Н. Ф. Сорока Артериальная гипертензия Минск
l Артериальная гипертензия – самая человечная из всех человеческих болезней.
Сердечно-сосудистый континуум Инфаркт Коронарный миокарда тромбоз Ишемия миокарда ИБС Аритмии Потеря мышцы Внезапная смерть Ремоделирование Нейрогормональная активация Инсульт Атеросклероз Факторы риска • Гиперлипидемия • АГ • Диабет • Курение ХПН Гипертрофия ЛЖ Дилатация желудочков ХСН Модифицировано из Dzau & Braunwald Am Heart J 1991
Кардиологический континуум у больных артериальной гипертензией ХСН
Распространенность АГ в США и Европе в возрасте 35 – 64 лет Распростр. АГ (%) Italy АГ 140/90 мм рт. ст. Sweden England Spain Finland Germany US Wolf-Maier et al. JAMA 2003; 289: 2363 9
Почему так часто встречается АГ?
У пациентов с АГ повышен риск сердечно-сосудистых осложнений Двухлетняя повозрастная частота на 1000 человек Фрамингемское исследование - пациенты в возрасте 35 -64 лет; 35 -летнее наблюдение ИБС Отношение рисков 2. 0 Избыточный риск 22. 7 Заболевания периферических сосудов Инсульт Сердечная недостаточность 2. 2 3. 8 2. 6 2. 0 3. 7 4. 0 3. 0 11. 8 9. 1 3. 8 4. 9 5. 3 10. 4 4. 2 Kannel WB JAMA 1996; 275(24): 1571 -1576.
Смертность в Беларуси l Смертность от АГ в Беларуси – 1, 1% И. В. Лазарева, 2008 8
«Страшны не только смерть, старость и безумие…» § «Существует, например, апоплексия — это громовой удар, он поражает вас, но не уничтожает, однако после него все кончено. Это все еще вы и уже не вы; вы, который были почти ангелом, становитесь неподвижной массой, которая уже почти животное; на человеческом языке это называется попросту апоплексией. . . » Александр Дюма-отец, “Граф Монте-Кристо” 9
Значение АГ (Минск, 2007) l Из 2900 инсультов у 95% пациентов в анамнезе было повышенное артериальное давление. Лихачев А. С. и соавт. , 2007 10
Значение АГ (Россия, 2009) l Национальный регистр инсульта показал, что 92, 5% больных, перенесших мозговой инсульт, страдали АГ. 11 Е. И. Чазов. Consilium Medicum том 11 / № 1 2009
Снижение смертности от сердечнососудистых заболеваний в США (1980 -2000) - 50% (48, 5) -50% (50, 4) Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in U. S. deaths from coronary disease, 1980 -2000. N Engl J Med 2007; 356: 2388 -2398
Снижение смертности от ССЗ в США (1980 -2000) ЛЕЧЕНИЕ Модификация факторов риска Вторичная профилактика ИМ -11% Снижение уровня ХС -24% Лечение ОКС -10% Снижение САД -20% Лечение ХСН -9% Курение -12% Реваскуляризация стенокардии -5% Повышение физической активности Другое лечение -12% -5% 13 Ford ES, Ajani UA, Croft JB, et al. Explaining the decrease in U. S. deaths from coronary disease, 1980 -2000. N Engl J Med 2007; 356: 2388 -2398
Модифицируемые факторы кардиометаболического риска 1. 2. Курение Дислипидемия - Повышение уровня ЛПНП - Снижение уровня ЛПВП - Повышение уровня триглицеридов 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Высокое АД Гипергликемия или Диабет Избыточный вес или Ожирение Диета Воспаление и гиперкоагуляция Физическая пассивность Злоупотребление алкоголем 14
PROCAM: Комбинация факторов риска увеличивает рис ОИМ Г А Д Г А Распространенность (%): 54. 9 22. 9 2. 6 + я и д пи С и сл и Д 2. 3 ем Д и + сл А ип Г и + де /- м С ия Д Н С Д ет 9. 4 8. 0 15 Assmann G, Schulte H. Am Heart J 1988; 116: 1713 -1724.
Развитие ХСН у больных АГ Ожирение Диабет ГЛЖ Диаст. дисфункция АГ ХСН Курение Дислипидемия Диабет Нормаль. структура и функция ЛЖ ИМ Ремоделир. ЛЖ Время: десятилетия Смерть Систол. дисфункция Субклин. дисфункция ЛЖ Явная ХСН Время: мес
Лечение АГ значительно снижает осложения и смертность Суммарная частота всех осложнений в течение 5 -ти лет Контроль Плацебо Активные лечебные группы лечебный режим с диуретиком и гидралазином Veterans Administration Cooperative Study Group on antihypertensive agents JAMA 1970; 213(7): 1143 -1152.
Регуляция АД l l Сосудодвигательный центр в головном мозге Барорецепторы l Каротидный l Аортальный Почки: объем крови Гипоталамус и кора головного мозга: стресс, гиперемия, и т. д.
Роль РААС в патогенезе АГ Ангиотензин - ренин Ингибитор АПФ Брадикинин Ангиотензин I АПФ Метаболиты химаза АТ-1 антагонист Ангиотензин II AT-1 рецептор Вазоконстрикция Рост сосудов AT-2 рецептор Рост сосудов
Катехоламины Вазоконстрикция AT II Альдостерон р игидность стенки сосудов субэндокардиальная ишемия диаст. расслабление миокарда Плазменная РААС Эффекты ангиотензина II фибробластов и миоцитов Гипертрофия и фиброз миокарда и сосудов ЧСС постнагрузка Преднагрузка Тканевая РААС Задержка Na и Н 2 О
Что изменилось во взглядах на АГ? Доказана патогенетическая неоднородность (полигенность) АГ ( Na, стресс, нефронов, генетика и др. ) Гемодинамические факторы риска (ЧСС, пульс. давление, ночная АГ, вариабельность АД)
Что изменилось во взглядах на АГ? Генетические детерминанты АГ (ген АТ II, рецепторов АТ II, АПФ, рецепторов инсулина и др. ) Акцент на магистральные сосуды Роль эндотелия и NO в генезе осложнений
ПУЛЬСОВОЕ АД И РИСК СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 120 - 140 - >180 130 150 САД 70 7079 80 - >90 89 ДАД <54 5467 >67 ПД
Основные факторы гипертрофии ЛЖ при АГ • Механические • Нейрогуморальные • Метаболические • Генетические
Значение гипертрофии левого желудочка l l l Риск ХСН ↑ в 5 -8 раз, Риск ИБС ↑ в 5 раз. Риск инсульта ↑ в 5 раз Риск смерти от остановки сердца ↑ в 5 раз Без лечения 50% больных с ГЛЖ умирают в течение десяти лет.
ВОЗ, 1999: классификация уровней АД (мм рт. ст. ) Когда САД и ДАД больного попадает в различные категории, следует использовать более высокую степень
Стратификация риска: достоинства l l l Количественная оценка прогноза Четкие ориентиры для экспертных органов Ясные представления о тактике ведения Доказательная база Комплексный показатель основанный на количественных и качественных изменениях в отличие от степени и стадии АГ Участие пациента
Оценка степени риска l l l l l Мужчина 52 лет Редко беспокоят головные боли Повышение АД до 180/105 мм рт. ст. выявлено при профилактическом осмотре Рост 168 см, вес 71 кг, ИМТ 26, 5 кг/м 2 Работа связана с психологическими нагрузками Курит до 15 сигарет в день Ежедневно выпивает 1 л пива Наследственность отягощенная При обследовании выявлено: гиперхолестеринемия , ретинопатия l АГ 2 степени, l 4 фактора риска поражение органов- l l l мишеней: гипертоническая ретинопатия, нет сердечнососудистых заболеваний высокий риск
Обследование больного (минимум) l l l Анамнез заболевания, семейный анамнез. Полное клиническое обследование больного как описывается в учебниках. Лабораторное обследование - общий анализ крови и мочи - биохимия крови: калий, креатинин, глюкоза, общий холестерин. l ЭКГ.
Наиболее частые жалобы при повышении АД l § § § l l l Головные боли пульсирующего характера в затылочной области возникают утром, при пробуждении связаны с эмоциональным напряжением усиливаются к концу рабочего дня. Головокружения Мелькание мушек перед глазами Плохой сон Раздражительность Нарушения зрения Боли в области сердца Повышение АД не всегда сопровождается плохим самочувствием!
АГ и кардиоваскулярный риск: рекомендации ESH ESC ФР, субклин. или болезни Нет др. ФР АД (мм. рт. ст. ) Норма Выс. норм. 1 степень 2 степень САД 120– 129, САД 130– 139, САД 140– 159, САД 160– 179, ДАД 80– 84 ДАД 85– 89 ДАД 90– 99 ДАД 100– 109 Очень низкий Очень риск низкий риск 1– 2 ФР Низкий риск 3 ФР, МС, субклин. или СД Умеренный риск СС или почечные болезни Очень высокий риск Низкий риск 3 степень САД 180, ДАД 110 Низкий риск Умеренный риск Высокий риск Умеренный риск Очень высокий риск Высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Reproduced from the Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007; 25: 1105– 87
Лечение АГ
Главная цель лечения больного с гипертензией Снижение АД до целевого уровня <140/90 мм. рт. ст, для больных СД < 130/80 мм. рт. ст Улучшение качества и увеличение продолжительности жизни Снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений Защита органов-мишеней (сердце, головной мозг, почки)
Лечение АГ: основные вопросы l Стабильность АД и его уровень l Больной страдает эссенциальной или вторичной гипертонией? l Факторы риска l Имеется поражение органов-мишеней? l Имеются другие (помимо АД) сердечно-сосудистые факторы риска? l Выбор препарата и уровень снижения АД
Снижение АД - не главная цель антигипертензивной терапии l l Важнее защита и восстановление органовмишеней. Выбор антигипертензивной терапии должен ориентироваться на то, в какой мере она способна предупреждать или излечивать такие поражения органов, обусловленные АГ, как гипертрофия левого желудочка или инсульт.
Лечение АГ: типичные заблуждения l l l l Курсовое лечение АГ Установка на «рабочее» АД Опасность нормализация АД при ХПН, ХСН, СД и ЦВБ опасна Задача лечения АГ - снижение АД Основной критерий для лечения ДАД Новые препараты лучше старых Длительный прием лекарств вреден Ингибиторы АПФ – класс-лидер для лечения АГ, особенно при СД и ГЛЖ
Установленные факты с позиций доказательной медицины • Отсутствие возрастных норм АД • Смещение акцентов с ДАД на САД • Ведущая роль САД в прогрессировании АГ • Равнозначность САД и ДАД • Акцент на пульсовое АД
Установленные факты с позиций доказательной медицины • Польза и безопасность существенного снижения АД • Польза и безопасность лечения АГ в пожилом и старческом возрасте • Целевое АД
СОГЛАСОВАННЫЕ ПОЗИЦИИ ПО АГ ЛЕЧЕНИЕ: ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Ø лечение всех форм АГ улучшает среднесрочный и долгосрочный прогнозы пропорционально степени АД независимо от тяжести АГ, пола и возраста пациентов Ø гипотензивные препараты не различаются по степени АД
СОГЛАСОВАННЫЕ ПОЗИЦИИ ПО АГ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ § важность немедикаментозной программы § начало медикаментозной терапии зависит от степени риска § важность достижения оптимального целевого АД § раннее, агрессивное лечение АГ с высоким/очень высоким риском § индивидуальный выбор препаратов
СОГЛАСОВАННЫЕ ПОЗИЦИИ ПО АГ ЛЕЧЕНИЕ АГ В ОСОБЫХ ГРУППАХ § Жесткий контроль АГ при СД и почечной недостаточности ( с-с заболеваемости и летальности) § Препараты выбора § § АГ у пожилых - диуретики ИСАГ- диуретики и АК ХСН и диабетическая нефропатия- ИАПФ ИБС, стенокардия- ББ
Немедикаментозное лечение АГ • Уменьшение потребления хлорида натрия • Адекватное потребление калия • Модификация диеты (Mg, Ca, фрукты и овощи) • Прекращение курения • Снижение избыточной массы тела • Увеличение физической активности • Уменьшение потребления алкоголя ВСЕМ БОЛЬНЫМ АГ, НЕЗАВИСИМО ОТ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Факторы, влияющие на приверженность пациентов к лечению АГ Снижают Повышают l l l Тяжелая АГ Женский пол Образование Высокий доход Культура Брак l l l l Многократный прием препаратов Побочные эффекты Быстрое снижение АД Курение Молодой возраст Избыточное потребление соли Употребление алкоголя
Основные группы антигипертензивных препаратов Бета-адреноблокаторы Диуретики Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция, АК) Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (и. АПФ) Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРАII)
Лечение АГ: АД ≤ 140/90 мм. рт. ст v 1 препарат снижает АД на 10/5 мм. рт. ст. v Для достижения целевого уровня – использование рациональных комбинаций v Если несколько препаратов – выбрать препараты с более выгодным фармакокинетическим профилем.
Общие принципы медикаментозного лечения АГ • Начало лечения с минимальных доз одного препарата • Переход к препаратам другого класса при недост. эффекте (после увеличения дозы первого) или плохой переносимости • Использование препаратов длительного действия (24 ч эффект при однократном приеме) • Комбинация препаратов для максимального гипотензивного действия и уменьшения нежелательных проявлений
Частота отмены антигипертензивных препаратов Р<0, 00001 АРГУС 2001 ПРАКТИКА
Ингибиторы АПФ l l l Благоприятное действие релаксация миокарда фиброз миокарда гипертрофия ЛЖ ДЗЛЖ постнагрузки риск смерти l Негативный эффект неизвестен
Диуретики l l l Благоприятное действие ОЦК давления и застоя в малом круге напряжения перикарда Негативный эффект l преднагрузки l Стимуляция волюмрецепторов предсердий l сердечного выброса
МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ (МОД) l l «Диуретики повышают сахар крови, вызывают диабет, индуцируют диабетический кетоацидоз, повышают холестерин и лнп, снижают лвп. Вызывают нарушение функции почек, ухудшают гипертрофию левого желудочка. Они противопоказаны пациентам с гипергликемией, сахарным диабетом …. . » Houston MC. Am Heart J. 1989; 117: 911 -949
Бета-адреноблокаторы Благоприятное действие Негативный эффект l l l ЧСС гипертрофии ЛЖ Ухудшение процесса активной релаксации миокарда
Антагонисты кальция Благоприятное действие l l l жесткости миокарда диастолического наполнения желудочков ЧСС периферическая вазодилатация ( постнагрузки) антиишемический эффект l l l Негативный эффект Отр. инотропный эффект активности РААС и САС риска осложнений
Основные побочные эффекты препаратов, используемых в лечении АГ и ИБС у пожилых Препараты Побочные эффекты Бетаадреноблокаторы Брадикардия, слабость, сонливость, ухудшение кровообращения в конечностях Антагонисты кальция Периферические отеки, запоры
Место альфа-адреноблокаторов в лечении АГ l Альфа-адреноблокаторы (празозин, доксазозин) не рекомендуются для лечения АГ у пожилых. Показано повышение риска ХСН на фоне лечения АГ -адреноблокаторами (ALLHAT).
Причины для изменения антигипертензивной терапии 50 48 n = 1603 леченых больных АГ, Германия % больных 40 30 30 20 20 17 10 5 0 Нет АД контроля Побочные явления Неудов. больного Отсутств. Цена приверженности Blood Pressure. 1998; 7 б; 313 -315.
Причины неадекватного контроля АД (у нас) l Некомплаентность больных (около 70%) Побочные эффекты (не более 30%) l Недостаточная эффективность l лечения (около 25%).
Приоритет комбинированной терапии l l l Вероятность ответа на монотерапию не более 40%. Комбинированные препараты увеличивают ответ до 80%. Только 16% пациентов регулярно посещают врача! Остальные принимают однажды назначенное, либо не принимают ничего.
Преимущества комбинированной терапии l При назначении рациональных комбинаций происходит потенцирование их действия. l Рациональная комбинированная терапия приводит к компенсации контррегуляторных механизмов, которые запускаются на начальном этапе назначения гипотензивных препаратов (эти механизмы включаются практически всегда при назначении препаратов, снижающих АД)
Комбинированная терапия АГ Предпочтительные (рациональные): l l Диуретик + ИАПФ ( или БАР ) Диуретик + бета-блокатор АК (дигидропиридины) + бета-блокатор АК + ИАПФ Менее предпочтительные: l l АК + диуретик Бета-блокатор + ИАПФ Нерекомендуемые: l l Бета - блокатор + верапамил / дилтиазем АК + альфа-блокатор
Фиксированная комбинация Диуретик Эффективен при низкоренинной АГ + и. АПФ Эффективен при высокоренинной АГ Ренин – топливо для действия и. АПФ
Нерациональная комбинация Антагонист кальция + диуретик
Комбинации антигипертензивных препаратов l Низкодозовые (периндоприл 2 мг + индапамид 0, 625 = нолипрел) l Среднедозовые (лизиноприл 10 + амлодипин 5 мг = экватор; эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12, 5 мг = энап HL) l Высокодозовые (эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12, 5 мг = ко-ренитек; эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг = энап H)
Частота применения комбинированной терапии для достижения целевых уровней АД в РКИ %
Итак, у каждого своя гипертензия Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 Симпатическая нервная система РААС Альдостероновый механизм B. Waeber, March 2007
Гипертонический криз – это внезапный, резкий подъем артериального давления, сопровождающийся ухудшением самочувствия и опасный осложнениями Необходимо запомнить! Гипертонический криз всегда требует безотлагательного вмешательства!
Факторы, провоцирующие гипертонический криз ü ü ü нервно-психические или физические перегрузки смена погоды, метеорологические перемены ( «магнитные бури» ) курение, особенно интенсивное резкая отмена некоторых лекарств, понижающих артериальное давление употребление алкогольных напитков обильный прием пищи, особенно соленой и на ночь употребление пищи или напитков, содержащих вещества, способствующих повышению артериального давления (кофе, шоколад, сыр, икра и др. ).
Гипертонические кризы условно делят на два типа: l Криз I типа относительно невысокое повышение АД с яркими вегетативными проявлениями – резкая головная боль, покраснение кожных покровов (лица), сердцебиение, дрожь, озноб, обильное мочеотделение. l Криз II типа протекают на фоне очень высоких цифр АД с различными проявлениями со стороны мозга, сердца сильные головные боли, тошнота, рвота, зрительные расстройства, судороги, резкая одышка, приступы стенокардии.
При появлении симптомов, сопровождающих гипертонический криз: Препараты первой линии Клонидин (клофелин) 0, 075 – 0, 15 мг или Нифедипин (коринфар) 10 мг или Каптоприл (капотен) 25 -50 мг При появлении загрудинных болей – нитроглицерин под язык При неэффективности – препараты второй линии (клофелин, лазикс, эуфиллин, 5% глюкоза и т. п. – парентерально!)
Hypertension and Management: Old School Hypertension = Systemic disease Hemodynamics altered Treat the blood pressure Therapeutic options Beta Blockers ACE ARB Diuretics CCB Others Adapted from Vascular Biology Working Group, University of Florida 73 College of Medicine, Carl Pepine, MD, Director
Hypertension and Management: New School Hypertension = Disease of the blood vessels Vascular biology altered Treat the vasculature Therapeutic options Beta Blockers ACE ARB Diuretics CCB Others Adapted from Vascular Biology Working Group, University of Florida 74 College of Medicine, Carl Pepine, MD, Director
Physiology of the Renin Angiotensin System Activation of Baroreceptor Reflexes Renal Sympathetic Nerve Activity BLOOD PRESSURE BLOOD VOLUME Beta-adrenergic Stimulation RENIN SECRECTION Renal Artery Pressure Renal Baroreceptor Plasma Ang II Systemic Vasoconstriction Aldosterone Secretion Ang, angiotensin. Reid IA. Adv Physiol Edu. 1998; 20: S 236 -S 245. BLOOD PRESSURE BLOOD VOLUME
Каждое повышение АД на 20/10 мм рт. ст. удваивает риск сердечно-сосудистых заболеваний 8 7 6 Риск ССЗ 5 4 3 2 1 0 115/75 135/85 155/95 175/105 САД/ДАД (мм рт. ст. *возарст 40 -70 лет, стартовое АД 115/75 мм рт. ст. . 1. Lewington S, Cardiovascular Issues in Ageing Pilots. et al. Lancet. 2002; 60: 1903 -1913 76 2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Pressure. http: //jama. ama-assn. org/cgi/content/full/289. 19. 2560 v 1. Assessed 5 -1 -08
Влияние АГ на риск развития инсульта и ИМ 20 5 -летний риск (%) Нормотензивные Гипертензивные 15 10 Инсульт ИМ 5 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 САД (мм рт. ст. ) Brown, M. J. Lancet 2000; 355: 659 - 660 200 220 240 260 280 300
Control of Blood Pressure: Humoral Factors Blood Volume Na+, Aldosterone BP Cardiac Factors Rate & Contract. . Vasoconstrictors Angiotensin II Catecholamines Cardiac Output Vasodilators Pg & Kinins Peripheral Resistance Neural Factors a. Adrenergic – Cons ß Adrenergic - Dil Local Factors p. H, Hypoxia
Etiologic Classification: l Primary or Essential Hypertension(95%) l Secondary Hypertension (5 -10%) l Renal – Kidney disorders. l Other – endocrine, drugs etc.
Pathogenesis of complications Of Hypertension Ishchemia – MI, CNS, Kidney, eye Aneurism / Rupture – CNS, Aorta, Myocardial Hypertrophy LVH, Cardiac failure.
Consequences of Hypertension: Blood Vessels l Atherosclerosis, Arteriolosclerosis. l Heart l Enlarge, Ischemia, Infarction. l Kidney l Ischemia, Infarction - nephrosclerosis. l Eyes: l Retinopathy – Ischemia, infarction. l Brain: l Ischemia, infarction, Haemorrhages. l
