов.
Урокиназа (Аббокиназа, Альфакиназа, Укидан, Урокидан) – прямой активатор плазминогена, который получают из человеческой мочи или из культуры эмбриональных почечных клеток. u Вводится в дозе 2 млн ME внутривенным болюсом или 1, 5 млн ME болюсом, а затем еще 1, 5 млн ME капельно в течение часа. u
Противопоказания к проведению тромболизиса Абсолютные 1) Острое кровотечение. 2) Недавнее (до 10 дней) кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей. 3) Хирургические вмешательства, травмы, сердечно-легочная реанимация давностью до 10 дней. 4) Травма или хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в течение последних 2 месяцев. 5) Геморрагический инсульт в анамнезе.
Противопоказания к проведению тромболизиса Абсолютные (продолжение): 6) 7) 8) 9) 10) Геморрагические диатезы, включая тромбоцитопению (число тромбоцитов меньше 100 000 в 1 мм 3). Неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 200/120 мм рт. ст. ). Подозрение на расслаивающуюся аневризму аорты. Злокачественные новообразования. Аллергические реакции на ТЛТ в анамнезе (при введении стрептокиназы и АПСАК).
Относительные противопоказания: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Артериальная гипертензия 180/100 мм рт. ст. и выше. Заболевания, связанные с высоким риском развития кровотечений, включая тяжелые заболевания печени и почек. Черепно-мозговая травма в анамнезе. Операции на головном или спинном мозге в анамнезе. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей в анамнезе. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
Относительные противопоказания (продолжение): Внутрисердечные тромбы. Острый перикардит. Инфекционный эндокардит. Активный туберкулезный процесс. Бронхоэктатическая болезнь. Диабетическая ретинопатия. Беременность. Стрептококковая инфекция в течение последних 3 месяцев. 15. Предшествующее лечение стрептокиназой или АПСАК давностью более 5 дней и менее 6 месяцев. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Схема тромболизиса: 1 500 000 ЕД в 100 мл физиологического раствора в/венно в течение 30 – 60 минут. n Предварительно вводится 90 – 120 мг преднизолона или 75 – 150 мг гидрокортизона в/венно с целью профилактики аллергических реакций. n
Критерии эффективности: 1) Уменьшение или полное прекращение 2) 3) 4) ангинозной боли. Быстрое снижение сегмента ST к изолинии с формированием отрицательного зубца Т. Появление реперфузионных аритмий. Раннее повышение активности КФК и миоглобина, уменьшение уровня фибриногена в 2 – 3 раза и повышение содержания продуктов деградации фибрина.
Тромболизис можно считать эффективным при: 1. 2. 3. купировании или уменьшении боли; снижении интервала ST к изолинии; появлении аритмий реперфузионного происхождения.
Осложнения тромболизиса: 1. Кровотечения (5 %). 2. Внутричерепные кровоизлияния (0, 1 – 1, 0 %). 3. Аллергические реакции - при введении стрептокиназы и АПСАК (2 – 3 %). 4. Лихорадка (5 %). 5. Артериальная гипотония (10 – 15 %). 6. Реперфузионные аритмии (20 – 60 %). 7. Реокклюзия инфаркт-связанной артерии (15 – 20 %). 8. Повышенный риск возникновения постинфарктной стенокардии (30%).
Сопутствующая терапия è è è è è Гепаринотерапия показана в тех случаях, когда повышен риск тромбоэмболических осложнений: при обширном ИМ передней стенки левого желудочка, особенно если при эхокардиографическом исследовании выявлен тромб в его полости; при аневризме сердца; при повторном ИМ; при наличии системных или легочных тромбоэмболий или указаний на них в анамнезе; при сердечной недостаточности; при мерцательной аритмии; при наличии осложнений или сопутствующих заболеваний, требующих длительного пребывания на постельном режиме; у больных пожилого возраста; у больных неосложненым ИМ при отсутствии убедительных признаков коронарной реперфузии.
Антикоагулянтная терапия Гепарин назначается подкожно в дозе 20000 – 40000 ЕД в сутки (5000 ЕД через 6 часов) с постепенной отменой его в течение 5 – 7 дней. Можно использовать альтернативную схему: по 12500 ЕД через 12 часов. При использовании адекватных доз гепарина активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) увеличивается в 1, 5 – 2 раза.
Использование низкомолекулярных гепаринов 1. Дальтепарин (Фрагмин) – 120 МЕ/кг 2 2. 3. 4. 5. 1. раза в день. Надропарин (Фраксипарин) – 85 – 100 МЕ/кг 2 раза в день. Ревипарин (Кливарин) – 1750 ME 1 раз в день. Эноксапарин (Клексан) – 1 мг/кг 2 раза в день. Сулодексид (Вессел 2 Ф) – 600 LRU внутримышечно в течение месяца, затем 500 LRU внутрь 2 раза в день. Использование низкомолекулярных гепаринов не требует контроля АЧТВ.
Эффективность аспирина • Первую дозу аспирина (325 мг) необходимо разжевать. Дальнейший прием аспирина (75 – 100 мг в сутки) следует продолжать неопределенно долго. Это ведет к снижению риска внезапной смерти, повторного ИМ и инсульта на 25 %. • При наличии противопоказаний к применению аспирина назначается тиклопидин (Тиклид, Оптерон) в дозе 250 мг 1 – 2 раза в день.
Лечение осложнений тромболизиса n n Аллергические реакции: Прекратить введение препарата. Ввести внутривенно кортикостероиды. При анафилактическом шоке адреналин 1 мл 0, 1 % раствора в/венно в 10 мл физраствора. Транзиторная гипотония (САД<90 мм рт. ст. ), как правило, специального лечения не требует.
Геморрагические осложнения: При небольших кровотечениях в месте пункции вены - наложить давящую повязку. n n При серьезных кровотечениях: Криопреципитат 10 ЕД в/венно капельно. Свежезамороженная плазма 2 – 4 ЕД в/венно капельно. Фибриноген 2 – 4 г в/венно капельно. -аминокапроновая кислота 5 % 100 – 200 мл в/венно капельно. Антидотом гепарина, в том числе и низкомолекулярного, является протамина сульфат, 1 мг которого связывает 100 ЕД гепарина.
Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка До и после тромболизиса (ОИТР 9 -й больницы)
Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка До и после тромболизиса (ОИТР 9 -й больницы)
Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка До и после тромболизиса (ОИТР 9 -й больницы)
