Н Ф Сорока Бронхиальная астма Минск 2010

Н. Ф. Сорока Бронхиальная астма Минск – 2010 4 -й курс, лечебный факультет БГМУ

Н. Ф. Сорока Астма Минск – 2010 4 -й курс, лечебный факультет БГМУ

GINA Global Initiative for Asthma Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы 1993 Пересмотр 2002 Пересмотр 2006

Астма – глобальная проблема Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемой. Астмой страдают люди во всем мире в любом возрасте. В мире около 300 млн. больных бронхиальной астмой. При недостаточно эффективном лечении астма значительно ограничивает повседневную жизнь и даже приводит к смерти. В год от астмы умирают 250 тыс. человек.

БА в России: распространенность Распространенность БА на 10. 000 населения Антонов Н. С. Данные официальной статистики МЗ РФ. Доклад 2006.

Определение Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в развитии которого принимают участие многие клетки, включая тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты. БА – мультифакториальное заболевание. Астма является одним из наиболее распространенных заболеваний человека, поражающим до 5– 10% общей популяции.

Клиника n Хроническое воспаление вызывает повышение гиперреактивности дыхательных путей, которое приводит к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Симптомы болезни – следствие обструкции дыхательных путей. Обструкция обратима либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

Факторы риска для БА § § Внутренние факторы Генетическая предрасположенность Атопия Гиперреактивность дыхательных путей Пол

Факторы риска для БА Внешние факторы § § § Факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных людей Домашние аллергены Домашняя пыль Аллергены домашнего клеща Аллергены животных Аллергены тараканов Грибы

Факторы риска для БА Внешние факторы Внешние аллергены Пыльца § Грибы § § § § Профессиональные (сенсибилизаторы) Курение Воздушные поллютанты Респираторные инфекции Паразитарные инфекции Диета и лекарства Ожирение

Факторы, которые провоцируют обострение БА Домашние и внешние аллергены Поллютанты помещений и внешние поллютанты Респираторные инфекции Физическая нагрузка и гипервентиляция Изменение погодных условий Двуокись серы Пища, пищевые добавки, лекарства Чрезмерные эмоциональные нагрузки Курение (активное и пассивное) Ирританты (домашние аэрозоли, запахи краски)

Схема взаимосвязи воспаления дыхательных путей и симптомов БА Бронхи Аллергенпрезентативные клетки Тучная клетка Цитокины Ig. E Аллерген Эозинофилы

Патогенез атопической астмы

Аллерген Медиаторы воспаления Бронхоспазм Гиперсекреция Повреждение эпителия бронхов Отек слизистой бронха Стимуляция нервных окончаний

Формы бронхиальной обструкции Острый бронхоспазм Отек стенки бронха Хроническая обтурация слизью Ремоделирование стенки бронха

Патология астмы Астма Норма

Слизистая бронхов при астме Норма Астма P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

Гистология легких при астме Обструкция воспаленных бронхов

Слизь в бронхах при БА

Астма: морфология бронхов § воспаление § эозинофилы § гиперплазия желез § слизь в бронхе § гипертрофия мышц

Диагностика БА n Оценка функции внешнего дыхания (спирометрия): ОФВ 1, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), их соотношение (ОФВ 1/ФЖЕЛ) и ПСВ. n В межприступный период ОФВ 1 или ПСВ более 80% от нормальных значений.

Диагностика БА Во время приступа БА - обструктивный синдром (ОФВ 1 или ПОС менее 80% от нормальных значений, ОФВ 1/ ФЖЕЛ менее 70%), обратимый ответ на ингаляцию 2 -агонистов (прирост ОФВ 1 или ПСВ более 15 %). n Ежедневное измерение ПСВ (пикфлоуметрия). Зачем? n § § § Оценка тяжести течения астмы, Оценка ответа на терапию, Гиперреактивность бронхов (суточная вариабельность более 20%).

Оценка аллергологического фактора n “Атопический фон”: семейный анамнез, экзема, ринит, конъюнктивит, отек Квинке. n Провоцирующий фактор БА: домашняя пыль, контакт с животными, сезонный фактор и др. n Эозинофилия крови и мокроты (более 6%) n Кожные пробы с экстрактами аллергенов (домашняя пыль, клещи, пыльца трав и деревьев, перхоть и шерсть домашних животных, споры плесени и т. д. ).

Оценка аллергологического фактора n Повышенный уровень общего Ig. E n Провокационный тест с аллергенами проводят очень редко, так как он небезопасен, иногда – для подтверждения роли пищевой аллергии в генезе астмы. n Оксид азота (NO) в выдыхаемом воздухе биологический маркер аллергического воспаления дыхательных путей

Дополнительные методы исследования n Провокационный тест с метахолином или гистамином проводят с целью подтверждения гиперреактивности дыхательных путей, часто для экспертизы (профессиональные заболевания), при кашлевом варианте БА, для косвенной оценки бронхиального воспаления.

Дополнительные методы исследования n Проба с физической нагрузкой проводится для подтверждения астмы физического усилия у детей и подростков (появление диспноэ, свистящих хрипов и бронхиальной обструкции через 5– 10 мин от начала физической нагрузки).

Дополнительные методы исследования n Пробу с аспирином используют для подтверждения аспирининдуцированной БА (больным последовательно, каждые 3 ч) под контролем ФВД и клинической оценки симптомов назначают возрастающие дозы аспирина (10, 30, 60, 100, 150, 300, 450 и 600 мг), при снижении ОФВ 1 на 15– 20% пробу считают положительной и тест прекращают).

Прием аспирина у 12 индивидуальных пациентов с БА Szczeklik et al Clin Exp Allergy 2001

Клинические формы БА n Экзогенная форма (атопическая, аллергическая) – провоцируется аллергенами, присутствующими в окружающей среде.

Клинические формы БА n Эндогенная форма (неатопическая, криптогенная) – провоцирующий фактор неизвестен. Аспириновая форма – возникает на фоне непереносимости аспирина и/или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Клинические формы БА n К особым формам БА относятся профессиональная БА, астма физического усилия, ночная БА, кашлевая астма, которые не являются самостоятельными клиническими формами БА, однако имеют важное значение с позиций их терапии.

Классификация бронхиальной астмы (по МКБ-Х) Бронхиальная астма n Атопическая (экзогенная) n Неаллергическая (эндогенная, аспириновая) n Смешанная n Неуточненная Астматический статус (острая тяжелая астма)

Cтепень тяжеcти опpеделяетcя по cледующим показателям n n n количеcтво ночныx cимптомов в неделю; количеcтво дневныx cимптомов в день и в неделю; кpатноcть пpименения (потpебноcть) бета-2 агониcтов коpоткого дейcтвия; выpаженноcть наpушений физичеcкой активноcти и cна; значение пиковой cкоpоcти выдоxа (ПCВ) и ее пpоцентное cоотношение c должным или наилучшим значением; cуточные колебания ПCВ.

Классификация тяжести БА Ступень 1: интермиттирующая (эпизодическая) БА n Симптомы реже 1 раза в неделю n Короткие обострения n Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц n ОФВ 1 или ПСВ 80% от должных значений n Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 < 20%

Классификация тяжести БА n n n Ступень 2: легкая персистирующая БА Симптомы чаще 1 раза в нед. , но реже 1 раза в день Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 = 20 -30%

Классификация тяжести БА n n n Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести Ежедневные симптомы Обострения могут влиять на физическую активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных 2 агонистов ОФВ 1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений Вариабельность показателей ПСВ или ОФВ 1 > 30%

Классификация тяжести БА n n n Ступень 4: тяжелая персистирующая БА Ежедневные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ОФВ 1 или ПСВ 60% от должных значений

Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ: клинические признаки Признаки БА ХОБЛ Анамнестическ Аллергия в анамнезе, ие данные начало в первой половине жизни Курение, возраст старше 40 лет, медленное нарастание симптоматики Кашель Приступообразный, ночью или утром Постоянное покашливание, преимущественно днем Выделение мокроты Скудная стекловидная Скудная вязкая мокрота

Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ: клинические признаки Признаки БА ХОБЛ Одышка Приступообразная, прекращающаяся спонтанно или под влиянием лечения Постоянная, медленно прогрессирующая Переносимость физической нагрузки Снижается при обострении и восстанавливается в ремиссии Снижена и необратимо ухудшается Внелегочные проявления Риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергия Цианоз, похудание, правожелудочковая недостаточность

Функциональные признаки БА и ХОБЛ Признаки ОФВ 1 /ФЖЕЛ БА Снижаются и восстанавливаются в соответствии с тяжестью БА ХОБЛ Нарастающее снижение в соответствии со стадией болезни Изменение ОФВ 1 Прирост более 15% после пробы с бета -2 -агонистами Прирост менее 15% Суточные колебания ПСВ 15% и более в зависимости от тяжести БА Менее 15% Формирование легочного сердца Не характерно Обязательный признак

Лабораторные признаки БА и ХОБЛ Признаки БА ХОБЛ Эозинофилия крови и мокроты Часто, особенно без кортикостероидов Редко, не связана с патогенезом ХОБЛ Гипер-Ig. E Часто, особенно при атопии Может быть, но не связана с патогенезом ХОБЛ Эритроцитоз Практически не бывает Характерен при хронической гипоксии Сенсибилизация к стандартным аллергенам Характерна Не характерна

Главная цель лечения БА достижение и поддержание контроля над заболеванием. У большинства больных контроль над заболеванием может и должен достигаться и поддерживаться.

Контроль над астмой означает, что у пациентов Отсутствуют симптомы заболевания, в т. ч. и ночные, или они минимальны. Нет ограничений активности, исключая физические упражнения. Отсутствует потребность в препаратах неотложной помощи или она минимальна Частота обострений крайне низкая

GINA 2006: лечение БА Начинается с оценки контроля над астмой Направлено на достижение контроля Объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля

Комплексная терапия больных БА Обучение больных Оценка и мониторинг тяжести БА Элиминация триггеров или контроль их влияния на течение болезни Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения Разработка плана лечения в период обострения Обеспечение регулярного наблюдения

Факторы, которые провоцируют обострение БА § § § § § Домашние и внешние аллергены Поллютанты помещений и внешние поллютанты Респираторные инфекции Физическая нагрузка и гипервентиляция Изменение погодных условий Двуокись серы Пища, пищевые добавки, лекарства Чрезмерные эмоциональные нагрузки Курение (активное и пассивное) Ирританты (домашние аэрозоли, запахи краски)

Лекарственные средства при БА Препараты для базисной (поддерживающей) терапии Контроль заболевания, предупреждение симптомов Применяют регулярно и длительно для сохранения контроля Препараты для облегчения симптомов (симптоматическая терапия) Для устранения бронхоспазма и его профилактики Увеличение потребности в средствах «скорой помощи» Указывает на ухудшение состояния пациента и необходимость в пересмотре терапии.

Препараты для контроля за течением БА (противовоспалительные средства) § Ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказон, триамцинолона ацетонид) § Системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон)

Препараты для контроля за течением БА (противовоспалительные средства) § Теофиллин замедленного высвобождения § Ингаляционные бета-2 -агонисты длительного действия (форметерол, сальметерол) § Антилейкотриеновые препараты: антагонисты рецепторов к цистеиниллейкотриену 1 (монтелукаст, зафирлукаст); ингибитор 5 -липооксигеназы (зилеутон)

Кромоны: Интал и Тайлед ? Монотерапия кромонами у взрослых больше не рассматривается в качестве альтернативы низким дозам ИКС.

Симптоматические препараты или средства неотложной помощи § § Ингаляционные бета-2 -агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) Системные глюкокортикоиды Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, тиотропиум бромид - спирива) Метилксантины (теофиллин, эуфиллин)

Бета-2 -агонисты Короткодействующие (2 -3 ч) Сальбутамол Тербуталин Фенотерол Длительнодейс твующие (>12 ч) Сальметерол Форметерол Побочные эффекты бета-2 -агонистов Тремор Тахикардия Гипокалиемия Generally worse with oral administration

Фиксированные комбинации препаратов Сальметерол + Флутиказона пропионат = Серетид ( ДАИ - 25 мкг/50 мкг; 25/125; 25/250 - 120 доз Мультидиск - 50 мкг/100 мкг; 50/250; 50/500 - 60 доз Форметерол + Будесонид = Симбикорт Турбухалер – 4, 5 мкг/160 мкг – 120 доз

Уровень контроля БА Контролируемая астма (мин. объем поддерживающей терапии) Частично контролируемая астма (рассмотреть вопрос об увеличении объма терапии) Неконтролируемая астма (увеличить объем терапии) Обострение (лечение обострения) GINA 2006

Критерии контроля над астмой Характеристики Контролируемая БА Частично контролируемая Дневные симптомы Нет > 2 эпизодов в нед Ограничение активности Нет Есть любой выраженности Ночные симптомы пробуждения из-за БА Нет Есть Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет (≤ 2 эпиз. в нед) > 2 эпизодов в неделю Норма < 80% от должного Нет ≥ 1 за последний год Функция легких (ОФВ 1 или ПСВ) Обострения Неконтролируемая БА Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели Любая неделя с обострением

Нетрадиционные методы лечения: § Акупунктура, Гомеопатия, Йога, Ионизаторы, Спелеотерапия, Метод Бутейко § и др. § § §

Ступенчатая терапия БА Степень тяжести Ежедневный прием Другие варианты препаратов для контроля заболевания Ступень 1 Нет необходимости Инг. бета-2 -агонисты по потребности Ступень 2 Ингаляционный ГКС ( 400 мкг будесонида) Теофиллин замедленного действия, или Кромон, или Антилейкотриеновый препарат

Лечение БА в стационаре n n n Начальная терапия Ингаляционный бета-2 -агонист быстрого действия, обычно через небулайзер Ингаляция кислорода до достижения Sat. O 2 ≥ 90% При отсутствии немедленного ответа – системные ГКС Возможно в/венное введение метилксантинов (эуфиллин) Седативная терапия противопоказана!