Мышечные релаксанты Зав кафедрой доктор мед наук

Мышечные релаксанты Зав. кафедрой – доктор мед. наук, профессор Бояринов Г. А. Выполнила: ординатор 1 го года Пазилова М. В.

Определение: u Миорелаксанты - (лат. myorelaxantia; от мио - мускул + relaxans, relaxantis — ослабляющий, распускающий) — лекарственные средства, снижающие тонус скелетной мускулатуры с уменьшением двигательной активности вплоть до полного обездвиживания, применяются для создания искусственной миоплегии в анестезиологии-реаниматологии.

История открытия: u u u Первые сведения о кураре проникли в Европу более 400 лет назад. Уолтер Рэли 1 м привез кураре в Европу из своего путешествия вверх по Амазонке. Однако до начала 19 в. Серьезных исследований свойств кураре не было. В 1935 г. Кинг выделил из кураре его основной естественный алкалоид - тубокурарин. В 1942 г. канадские ученые Гарольд Гриффит и Энид Джонсон применили тубокурарина хлорид у 25 больных в состоянии циклопропанового наркоза, в последствии опубликовав об этом статью. Этот момент явился революционным для анестезиологии.

История открытия: Идея обратимого расслабления скелетных мышц, не связанного с углублением наркоза, быстро получила признание и перешагнула границы государств и континентов. Именно с появления МР хирургия получила бурное развитие и достигла сегодняшних высот. Именно с появленим МР возникла концепция многокомпонентной анестезии, что дало возможность поддерживать на высоком уровне безопасность больного в ходе операции и анестезии. Именно с этого момента анестезиология стала существовать как самостоятельная специальность. u

Механизм нервно-мышечной перезачи:

Механизм нервно –мышечной передачи: u Нервный импульс u Выделение медиатора u Изменение постсинаптической мембраны для ионов u Возникновение потенциала концевой пластинки u Генерализация мышечного потенциала действия u Сокращение мышцы u Разрушение ацетилхолина, реполяризация мембраны.

Классификация МР по механизму действия: u Деполяризующие: Дитилин u листенон u Недеполяризующи е: u Мивакуриум u Атракуриум u Пипекурониум (ардуан) u

Механизм действия ДМР: u Механизм действия ДМР связан с их влиянием на постсинаптическую мембрану синапса подобно ацетилхолину. Они вызывают её деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Последующее открытие натриевых каналов носит кратковременный характер. После начального возбуждения и открывания каналы закрываются. Так каналы в мембране вокруг синапса закрыты, потенциал действия иссякает и мембрана мышечной клетки реполяризуется, что и вызывает миорелаксацию.

Особенности действия ДМР: u u Начало действия ДМР после их в/в введения происходит через 30 -40 сек, длительность действия составляет 4 -6 мин. Вызывают мышечные фибрилляции (судорожные подергивания и сокращения мышц), начинающиеся с мышц лица, шеи, переходящие на мышцы грудной клетки, живота и нижних конечностей. В последующем это приводит к мышечным болям различной интенсивности. Для их предупреждения используют метод прекураризации (предшествующее введение небольших доз недеполяризующих МР).

Побочные действия ДМР: u u u u Гиперкалиемия (риск желудочковых аритмий, асистолии) Повышение внутриглазного давления Повышение ВЧД Синдром злокачественной гипертермии Прямой вагостимулирующий эффект(брадикардия менее 50 в мин. ) Повышение внутрибрюшного давления (риск регургитации) Гистаминовая реакция (крапивница, кашель, отёк гортани и легких, дезориентация, обильное потоотделение, тахикардия, остановка сердца).

Состояния с высоким риском развития гиперкалиемии при введении ДМР: u u u u Ожоги Обширная травма Тяжелая внутрибрюшная инфекция Травма спинного мозга Энцефалит Инсульт Тяжелая болезнь Паркинсона Столбняк Длительная неподвижность Разрыв артериальной аневризмы головного мозга Полинейропатия Закрытая черепно-мозговая травма Утопление Геморрагический шок с метаболическим ацидозом Миопатии

Метаболизм ДМР: u u При поступлении в кровоток подавляющая часть сукцинилхолина под воздействием псевдохолинэстеразы быстро гидролизуется до сукцинил-монохолина. Эта реакция настолько эффективна, что только часть сукцинилхолина достигает нервно - мышечного синапса. После того, как концентрация препарата в сыворотке крови снижается, молекулы сукцинилхолина начинают диффундировать из комплекса с холинорецепторами в кровоток и нервно мышечная проводимость восстанавливается. Продолжительность действия препарата около 2 минут с полным прекращением действия через 8 -10 минут. Действие препарата удлиняется при увеличении дозы и нарушении метаболизма. Метаболизм сукцинилхолина нарушается при гипотермии, а также при низкой концентрации или наследственном дефекте псевдохолинэстеразы. Гипотермия замедляет гидролиз. Концентрация псевдохолинэстеразы в сыворотке (ед/л) может снижаться при беременности, заболеваниях печени и под воздействием некоторых лекарственных средств (дибукаин, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, триметафан, циклофосфан).

Механизм действия НМР: u НМР связываются Н-ХР концевой пластинки, препятствуют доступу к ним ацетилхолина. В результате резко снижается чувствительность постсинаптической мембраны к воздействию ацетилхолина, которая теряет способность переходить в состояние деполяризации, и мышечное волокно не способно к сокращению.

Метаболизм и экскреция НМР: u u Только панкуроний и векуроний подвергаются интенсивному метаболизму в печени. Основной путь выведения векурония и рокурония - через желчь. Печеночная недостаточность удлиняет действие панкурония и рокурония, но слабее влияет на векуроний. Элиминация метокурина почти полностью зависит от почечной экскреции, поэтому данный препарат противопоказан при почечной недостаточности. Тубокурарин, доксакурий, панкуроний, векуроний и пипекуроний только частично удаляются через почки, поэтому почечная недостаточность удлиняет их действие. Элиминация атракурия и мивакурия не зависит от функции почек.

Классификация МР по продолжительности действия: Клиническая продолжительность действия (мин) Ультракороткого действия < 5 -7 Короткого действия < 20 Средней продолжительности < 40 Длительного действия > 40

Классификация МР по продолжительности и механизму действия: ДЕПОЛ. МР НЕДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МР Ультракорот кого действия Коротко Среднего го действия Длительного действия Суксаметония йодид (листенон) Суксаметония хлорид (дитилин) Мивакури я хлорид (мивакро н) Пипекурония бромид(ардуан ) Панкурония бромид(павуло н) Атракурия безилат(тракр иум) Векурония бромид(норкур он) Рокурония бромид(эсмеро н) Цисатракурия безилат

Показания к применению МР: u u u 1. Облегчение интубации трахеи. 2. Обеспечение миорелаксации во время оперативных вмешательств, при некоторых диагностических манипуляциях, выполняемых в условиях общей анестезии (например, бронхоскопия). 3. Облегчение проведения ИВЛ. 4. Уменьшение потребности в анестетиках. 5. Блокада защитных реакций на холод в виде мышечной дрожи и гипертонуса мышц при искусственной гипотермии. 6. Миорелаксация при репозиции отломков костей и вправлении вывихов в суставах, где имеются мощные мышечные массивы.

Противопоказания: u 1. Нервно-мышечные заболевания: u -миастения u -миопатия Дюшена или Беккера u -миотония u -нервно-мышечные травмы u 2. Отсутствие условий для проведения ИВЛ.

Дитилин: u u u u Вводится в/в в дозе 1, 5 -2, 0 мг/кг. Длительность эффекта препарата 4 -6 мин. Побочные эффекты: -фасцикуляция мышц -брадикардия, вплоть до остановки сердечной деятельности (особенно при повторном введении) -гиперкалиемия -увеличение ВЧД, внутриглазного и внутрижелудочного давления -мышечные боли в послеоперационном периоде.

Атракурий: Вводится в дозе 0, 3 -0, 6 мг/кг. Интубация трахеи производится через 90 сек после введения. u Длительность действия 15 -35 мин u На гемодинамические показатели существенного влияния не оказывает u Нет зависимости от возраста, функции печени и почек u Противопоказание: миастения u

Мивакурий (мивакрон): Для интубации трахеи вводится в дозе 0, 15 -0, 2 мг/кг. Начало действия развивается через 2 -3 мин, продолжительность 20 -30 мин u Выраженный гистаминогенный эффект (артериальная гипотензия, тахикардия)-для предотвращения этого препарат следует вводить медленно (в течении минуты) u Высокая цена u

Векуроний (Норкурон): u Для интубации трахеи вводится в дозе 0, 08 -0, 1 мг/кг u Начало действия через 90 -120 сек, длительность эффекта 2030 мин u Реакции относительно редки u Выделяется на 100% с желчью

Рокуроний (Эсмерон): Дозировка 0, 6 мг/кг u Начало действия через 60 сек, полная релаксация развивается через 2 мин, продолжительность действия 30 -40 мин u По структуре сходен с векуронием, но в 8 раз слабее u Не вызывает клинически значимых побочных эффектов, нет гистаминогенного эффекта u Выделение: 55% - желчь, 35% - моча u

Пипекурония бромид (ардуан): u u u u Для интубации трахеи используется в дозе 70 -80 мг/кг Начало действия через 45 -60 сек, максимальный эффект через 90 -120 сек, длительность действия 30 -45 мин Интубацию трахеи можно выполнять через 2 -3 мин При повторном введении препарата доза снижается в 3 -4 раза (10 -15 мг/кг) Тахикардия, повышение АД Низкий гистаминогенный эффект Реакции относительно редки Метаболизируется медленно, выводится с мочой, в меньшей степени с желчью.

Рекомендации при выборе МР: u Интубация трахеи – листенон, дитилин, эсмерон; u Пациенты с ССЗ – векуроний, рокуроний, цисатракурий; u Пациенты с заболеваниями печени и почек – цисатракурий, атракурий; u Когда необходимо избежать выброс гистамина(при аллергии или БА) - векуроний, рокуроний, цисатракурий.

u. Спасибо за внимание!