Н е в р ол ог и я Перинатальные повреждения центральной нервной системы у детей. Лекция № 1. Романова А. Н.
«Перинатальная неврология» выделилась в самостоятельную область медицины, где нашли свое отражение достижения специалистов различного профиля –неонатологов, педиатров, неврологов, нейрофизиологов, акушеров, и др. В клиническую практику акушерства и неонатологии внедрены современные методы диагностики состояния нервной системы плода и новорожденного: нейросонография (НСГ), доплеровская энцефалография (ДЭГ), компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ), позитронноэмиссионная томография (ПТ), церебральная сцинтиграфия (ЦСГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), нейроиммунохимическая идентификация церебральных белков и др.
Использование этих передовых технологий в перинатальной практике позволило уточнить этиологию, патогенетические механизмы, клиническую и морфологическую структуру, а также типичную для различного гестационного возраста локализацию церебральных нарушений, выработать единые подходы к терминологии и разработать новую классификацию перинатальных повреждений нервной системы новорожденных.
Морфологические и функциональные изменения головного мозга у детей, возникающие в различные периоды нейроонтогенеза, начиная с первого месяца внутриутробного развития до постнатального периода называют перинатальными поражениями ЦНС. Из заболеваний нервной системы более 23 уходят истоками в перинатальный период. Этот термин употребляется в литературе, чтобы подчеркнуть важность перинатального периода. Частота перинатальной патологии в общей популяции детей первого года жизни составляет 15 -50%.
Особенности периода новорожденности • Отсутствие четкого рефлекса на время (кормления, сна). • Отсутствие реакции голода и насыщения. • Отсутствие или слабая выраженность ротового внимания. • Быстро истощающиеся, плохо выраженные безусловные рефлексы, возникающие после латентного периода или при многократном раздражающем воздействии. • В положении лежа на животе не приподнимает голову. • При осмотре у таких детей спонтанная двигательная активность достаточно выражена, преобладает флексорный гипертонус мышц, рефлексы симметричны и количество стигм дисэмбриогенеза не превышает 4 -5 стигм.
Классификация ПП ЦНС у новорожденных (2000) составлена с учетом терминологических подходов, использованных в МКБ 10, что позволяет получать наиболее достоверные статистические данные, сопоставимые с мировыми стандартами, проводить анализ объективных причин заболеваемости и смертности, разрабатывать эффективные методы лечения и профилактики ранних неврологических нарушений у детей.
Структура перинатальных повреждений ЦНС Причины развития ГИЭ (K. Nelson) ü ü Антенатальные - 69% Интранатальные - 4% Смешанные - 25% Не известны - 2%
I. Гипоксические поражения ЦНС • Патогенетическая характеристика: – Р 91. 0 Церебральная ишемия Нозологическая форма: – Церебральная ишемия I степени (легкая)(1) – Церебральная ишемия II степени (средней тяжести) – Церебральная ишемия III степени (тяжелая ) Основные клинические симптомы и синдромы Возбуждение и/или угнетение ЦНС (Не более 5 -7 суток) Угнетение ЦНС и/или возбуждение (более 7 дней) Судороги Внутричерепная гипертензия Вегетативно висцеральные нарушения Прогрессирующая потеря церебральной активности свыше 10 дней
Угнетение → возбуждение → судороги Угнетение → судороги → кома – Судороги (возможен эпистатус) – Дисфункция стволовых отделов мозга – Вегетативно-висцеральные нарушения Декортикация – Децеребрация – Прогрессирующая внутричерепная гипертензия – Угнетение → кома
Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза Патогенетическая характеристика: Р 52 Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза Нозологическая форма: Внутрижелудочковые кровоизлияния I-й степени (субэпиндимальные) , характерны для недоношенных Внутрижелудочковые кровоизлияния II-й степени (субэпендимальные + интравентрикулярные), характерны для недоношенных. Внутрижелудочковые кровоизлияния III-й степени (субоэпендимальные + интравентрикулярные + перивентрикулярные), характерны для недоношенных Кровоизлияния в паренхиму мозга, чаще у недоношенных Сочетание ишемических и геморрагических поражений ЦНС
Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза Основные клинические симптомы и синдромы: • Отсутствие специфических неврологических симптомов • Шок. Апноэ. Угнетение → кома. • Судороги тонические, фокальные, клонические. • Внутричерепная гипертензия, быстро или медленно прогрессирующая, в тяжелых случаях с дисфункцией каудальных отделов ствола. • Клиническая картина и тяжесть состояния определяется типом поражения и локализацией.
II. Травматические повреждения нервной системы Патогенетическая характеристика: Р 10 Внутричерепная родовая травма Нозологическая форма: Эпидуральное кровоизлияние Субдуральное кровоизлияние Супратенториальное Субтенториальное (инфратенториальное) Внутрижелудочковое кровоизлияние Паренхиматозное кровоизлияние (геморрагический инфаркт) Субарахноидальное кровоизлияние
Травматические ПП ЦНС Основные клинические симптомы и синдромы: • Бессимптомное течение • Гипервозбудимость • Гемипарез • Расширение зрачка на стороне очага (непостоянно) • Фокальные, мультифокальные судороги • Ранняя внутричерепная гипертензия (прогрессирующая), гидроцефалия • Острая внутричерепная гипертензия • Тонические судороги • Бульбарные нарушения • Угнетение → кома • Прогрессирующие нарушения дыхания и сердечной деятельности • «Бодрствующая» кома»
Патогенетическая характеристика: 11. 5 Родовая травма спинного мозга Нозологическая форма: Кровоизлияние в спинной мозг (растяжение, разрыв, надрыв) (с травмой или без травмы позвоночника) • • • Основные клинические симптомы и синдромы: Спинальный шок Дыхательные нарушения Двигательные и чувствительные нарушения Нарушения функции сфинктеров Синдром Клода Бернара-Горнера
Р 14 Родовая травма периферической нервной системы: Травматическое повреждение плечевого сплетения: – Эрба-Дюшенна (проксимальный тип)(С 5 -С 6) – Дежерина-Клюмпке (С 7 – Т 1) дистальный тип – Тотальный паралич (С 5 – Т 1)
Основные клинические симптомы и синдромы: • • • Вялый нарез проксимального отдела руки (рук) Вялый парез дистального отдела руки (рук) Вялый тотальный нарез руки (рук) Синдром Клода Бернара-Горнера Дыхательные нарушения редки Повреждение диафрагмального нерва (С 3 - С 5). Возможно бессимптомное течение • Дыхательные нарушения ( «парадоксальное» дыхание, тахипноэ) • Травматическое повреждение лицевого нерва на стороне поражения. • Травматическое повреждение других периферических нервов
Р 04 Токсико-метаболические нарушения функций ЦНС. Состояния, обусловленные табакокурением, употреблением наркотиков и медикаментов, вызывающих зависимость. во время беременности. Состояния, обусловленные действием на ЦНС токсинов (вирусных, бактериальных) Состояния, обусловленные действием на ЦНС лекарственных препаратов (или их сочетания), введенных плоду или новорожденному.
III. Р 70 - Р 71 Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функций ЦНС Патогенетическая характеристика. Нозологическая форма. Преходящие нарушения обмена веществ: 1) Ядерная желтуха (биллирубиновая энцефалопатия) 2) Гипогликемия 3) Гипермагниемия 4) Гипокальциемия 5) Гипонатриемия 6) Гипервозбудимость
Основные клинические симптомы и синдромы дисметаболических ПП ЦНС: (Р 70 -Р 71) Бессимптомное течение. Гипервозбудимость. Угнетение. Апноэ. Тетанические мышечные спазмы. Судороги. Опистотонус. Повторные дистонические атаки. Симптом «заходящего солнца» . Артериальная гипотензия. Тахикардия. Угнетение → кома. Угнетение ↔ возбуждение.
IV. ПП ЦНС при инфекционных заболеваниях Патогенетическая характеристика Р 35 – Р 37 Поражение ЦНС при внутриутробных инфекциях (TORCН-синдром) Поражение ЦНС при неонатальном сепсисе Нозологические формы: Энцефалит. Менингоэнцефалит. Цитомегаловирусная инфекция, Герпетическая инфекция. Токсоплазмоз, Врожденная краснуха. ЕСНО-вирусы и др. Сифилис. Основные клинические симптомы и синдромы Менингеальный. Внутричерепной гипертензии синдром. Гидроцефалия. Очаговые нарушения. Судороги. Кома.
Факторы возможного инфицирования и факторы защиты новорождённого. Источники Угроза Факторы инфицирования защиты 1. Матка Диаплацентарн ая инфекция, восходящая инфекция 2. Родовые пути Заражение плода в процессе родов Плацентарный барьер, материнские антитела Барьер из кожи и слизистых оболочек, материнские антитела
TORCH – синдром – общеинфекционный симптомокомплекс, выявляемый у детей с внутриутробными инфекциями: токсоплазмой, краснухой, цитомегаловирусной, герпетической инфекциями, сифилисом и др.
Клинические проявления TORCH – синдрома: • • • Недоношенность Гипотрофия Экзантема Затяжная желтуха Гепатоспленомегалия Хориоретинит Анемия Лихорадка Врожденные пороки развития Неврологическая симптоматика
Токсоплазмоз. Пренатальная инфекция плода наступает только при первичном инфицировании беременной женщины Количество инфицированных плодов нарастает по мере увеличения сроков гестации: в первом триместре не более 25%, во втором – не более 54%, а в третьем – 65%.
Цитомегаловирусная инфекция. • Источником почти всегда является мать, переносящая во время беременности ЦМВИ. • Постнатально приобретённая ЦМВИ не сопровождается развитием у детей нейросенсорных и психомоторных дисфункций. • Смертность тяжело больных детей достигает 30% и более.
Клиническая картина ЦМВИ : • пренатальная дистрофия, • геморрагический синдром с тромбоцитопенической пурпурой, • анемия, • желтуха, • гепатоспленомегалия, гипербилирубинемия, • пневмония, » менингоэнцефалит, » микроцефалия, » перивентрикулярные кальцинаты
Герпес - вирусная инфекция. Герпес - вирусная инфекция вызывается вирусом простого герпеса и имеет широкое распространение в мире. Выделяют два типа ВПГ ( ВПГ -1 и ВПГ -2), различающиеся серологически. Угрозу для плода представляет первичная инфекция. Частота неонатальной герпес - вирусной инфекции колеблется от 1: 3000 до 1: 7000 живорожденных.
Первые признаки герпес- вирусной инфекции (обычно неспецифичны: – – – вялость, мышечная гипотония, слабое сосание. Варианты клинического проявления герпес – вирусной инфекции : – – – гидроцефалия или микроцефалия, гидроанэнцефалия, хориоретинит, энцефалит, гиперестезия, кома.
Диагностика TORCH- синдрома: • • • Абсолютными критериями верификации диагноза является обнаружение в крови, в ликворе и других биологических средах самого возбудителя, его генома (ДНК: ПЦР- диагностика) или его антигенов. Серологическое исследование парных сывороток методом ИФА ( в динамике через 3 -4 недели, сопоставляя с результатами обследования матери (детям до 6 мес). Методы нейровизуализации (КТГМ, МРТГМ, НСГ)
• • • Нейровизуализации при токсоплазменной инфекции : диффузные кальцинаты, в том числе: – расположенные в базальных ганглиях, мозжечке, таламусе , – уплотнения эпендимы боковых желудочков. Нейровизуализация при ЦМВИ : расширение боковых желудочков и субарахноидальных пространств, перивентрикулярные кисты, перивентрикулярная и поликистозная лейкомаляция, диффузные кальцинаты, а также расположенные перивентрикулярно, в базальных ганглиях, олиго- и пахигирия, атрофия коры больших полушарий и белого вещества, задержка миелинизации мозга.
Нейровизуализации при герпес - вирусной инфекции : паренхиматозное поражение, прогрессирующее во многих случаях до мультикистозной энцефаломаляции, в основе которого лежит некротический процесс.
Диагноз: Генерализованная цитомегаловирусная инфекция
Диагноз: Генерализованная герпетическая инфекция
ГИЭ
ГИЭ - приобретенный синдром, характеризуемый клиническими и лабораторными признаками острого повреждения мозга из-за асфиксии (то есть, гипоксии, ацидоза). ( Американская Академия Педиатрии (AAP) и Американский Колледж Акушерства и Гинекологии (ACOG)
Патофизиология ГИЭ 2 главных гипотезы 1) метаболические расстройства (катастрофа): дефицит кислорода, нервные структуры повреждаются продуктами повреждённого метаболизма 2) в основе лежат цереброваскулярные расстройства и механизмы ауторегуляции микроциркуляции при дефиците кислорода Глутаматная теория повреждения нейронов при дефиците кислорода и механизмы реализации через гиперстимуляцию глутаматных рецепторов и каскад внутриклеточных реакций.
Гипоксия и ишемия мозга, как следствие системной гипоксемии и снижения мозгового кровотока (МК) является первым пусковым событием для ГИЭ. В этом отношении, ГИЭ подобна аналогичным синдромам у взрослых, за исключением того, что у новорожденных патология более генерализована, а причины другие. Начальные компенсаторные реакции, которые включают гипоксемию, являются важными и мощными стимулами, увеличивающими мозговой кровоток, а, следовательно - доставку кислорода к мозгу. В раннем периоде шока, для того, чтобы поддержать мозговой кровоток (МК) - сердечный выброс перераспределяется, и происходит подъем АД (вследствие повышенного выброса адреналина).
Существующие механизмы авторегуляции мозгового кровотока на некоторое время увеличивают церебральную перфузию. В условиях гипотензии авторегуляция МК не нарушена. Однако, диапазон АД, внутри которого поддерживается МК, для новорожденного ребенка не известен. Этот диапазон, вероятно, будет более узким и имеет более низкие значения, чем 60 -100 мм рт. ст. у взрослых
Если асфиксия продолжается, происходит срыв ранних компенсаторных механизмов. Мозговой кровоток может стать «АДзависимым» . При этом скорость мозговой перфузии уже напрямую зависит от системного АД. Когда АД падает, МК снижается ниже критического уровня и происходит собственно гипоксия мозга, в результате которой возникает внутриклеточный энергетический кризис.
На ранней стадии мозгового повреждения снижается температура головного мозга и локально повышается выброс нейропередатчика (нейротрансмиттера) ГАМК. Это снижает потребность мозга в кислороде, и хоть как-то минимизирует последствия асфиксии
На клеточном уровне нейронное повреждение при ГИЭ – динамичный процесс. Окончательная выраженность неврологического повреждения, прежде всего, зависит от длительности действия первичного фактора, вызвавшего гипоксию. После первой фазы энергетического сбоя вследствие асфиктического повреждения мозговой метаболизм может восстанавливаться, ухудшаясь уже во второй фазе.
Реперфузионные нарушения – вторая составляющая в возникновении повреждения мозга. В течение 6 -24 часов после начальной фазы, наступает новая стадия разрушения нейронов, характеризующаяся апоптозом (программируемой клеточной смертью). Иначе известная, как “отсроченное повреждение”, эта фаза может длиться от нескольких дней до нескольких недель. Серьезность повреждения мозга в этой фазе хорошо коррелирует с тяжестью неврологических и познавательных нарушений при отдаленном наблюдении.
Повреждения при ГИЭ сопровождаются целым каскадом биомеханических процессов. Ишемия и гипоксия увеличивают выработку эксцитатных аминокислот (ЭАК) (глутаминовой и аспаргиновой) в коре головного мозга и базальных ганглиях. ЭАК немедленно приводят к смерти нервных клеток через активацию рецепторов типа kainate, Nmethyl-D-aspartate (NMDA), и amino-3 hydroxy-5 -methyl-4 isoxazole propionate (AMPA). Активация рецепторов со связанными ионными каналами (подобными NMDA) ведет к гибели клетки из-за увеличения внутриклеточной концентрации кальция.
Второй важный механизм для нарушения ионного насоса – жировая пероксидация клеточных мембран, в которой участвуют ферментные системы типа Na + /K + -ATPase. Это ведет к притоку воды в клетку, приводящей к ее набуханию и гибели. ЭАК также увеличивают локальное содержание монооксида азота (NON), который может усиливать неврологическое повреждение.
Вполне вероятно, что эксцитатные аминокислоты (ЭАК) препятствуют факторам, которые в норме управляют апоптозом, что увеличивает темп и выраженность процесса программируемой смерти клетки. Локальные различия в степени повреждения можно объяснять тем фактом, что ЭАК избирательно воздействует на область гиппокампа, олигодендроглию и нейронное ложе по границе перивентрикулярной области в развивающемся мозге. Это может быть морфологическим субстратом для нарушения познавательных способностей и памяти у младенцев.
Механизм развития нейронального повреждения при ГИЭ Гипоксия и ишемия запуск каскадно-триггерных реакций нейронального повреждения Ингибируется цикл Кребса Пируват Трансмембранный транспорт ионов Реперфузия Оксигеназный путь утилизации О 2 Лактатзависимый внеклеточный ацидоз осмолярность цитозоля Набухание клеток К/Na насос Ca++ помпа Деполяризация мембран, глутамат, аспартат Цитотоксический отек (аутолиз) некроз Свободные радикалы Нейрональные и внутриклеточные мембраны Капиллярный эндотелий (ГЭБ) Выброс прокоагулянтов Зоны невосстановленного кровотока Вторичная ишемия Нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения вазогенный отек Ингибирование продукции немедленных ранних генов (белки регенерации) апоптоз
Основные нейроморфологические паттерны при гипоксически-ишемических повреждениях головного мозга у недоношенных Паттерн поражения Локализация Селективный некроз нейронов Диэнцефальная область Кора головного мозга Перивентрикулярная лейкомаляция Перивентрикулярное белое вещество (обычно билатерально) Фокальный или Кора головного мозга мультифокальный церебральный Подкорковое белое вещество по некроз зонам кровоснабжения Перивентрикулярные геморрагические поражения Перивентрикулярное белое вещество (обычно унилатерально)
• • • Синдром угнетения Вялость, гиподинамия, снижение спонтанной двигательной активности Диффузная мышечная гипотония Диффузная гипорефлексия Угнетение безусловных рефлексов Снижение рефлексов сосания и глотания Судорожный синдром • Кратковременные, внезапно возникающие, часто фрагментарные. миоклонии и клонические подергивания. • Мелко амплитудный тремор, кратковременная остановка дыхания, тонические спазмы взора, автоматические жевательные движения и пр. • Отсутствие закономерности повторения пароксизмов в зависимости от состояния ребенка (сон, бодрствование, кормление и пр. )
Гипертензионно - гидроцефальный синдром • Увеличение размеров головы на 1 -2 см. по сравнению с нормой • Раскрытие швов свыше 0, 5 см. • Увеличение большого родничка свыше 3, 03, 0 см. • Симптом Грефе, симптом "заходящего солнца", сходящееся косоглазие и непостоянный горизонтальный нистагм • Мышечная дистония • Часто сочетание вздрагивания со спонтанным рефлексом Моро, общим и локальным цианозом
Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций Характеризуется упорными срыгиваниями, стойкой гипотрофией, нарушениями ритма дыхания и сердечной деятельности с развитием акроцианоза, нарушениями терморегуляции и дисфункцией ЖКТ.
Дифференциальный диагноз: Опухоли мозга Дефекты развития Инфекции Поломки метаболизма (такие, как дефицит уреатциклазы)
• Лабораторные методы: • · Нет какого-либо специфического теста, который мог бы подтвердить или исключить ГИЭ. Диагноз основывается на анамнезе и данных физикального исследования. Цель всех лабораторных методов - оценить степень тяжести повреждения мозга и контролировать функциональное состояние жизненно-важных систем. Набор исследований зависит от развития симптомов. Как и при любом другом заболевании, результаты дополнительных исследований должны интерпретироваться в комплексе с клиническим анамнезом и результатами объективного исследования. • O
• Электролиты сыворотки: В случаях тяжелого течения ГИЭ, полезно проводить ежедневное исследование электролитного состава крови, пока состояние ребенка не улучшится. Значительное снижение уровней натрия, калия и хлоридов в условии сниженного диуреза и избыточных прибавок веса может указывать на острый тубулярный некроз или неадекватную продукцию антидиуретического гормона (IADH), особенно в первые 2 -3 дня жизни. • Подобные изменения в восстановительном периоде в сочетании с полиурией могут указывать на продолжающееся повреждение канальцев и относительно высокую потерю натрия. • · Для исследования функции почек в большинстве случаев достаточно определения креатинина сыворотки, клиренса креатинина, и остаточного азота.
• Нейровизуализация · С того времени, как во всех случаях ГИЭ стали проводить эти исследования, до сих пор нет единых подходов в трактовке выявленных изменений, а получение “нормального” изображения не дает оснований исключить диагноз ГИЭ · Нейросонография: Ультразвуковые установки портативны и обеспечивают быструю оценку церебральных повреждений. Хотя это исследование выявляет внутричерепные кровоизлияния и отек мозга (уменьшение размеров желудочков), оно не совсем подходит для детального отображения задней черепной ямки. КТ–сканирование головки: Это исследование, особенно если оно проводится с контрастом, может показать признаки отека мозга (облитерацию желудочков мозга, уменьшение борозд), проявляемые как узость боковых желудочков и сглаживание извилин. Зоны уменьшенной плотности могут указывать на области инфарктов. Редко могут быть отмечены кровоизлияния в желудочки мозга. •
ВЖК
• При любом подозрении на кровоизлияние в заднюю черепную ямку, должно быть как можно быстрее проведено КТ-сканирование, поскольку ранняя диагностика помогает в скорейшем оказании нейрохирургической помощи. • Внутричерепное кровоизлияние - редкая находка у доношенных детей; однако методы радиографической визуализации позволяют выявить окклюзии мозговых артерий и инфаркты.
• При умеренной и тяжелой ГИЭ представляет ценность проведение ЯМР, особенно при оценке состояния миелинизации, повреждения белого и серого вещества, и для выявления врожденных аномалий развития ЦНС. ЯМР-исследование также полезно при последующем наблюдении за ребенком. В любом случае впервые установленного ДЦП, следует рассмотреть возможность проведения ЯМР, так как это может помочь в установлении его причины. Однако интерпретация ЯМР у детей требует участия квалифицированного специалиста. • Эхокардиография позволяет определить сократимость миокарда и наличие пороков сердца, если такие имеются. • ·
• ЭЭГ: Даже в отсутствии очевидных судорог, ЭЭГ должна быть проведена в ранних сроках, особенно в тяжелых и среднетяжелых случаях. У детей на вспомогательной вентиляции, назначение лекарствак для мышечной релаксации и для седатации могут маскировать признаки ранних судорог. • Ранними изменениями ЭЭГ являются общее снижение амплитуды фонового ритма с наличием различных степеней судорожной активности. • Особенно угрожающий признак - разрывное подавление паттерна (т. е изоэлектрическая ЭЭГ). Если этот образец ЭЭГ соответствует клинике обычно он расценивается, как свидетельство необратимого повреждения, тождественного юридическому определению смерти мозга.
В первые дни жизни допускается постановка синдромологического диагноза, но в дальнейшем он должен быть уточнен. Очевидно, что точность диагноза возрастает по мере прохождения новорожденным различных этапов выхаживания и зависит от получения дополнительных анамнестических данных, клинических и лабораторных исследований.
Использование синдромологического подхода при постановке первичного диагноза позволяет полнее отражать динамику клинической картины при дефиците дополнительной информации и является оправданным в условиях роддома и первого месяца наблюдения и лечения ребенка
Лечение гипоксических поражений головного мозга Включает в себя медикаментозную терапию, физические методы воздействия (массаж, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру), иглорефлексотерапию, педагогические занятия. В России, где под ГИЭ понимается длительный процесс, лечение гипоксических поражений головного мозга имеет преемственный, стадийный характер. За рубежом, где требования к назначаемым процедурам и медикаментам высоки и должны удовлетворять указанным выше принципам, вмешательство включает в себя преимущественно физические методы воздействия и лишь в ряде случаев (например, судороги, гидроцефалия) медикаментозную терапию.
«Пептидные препараты – это препараты поливалентного действия обладающие высокой нейромодуляторной способностью и сродством к фактору роста нерва, что обеспечивает их эффективность при патологии как центральной, так и периферической нервной системы» М. М. Одинак, 2007
Отношение к синдрому повышенной нервнорефлекторной возбудимости не имеет единой тактики в лечении. За рубежом к этому состоянию относятся как к пограничному, существует тактика наблюдения за детьми без лечения. В отечественной практике наиболее распространено лечение этих детей фенобарбиталом 3 -4 мг/(кг*сут), однако в связи с появлением противоречивых данных о возможном негативном влиянии длительного приема фенобарбитала на ветвление (sprouting) дендритов, IQ (коэффициент интеллектуальности) детей, а также формировании гипердинамического синдрома, данный протокол ведения нельзя считать оптимальным.
• Диазепам назначают из расчета 0, 2 -0, 5 мг/кг массы тела в 0, 5 % растворе не чаще, чем через 30 мин. При введении диазепама возможно угнетение дыхания и повышение риска ядерной желтухи у детей с гемолитической болезнью новорожденного • Широко распространено назначение перечисленных препаратов в сочетании с ноотроиными препаратами, имеющими тормозное действие. К ним относится пантогам**, назначаемый из расчета 30 -40 мг/кг массы тела в сутки и фенибут** - 15 -20 мг/кг массы тела в сутки. •
Спасибо за внимание!