n Климактерический синдром n Частота климактерического синдрома

n Климактерический синдром

n Частота климактерического синдрома составляет 26 – 48%

Средняя продолжительность климактерического синдрома составляет 10 -15 лет, n причем до 5 лет продолжается у 35%, n 5 -10 лет – у 55% больных, n более 10 лет – у 10% женщин. n

Как известно, старение организма является генетически запрограммированным процессом. n На протяжении последних 150 лет существенно изменилась продолжительность жизни женщины после наступления менопаузы. n

n Женщины проводят в состоянии эстрогенного дефицита почти треть своей жизни, что обуславливает возрастание значимости медицинских и социальных проблем этой возрастной группы населения для общества

С возрастанием продолжительности жизни особое медико-социальное значение приобретают разнообразные аспекты, которые определяют качество жизни женщин этого возраста. n К их числу относятся проблемы, связанные с профилактикой, диагностикой и лечением патологических состояний, n

Возраст после 40 лет характеризуется высокой социальной значимостью женщин, обусловлен накопленным опытом, знаниями и трудовым стажем. n Именно в это время нередко женщины занимают высокое общественное положение, руководят большими коллективами. n

n Климактерий (климакс, климактерический период) – это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы с регулярными овуляторными циклами и соответствующими циклическими изменениями в репродуктивной системе к состоянию после прекращения менструации.

n Климактерический синдром - своеобразный симптомокомплекс, осложняющий естественное течения климактерия.

К 45 годам происходит угасание репродуктивной функции К 55 годам происходит угасание гормональной функции

n Климактерический синдром является мультифакторным заболеванием, в развитии которого играют роль как наследственные и средовые факторы, так и соматическое состояние.

ФАЗЫ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО ПЕРИОДА Пременопауза – часть климакса, предшествующая менопаузе Менопауза - время последней менструации Постменопауза - период жизни следующий за менопаузой Перименопауза - период в течение которого наблюдаются признаки климактерического синдрома или его последствия.

Верхняя граница репродуктивного периода ограничивается возрастом 45 лет. n Средний возраст наступления последней менструации по данным ВОЗ относят к 52 годам. n Последующие годы жизни относят к постменопаузе. С учетом продолжительности жизни (у женщин в среднем 76 лет) 20 лет и более проходят в состоянии постменопаузы. n

n Пременопауза характеризуется гормональными изменениями в женском организме на фоне истощения фолликулярного аппарата яичников и снижения числа рецепторов к собственным гонадотропинам.

n Яичники теряют способность отвечать должным образом на получаемые ими сигналы из гипофиза

При этом менструальные циклы становятся ановуляторными, в связи с отсутствием желтого тела уровень прогестерона снижается, что ведет к колебанию длительности циклов, увеличению продолжительности фолликулиновой фазы или укорочению 2 фазы. n Создается как бы относительная гиперэстрогения. n

Одним из первых симптомов изменения гормональных взаимоотношений у женщин в пременопаузе – это изменение менструального цикла. n Могут наблюдаться различные варианты изменений менструальной функции у женщин в период естественной перименопаузы: n

задержки менструации от нескольких дней до нескольких месяцев могут чередоваться с регулярным менструальным циклом; n постоянные задержки менструации; при этом менструации становятся более скудными и короткими; n резкое прекращение менструации навсегда. n

Задержки менструации сопровождающиеся в последующем обильными кровеннистыми выделениями, не являются нормой и указывают на патологию эндометрия.

n n n Менопауза – последняя самостоятельная менструация, дата которой устанавливается ретроспективно, через 1 год аменореи. Возраст наступления менопаузы в среднем равен 50 годам и зависит от яичникового резерва, а именно от числа примордиальных фолликулов. Снижение способности к зачатию у женщин связано с возрастным снижением этого резерва.

n n Сравнительно стабильное снижение запаса фолликулов происходит по мере достижения яичниками критического числа – около 25 000 фолликулов в 37 -40 лет. Затем истощение их ускоряется в 2 раза, и к 50 -51 году жизни количество фолликулов снижается до 1000, что соответствует возрасту естественной менопаузы. Иногда критическое число фолликулов наблюдается и в более раннем возрасте.

У некоторых женщин критическое число фолликулов не отмечается и к 40 годам. n В этом случае весьма возможно наступление поздней менопаузы. Установлено, что 45 -летние женщины с регулярными циклами содержат запас фолликулов в 10 раз больше, чем их ровесницы с нерегулярными циклами n

На возраст наступления менопаузы влияют n курение, n прием гормональных контрацептивов, n голодание, n стрессы, n проживание над уровнем моря выше 3500 метров. n У курильщиц (более 10 -15 сигарет в сутки) менопауза наступает на 1 -2 года раньше.

В экспериментальных условиях показано, что токсические вещества табачного дыма (гидрокарбонаты разрушают фолликулярный аппарат яичников. n У женщин, принимающих гормональные контрацептивы, менопауза наступает позже, так как блокада овуляции сохраняет фолликулярный аппарат яичников. n

Постменопауза - начинается с менопаузы и заканчивается в 65– 69 лет. n В первые два – три года постменопаузы в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают n

n n В постменопаузе продолжается образование половых стероидов, но синтез их значительно отличается от такового в репродуктивном и даже в пременопазуальном возрасте. Если основным эстрогеном в репродуктивном периоде является эстрадиол (Е 2), то в постменопаузальном основным эстрогеном становится эстроген (Е 1), биологическая активность которого значительно ниже.

n Относительная гиперандрогения может способствовать появлению в постменопаузе усиленного оволосенения в виде «бороды» и «усов» , избыточного отложения жира на животе и талии и снижению тембра голоса.

¨СИМПТОМЫ

ранние симптомы Вазомоторные : приливы жара, повышенная потливость, головная боль, гипотония или гипертензия, ознобы, учащенное сердцебиение 1)

Учащению и утяжелению приливов способствуют n стрессы, n курение, n избыточное употребление специй, кофе, шоколада, колы, очень горячей пищи.

Приливы значительно снижают качество жизни женщин, так как неблагоприятно влияют на настроение, поведение и социальную жизнь. n Подавляющее большинство женщин обращается к врачу именно из – за возникновения приливов жара. n

2 ) Эмоционально-психические: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо

обидчивость, n дисфория (снижение настроения), n повышенная чувствительность одиночества и непонимания со стороны окружающих. . n

Другой частой проблемой является n нарушение сна, n бессонница, n затрудненное засыпание, n ранее пробуждение. n Ночная потливость также может спровоцировать нарушение сна

В целом спектр жалоб пациенток связан с психоэмоциональными нарушениями, которые в большей степени зависят от n индивидуальных особенностей женщин, n ее экономической, профессиональной и социальной сфер деятельности; n внутренних переживаний, в большинстве случаев связанных с отожествлением прекращения регулярных менструаций с окончанием молодости и приближения старости.

Через 2 -4 года после начала климактерия появляются так называемые средне–временные симптомы эстроген-дефицитного состояния – n изменение кожи и ее дериватов, n урогенитальные расстройства n

средневременные Урогенитальные нарушения: - сухость во влагалище, - боль при половом сношении( ДИСПАРЕУНИЯ), - зуд и жжение, - цистальгии, - недержание мочи, - частые позывы, - ночные позывы -

Кожа и ее придатки: сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос

Поздние симптомы Через несколько лет после прекращения менструаций развиваются изменения метаболизма липидов и липопротеинов, n обмена глюкозы и инсулина, n нарушение гемостаза. n

С учетом метаболических изменений и их взаимосвязи в настоящее время появились термины n «менопазуальный метаболический синдром» , n «дисметаболический менопазуальный синдром» . n

Клинически метаболические нарушения проявляются развитием n центрального андроидного ожирения с увеличением количества жировой ткани в передней брюшной стенке, n гипертензии, n инсулинорезистентности.

n Установлено, что в постменопаузе в плазме крови повышается уровень общего холестерина.

Для риска возникновения сердечно– сосудистой патологии важен фактор распределения жировой ткани, а не общее ее количество. n В пременопаузе преобладает периферическое распределение жировой ткани, в то время как центральное (андроидное) распределение обнаруживается в основном у мужчин и у женщин в постменопаузе. n

Для характеристики типа распределения жировой ткани в клинической практике помогает определение отношения объема талии к объему бедер, которое в норме составляет 0, 8. n Индекс выше 0, 85 указывает на андроидное распределение жировой ткани. n

ИМТ = масса тела (кг)/ длина тела (м 2) ИМТ = в норме от 18, 5 до 24, 9 Тип ожирения = окружность талии/окружность бедер Абдоминальный тип ожирения (накопление жира на животе) отмечается

Метаболические обменные нарушения могут привести к развитию сердечно-сосудистых заболеваний n атеросклероза, n постменопаузального остеопороза, n болезни Альцгеймера, n периодонтиту (и как следствие его потере зубов). n

поздние обменные нарушения Остеопороз

n По течению климактерического синдрома выделяют три основных клинических варианта (Е. М. Вихляева).

Типичная не осложненная форма n Характеризуется комплексом наиболее типичных симптомов: приливы жара, потливость, раздражительность, плаксивость; хронологически совпадают с наступлением пре- или менопаузы; менструальный цикл изменяется – имеет место опсо- и олигоменорея.

n Если симптомы КС появляются при сохраненном ритме менструаций, они, как правило, возникают циклически за 2 -10 дней до менструации, представляя, по сути, предменструальный синдром переходного возраста.

Осложненная форма. n Эта форма КС возникает у больных с гипертонической болезнью, диабетом, нарушением обмена веществ, заболеваниями сердечнососудистой системы, эндокринных веществ, аллергией, заболеваниями печени и желчного пузыря.

У таких больных КС протекает тяжелее, чем у больных с атипичной формой. n Появляется много различных болезненных симптомов, обусловленных основным заболеванием, которые существенно осложняют течение климактерия и удлиняют его. n Заболевание, на фоне которого возник КС, также протекает тяжелее. n

Атипичная форма климактерического синдрома У 13% протекает тяжело, причем у 15, 6% из них по типу симпато -адреналовых кризов. Основные симптомы: n артериальная гипертензия, тахикардия, кардиалгия; n приступы бронхиальной астмы, не поддающиеся традиционной терапии; n нередки аллергические реакции в виде крапивницы. Насморка, отеков на лице. n

n Атипичная форма КС возникает у женщин, перенесших в прошлом психические и физические травмы, инфекционные, соматические и гинекологические заболевания оперативные вмешательства.

Иногда у больных с атипичной формой КС возникают приступы бронхиальной астмы, отёки Квинке, гиперхолестеринемия, гипер- или гипоклемия. n У части больных развиваются гормональные кардиопатии, остеопороз, остеохондроз. n

По степени тяжести и течению (Е. М. Вихляева). n n n Легкая степень – число приливов не более 10 за сутки, общее состояние нормальное, работоспособность сохранена. Средняя степень – количество приливов жара до 20 за сутки, общее состояние страдает, работоспособность снижена. Тяжелая степень – резко выраженная симптоматика, число приливов жара более 20 за сутки, полная или почти полная утрата трудоспособности, суицидальные мысли и попытки.

Принципы лечения - Этапность - Комплексность - Индивидуальность

Методы лечения - Немедикаментозный - Медикаментозный, негормональный - Гормоно — заместительная гормонотерапия - (ЗГГ)

Рекомендации - - Диета, богатая кальцием: молочные продукты (творог, йогурты, сыры, сметана, молоко), рыба (особенно вяленая с костями и сардины с костями), овощи (сельдерей, салат зеленый, зеленый лук, маслины, фасоль), фрукты (сушеные яблоки, курага, инжир), орехи (особенно миндаль, арахис), семена подсолнечника, кунжут. Ограничение употребления животных жиров, сахара и других рафинированных углеводов, консервированной пищи, соли.

Рекомендации n n n Следить за функцией толстого кишечника, не допускать запоров. Регулярный стул является важным компонентом соматического благополучия. Контроль веса. Нежелательно как истощение, так и выраженное ожирение. Исключить вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, кофе), стараться избегать стрессов.

Рекомендации n n Ежедневные физические упражнения: утренняя гимнастика в течение 15 -20 мин, групповые занятия в группах здоровья 2 - 3 раза в неделю, прогулки пешком, плавание, ходьба (особенно эффективна быстрая ходьба), являющаяся альтернативой популярного бега трусцой. Двигательная активность способствуют улучшению обменных процессов в мышцах, связках, органах и системах, профилактируют развитие остеопороза и процессы старения.

Физиотерапия n n n Аэро-, гелио-, гидротерапия Бальнеотерапия: общие ванны (минеральные, радоновые, хвойные, шалфейные, мятные, жемчужные, кислородные) Гидротерапия в домашних условиях: рекомендуется принимать утром и вечером контрастный душ теплой и прохладной водой, горячие ножные ванны, обливание, обтирания Плавание Циркулярные души, подводные массажи.

Рефлексотерапия, массаж, как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами терапии. Своевременная помощь психолога. Посещение женских центров, где проводятся специальные занятия по проблемам менопаузы - так называемые «Школы менопаузы» .

Негормональная терапия Витаминно - минеральные комплексы (алвитил, геронтовит, теравит, компливит, селмевит, женские формулы, сплат, рыбий жир, пивные дрожжи и др. ) с обязательным включением жирорастворимых витаминов - антиоксидантов - А, Е, С, Д, которые способствуют коррекции нарушений гомеостаза.

Схема по Мануиловой n В одном шприце внутримышечно в течение 20 - 25 дней витамин РР 1% , начиная с 1 мл, постепенно увеличивая дозу до 5 мл к 15 дню, затем снижая дозу до 1 мл к 25 дню и раствор новокаина 2%, начиная с 1 мл по той же схеме, что и никотиновая кислота. n Витамины группы В

ФИТОЭСТРОГЕНЫ Это природные вещества, входящие в состав растений и обладающие эстрогенным действием. Высокая концентрация фитоэстрогенов обнаружена в бобовых (особенно в сое), цельных зернах пшеницы, в семенах, ягодах и косточках плодов. Фитоэстрогены обладают антиканцерогенным, противовирусным и противовоспалительным действием.

фитогормоны Лекарственные растения, не обладающие эстрогенным эффектом, но оказывающие положительное влияние на типичные симптомы климактерического синдрома, а также на симптомы предменструального синдрома, альгодисменорею, меноррагию и прочее.

Препараты в составе которых представлены n Цимицифуга: климадинон, климактоплан, ременс. n Климадинон обладает эстрогеноподобным эффектом, проявляет седативные свойства, способствует исчезновению вегетососудистых и психоэмоциональных климактерических расстройств (приливы, потливость, нарушения сна, нервная возбудимей, изменения настроения), уменьшает сухость слизистой влагалища. n Назначается внутрь по 1 таблетке 2 раза в день n (утром и вечером) или в виде раствора по 30 n капель 2 раза в день, в течении 3 -6 месяцев.

Фитотерапия Лекарственные сборы обладающие седативными, снотворными, стимулирующими свойствами (ромашка, шалфей, пустырник, валериана и др). n Сагенит (сигетин) - негормональный препарат, аналог женского полового гормона синестрола. n 1 таблетка (0, 1 г) в день, не зависимо от приема пищи, в течение 30 -40 дней. n

Коррекция психо-эмоциональных нарушений Препарат грандаксин – транквилизатор, устраняет соматический компонент тревоги, вегетативной дисрегуляции, вегетативные нарушения: бради или тахикардию, дрожь в руках, потливость, побледнение или покраснение кожи, головокружение, чувство удушья, желудочно-кишечные расстройства, гормональные дисфункции, снимает страх, тревогу, эмоциональную напряженность

Антидепрессант растительного происхождения – гелариум гиперикум, 1 драже содержит 285 г сухого экстракта травы зверобоя продырявленного n Снимает тревогу, напряжение, повышает n настроение n Применяется по 1 драже 3 раза в день, запивая n водой в течение не менее 4 -х недель. n

Показания для ЗГТ: - Климактерический синдром. - После овариоэктомии по поводу не злокачественны) заболеваний - Посткастрационный синдром. - Профилактика отдаленных последствий постменопаузального периода

Противопоказания для ЗГТ Опухоли матки, придатков, молочных желез. - Маточные кровотечения неясного генеза - Острый тромбофлебит. - Почечная и печеночная недостаточность. - Тяжелые формы сахарного диабета. - Меланома, менингиома. - Рак молочной железы, яичников, матки в анамнезе у матери или родных сестер. - Серповидно-клеточная анемия.

Принципы ЗГТ - - - Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов. Дозы эстрогенов низкие и соответствуют ранней фазе пролиферации молодых женщин Сочетание эстрогенов с прогестинами или с андрогенами для исключения гиперпластических процессов в эндометрии. При интактной матке может быть назначена монотерапия эстрагенами Продолжительность гормонопрофилактики и гормонотерапии составляет 5 -7 лет.

Исследования n n n n Изучение анамнеза с учетом противопоказаний. Влагалищное исследование, УЗС органов малого таза. Осмотр, пальпация молочных желез, маммография. Мазок на онкоцитологию. Измерение АД, роста, массы тела. Коагулограмма, определение уровня холестерина, печеночные пробы. В процессе ЗГГ повторять все вышеперечисленные исследования 1 раз в год, а контроль АД не реже 1 раза в З месяца.

Монотепария эстрогенами - Женщинам с удаленной маткой. Эстрогены назначаются прерывистыми курсами по 3 -4 недели с 5 -7 дневными перерывами (прогинова, премарин, овестин)

n n Эстрогены в комбинации с гестагенами: климонорм, дивина, климен, циклопрогинова Эстрогены в комбинации с гестагенами обладающими антиандрогенными свойствами: ливиал Эстрогены + андрогены: генодиан-депо

Способы введения препаратов ЗГТ n n n Внутрь: циклопрогенова, климен, климонорм, овестин, ливиал, прогенова Трансдермальный: эстрадерм, накожные мази и пластыри Интравагинальный: мази, свечи Спреи - в нос. Подкожные имплантаты: капсулы, содержащие эстрадиол в кристаллической форме.

ПОСТКАСТРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ Развивается после кастрации. n Если по каким-то причинам (опухоли, воспалительные заболевания) женщине удаляют оба яичника, n может быть кастрация в результате воздействия лучевой энергии. n

n Клиника этого синдрома практически та же что и у климактерического синдрома, отличие только в возрасте возникновения этого синдрома. Лечение такое же.