Nευραλγία τριδύμου διαδερμικές τεχνικές Κωνσταντογιάννης Κων νος Επίκουρος Καθηγητής

Nευραλγία τριδύμου: διαδερμικές τεχνικές Κωνσταντογιάννης Κων/νος Επίκουρος Καθηγητής Νευοχειρουργικής Πανεπιστήμιο Πατρών

Αιτιοπαθογένεια Σήμερα πιστεύεται ότι η νευραλγία του τριδύμου οφείλεται σε απομυελίνωση των αισθητικών ινών του τριδύμου στο στέλεχος ή στην ρίζα του νέυρου. Στις περισσότερες περιπτώσεις η απομυελίνωση αφορά το εγγύς τμήμα της ρίζας του νεύρου (root entry zone) λόγω πίεσης από κάποιο αγγείο. Άλλες εστίες απομυελίνωσης οφείλονται σε MS, όγκους οπίσθιου κρανιακού βόθρου κ. α. Προκαλείται έτσι έκτοπη παραγωγή νευρικών ώσεων και μετάδοση λόγω επαφής από τις παχείς εμμύελες Α-ίνες στις ίνες Α-δελτα και C * *Love S, Coakham H. Brain 2001; 124: 2347 -2360

NΕΥΡΑΛΓΙΑ ΤΡΙΔΥΜΟΥ • Επίπτωση : 4 -5/100. 000* *Katusic R. Neuroepidemiology 1991; 10: 276 -81 • 2% των ασθενών με MS παρουσιάζουν νευραλγία τριδύμου και 18% των ασθενών με αμφοτερόπλευρη νευραλγία τριδύμου έχουν MS. Μέθοδος εκλογής θεωρείται η θερμοπηξία του μηνοειδούς γαγγλίου** **Constantoyannis C, Honey CR. Can J Neurol Sci. 2003 Aug; 30(3): 220 -3.

ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΝΕΥΡΑΛΓΙΑΣ

Είδη χειρουργικής θεραπείας Διαδερμικά στο μηνοειδές γάγγλιο : 1. Διαδερμική θερμοπηξία (RF) 2. Διαδερμική διήθηση με γλυκερόλη 3. Διαδερμική συμπίεση με μπαλόνι Στο τρίδυμο νεύρο : 5. Μικροαγγειακή αποσυμπίεση 6. Διατομή του τριδύμου Άλλες: 7. DREZ τομή 8. DBS 9. Cortical stimulation 10. γ-knife

Διαδερμικές τεχνικές • Θερμοπηξία (θερμική βλάβη) • Γλυκερόλη (χημική βλάβη) • Συμπίεση με μπαλόνι (μηχανική βλάβη)

Εξοπλισμός • C -ARM • RF generator • Touchy needle • Βελόνες ΟΝΠ

Θερμοτομή (RFT) • Τεχνική χωρίς γενική αναισθησία • Απαιτεί εξοπλισμό • Απαιτεί συνεργασία του ασθενούς • Τεχνική δυσκολία σε νευραλγία V 1 • Χρόνος χειρουργείου 20 -60 min Sweet WT. J Neurosurgery 1974; 40: 143 -56

Glycerol injection (GR) • • • Τεχνική απλή υπό τοπική αναισθησία Δεν απαιτεί ούτε στοιχειώδη εξοπλισμό Απαιτεί συνεργασία του ασθενούς Μπορεί να συνοδεύεται ή όχι απο δεξαμενογραφία του γαγγλίου Χρόνος χειρουργείου 5 -10 min Hakanson S. Neurosurgery 1981; 9: 638 -46

Διαδερμική συμπίεση του τριδύμου percutaneous balloon trigeminal ganglion compression • Τεχνική υπό γενική αναισθησία • Δεν απαιτεί εξοπλισμό • Δεν είναι εκλεκτική στο δερμοτόμιο του άλγους • Κατάλληλη και για άλγος τριδυμικό στο V 1 • Χρόνος χειρουργείου 10 -30 min Mullan S. , Lichtor T. J Neurosurg 1983; 59: 1007 -12

Επιλογή μεθόδου : Ιδιαιτερότητες RF, BC, Gl RF BC, Gl Gl, BC

Γενικά επιπλοκές διαδερμικών μεθόδων • • μηνιγγίτιδα ενδοκράνια αιμορραγία απόστημα εγκεφάλου διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού κερατίτιδα μυική αδυναμία μασητήρα επώδυνος αναισθησία (Anest. dolorosa) Καρωτιδοσηρραγώδες συρίγγιο 0, 1%-10% 0, 1%-100% 4 -10%

Δευτεροπαθής νευραγία τριδύμου • • Τριδυμική αυτόνομη κεφαλαλγία (TAC) Σκλήρυνση κατά πλάκας Εξεργασίες εγκεφάλου Complex regional pain syndrome Ποσοστά επιτυχίας διαδερμικών τεχνικών έως 90%. Constantoyannis C. , et al. Percutaneous balloon compression for trigeminal neuralgias and autonomic cephalalgia. Headache 2008 : 48 : 130 -34

Δευτεροπαθής νευραγία τριδύμου

Άλλες τεχνικές για σπάνια τριδυμικά σύνδρομα • Θαλαμικός πόνος και νευραλγία τριδύμου (απαιτείται motor cortex stimulation) • CRPS (απαιτείται thalamic Deep brain stimulation)

Αδρή σύγκριση τεχνικών διαφορετικών Ελεύθεροι άλγους 6 μ. 1 -2 έτη διαδερμικών επιπλοκές RFT 3/4 2/3 GR 3/4 2/3 -1/3 24, 8% BC 3/4 2/3 16, 1% γ- κnife 2/3 1/2 12, 1% 29, 2% Lopez BC, et al. Systematic review of ablative neurosurgical techniques for the treatment of trigeminal neuralgia. Neurosurgery 2004; 54: 973 -83

Ανάλυση 28 σειρών με διαφορετικές τεχνικές Pain free rate with mean follow up more than 5 yrs Tatli M. , et al. Acta Neurochirurgica 2008; 150: 243 -55

Pain free follow up Acute pain free Tatli M. , et al. Acta Neurochirurgica 2008; 150: 243 -55

Rate of recurrence Tatli M. , et al. Acta Neurochirurgica 2008; 150: 243 -55

Μετα - ανάλυση 175 σειρών : μόνο 9 σειρές πληρούσαν τα αυστηρά κριτήρια πληροφοριών όσον αφορά την έκβαση Lopez B. , et al Neurosurgery 2004; 54: 973 -83

Lopez B. , et al Neurosurgery 2004; 54: 973 -83

Επιπλοκές Cranial deficits meningitis dysesthesia Anesthesia dolorosa keratitis RFT 1% 0, 2% 3, 7% 1, 6% 1, 3% PGR 0, 2% 0, 7% 8, 3% 2, 1% PBC 1, 5% 2, 6% 10% 0% 0% SRS 0% 0% 9, 2% 0, 3% 2, 3% Lopez B. , et al Neurosurgery 2004; 54: 973 -83

Σπανιότερες επιπλοκές : πάρεση απαγωγού Σχετίζονται με ανατομικές ιδιαιτερότητες Z. Kefalopoulou, E. Markaki, C. Constantoyannis. Avoiding abducens nerve palsy during the percutaneous balloon compression procedure. Stereotact Funct Neurosurg 2009; 87: 101 -104

Σύγκριση διαφόρων μεθόδων Toda K. , etal. Oral surg Oral Med Oral Path oral Radiol 2008; 106: 788 -805

Πρακτικός Θεραπευτικός Αλγόριθμος Toda K. , etal. Oral surg Oral Med Oral Path oral Radiol 2008; 106: 788 -805

Συμπεράσματα Διαδερμικές Μέθοδοι κατάλληλες για : α. ηλικιωμένους ασθενείς β. νεώτερους που δεν επιθυμούν μεγάλη επέμβαση γ. ασθενείς ήδη χειρουργηθέντες με άλλη μέθοδο δ. Ασθενείς με νευραλγία ενός κλάδου τριδύμου ε. μέθοδος εκλογής ιδιαίτερα σε ασθενείς με MS ή δευτεροπαθή νευραλγία