Скачать презентацию Н И КУРЫШЕВА ГЛАУКОМА ОТ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ К Скачать презентацию Н И КУРЫШЕВА ГЛАУКОМА ОТ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ К

ГЛАУКОМА-ОМСК-НОВОСИБИРСК.ppt-1.ppt

  • Количество слайдов: 69

Н. И. КУРЫШЕВА ГЛАУКОМА: ОТ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ К ЭФФЕКТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЦЕНТР ОФТАЛЬМОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКОБИОЛОГИЧЕСКОГО Н. И. КУРЫШЕВА ГЛАУКОМА: ОТ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ К ЭФФЕКТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЦЕНТР ОФТАЛЬМОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКОБИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА РОСИИ, МОСКВА

ГЛАУКОМА 67 МЛН. 105 МЛН. В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ ПОЛОВИНА БОЛЬНЫХ НЕ ЗНАЕТ О СВОЕМ ГЛАУКОМА 67 МЛН. 105 МЛН. В РАЗВИТЫХ СТРАНАХ ПОЛОВИНА БОЛЬНЫХ НЕ ЗНАЕТ О СВОЕМ ЗАБОЛЕВАНИИ, В РАЗВИВАЮЩИХСЯ – 90% 7. 6 6. 7 МЛН. СЛЕПЫХ НА ОБА ГЛАЗА ПРИ ПОУГ – МЕНЕЕ 10%, ПРИ ЗУГ – БОЛЕЕ 35% Н. Quigley, 1999, 2005

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЛАУКОМЫ Глаукома – это прогрессирующая оптиконейропатия, часто сопровождаемая специфическими изменениями полей зрения Повышенный ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЛАУКОМЫ Глаукома – это прогрессирующая оптиконейропатия, часто сопровождаемая специфическими изменениями полей зрения Повышенный офтальмотонус – важный фактор риска, но не обязательно присутствующий

ОСОБЕННОСТИ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРИ ГЛАУКОМЕ НОРМА НЕГЛАУКОМНАЯ АТРОФИЯ ДЗН ГЛАУКОМАНАЯ АТРОФИЯ ДЗН ОСОБЕННОСТИ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРИ ГЛАУКОМЕ НОРМА НЕГЛАУКОМНАЯ АТРОФИЯ ДЗН ГЛАУКОМАНАЯ АТРОФИЯ ДЗН

ВГД ПЕРФУЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ ВГД ПЕРФУЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ

ОБРАЗОВАНИЕ СВОБОДНЫХ РАДИКАЛОВ ПРИ РЕПЕРФУЗИИ ПОСТУПЛЕНИЕ КИСЛОРОДА . R О 2 R. О 2 ОБРАЗОВАНИЕ СВОБОДНЫХ РАДИКАЛОВ ПРИ РЕПЕРФУЗИИ ПОСТУПЛЕНИЕ КИСЛОРОДА . R О 2 R. О 2 О 2 О 2 2. 2 О R ДЕФИЦИТ КИСЛОРОДА . R е

. О 2 ЭКСАЙТОТОКСИЧЕСКИЙ ФЕНОМЕН . ОН . 2+ NMDAРЕЦЕПТОР Са Са 2+ 2+ . О 2 ЭКСАЙТОТОКСИЧЕСКИЙ ФЕНОМЕН . ОН . 2+ NMDAРЕЦЕПТОР Са Са 2+ 2+ Са АПОПТОЗ

ГЕНЕТИКА И ГЛАУКОМА ГЕНЫ Миоциллин (10 -20%) Оптиневрин (17%) OPA 1 (>7%) CYP 1 ГЕНЕТИКА И ГЛАУКОМА ГЕНЫ Миоциллин (10 -20%) Оптиневрин (17%) OPA 1 (>7%) CYP 1 B 1 (>5%) ПАТОЛОГИЯ ПОУГ (3. 3%) Юношеская глаукома (6. 4%) Нормотензивная глаукома (1. 2%) Пигментная (1. 5%) Эксфолиативная (1. 7%) Глазная гипертензия (2. 4%) Аутосомно-доминантая нормотензивная глаукома (чрезвычайно редкое заболевание) нормотензивная глаукома Врожденная глаукома Аномалия Питерса PITX 2 Синдром Axenfelda-Riegera Аномалия Питерса FOXC 1 Синдром Axenfelda-Riegera Гипоплазия радуждки Аномалия Питерса PAX 6 Аниридия Аномалия Питерса

КАК ЧАСТО ЛЮДИ СЛЕПНУТ ОТ ГЛАУКОМЫ ? 4% среди европейцев, 8% - среди африканцев КАК ЧАСТО ЛЮДИ СЛЕПНУТ ОТ ГЛАУКОМЫ ? 4% среди европейцев, 8% - среди африканцев и афро-американцев (Многоцентровые исследования) При наличии изменений в ДЗН и ПЗ на момент постановки диагноза риск ослепнуть через 20 лет составляет 54% на один глаз и 22% - на оба, при отсутствии изменений эти цифры, соответственно - 14% и 4%.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ НОРМАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ A ТЕМП ПРОГРЕССИИ B C D E СЛЕПОТА ВРЕМЯ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ НОРМАЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ A ТЕМП ПРОГРЕССИИ B C D E СЛЕПОТА ВРЕМЯ С МОМЕНТА УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА ЗНАЧИТЕЛЬНОЕ СНИЖЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ СМЕРТЬ

ЧТО НЕОБХОДИМО, ЧТОБЫ УСПЕТЬ ПОМОЧЬ БОЛЬНОМУ ГЛАУКОМОЙ? • РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • ОПРЕДЕЛЕНИЕ СКОРОСТИ ЧТО НЕОБХОДИМО, ЧТОБЫ УСПЕТЬ ПОМОЧЬ БОЛЬНОМУ ГЛАУКОМОЙ? • РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • ОПРЕДЕЛЕНИЕ СКОРОСТИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГОН (ГРАМОТНЫЙ МОНИТОРИНГ) • ПОДБОР АДЕКВАТНОГО ЛЕЧЕНИЯ

УРОВНИ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ ВЫСОКИЙ ВГД +ГОНИОСКОПИЯ+ПОЛЯ ЗРЕНИЯ +АНАЛИЗ ИЗОБРАЖЕНИЙ ДЗН +ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ СРЕДНИЙ УРОВНИ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ ВЫСОКИЙ ВГД +ГОНИОСКОПИЯ+ПОЛЯ ЗРЕНИЯ +АНАЛИЗ ИЗОБРАЖЕНИЙ ДЗН +ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ СРЕДНИЙ ВГД +ГОНИОСКОПИЯ+ПОЛЯ ЗРЕНИЯ+АНАЛИЗ ИЗОБРАЖЕНИЙ ДЗН НИЗКИЙ ВГД +ГОНИОСКОПИЯ +ПОЛЯ ЗРЕНИЯ ОЧЕНЬ НИЗКИЙ ВГД +ГОНИОСКОПИЯ

АППЛАНАЦИОННАЯ ТОНОМЕТРИЯ ПО ГОЛЬДМАНУ АППЛАНАЦИОННАЯ ТОНОМЕТРИЯ ПО ГОЛЬДМАНУ

БЕСКОНТАКТНАЯ ТОНОМЕТРИЯ БЕСКОНТАКТНАЯ ТОНОМЕТРИЯ

КОНТУРНАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ТОНОМЕТРИЯ, ИЛИ КОНТУРНЫЙ ТОНОМЕТР ПАСКАЛЯ НАКОНЕЧНИК ПОЗВОЛЯЕТ ПРИБОРА, ПОВТОРЯЮЩИЙ ИЗМЕРЯТЬ ВГД КОНТУР КОНТУРНАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ТОНОМЕТРИЯ, ИЛИ КОНТУРНЫЙ ТОНОМЕТР ПАСКАЛЯ НАКОНЕЧНИК ПОЗВОЛЯЕТ ПРИБОРА, ПОВТОРЯЮЩИЙ ИЗМЕРЯТЬ ВГД КОНТУР РОГОВИЦЫ НА ПРОТЯЖЕНИИ СЕРДЕЧНОГО ЦИКЛА

ГОНИОСКОПИЯ ВИД НОРМАЛЬНОГО УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ УГОЛ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ПРИ ПИГМЕНТНОЙ ГЛАУКОМЕ ГОНИОСКОПИЯ ВИД НОРМАЛЬНОГО УГЛА ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ УГОЛ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ПРИ ПИГМЕНТНОЙ ГЛАУКОМЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛЕЙ ЗРЕНИЯ СТАНДАРТНАЯ АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ПЕРИМЕТРИЯ НА ПЕРИМЕТРЕ HUMPHREY ИЛИ OCTOPUS ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛЕЙ ЗРЕНИЯ СТАНДАРТНАЯ АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ПЕРИМЕТРИЯ НА ПЕРИМЕТРЕ HUMPHREY ИЛИ OCTOPUS

ТИПИЧНЫЕ ДЛЯ ГЛАУКОМЫ ДЕФЕКТЫ ПОЛЕЙ ЗРЕНИЯ ВЕРХНЯЯ ДУГОВАЯ СКОТОМА ВЕРХНЯЯ НАЗАЛЬНАЯ СТУПЕНЬКА НИЖНЯЯ НАЗАЛЬНАЯ ТИПИЧНЫЕ ДЛЯ ГЛАУКОМЫ ДЕФЕКТЫ ПОЛЕЙ ЗРЕНИЯ ВЕРХНЯЯ ДУГОВАЯ СКОТОМА ВЕРХНЯЯ НАЗАЛЬНАЯ СТУПЕНЬКА НИЖНЯЯ НАЗАЛЬНАЯ СТУПЕНЬКА ФОРМИРОВАНИЕ АРКУАТНОЙ СКОТОМЫ

MD – 3, 0 d. B, т. е. <6 d. B MD – 3, 0 d. B, т. е. <6 d. B

СТАДИИ ГЛАУКОМЫ ПО ДАННЫМ САП на периметре Humphrey Стадии оу глаукомы Результаты исследований в СТАДИИ ГЛАУКОМЫ ПО ДАННЫМ САП на периметре Humphrey Стадии оу глаукомы Результаты исследований в 54 точках по программе 24/2 МД средний дефицит светочуствительности (d. B) Скотомы (%%) с учетом PSD Относительные (с вероятностью Р < 0, 05) Абсолютные (с вероятностью Р < 0, 01) Особенности формы и локализации 0 Преглаукома, в т. ч. при офтальмогипертензии I Начальная – (early) до 6 до 25 До 10 (но без захвата зоны в 50 от центра) ≥ 2 кластеров (групп) II Развитая (moderate) 7 – 12 25 – 50 11 – 15 (но без захвата зоны в 50 от центра) Аркуатные III Далеко зашедшая – (advance, severe) 13 – 20 > 50 > 15 Кольцевые внедрением ближе 50 центра, назальные ступеньки IV – Терминальная (endstage) Нарушения возникают только при адекватной нагрузке с от Периметрия невозможна. Оценивают способность считать пальцы и проецировать свет.

РАЗВИТИЕ ГЛАУКОМНОГО ПРОЦЕССА 2 СНВС и ДЗН изменяются (диагностируется) Коротковолновая перимерия Потеря СНВС показывает РАЗВИТИЕ ГЛАУКОМНОГО ПРОЦЕССА 2 СНВС и ДЗН изменяются (диагностируется) Коротковолновая перимерия Потеря СНВС показывает изменения полей (не диагностируется) зрения 1 Стандартная перимерия показывает изменения Гибель ганглиозных клеток и потеря аксонов Ускорение апоптоза норма Изменения полей (развитая стадия) Глаукомный континуум Изменения полей (далеко зашедшая стадия) слепота авторство и идея слайда – R. N. Weinreb et al. Am J Ophthalmol. 2004; 138: 458 -467. 3

Структурные изменения начинаются раньше функциональных П ол ухудшение е( функциональные структурные VF ) ДЗ Структурные изменения начинаются раньше функциональных П ол ухудшение е( функциональные структурные VF ) ДЗ Н RN FL для ДЗН размерами от 1. 2 до 2. 8 мм 2 стадия глаукомы, время начальная развитая далеко зашедшая R. Weinreb. Presented at: The AGS Subspecialty Day Lecture: Getting Closer to Glaucomatous Optic Neuropathy; October 19, 2002; Orlando, Fla.

ПРИ ГЛАУКОМЕ ПОРАЖАЮТСЯ, ПРЕЖДЕ ВСЕГО, НЕЙРОНЫ СЕТЧАТКИ (ГАНГЛИОЗНЫЕ КЛЕТКИ) И ИХ АКСОНЫ (НЕРВНЫЕ ВОЛОКНА) ПРИ ГЛАУКОМЕ ПОРАЖАЮТСЯ, ПРЕЖДЕ ВСЕГО, НЕЙРОНЫ СЕТЧАТКИ (ГАНГЛИОЗНЫЕ КЛЕТКИ) И ИХ АКСОНЫ (НЕРВНЫЕ ВОЛОКНА) ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТНОСТИ СТРУКТУРНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ НАД ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ 25 -35% РЕТИНАЛЬНЫХ КЛЕТОК ПОГИБАЮТ ПРЕЖДЕ, ЧЕМ ПОЯВЛЯЮТСЯ СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ДЕФЕКТЫ ПОЛЕЙ ЗРЕНИЯ Kerrigan-Baurind L. , Quigley H. , Pease M. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2000 – Vol. 41. – P. 741 - 748

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЗН И СЛОЯ НЕРВНЫХ ВОЛОКОН СЕТЧАТКИ – ГЛАВНОЕ В ДИАГНОСТИКЕ ГЛАУКОМЫ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЗН И СЛОЯ НЕРВНЫХ ВОЛОКОН СЕТЧАТКИ – ГЛАВНОЕ В ДИАГНОСТИКЕ ГЛАУКОМЫ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: ГЛАУКОМА ИЛИ НОРМА? 1 Размер ДЗН: Средний 2 Правило ISNT: Истончение ободка КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: ГЛАУКОМА ИЛИ НОРМА? 1 Размер ДЗН: Средний 2 Правило ISNT: Истончение ободка – 3 Потеря СНВС: Диффузная 4 ППА: зона 5 Геморрагии: в стадии рассасывания ГЛАУКОМА

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: ГЛАУКОМА ИЛИ НОРМА? 1 ДЗН средних размеров 2 Сужение ободка сверху и КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: ГЛАУКОМА ИЛИ НОРМА? 1 ДЗН средних размеров 2 Сужение ободка сверху и снизу: правило ISNT нарушено 3 Потеря СНВС 4 Небольшая перипапиллярная атрофия 5 Нет геморрагий ГЛАУКОМА

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СТРУКТУРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ДЗН И СНВС ПРИ ГЛАУКОМЕ GDx. VCC ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СТРУКТУРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ДЗН И СНВС ПРИ ГЛАУКОМЕ GDx. VCC Humphrey, Octopus STRATUS OCT

РЕТИНАЛЬНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИНЦИП СКАНИРОВАНИЯ СКАНИРОВАНИЕ ДИОДНЫМ ЛАЗЕРОМ (670 нм) 256 точек по каждой из РЕТИНАЛЬНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИНЦИП СКАНИРОВАНИЯ СКАНИРОВАНИЕ ДИОДНЫМ ЛАЗЕРОМ (670 нм) 256 точек по каждой из 256 линий за 32 мсек. 1 – ПЛОСКОСТЬ, С КОТОРОЙ ПРОИСХОДИТ ОТРАЖЕНИЕ (СЕТЧАТКА), 2 – КОНФОКАЛЬНАЯ ДИАФРАГМА (ПРОПУСКАЕТ СВЕТ, ОТРАЖЕННЫЙ ОТ ЗАДАННОЙ ПЛОСКОСТИ И ПОГЛАЩАЕТ СВЕТ, ОТРАЖЕННЫЙ ОТ ДРУГИХ ПЛОСКАСТЕЙ)

РЕТИНАЛЬНАЯ ТОМОГРАФИЯ Zinser G. et al. , 1988 Burk et al. , 1990 ТОПОГРАФИЧЕСКОЕ РЕТИНАЛЬНАЯ ТОМОГРАФИЯ Zinser G. et al. , 1988 Burk et al. , 1990 ТОПОГРАФИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ДЗН ТРЕХМЕРНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ДЗН

ПРОТОКОЛ РЕТИНАЛЬНОЙ ТОМОГРАФИИ ПРОТОКОЛ РЕТИНАЛЬНОЙ ТОМОГРАФИИ

МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ

НОРМАЛЬНЫЙ ДЗН ПРИ РАЗВИТОЙ ГЛАУКОМЕ ДЗН ПРИ ДАЛЕКО ЗАШЕДШЕЙ ГЛАУОКМЕ ГЛАУКОМЕ НОРМАЛЬНЫЙ ДЗН ПРИ РАЗВИТОЙ ГЛАУКОМЕ ДЗН ПРИ ДАЛЕКО ЗАШЕДШЕЙ ГЛАУОКМЕ ГЛАУКОМЕ

ПРИМЕР ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГОН ПО ДАННЫМ HRT II ДЕКАБРЬ 2005 НОЯБРЬ 2004 АВГУСТ 2007 ПРИМЕР ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГОН ПО ДАННЫМ HRT II ДЕКАБРЬ 2005 НОЯБРЬ 2004 АВГУСТ 2007

КОЛОРИМЕТРИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ГОН Topographic Change Analysis, TCA КОЛОРИМЕТРИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ГОН Topographic Change Analysis, TCA

Ориентировочные критерии стадии глаукомы по состоянию диска зрительного нерва Стадия о/у глаукомы РАЗМЕРЫ СЕКТОРА Ориентировочные критерии стадии глаукомы по состоянию диска зрительного нерва Стадия о/у глаукомы РАЗМЕРЫ СЕКТОРА ПОРАЖЕННОЙ ЗОНЫ ДН по данным бинокулярной HRT – замеров (в биомикроофтальмос 6 секторах) копии или стереофотографиям глазного дна (в 4 секторах = квадрантах) 0 Преглаукома (preglaucoma) Без отклонений от нормы I Начальная (early) II Развитая (moderate) До 2 2– 3 III* Далеко зашедш ая (advance + severe) До 3 3, 5 – 5 IV Терминальная (end-stage) 3, 5 – 4 5, 5 - 6 1 1 – 1, 5 Хорошие перспективы для оценки результатов с помощью HRT созданы благодаря Moorfield регрессионног анализа данных и возможностям оценки собственно формы прогиба РМ в варианте прибора HRT 3, 0

ЛАЗЕРНАЯ ПОЛЯРИМЕТРИЯ GDx. VCC ЭФФЕКТ ПОЛЯРИЗАЦИИ – РАЗДВОЕНИЕ ЛУЧА ПОЛЯРИЗОВАННОГО СВЕТА ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ ЧЕРЕЗ ЛАЗЕРНАЯ ПОЛЯРИМЕТРИЯ GDx. VCC ЭФФЕКТ ПОЛЯРИЗАЦИИ – РАЗДВОЕНИЕ ЛУЧА ПОЛЯРИЗОВАННОГО СВЕТА ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ ЧЕРЕЗ СТРУКТУИРОВАННУЮ ПОВЕРХНОСТЬ С ЗАМЕДЛЕНИЕМ СКОРОСТИ ПРОХОЖДЕНИЯ ОДНОГО ИЗ ЛУЧЕЙ. ЭФФЕКТ ЗАМЕДЛЕНИЯ ЗАВИСИТ ОТ ТОЛЩИНЫ СЛОЯ, ЧЕРЕЗ КОТОРЫЙ ПРОХОДИТ ЛУЧ В современном лазерном поляриметре используется фиксированный компенсатор роговичного лучепреломления.

ПРОТОКОЛЫ ЛАЗЕРНОЙ ПОЛЯРИМЕТРИИ НОРМА ГЛАУКОМА ПРОТОКОЛЫ ЛАЗЕРНОЙ ПОЛЯРИМЕТРИИ НОРМА ГЛАУКОМА

СООТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ ДАННЫМИ ЛАЗЕРНОЙ ПОЛЯРИМЕТРИИ СНВС И СТАНДАРТНОЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ПЕРИМЕТРИИ НОРМА НАЧАЛЬНАЯ ГЛАУКОМА, ПРЕПЕРИМЕТРИЧЕСКАЯ СООТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ ДАННЫМИ ЛАЗЕРНОЙ ПОЛЯРИМЕТРИИ СНВС И СТАНДАРТНОЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ПЕРИМЕТРИИ НОРМА НАЧАЛЬНАЯ ГЛАУКОМА, ПРЕПЕРИМЕТРИЧЕСКАЯ СТАДИЯ РАЗВИТАЯ ГЛАУКОМА ДАЛЕКО ЗАШЕДШАЯ ГЛАУКОМА

ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ Stratus OCT Model 3000 Carl Zeiss Meditec ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ Stratus OCT Model 3000 Carl Zeiss Meditec

OCT: толщина слоя нервных волокон (норма) OCT: толщина слоя нервных волокон (норма)

ПРИМЕР ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ДИНАМИКИ СОСТОЯНИЯ ДЗН У Б-ГО С ДАЛЕКО ЗАШЕДШЕЙ ГЛАУКОМОЙ 2007 г. 2008 ПРИМЕР ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ ДИНАМИКИ СОСТОЯНИЯ ДЗН У Б-ГО С ДАЛЕКО ЗАШЕДШЕЙ ГЛАУКОМОЙ 2007 г. 2008 г.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРНЫХ ПАРАМЕТРОВ ИССЛЕДУЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ НОРМА (n=36) ПОДОЗРЕНИЕ НА ГЛАУКОМУ (n=34) ГЛАУКОМА n=52 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРНЫХ ПАРАМЕТРОВ ИССЛЕДУЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ НОРМА (n=36) ПОДОЗРЕНИЕ НА ГЛАУКОМУ (n=34) ГЛАУКОМА n=52 1 2 3 P НЕВРАЛЬНЫЙ ОБОДОК (мм 3) (ОКТ) 0, 55± 0, 16 0, 39± 0, 17 0, 14± 0, 09 <0, 05 (1 -2) <0, 01 (2 -3) ЭКСКАВАЦИЯ (мм 3) (HRT II) 0, 11± 0, 06 0, 15± 0, 08 0, 25 0, 15 <0, 05 (2 -3) ЭКСКАВАЦИЯ/ ДИСК 0, 41± 0, 16 0, 5± 0, 18 0, 68± 0, 23 ПЛОЩАДЬ ЭКСКАВАЦИИ (ОКТ) 0, 3± 0, 14 0, 54± 0, 21 0, 9± 0, 5 <0, 01 (1 -2) <0, 01 (2 -3) ПЛОЩАДЬ ОБОДКА (HRT II) 1, 86± 0, 94 1, 3± 0, 84 1, 06± 0, 44 <0, 05 (1 -2) СНВС (GDx. VCC) 57, 2± 6, 4 53, 2± 9, 4 42, 1± 7, 6 <0, 01 (2 -3) СНВС (ОКТ) 96, 5± 8, 4 87± 12, 4 63, 3± 17, 2 <0, 01 (2 -3) Курышева Н. И. – Глаукома – 2007, № 1. – 16 – 22.

ЧТО НЕОБХОДИМО, ЧТОБЫ УСПЕТЬ ПОМОЧЬ БОЛЬНОМУ ГЛАУКОМОЙ? • РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • ОПРЕДЕЛЕНИЕ СКОРОСТИ ЧТО НЕОБХОДИМО, ЧТОБЫ УСПЕТЬ ПОМОЧЬ БОЛЬНОМУ ГЛАУКОМОЙ? • РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • ОПРЕДЕЛЕНИЕ СКОРОСТИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЛАУКОМНОЙ ОПТИКОНЕЙРОПАТИИ • ПОДБОР АДЕКВАТНОЙ ТЕРАПИИ

СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СКОРОСТИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГОН ПРИ ЕЖЕКВАРТАЛЬНОМ ИССЛЕДОВАНИИ В ТЕЧЕНИЕ ТРЕХ ЛЕТ: 1. ОЦЕНКА СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СКОРОСТИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГОН ПРИ ЕЖЕКВАРТАЛЬНОМ ИССЛЕДОВАНИИ В ТЕЧЕНИЕ ТРЕХ ЛЕТ: 1. ОЦЕНКА В ДИНАМИКЕ ПЕРИМЕТРИЧЕСКИХ ИНДЕКСОВ MD, PSD Достоверность прогноза 50% 2. ОЦЕНКА В ДИНАМИКЕ МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЗН ПО ДАННЫМ ЛАЗЕРНОЙ СКАНИРУЮЩЕЙ ОФТАЛЬМОСКОПИИ (HRT) Достоверность прогноза 50% 3. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И СТРУКТУРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ Достоверность прогноза 75% (Из Рекомендаций Европейского глаукомного общества, 2003 г. )

КАКОВА СКОРОСТЬ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЛАУКОМЫ? Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРИМЕТРИЧЕСКОГО ИНДЕКСА MD на КАКОВА СКОРОСТЬ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЛАУКОМЫ? Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРИМЕТРИЧЕСКОГО ИНДЕКСА MD на 0, 05 d. B/месяц 0, 6 d. B/год 6 d. B/10 лет 12 d. B/20 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 10. 12. 2004 г. Б-ная З, 50 лет, Vis OD=1, 0 Vis КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 10. 12. 2004 г. Б-ная З, 50 лет, Vis OD=1, 0 Vis OS=1, 0 ВГД (по Гольдману) OD=13 мм рт. ст. OS=14 мм рт. ст. ССТOD=515 m ССТOS=525 m Факторы риска: В роду глаукома Признаки вазоспазма OD MD -2, 10 p<5% PSD 2. 39 p<2% OS MD -3, 42 p<2% PSD 3. 14 p<2%

ТА ЖЕ БОЛЬНАЯ 5. 11. 2006 г. Б-ная З, 50 лет, Vis OD=1, 0 ТА ЖЕ БОЛЬНАЯ 5. 11. 2006 г. Б-ная З, 50 лет, Vis OD=1, 0 Vis OS=1, 0 ВГД (по Гольдману) OD=12 мм рт. ст. OS=15 мм рт. ст. OD MD -5, 81 p<0, 5% PSD 7. 27 p<0, 5% OS MD -5, 81 p<1% PSD 7. 27 p<0, 5%

ТА ЖЕ БОЛЬНАЯ OD RNFLT 58. 26 м OS RNFLT 48. 20 м OD ТА ЖЕ БОЛЬНАЯ OD RNFLT 58. 26 м OS RNFLT 48. 20 м OD OD OS OS СПУСТЯ ГОД

ЧТО НЕОБХОДИМО, ЧТОБЫ УСПЕТЬ ПОМОЧЬ БОЛЬНОМУ ГЛАУКОМОЙ? • РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • ОПРЕДЕЛЕНИЕ СКОРОСТИ ЧТО НЕОБХОДИМО, ЧТОБЫ УСПЕТЬ ПОМОЧЬ БОЛЬНОМУ ГЛАУКОМОЙ? • РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • ОПРЕДЕЛЕНИЕ СКОРОСТИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЛАУКОМНОЙ ОПТИКОНЕЙРОПАТИИ • ПОДБОР АДЕКВАТНОЙ ТЕРАПИИ

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ • СОХРАНЕНИЕ ЗРЕНИЯ • ДОСТИЖЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ПРИ МИНИМАЛЬНОМ • ЭФФЕКТА ПРИ ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ • СОХРАНЕНИЕ ЗРЕНИЯ • ДОСТИЖЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ПРИ МИНИМАЛЬНОМ • ЭФФЕКТА ПРИ МИНИМАЛЬНОМ ЧИСЛЕ ПРЕПАРАТОВ С МИНИМУМОМ ПОБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ СОХРАНЕНИЕ ПРИЕМЛЕМОГО КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ДОСТУПНЫХ ЗАТРАТАХ

ЦЕЛЕВОЕ ДАВЛЕНИЕ ПРЕДПОЛАГАЕМОЕ ДАВЛЕНИЕ, ДОСТИГНУТОЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛЕЧНИЯ, КОТОРОЕ ПРЕДОТВРАТИТ РАСПАД ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ЦЕЛЕВОЕ ДАВЛЕНИЕ ПРЕДПОЛАГАЕМОЕ ДАВЛЕНИЕ, ДОСТИГНУТОЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛЕЧНИЯ, КОТОРОЕ ПРЕДОТВРАТИТ РАСПАД ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ СТАБИЛИЗАЦИИ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ СНИЖЕНИЕ ВГД НА 30% ОТ ИСХОДНОГО Р 0<18 ММ ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ СТАБИЛИЗАЦИИ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ СНИЖЕНИЕ ВГД НА 30% ОТ ИСХОДНОГО Р 0<18 ММ РТ. СТ. В 2 РАЗА РЕЖЕ УХУДШАЮТСЯ ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ СТАБИЛИЗАЦИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ I СТАДИЯ Р 0 < 18 ММ РТ. СТ. II СТАДИЯ Р 0 <16 ММ РТ. СТ.

МОНОТЕРАПИЯ ПРЕПАРАТЫ I ВЫБОРА ТИМОЛОЛА МАЛЕАТ ЛАТАНОПРОСТ ТРАВОПРОСТ ПРЕПАРАТЫ II ВЫБОРА БЕТАКСОЛОЛ ПРОКСОДОЛОЛ ПИЛОКАРПИН МОНОТЕРАПИЯ ПРЕПАРАТЫ I ВЫБОРА ТИМОЛОЛА МАЛЕАТ ЛАТАНОПРОСТ ТРАВОПРОСТ ПРЕПАРАТЫ II ВЫБОРА БЕТАКСОЛОЛ ПРОКСОДОЛОЛ ПИЛОКАРПИН БРИНЗОЛАМИД КЛОНИДИН

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПОТЕНЗИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ ПРЕПАРАТ МАКСИМАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ СРЕДНЯЯ АКТИВНОСТЬ БЕТАКСОЛОЛ 0, 5% -23% СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПОТЕНЗИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ ПРЕПАРАТ МАКСИМАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ СРЕДНЯЯ АКТИВНОСТЬ БЕТАКСОЛОЛ 0, 5% -23% (от -25 до-22%) -20% (от -23% до -7%) ТИМОЛОЛ 0, 5% -27 % (от-29 до-25) -26% (от-28 до-25) ДОРЗОЛАМИД 2 % -22 % (от-24 до- 20) -17% (от-19 до -15) БРИНЗОЛАМИД 1 % -17% (от -19 до -15) -17% (от-19 до -15) БРИМОНИДИН 0. 2 % -25 % (от-28 до -22) -18 % (от -21 до -14) ЛАТАНОПРОСТ 0. 005 % -31 % (от-33 до-29) -28 %% (от-30 до -26) -28 (от -30 до -26) ТРАВАПРОСТ 0. 004 % -31% (от -32 до -29) -31% (от -32 до -29) -29 %% (от-32 до-25) -29 (от -32 до-25) БИМАТОПРОСТ 0. 003 % -33% (от -35 до-31) -28% (от -29 до-27) -28% (от-29 до-27) ПЛАЦЕБО -5 % (от -9 до Л -1) -5 % (от-10 до-0) Van der Valk Intraocular pressure-lоwering effects of all commonly used glaucoma drugs: a meta-analysis of randomized clinical trials //Ophthalmology, 2005.

НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ 1 ТИМОЛОЛ 1 БЕТАКСОЛОЛ 1 + ЛАТАНОПРОСТ 1 + БРИМОНИДИН НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ 1 ТИМОЛОЛ 1 БЕТАКСОЛОЛ 1 + ЛАТАНОПРОСТ 1 + БРИМОНИДИН 1 ДОРЗОЛАМИД 1 + 2 БРИНЗОЛАМИД 1 + 2? ТРАВАПРОСТ + + 2 + ВГД 3 3 НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ • ГКС • НЕЙРОГЛИИ 2 УЛУЧШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В СЕТЧАТКЕ, В ЗРИТЕЛЬНОМ НЕРВЕ, В ХОРИОИДЕЕ

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ГОН НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ 03. 2006 11. 2007 ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ГОН НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ 03. 2006 11. 2007

ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ДЗН И СНВС ПРИ ИЗМЕНЕНИИ МЕСТНОГО ГИПОТЕНЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ с 2003 по 2006 ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ ДЗН И СНВС ПРИ ИЗМЕНЕНИИ МЕСТНОГО ГИПОТЕНЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ с 2003 по 2006 г - лечение тимололом 2006 2007

ПРИНЦИПЫ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ЭФФЕКТИВНОЕ СНИЖЕНИЕ ВГД ДОСТИГНУТО НЕ ДОСТИГНУТО ВГД ЦЕЛИ НЕЭФФЕКТИВНОЕ СНИЖЕНИЕ ВГД ПРИНЦИПЫ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ЭФФЕКТИВНОЕ СНИЖЕНИЕ ВГД ДОСТИГНУТО НЕ ДОСТИГНУТО ВГД ЦЕЛИ НЕЭФФЕКТИВНОЕ СНИЖЕНИЕ ВГД ЦЕЛИ +ВТОРОЙ ПРЕПАРАТ СМЕНА ПРЕПАРАТА МОНОТЕРАПИИ ДОСТИГНУТО НЕ ДОСТИГНУТО ВГД ЦЕЛИ НАБЛЮДЕНИЕ ВГД, ПЕРИМЕТРИЯ ОФТАЛЬМОСКОПИЯ ДЗН КАЧЕСТВО ЖИЗНИ НАБЛЮДЕНИЕ СМЕНА ПРЕПАРАТА КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАЗЕРНОЕ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ПЕРЕХОДА К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЛАУКОМЫ • ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ВГД С ВЫРАЖЕННЫМИ ПРИЗНАКАМИ ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ПЕРЕХОДА К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЛАУКОМЫ • ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ВГД С ВЫРАЖЕННЫМИ ПРИЗНАКАМИ РЕТЕНЦИИ (С<0, 14) • ОТСУТСТВИЕ СТАБИЛИЗАЦИИ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ НЕЗАВИСИМО ОТ УРОВНЯ ВГД

ВЫБОР ВМЕШАТЕЛЬСТВА • ИНДИВИДУАЛЬНОЕ «ЦЕЛЕВОЕ» ДАВЛЕНИЕ • АНАМНЕЗ ТЕРАПИИ • УРОВЕНЬ РИСКА • ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ВЫБОР ВМЕШАТЕЛЬСТВА • ИНДИВИДУАЛЬНОЕ «ЦЕЛЕВОЕ» ДАВЛЕНИЕ • АНАМНЕЗ ТЕРАПИИ • УРОВЕНЬ РИСКА • ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ ХИРУРГА

НЕПРОНИКАЮЩАЯ ХИРУРГИЯ Аргументы «ЗА» : ü БЕЗОПАСНОСТЬ ü НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ЧИСЛО ОСЛОЖНЕНИЙ ü ВОЗМОЖНОСТЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НЕПРОНИКАЮЩАЯ ХИРУРГИЯ Аргументы «ЗА» : ü БЕЗОПАСНОСТЬ ü НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЕ ЧИСЛО ОСЛОЖНЕНИЙ ü ВОЗМОЖНОСТЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ТОКА ВГЖ ПО ЕСТЕСТВЕННЫМ ПУТЯМ

НЕПРОНИКАЮЩАЯ ХИРУРГИЯГ АРГУМЕНТЫ «ПРОТИВ» ü • СЛОЖНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ü • НИЗКАЯ И КРАТКОВРЕМЕННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕПРОНИКАЮЩАЯ ХИРУРГИЯГ АРГУМЕНТЫ «ПРОТИВ» ü • СЛОЖНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ü • НИЗКАЯ И КРАТКОВРЕМЕННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ü • НЕОБХОДИМОСТЬ АКТИВИЗАЦИИ ü • ОГРАНИЧЕНИЯ В ПОКАЗАНИЯХ

ТРАБЕКУЛЭКТОМИЯ АРГУМЕНТЫ «ЗА» • БОЛЕЕ НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ВГД • МЕНЬШАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ В ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ТРАБЕКУЛЭКТОМИЯ АРГУМЕНТЫ «ЗА» • БОЛЕЕ НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ВГД • МЕНЬШАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ В ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ • БОЛЕЕ ВЫСОКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ

ТРАБЕКУЛЭКТОМИЯ АРГУМЕНТЫ «ПРОТИВ» • БОЛЕЕ ЧАСТОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ КАТАРАКТЫ • ВОЗМОЖНОСТЬ ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАБЕКУЛЭКТОМИЯ АРГУМЕНТЫ «ПРОТИВ» • БОЛЕЕ ЧАСТОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ КАТАРАКТЫ • ВОЗМОЖНОСТЬ ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ДРЕНАЖНАЯ ХИРУРГИЯ ОБЩЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ: ДРЕНАЖИ ПРИМЕНЯЮТ ПОСЛЕ БЕЗУСПЕШНО ПРОВЕДЕННОЙ ТРАБЕКУЛЭКТОМИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИЕЙ ДРЕНАЖНАЯ ХИРУРГИЯ ОБЩЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ: ДРЕНАЖИ ПРИМЕНЯЮТ ПОСЛЕ БЕЗУСПЕШНО ПРОВЕДЕННОЙ ТРАБЕКУЛЭКТОМИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИМЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИЕЙ

НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ прямая первичная Мемантин, глицин, магнезия Антагонисты непрямая вторична Антиоксиданты: эмоксипин, лютеин, витамин Е, НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ прямая первичная Мемантин, глицин, магнезия Антагонисты непрямая вторична Антиоксиданты: эмоксипин, лютеин, витамин Е, гистохром, кальциевых каналов, мексидол, эрисод каннабиноиды, Ингибиторы i-NOS: ганглиозиды имидазол, аминогуанидин Усиление нейротрофического влияния и Улучшение гемодинамики: репарации (церебролизин, семакс, Аспирин, гингко билоба, цитомедины, пирацетам, цитиколин) солкосерил и др.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!