n n СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ СПКЯ СПКЯ

n n СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ (СПКЯ) СПКЯ – полиэтиологическое нейроэндокринное заболевание, характеризующееся мелкокистозным перерождением ткани яичника и склерозированием его капсулы. 2. Ведущие этиологические факторы: n n n n n Аномалии менструальной и детородной функции у матери и ближайших родственниц; Пожилой возраст и большая возрастная разница родителей; Осложненное течение беременности у матери (гестозы, заболевания ССС, нервной и эндокринной систем); Сопутствующие заболевания во время беременности, лактации (инфекционные заболевания, краснуха, tbc и др. ) Эмбриофетопатии вирусной этиологии; Лекарственная терапия во время беременности и лактации, гормональное лечение угрозы прерывания (эстрогены – стимулируют повышенную секрецию андрогенов; прием эстроген-гестагенных препаратов, антитиреоидных гормонов, андрогенов и др. ). Заболевания в детстве и периоде полового созревания; Чрезмерные умственные и физические нагрузки; недостаточное питание; хронические воспалительные заболевания. 3. В детородном возрасте: n n Осложнение беременности и родов; самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды; Острые и хронические воспалительные заболевания половых органов; Длительный прием гормональных препаратов.

n n n ПАТОГЕНЕЗ Современные теории возникновения СПКЯ: Гипофизарная СПКЯ уровень ЛГ выше нормы; ЛГ: ФСГ при. При нормальном менструальном цикле меньше 0, 5 (за исключением периода овуляции), при СПКЯ больше 1. ЛГ усиливает продукцию андрогенов в строме яичника и тека-клетках; Надпочечниковая. Считают, что андрогены при СПКЯ вырабатываются гиперплазированной корой надпочечников. Яичниковая. Полагают, что при СПКЯ нарушается биосинтез гормонов в яичниках: а. нарушено превращение андростендиона в эстрогены, в результате накапливается избыточное количество андростендиона и его предшественника – 17 гидроксипрогестерона; б. нарушено превращение прегненолона в прогестерон, т. е. биосинтез гормонов в яичниках идет патологическим путем и в результате образуется большое количество ДЭА (дегидроэпиандростерона).

n n n ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЯИЧНИКОВ Макроскопически увеличены в 2 -4 раза, обычной нормальной формы; Цвет белесовато-серый с перламутровым оттенком; поверхность гладкая, иногда выпячиваются мелкие фолликулярные кисты (диаметр 0, 3 -0, 7 см); На разрезе яичники плотной консистенции с кисточками различной величины; Микроскопически: гиалиноз, утолщение белочной оболочки, гибель фолликулярного аппарата; Множество атретических фолликулов, которые постепенно превращаются в мелкие кисты различного размера; Зрелые фолликулы и желтые тела отсутствуют; Количество примордиальных фолликулов уменьшено, кистозноатретических- увеличено; Увеличено число фиброзных тел; Гиперплазия клеток theca-interna; характерно мощное развитие соединительной ткани в корковом и мозговом слоях, т. е. склероз яичников и склероз сосудов.

КЛАССИФИКАЦИЯ СПКЯ В зависимости от преимущественного уровня поражения, клиники и лабораторных данных различают 3 основные формы СПКЯ: Яичниковая – типичная форма, Надпочечниковая – смешанная форма; Диэцефальная – атипичная. n n n ЯИЧНИКОВАЯ ФОРМА Она встречается наиболее часто. Патогенетическая основа и ведущий симптом – склерокистозные изменения в яичниках. n Основные признаки n Первый ранний симптом – нарушение менструального цикла, которое появляется до гирсутизма; Менархе обычно своевременное, но цикл не устанавливается. Чаще – опсо-олиго -аменорея, реже – ациклические маточные кровотечения; Бесплодие, чаще первичное, реже – вторичное; Тип телосложения: при возникновении СПКЯ в подростковом возрасте (14 -18 лет) наряду с нормоскелией может быть интерсексуальный (вирильный) и инфантильный (гипогинический) типы. Аномальные морфотипы чаще встречаются при сочетанной (надпочечниковой) форме, чем при яичниковой и центральных формах; Ожирение – отсутствие или умеренное с равномерным распределением жира; Яичники чаще увеличены с обеих сторон, реже с одной, подвижны, безболезнены, с гладкой поверхностью; ТФД: n n n

n n n n а. Стойкая ановуляция; базальный уровень эстрогенов достаточно высок, источник – атретические фолликулы и периферическое превращение андростендиона в эстрон; высокий уровень эстрогенов поддерживает высокий уровень ЛГ. Андростентендион (андроген) секретируется в атретических фолликулах, и он вызывает: атрезию фолликулов с образованием мелких кист; n гиперплазию тека-интерна; n утолщение белочной оболочки; б. КПИ достаточно высокий – 30— 70 -%; в. Феномен «зрачка» в динамике ++, +++, без циклических колебаний; г. гистология эндометрия – у каждых 2 из 3 больных - гиперплазия; д. ГСГ – трубы проходимые, полость матки в норме или несколько меньше нормы; е. ППГ (в настоящее время УЗИ, КТ, ЛС) – три одинаковых по размерам образования – матка и 2 увеличенных яичника; Ренгенография черепа, турецкого седла и на ЭЭГ – норма; Половой хроматин – в норме; 17 -КС в моче – в норме или несколько выше; Т и ДЭА – повышены; Проба с прогестероном положительная (даже при дли тельном течении заболевания); Проба с дексаметазоном отрицательная; Базальный уровень ЛГ повышен, ФСГ, ПРЛ – в норме; ЛГ: ФСГ повышено (более 1, 0, в норме равно 0, 5 и менее); Таким образом, наиболее типичные симптомы яичниковой формы СПКЯ:

Овариальная гиперандрогения; Аменорея; Гирсутизм; Ожирение (не всегда); Частое увеличение яичников. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРСО; Генитальный туберкулез; Стертая форма дисгенезии гонад; Субклиническая форма АГС. n n n НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ ФОРМА СПКЯ Она часто выступает в сочетанной форме: овариально-надпочечниковая гиперандрогения. ТИПИЧНЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ n n n n n Позднее менархе – 16 -18 лет; Менструальный цикл не устанавливается: аменорея, реже – олигоменорея, реже – маточные ациклические кровотечения; Бесплодие I; Гирсутизм, возникает до или одновременно с менархе. Гирсутизм в динамике прогрессирует; Нерезко выраженные вирильные признаки: аспае vulgaris на лице, груди, спине; пигментные пятна на лице, теле; иногда низкий тембр голоса; Телосложение: в большинстве случаев интерсексуальное (высокий рост, более широкие плечи, узкий таз, покровный жир развит умеренно и равномерно); Молочные железы – чаще недоразвиты, конической формы;

n n n n n n Наружные половые органы – у части больных недоразвиты, чаще развиты правильно; клитор несколько гипертрофирован; Матка меньше нормы; Яичники увеличены, подвижные, безболезнены, с гладкой поверхностью; ТФД: а. Ановуляция; б. КПИ – 10 -40%; в. Феномен «зрачка» отрицательный или слабо положительный; г. гистология – атрофический или диспластический эндометрий; ГСГ – трубы проходимые, чаще длинные; ППГ, УЗИ, КТ, ЛС – матка меньше нормы, яичники увеличены; Рентгенография черепа, турецкого седла – норма; 17 КС, ДЭА в моче – выше нормы, Т – в крови – выше нормы; Количество эстрогенов снижено; Проба с прогестероном – положительная, но при выраженной гиперандрогении – отрицательная; Половой хроматин в норме или несколько ниже нормы. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА надпочечниковой формы СПКЯ Яичниковая форма СПКЯ (синдром Штейна-Левенталя); Конституциональный гирсутизм; Постпубертатная форма АГС; Генитальный туберкулез; Дисфункция коры надпочечников центрального генеза; Гормонопродуцирующая опухоль яичника.

n n n n ВЫВОДЫ: При надпочечниковой форме гирсутизм – обязательный симптом и появляется раньше менархе или до нарушения менструальной функции; 17 КС, 17 ОКС в моче всегда умеренно повышены (от 20 до 40 мг/с), а при яичниковой и диэнцефальной формах в пределах нормы или незначительно повышены; Дифференциальная диагностика с первично надпочечниковой патологией (андростерома, картикоандростерома, АГС, болезнь Иценко-Кушинга) проводится с помощью проб с дексаметазоном и ХГТ: а. СПКЯ надпочечниковой формы – 17 КС, 17 ОКС после пробы с дексаметазоном уменьшаются менее чем на 50%, при опухолях – не изменяются, а при АГС – снижаются более чем на 50%; б. Проба с ХГТ – при первичной яичниковой форме 17 КС, 17 ОКС повышаются, при других формах – без изменений; Исследование фракций 17 КС: при яичниковой форме увеличиваются андростерон, этиохоланолон; при надпочечниковой – увеличивается ДЭА; Надпочечниковую форму СПКЯ можно рассматривать как проявление вторичного склерополикистозного перерождения яичников на фоне стертых форм врожденного АГС.

n ДИЭНЦЕФАЛЬНАЯ ФОРМА СПКЯ Это СПКЯ в сочетании с выраженными симптомами нарушения ГГС (гипоталамо-гипофизарной системы). ПРИЧИНЫ: n n n n Гипоталамо-гипофизарная дисфункция. Гиперпролактинемия. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И АНАМНЕЗА Наследственная предрасположенность: у родителей и ближайших родственников функциональные или органические заболевания НС; Осложненное течение беременности у матери (гестозы, инфекционные заболевания и др. ); Частые детские инфекционные заболевания, особенно нейроинфекции; Психические травмы и травмы черепа; Позднее менархе – в 16 -20 лет; Нарушения менструальной функции (олиго- и аменорея, ДМК); Бесплодие I; Патологическая прибавка массы тела, чаще с детства; Головные боли, плохая память, утомляемость, слабость; Телосложение правильное; Вторичные половые признаки у большинства больных недоразвиты; Избыточное регионарное отложение жира на груди, спине, животе, бедрах; Полосы растяжения на коже груди, живота, бедер (белые или красные); Кожа сухая, ломкость ногтей и волос;

n n n n Гинекологический статус: скудное половое оволосение, гипопластичные наружные и внутренние половые органы, умеренное увеличение яичников (плотные, безболезненны, подвижные); ТФД: а. Монофазная рект. температура; б. «Зрачок» отрицательный или слабо положительный; Гистология – атрофический или диспластический эндометрий; ФСГ, ЛГ – низкие; ПРЛ, кортизол – чаще повышены; ГСГ: полость матки уменьшена, истмус расширен; ППГ: матка меньше нормы, яичники больше нормы; Рентгенография черепа и турецкого седла: остеопороз или утолщение костей свода черепа, «пальцевидные» вдавления, турецкое седло – размеры меньше нормы, сужен вход; 17 КС в моче и Т в крови – норма или несколько выше нормы, эстрогены – снижены; Проба с прогестероном – отрицательная; ЭЭГ – изменения функции гипоталамического отдела мозга. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Болезнь Иценко-Кушинга; Стертая форма диэнцефального синдрома; Функциональные и органические заболевания ЦНС; Хронические инфекционные заболевания – туберкулез, токсоплазмоз, бруцеллез.

n n ЛЕЧЕНИЕ Проблема комплексного лечения СПКЯ имеет особое значение, т. к. данный контингент женщин, в т. ч. после хирургического лечения, относится к группе повышенного риска по развитию предрака и рака эндометрия. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПОДБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ Цито- и гистологическая верификация состояния эндометрия (аспирационная биопсия, раздельное диагностическое выскабливание); Выбор оптимального срока операции – отсутствие глубоких дистрофических процессов в яичниках; Учет клинико-патогенетического варианта заболевания: n n n при первично-яичниковой форме – операция показана как первый этап лечения при тяжелом течении или как 2 -й этап при отсутствии эффекта от консервативного лечения; при гипоталамическом варианте операцию выполняют на 2 -м этапе лечения; при вторичном поликистозе на фоне надпочечниковой гиперандрогении операция мало эффективна, редко применяется.

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП n n n Абдоминальный Эндоскопический (более перспективный) ВЫДЫ ОПЕРАЦИЙ Клиновидная резекция яичников (уходит в историю, редко применяется); Декапсуляция; Декортикация ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Электропунктура (игольчатым электродом 15 -20 пунктур на глубину 0, 8 -1, 0 см, током до 0, 9 А); Термокаутеризация Этапы: n общее обезболивание; n биопсия гонад; n термокаутеризация (делается эндокоагулятором через биопсийный канал в 6 -10 точках до мозгового слоя); n на 8 -10 день контрольная лапароскопия; Лазерная вапоризация (испарение). Применяется углекислый, аргоновый или неодимовый лазер, который подводится с помощью световода через биопсийный канал лапароскопа. Вапоризации подвергаются все видимые кистозные образования (примерно 25 -40 на один яичник). ПОСЛЕ ВЫШЕУКАЗАННЫХ ОПЕРАЦИЙ: Повышенный до операции уровень ЛГ в крови нормализуется в течение первых 7 -14 дней; ФСГ, 17 -бета эстрадиол и 17 КС –уменьшаются в течение 7 дней – после операции, в дальнейшем они нормализуются. Механизм – воздействие манипуляций на яичниках на ГГС и регуляцию овуляции;

При отсутствии 2 -х фазного цикла в течение 6 мес. после операции и проходимых трубах: кломифен по 50 мг, 100 мг, 150 мг в сутки с 5 по 9 -день; При наличии гипоплазии матки: в I фазу малые дозы эстрогенов и витамины (вит. Е); при созревании фолликула (диаметр 18 -22 мм) – овуляторная доза ХГ (8 -10 тыс МЕ). ВЫВОДЫ: n n n При начальной стадии СПКЯ – консервативное лечение: n n n Яичниковая форма СПКЯ циклическая терапия половыми гормонами; для уменьшения гирсутизма: Метронидазом по 0, 5 г/сут 14 дней (Н. И. Бескровная); 3 курса с перерывом 1 нед. Ципротерон ацетат (антиандрогенный гормон) по 100 -200 мг/сут с 5 по 14 день м/цикла. Можно сочетать с микрофоллином (0, 05 мг/сут с 5 по 26 день цикла). Диане – 35 по 1 таб. 21 день, начиная с 5 дня цикла, перерыв 7 дней, всего 6 мес. Состав: Ципротерон ацетет – 2 мг, Микрофоллин – 35 мкг. Верошпирон (спиронолактон) по 25 мг 2 р. в день 4 -6 мес внутрь. Подавляет АКТГ. Кломифен – антиэстрогенный нестероидный гормон, повышает секрецию гонадотропинов в гипофизе. Показания: 1. Яичниковая форма СПКЯ; 2. При надпочечниковой форме – следует сочетать с преднизолоном. Кломифен можно применять до операции в качестве функционального теста и после операции при отсутствии эффекта. Кломифен + Адъювант – Премарин (фирма «Ayerst» США) по 0, 625 мг/сут с 10 по 19 день лечебного цикла. На 12 -13 дни цикла ХГ в овуляторной дозе.

При неэффективность консервативного лечения - лапароскопия (электропунктура, термокаутеризация) или лазерная вапоризация. n n Надпочечниковая форма Перед операцией преднизолон для нормализации 17 КС, тестостерона; Хирургическое лечение; В послеоперационном периоде продолжить преднизолон под контролем 17 КС. На этом фоне кломифен для стимуляции овуляции. n n n III. Диэнцефальная форма n n n n n Перед операцией – лечение патологии диэнцефальной области: противовоспалительная терапия; диетотерапия с разгрузками (по показаниям – до потери в массе не менее 8 -10 кг); дегидратационная терапия; эндоназальная гальванизация; электростимуляция шейки матки; эстрогенгестагенные препараты (ГОК) по контрацептивной схеме. Хирургическое лечение – при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 6 -12 мес. В послеоперационном периоде продолжение лечения в течение 1 -2 мес.

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В послеоперационном периоде диспансерное наблюдение 2 -3 года; n При наступлении беременности важно помнить – частота невынашивания достигает – 14, 7 %; n При отсутствии беременности в течение 2 -х лет после операции необходимо проводить консервативное лечение, направленное на стимуляцию овуляции: Кломифен, рекомбинантный ФСГ, ХГ, половые гормоны по циклу (эстрогены в I фазе + вит. С, Е фолиевая кислота). n