n n СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНСКОГО

n n СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ Частота бесплодного брака по России 8 -17%, в отдельных регионах выше. Критический уровень – 15%, при котором бесплодие существенно влияет на демографические показатели; Относительное бесплодие – до вступления в брак и после его расторжения женщина и мужчина способны иметь детей, а при совместной жизни их брак бесплоден; Абсолютное – неспособность одного или обоих супругов иметь детей в этом или другом браке; «Бездетный брак» - демографическое понятие, которое означает: • • • n n n нежелание иметь детей; невынашивание беременности; мертворождение; смерть или гибель детей; бесплодный брак. Бесплодие – отсутствие беременности в течение года при регулярной половой жизни без контрацепции; На сегодня естественный рост отрицательный → рождаемость 11, 2, общая смертность на 1000 населения 14, 3 (-3, 1); Проблема диагностики и лечения нарушений репродуктивной функции человека в значительной степени решена. Существует стандартизированный алгоритм диагностики причин женского бесплодия, позволяющий в течение 2 -3 мес. с использованием эндоскопических методов дать ответ о форме нарушения репродуктивной функции.

n n n n Причины женского бесплодия: • трубно-перитонеальное – 37 -38% (чаще вторичное); • наружный генитический эндометриоз – 27 -30%; • эндокринное бесплодие – 18 -30% (чаще первичное); • доброкачественные образования органов малого таза – 8 -12%. • сочетание нескольких причин (у каждой второй пациентки). Научные достижения в области эндокринного женского бесплодия: Изучены закономерности: • фолликулогенеза, • процессов овуляции, • формирования желтого тела, • механизмов гонадотропной функции гипофиза и регуляции ею функции яичников. Новейшие достижения молекулярной биологии изменили подходы к диагностике ИППП и позволили применить в клинике ПЦР (специфичность 98%); ЭКО и ПЭ – прогресс в лечении. Показания: - абсолютное трубное бесплодие; • гипергонадотропная аменорея; • бесплодие неясного генеза; • бесперстпективное мужское бесплодие; Эффективность лечения бесплодия в браке на современном этапе – 40% в среднем; • в возрасте до 25 лет – 50%, • в возрасте 35 лет – 15 -20% Эффективность зависит от формы бесплодия и других факторов: • при трубном бесплодии с применением эндоскопии – 30%; • при эндокринном бесплодии – 80%;

• применении вспомогательной репродуктивной технологии – 25 -35%. n n n Условия для полноценного лечения женского бесплодия. Беседа с обоими супругами, чтобы исключить психосексуальные и ятрогенные причины, и др. Анализ клинико-анамнестических данных, включая наследственность, ритм половой жизни, менструальную и репродуктивную функции и др. ; Тип телосложения (морфограмма); Массо-ростовой коэффцициент (масса ∙ рост2) в норме 23 ± 0, 1; Степень оволосения (по шкале Ferriman et Gallwey) – норма 4, 5 ± 0, 1; • степень развития молочных желез (по шкале Tanner); • наличие галактореи. n n n Вывод: Полученные данные характеризуют особенности созревания организма женщины с детства и до периода половой зрелости. Информационный скрининг (мазок из влагалища на степень чистоты, мазок из цервикального канала для ПЦР – хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, вирус простого герпеса, ЦМВ); При выявлении этиотропное лечение. Гормональный скрининг: а) ТФД – недостаточно информативны, но при отсутствии гормональной лаборатории можно применять; б) При регулярном ритме менструаций в крови нужно исследовать: • пролактин, n тестостерон,

n n n n n в. I • • фазе ДЭАС (дигидроэпиандростерена сульфат) прогестерон – на 20 -22 -й день месячного цикла Пролактин – гормон адаптации и универсальный маркер неблагополучия в репродуктивной системе. Гиперпролактинемия (Гипер ПРЛ) при нормальном ритме менструаций носит транзиторный характер, а 55% сочетается с наружным генитальным эндометриозом. Это необходимо учитывать при лечении (а – ГН- РГ, даназол); Повышение тестотерона в крови свидетельствует о наличии гиперандрогении неуточненного генеза; ДЭАС – надпочечниковый андроген; Для ДД состояния гиперандрогении применяются пробы с дексаметазоном, синактеном; в) При олиго- и аменорее в крови определяются тропные и стероидные гормоны: • ПРЛ, • ФСГ, • ЛГ, • ТТГ, • Э 2, • Т, • Кортизол, • ДЭАС, • ДЭА, 17 – оксипрогестерон (по показаниям), • Трийодтиронин, • Тироксин. При олигоменорее гормональное обследование проводится на 5 -7 день собственного или индуцированного гестагенами цикла; При аменорее – в любое время.

n n n 8. Иммунологический скрининг Научно обоснованных методов исследования иммунологического бесплодия нет. Существуют следующие методы: • ПКТ (посткоитальный тест) на совместимость сперматозоидов и цервикальной слизи. Предварительно проводится оценка цервикальной слизи по 5 параметрам: • Объем, • вязкость, • растяжимость, • кристализация, • клеточность ПКТ проводится в периовуляторном периоде при цервикальном числе не менее 10 баллов. Оценка ПКТ: а) положительный – 10 и более сперматозоидов с поступательным движением; б) сомнительный - <10 подвижных сперматозоидов с движением вперед; в) отрицательный – сперматозоидов нет, ибо они неподвижны или с маятникообразным движением. - МАР – тест – это основной иммунологический метод, при котором определяются антиспермальные антитела в эякуляте. В норме МАР – тест ≤ 30%, при > 30% - иммунная форма бесплодия у мужа. Лечение – искусственное осеменение предварительно обработанной спермой мужа или ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов (ИКСИ).

n n n 9. Дополнительное обследование: I – УЗИ молочных желез для исключения опухолевидных образований перед гормональной терапией; II – Маммография – проводится по показаниям, особенно у женщин > 35 лет. Метод более информативен, чем УЗИ; III – ГСГ на 16 -20 день менструального цикла, при аменорее в любой день. Цель – уточнение проходимости труб, пороков развития внутренних поло вых органов, внутриматочных синехий, генитального туберкулеза, определение цели и задач для лапароскопии; IY – R - грамма черепа и турецкого седла, по показаниям. Цель – выявление признаков внутричерепной гипертензии, состояния турецкого седла; Y – КТ и ЯМР – при повышенном уровне ПРЛ для выявления микроаденом гипофиза, не выявленных на краниограмме; YI – Эндоскопия. По данным ВОЗ, точная диагностика формы ЖБ может быть проведена только при включении в комплекс обследования эндоскопического метода. Лапароскопия должна проводиться всем женщинам с бесплодием, т. к. у 80% при ЛС выявляется патология органов малого таза; При эндокринном бесплодии с нарушенным ритмом менструаций лапаротомия приводится через 6 -12 мес. после безуспешной гормонотерапии, т. к. отсутствие беременности в эти сроки указывает на наличие сочетанных факторов бесплодия.

n Результаты лапароскопии при женской бесплодии. • • • • n трубно-перитонеальный фактор = 36%; наружный генитальный эндометриоз = 33%; доброкачественные опухоли матки и яичников = 19%; СПКЯ = 9%; врожденные аномалии = 1%; патологии нет = 2%; гиперплазию эндометрия; полипы; внутриматочные синехии; пороки развития матки; субмукозные миоматозные узлы; инородные тела; хронический эндометрит; можно взять биопсию. YII – Гистероскопия – проводится в раннюю фолликулиновую фазу цикла, когда эндометрий тонкий. С ее помощью можно выявить: n YIII – Тотальное диагностическое выскабливание полости матки для выяснения состояния эндометрия (по показаниям). n Выводы: Комплексное обследование показывает следующие причины женского бесплодия: • • Трубно-перитонеальные причины; Эндокринные; Эндометриоз; Приобретенная патология (опухоли матки и яичников);

• • n n n n Врожденная патология гениталий; tbc гениталий; Отрицательный ПКТ; Ятрогенные причины; Сексуальная дисфункция; Неуточненные причины, когда эндоскопического исследования не было; Необъяснимые причины (отсутствие видимых причин при использовании всех методов обследования, включительно эндоскопические). Современные принципы лечения женского бесплодия. Соблюдение этапности лечения: I этап: Коррекция патологических изменений органов малого таза во время лапаро- и гистероскопии; II этап: Раннее восстановительное лечение – начинается с 1 -2 суток после эндоскопической операции: медикаментозные и немедикаментозные методы, продолжительность 3 -10 дней а) Антибактериальная терапия (начинается интраоперационно); б) Инфузионная терапия (коллоидные растворы при спаечном процессе, множественной миоме и др. ); в) Циклическая гормональная тепария: Эстрогены в I- фазу для улучшения регенерации эндометрия, затем – гестагены во II фaзу; г) Немедикаментозное лечение: • физиотерапия; • эфферентные методы (плазмаферез, эндоваскуоярное лазерное облучение крови, озонотерапия);

• в раннем послеоперационном периоде после операции по поводу гнойных образований придатков матки и т. д. n Цель: • устранение эндотоксикоза, улучшение микроциркуляции в бассейне малого таза; • восстановление реологии крови; • бактеридцидное, иммунологическое действие; • фитотерапия; • гирудотерапия. n n III этап: Отсроченное восстановительное лечение: проводится в зависимости от результатов эндоскопического обследования, объема оперативного лечения и данных патоморфологического исследования эндометрия и др. биоптатов, полученных во время операции. Лечение начинается в следующем менструальном цикле, продолжительность 16 мес. Применяется медикаментозное и немедикаментозное лечение: а) Антигормоны: • Антагонист – ГН-РФ-диферелин, который эффективен при эндометриозе, миоме, можно до и после оперативного лечения. n Дозы: 1 инъекция через 28 дней с 20 -21 дня или со 2 -го дня менструального цикла; • Даназол подавляет гонадотропную функцию гипофиза. Эффективен при генитальном эндометриозе, гиперплазии эндометрия, миоме. n n Дозы: с 1 -2 -го дня менструального цикла – при эндометриозе 400 мг в сутки, в дальнейшем до 800 мг, курс 6 мес. ; Для предоперационной подготовки – 300 – 400 мг/сут за 1 -2 мес до операции;

n n n n n При меноррагиях и предменструальном синдроме - 100 -400 мг/сут, курс – 3 мес. При мастопатии – 300 мг/сут, курс – 3 -6 мес; б)Гормональное лечение – ГОК, гестагены, эстрогены: • Эстрогены с 1 -х суток после операции и продолжительность – 2 -3 мес; • Гестагены – при гиперплазии и полипах эндометрия, хрон. эндометрите; в) Немедикаментозное лечение: • Физиотерапия – с 5 -го дня следующего месячного цикла. Показания – Хронический эндометрит, после пластических операций на трубах, консервативная миомэктомия; • Плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение, озонотерапия. IY этап: Контрольная оценка результатов эндоскопических операций и востано вительного лечения n ГСГ через 2 мес после восстановительного лечения, При облитерации труб = ЭКО; n Контрольная гистерскопия – у больных после гормонального лечения по поводу гиперплазии эндометрия, полипов; n Исследование гормонов в крови, количество и характер выделения которых исходно были нарушены. Определяется необходимость индукции овуляции. n Повторная сперматограмма. При выраженных изменениях эякулята – ЭКО с ИКСИ. Y этап: Контролируемая индукция овуляции. Цель – наступление беременности; Длительность – 6 -8 мес. Варианты тактики: Выжидательная тактика – в течение 3 -4 мес при следующей ситуации:

• • n n n n n м. трубы проходимы, нормативные параметры гормонов, нормальная сперматограмма, после термокаутеризации или клиновидной резекции яичников при СПКЯ. При отсутствии эффекта – гормональная индукция овуляции: Эстрогены, гестагены, а ГН-РФ (диферелин, золодекс, декапептил –депо), а также профази, ХГ, прегнил; для фолликулогенеза – хумегон, меногон. Контроль овуляции – УЗИ. Активация II – фазы: а) Дюфастон (идеальный прогестаген без побочных действий); Схема лечения: по 10 мг с 11 по 25 -й день менструального цикла; б) Утрожестан – натуральный микронизированный прогестерон с 17 по 26 -й день менструального цикла.