n Диафрагма — сухожильно-мышечная пластинка которая отделяет грудную

n Диафрагма - сухожильно-мышечная пластинка, которая отделяет грудную полость от брюшной и представлена в виде купола, обращенного выпуклостью в сторону грудной полости. n Диафрагма состоит из сухожильной и мышечной части. n В момент выдоха раздваивается на два свода: правый ( больший) и левый.

Анатомия диафрагмы Грудинная часть Реберная часть Поясничная часть

Анатомия диафрагмы n n n n 1. Сухожильный центр 2. Грудинореберный треугольник (Морганьи, Ларрея) 3. Пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) 4. Нижняя полая вена 5. Пищевод 6. Аорта 7. Грудной лимфатический проток

Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется : Нижний край мечевидного отростка ---- на 1 -2 см выше и параллельно нижнему краю реберной дуги ----- по 12 ребру -----телам 3 -4 поясничных позвонков. Левый купол проецируется спереди – на уровне 5 ребра Правый – 4 межреберье

Кровоснабжение диафрагмы: Верхняя и нижняя диафрагмальные артерии ( от аорты) n Мышечно-диафрагмальная и n Перикардодиафрагмальная (от внутренней грудной) n 6 нижних межреберных артерий n

Иннервация и лифоотток n n Диафрагмальный нерв Межреберные нервы n n Сверху - через ретроперикардиальные и задние медиастинальные лимфоузлы Снизу – через парааортальные и околопищеводные лимфоузлы.

Функции диафрагмы Статическая: поддержание разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органов Динамическая: - Движения диафрагмы способствуют расправлению легких на вдохе, поступлению венозной крови в правое предсердие, оттоку венозной крови от печени, селезенки и органов брюшной полости, движению газов в пищеварительном тракте, акте дефекации, лимфообращению

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Причины повреждений колото-резаные, огнестрельные ранения n транспортная травма, n сельскохозяйственная, производственная травма, n падение с высоты, удар по животу n воздушная контузия n сдавление живота n

Повреждения 1. Открытые 2. Закрытые (чаще при травмах живота) 1. Прямые ( как следствие действия повреждающего фактора) 2. Непрямые диафрагмы: 1. Сочетанные (вместе с ранением органов грудной и(или)брюшной полостей) 2. Изолированные (редко) Отдельная группа интраоперационные повреждения ( случайные, преднамеренные)

Разрыв диафрагмы - на границе между ее мышечной и сухожильной частями n - повреждение сухожильного центра диафрагмы. n - 90% случаев – разрыв левого купола диафрагмы n

Через отверстие в диафрагме в плевральную полость могут выпадать: n желудок, сальник, петли толстого и тонкого кишечника, изредка (при правосторонних разрывах) пролабирует печень. Перемещение брюшных органов грудную может быть объяснено: n присасывающим действием отрицательного давления плевральной полости при положительном внутрибрюшном давлении.

Клинические проявления зависят от: - локализации, размера, формы раны - сочетанного повреждения органов грудной и(или) брюшной полости. 3 типа клинической картины: 1. преобладание симптомов со стороны органов брюшной полости; 2. преобладание симптомов повреждения органов грудной клетки и 3. наличие одинаково выраженных тех и других симптомов.

n n n Первый вариант: картина острого живота (перитонит, или внутрибрюшное кровотечение, или их сочетание). Второй вариант: симптомы, связанные с плевропульмональным шоком, гемо- или пневмотораксом и с развитием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Третий вариант: отмечаются самые различные сочетания перечисленных выше признаков.

Клиническая картина также может быть обусловлена: Сдавлением легкого со стороны поражения и смещением в здоровую сторону средостения: - одышка, цианоз, икота, сердцебиение, аритмии и т. п. Сдавлением в ране диафрагмы полых органов при их выпадении: - признаки полной или частичной кишечной непроходимости. Наиболее тяжелые симптомы развиваются при ущемлении выпавших петель кишечника и желудка. Повреждением диафрагмы: - Боль в области мечевидного отростка диафрагмы, икота

Неопровержимым доказательством повреждения диафрагмы является: n n n 1. выпадение в рану грудной клетки органов брюшной полости, 2. истечение из нее кишечного содержимого, желчи или мочи, 3. также скопление при торакальном ранении жидкости или газа в свободной брюшной полости. 4. обнаружение гемо- и пневмоторакса, подтвержденных пункцией или рентгенологическим исследованием при ранениях живота 5. Клиническое и рентгенологическое подтверждение наличия органов брюшной полости в грудной клетке:

Рентгенологические признаки повреждения n n диафрагмы: Ограничение подвижности диафрагмы и повышение уровня ее стояния (при разрыве, не осложненном выпадением). Деформация контура диафрагмы. Признаки гемоторакса (значительное затемнение, либо признаки небольшого скопления жидкости в ребернодиафрагмальном синусе. ) Наличие органов брюшной полости в грудной клетке

Подтверждение наличия органов брюшной полости в грудной клетке: n n n смещение средостения в здоровую сторону появление тимпанита в пределах легочного поля, иногда в сочетании с притуплением вследствие сопутствующего гемоторакса наличие жидкости в выпавшем полом органе или пролабирование печени и селезенки. В грудной клетке могут определяться шум плеска и перистальтические шумы. Весьма типичным является также феномен изменчивости данных перкуссии и аускультации, связанный с периодически меняющейся степенью наполнения выпавших органов. Направление раневого канала ( расположение входного отверстия на грудной, а выходного на брюшной стенке, в поясничной области или обратные отношения при сквозных ранениях)

Лечение n n n Разрывы диафрагмы всегда подлежат оперативному лечению. Виды доступов: 1. Трансабдоминальный ( преобладание клиники острого живота) 2. Торакоабдоминальный 3. Трансторакальный ( пневмоторакс, гемоторакс) 4. Комбинированный Тактика: Наложение отдельных узловых швов из нерассасывающегося шовного материала

При каждой л а п а р о т о м и и, предпринятой по поводу закрытого т р а в м а т и ч е с к о г о повреждения внутренних органов, должна быть обязательно обследована диафрагма.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа – перемещение органов брюшной полости в грудную через врожденные или приобретенные дефекты диафрагмы.

Классификация 1. Травматические: а) Истинные ( имеют брюшинный грыжевой мешок); б) Ложные. 2. Нетравматические: 1) Ложные врожденные грыжи; ( вследствие незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью) 2) Истинные грыжи слабых зон диафрагмы; ( парастернальные грыжи Ларрея, Морганьи, ретростернальные, люмбокостальные грыжи Бохдалека) 3) Истинные грыжи атипичной локализации; 4) Грыжи естественных отверстий диафрагмы: а. пищеводного отверстия; б. редкие грыжи естественных отверстий.

Причины возникновения: n n n Травматические разрывы диафрагмы Инволюционные процессы в связочном аппарате диафрагмы ( старческий возраст, наследственная предрасположенность, больные, страдающие ожирением, ), Провоцирующие факторы: физический труд, травмы, беременность и роды или значительная прибавка в весе

Симтомы диафрагмальных грыж: n 1) гастроинтестинальные, связанные с нарушением деятельности перемещенных органов брюшной полости, n 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких или смещения средостения.

Наиболее характерные симптомы: n n появление или усиление болей в подложечной области, в соответствующей половине грудной клетки или подреберье, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной. Это заставляет больных, нередко чувствующих себя натощак практически здоровыми, резко ограничивать прием пищи, а как следствие - исхудание, истощение. Боль может локализоваться в левом подреберье, левой половине живота, в левой половине грудной клетки, области сердца, могут иррадиировать в левую ключицу, лопатку, плечевой сустав. Возможность принимать пищу только малыми порциями. Ощущение холода в груди после приема холодной пищи.

симптомы диафрагмальной грыжи: n n n Тошнота, отрыжка. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает облегчение. Оно отмечается больными также после опорожнения кишечника. Весьма типичным симптомом для диафрагмальной грыжи является ощущение «бульканья» или урчание в грудной клетке на стороне грыжи При завороте желудка с перегибом пищевода м. б. пародоксальная дисфагия ( твердая пища проходит лучще жидкой) Сердцебиение, одышка, кашель

Физикальное обследование: n ОСМОТР может выявить: - наличие рубца. -деформацию грудной клетки или таза после перенесенной тупой травмы -в ряде случаев отмечается выпячивание грудной клетки на стороне поражения. n ПЕРКУССИЯ: - притупление обычно с тимпаническим оттенком или - тимпанит над грудной клеткой на стороне грыжи. - изменчивость зоны притупления и тимпанита в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, при перемене положения тела больного. - смещение сердца в здоровую сторону

n АУСКУЛЬТАЦИЯ: - ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и нередко шум плеска ( в зоне, соответствующей притуплению и тимпаниту) - тоны сердца обычно приглушены, а точки, в которых они лучше всего выслушиваются, перемещены в здоровую сторону. - Так же как и при перкуссии, характерна изменчивость аускультативных данных при повторных исследованиях, а иногда и в течение одного исследования.

Рентгенодиагностика: Зависит от характера и объема перемещенного органа 1. 2. 3. 4. 5. Газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости над диафрагмой ( кардия при скользящей грыже) Подъем горизонтального уровня после приема пищи Округлая или неправильной формы тень с просветлениями и нередко с гаустрацией Изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степени наполнения желудочнокишечного тракта Затемнение нижних отделов соответствующего легочного поля ( при смещении печени, сальника)

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ – СМЕЩЕНИЕ КАКОГО-ЛИБО ОРГАНА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ПОКРЫТОГО БРЮШИНОЙ, ЧЕРЕЗ ПИЩЕВОДНОЕ ОТВЕРСТИЕ ДИАФРАГМЫ В ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ. СКОЛЬЗЯЩИЕ (АКСИАЛЬНЫЕ) ПАРАЭЗОФАГАЛЬНЫЕ ПИЩЕВОДНЫЕ, ФУНДАЛЬНЫЕ, КАРДИАЛЬНЫЕ, АНТРАЛЬНЫЕ, КАРДИОФУНДАЛЬНЫЕ, КИШЕЧНЫЕ, СУБТОТАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧНЫЕ, КИШЕЧНОЖЕЛУДОЧНЫЕ, ТОТАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧНЫЕ. САЛЬНИКОВЫЕ.

Скользящие грыжи Кардиофундальная Тотальная желудочная

Параэзофагальные грыжи Фундальная Антральная

o ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ v. СОЧЕТАНИЕ С ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ НОСИТ НАЗВАНИЕ ТРИАДЫ КАСТЕНА, v. СОЧЕТАНИЕ С ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ДИВЕРТИКУЛЁЗОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ – ТРИАДЫ САЙНТА.

Скользящие грыжи: n По этиологическому фактору: 1. Пульсионные (конституциональная слабость межуточной ткани, возрастная инволюция и повышение внутрибрюшного давления) 2. Тракционные ( в результате продольного сокращения пищевода) 3. Смешанные

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЖГУЧИЕ ИЛИ ТУПЫЕ БОЛИ ЗА ГРУДИНОЙ ОТРЫЖКА, СРЫГИВАНИЕ, ИЗЖОГА ДИСФАГИЯ, ИКОТА СКРЫТОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ДИАГНОСТИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАНОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРИПИЩЕВОДНАЯ р. Н-МЕТРИЯ СПЕЦИАЛЬНЫМ ТЕСТОМ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОБА БЕРНШТЕЙНА. ВВЕДЕНИЕ 0, 1 МЛ РАСТВОРА ХЛОРИСТОВОДОРОДНОЙ КИСЛОТЫ В ПИЩЕВОД ПРИ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ ПРИВОДИТ К ПОЯВЛЕНИЮ ТИПИЧНОЙ СИМПТОМАТИКИ.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное ( неосложненные скользящие грыжи): 1. Избегать подъема тяжестей, работы в наклонном положении и др. 2. Борьба с ожирением, запорами 3. Из препаратов, специально направленных на подавление желудочной секреции и борьбу с эзофагитом, назначают Н 2 -блокаторы, альмагель, омепразол. Оперативное ( все параэзофагеальные и большинство скользящих) - крурорафия - фундопликация по Ниссену.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ: Релаксация может быть: n 1. врождення (аплазия или внутриутробнуя травма диафрагмального нерва, конституционная неполноценность мышц диафрагмы) n 2. приобретенная. Причины: травма, операция, воспалительный или опухолевой процесс.

1. Симптомы релаксации: (зависят от смещения диафрагмы и прилежащих к ней органов) n Жалобы: боль, потеря массы, иногда приступы слабости, вплоть до обморочного состояния, сердцебиение, одышка, кашель (обусловлены смещением и ротацией сердца, а также выключением половины диафрагмы из дыхания). Со стороны желудочно-кишечного тракта: ощущение тяжести после еды, частые отрыжки, икота, изжога, урчание в животе, тошнота, рвота, метеоризм и запоры, дисфагия и рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения.

Симтомы n n n релаксации симптомы Гувера — более сильное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи. Перкуторно отмечают увеличение и смещение кверху пространства Траубе. Нижняя граница легких спереди приподнята кверху до II —IV ребра, граница сердечной тупости смещена вправо. При аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы и урчание или шум плеска над грудной клеткой. Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения внешнего дыхания, особенно ЖЕЛ. Для электрокардиограммы таких больных характерно замедление внутрижелудочковой проводимости, нарушение коронарного кровообращения и появление экстрасистол

Рентгенологические симптомы n n n 1) стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2— 3 ребра; 2) в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы смещаются кверху; 3) контуры диафрагмы представляют ровную, непрерывную дугообразную линию. Нередко выявляется компрессия легкого и смещение сердца вправо. 4) симптом Алышевского-Винбека — парадоксальные движения диафрагмы, то есть подъем при глубоком вдохе и опускание на выдохе. Парадоксальные движения диафрагмы лучше выявляются при проведении функциональной пробы Мюллера — вдох при закрытой голосовой щели, в отличие от противоположного направления движения диафрагмы с больной стороны—симптом Вельмана. Задержка дыхания на высоте вдоха вызывает перемещение кверху измененной половины диафрагмы вследствие ретракционной силы легочной ткани — симптом Диллона. При контрастном исследовании желудка в положении по Тренделенбургу определяется симптом Фунштейна - контрастное вещество растекается в желудке, повторяя контуры купола диафрагмы.

Лечение: ОПЕРАТИВНОЕ – при релаксации, сопровождающейся болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и функции желудочно-кишечного тракта

Хирургическое лечение: - 1. 2. пластика тканями диафрагмы и аутотрансплантатом, а также аллопластика. Частичная релаксация –френопликация (образование дупликатуры после рассечения или резекции истонченного участка диафрагмы) аллопластика (по Б. В. Петровскому) с использованием пористых или сетчатых синтетических материалов

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!