Myasthenia gravis Ряз ГМУ им акад И П

Myasthenia gravis Ряз. ГМУ им. акад. И. П. Павлова, 2013 г.

Миастения — аутоиммунное нервномышечное заболевание, характеризующееся патологической утомляемостью поперечно-полосатой мускулатуры, возникающей вследствие нарушения нейромышечной передачи.

Эпидемиология • Заболевание встречается с частотой 10 15 на 100 000 населения в России. Миастения может начаться в любом возрасте, однако наибольший пик заболеваемости наблюдается среди молодых женщин 20 40 лет. 10 20% случае приходится на возраст до 17 лет, девочки болеют в 6 раз чаще мальчиков; • женщины болеют чаще мужчин 3 : 1; • В пожилом возрасте соотношение выравнивается – 1: 1; • Детская миастения встречается достаточно редко, максимум 1 3 % от всех заболевших.

Этиология и патогенез • Причиной врождённой миастении являются мутации в генах различных белков, отвечающих за построение и работу нервно мышечных синапсов (мутация гена COLQ, мутации субъединиц никотинового рецептора ацетилхолина); • В основе патогенеза приобретенной миастении лежит аутоиммунная реакция на ацетилхолиновые рецепторы скелетных мышц (серопозитивная форма). • При серонегативной форме (отсутствие АТ к АХР) в 90% случаев обнаруживаются АТ к тирозинкиназе. • В 10 18% миастении у взрослых обнаруживают тимому (в 1. 8% у детей, крайне редко – при СН форме).

Этиология и патогенез • Выявлена схожесть антигенного состава АХР и полипептидных цепей клеточной мембраны условно патогенной флоры человека (Е. соli, Proteus), что может быть причиной запуска и поддержания аутоиммунной реакции. • Провоцирующим фактором может являться стресс, перенесённая ОРВИ; нарушение функции иммунной системы организма ведёт к образованию антител против собственных клеток организма — против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно мышечных соединений (синапсов).

Классификация • Оссерман, 1976 г. 1 группа – глазная форма 2 группа – генерализованная форма, мягкое течение 3 группа – острая, молниеносная. Раннее расстройство дыхания 4 группа – поздняя, тяжелая. Обострение у больных 1 и 2 групп 5 группа – миастения с миоатрофиями.

Классификация • Б. М. Гехт: • 1. По локализации: локальная и генерализованная • 2. По тяжести двигательных расстройств: легкая, средней тяжести, тяжелая • 3. По характеру течения: миастенические эпизоды, миастенические состояния, прогрессирующая и злокачественная формы. • 4. По компенсации приеме антихолинэстеразных препаратов: полная, достаточная для самообслуживания, недостаточная для самообслуживания.

Классификация • Классификация Американской академии неврологии: • 1 класс – глазная форма; • 2 класс – легкая генерализованная; • 3 класс – умеренная слабость; • 4 класс – выраженная слабость; • 5 класс – случаи с необходимостью проведения ИВЛ.

Клиническая картина • Дебют – двоение, косоглазие (СП форма), поперхивание, нарушение речи (СН форма); • Симптомы усиливаются к вечеру. На фоне физической нагрузки слабость отчётливо нарастает во всех группах мышц (после пробы с 10 приседаниями слабость увеличивается не только в мышцах ног, но и рук, усиливается птоз); • Слабость проксимальных мышц конечностей, переходящая на все группы мышц; • Явления убывают после отдыха и приема АХЭ препаратов.

Клиническая картина • При наличии генерализированных форм миастении одним из тяжелейших симптомов является слабость дыхательных мышц. Сухожильные рефлексы не изменяются. Пирамидных знаков и тазовых расстройств не наблюдается. Чувствительность сохраняется. • Повышенная утомляемость мышц тазового пояса проявляется своеобразной походкой по типу утиной. • Почти у половины пациентов наблюдается утомляемость мышц шеи, в особенности разгибательных, возникает характерное свисание головы.

Миастения у детей • Миастения новорожденных транзиторное состояние, наблюдающееся у 12 20% детей, рожденных от матерей с миастенией. • Это состояние связано с трансплацентарным переносом антител к АХР от матери. • Чаще проявляется на следующий день после рождения, характеризуется общей гипотонией, слабым криком, затрудненным дыханием, сосанием, развитием птоза, амимии, снижением рефлекторного фона. Симптоматика сохраняется в среднем 8 дней (5 47 дней).

Миастения у детей • Врожденная миастения – состояние, отличное от неонатальной миастении. Начало болезни – бульбарная форма (косоглазие, птоз). • Симптомы сохраняются в течение всей жизни, при этом прогрессирования не наблюдается и антитела в крови не определяются. • Второй вариант не преходящей миастении – семейная детская миастения. Наблюдается у братьев и сестер, мать которых здорова. Выражены бульбарные нарушения, течение тяжелое. Спонтанные ремиссии не характерны.

Миастения у пожилых людей • Часто пожилые люди лечатся по поводу остеохондроза, инсульта, неврологических осложнений БА, СД и др. соматических заболеваний; • Течение доброкачественное, начало постепенное без видимой причины, часто с пареза отведения звора, отвисания челюсти; • Патология тимуса редка; • В патогенезе миастении у пожилых важное место занимает атеросклероз сосудов вертебробазилярной системы; • Необходим дифференциальный диагноз с инсультом.

Миастенические кризы • Внезапное резкое ухудшение состояния больного носит название миастенического криза. • Развиваются генерализированная мышечная слабость, выраженные бульбарные расстройства, нарушения дыхания и сердечной деятельности. • Мышечная слабость, которая доходит иногда до состояния тетраплегии, сопровождается выраженными вегетативными нарушениями: тахикардией, вялым пульсом, мидриазом.

Миастенические кризы • Второй тип криза – холинергический, он возникает в ответ на передозировку антихолинэстераз препаратов. Возникают слабость, слюнотечение, миофасцикуляции, диарея, брадикардия.

Диагностика • Клинический осмотр и выяснение истории болезни. • Функциональная проба на выявление синдрома патологической мышечной утомляемости. Электромиографическое исследование: декремент тест • Прозериновая проба • Повторный декремент тест для выявления реакции на прозерин • Клинический осмотр для выявления обратимости миастенических изменений на фоне прозерина • Анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам и антитела к титину • Компьютерная томография органов переднего средостения.

Диагностика • Миастению диагностируют на основании следующих клинических симптомов: • жалоб на мышечную слабость и утомляемость, усиление их в вечернее время и при физической нагрузке; • раннее асимметричное вовлечение в процесс глазодвигательных мышц глаз при сохранении зрачковых реакций; • появление слабости мышц вне болевого синдрома и расстройств чувствительности; • сочетание мышечной слабости с нормальными или иногда оживленными сухожильными и периостальными рефлексами; • восстановление или уменьшение слабости под влиянием антихолинэстеразных средств.

• При локальных формах миастении (глазная, бульбарная, поражение артикуляционных мышц) проведение ЭНМГ затруднено вследствие невозможности наложить электроды на пораженную мышцу. Предложен метод диагностики миастении, основанный на регистрации ответа от стапедальной мышцы среднего уха (изменение импеданса в ответ на звуковое раздражение); • Стапедальная мышца имеет общий эмбриогенез с лицевой мускулатурой и близка по антигенному составу.

Дифференциальный диагноз миастении проводится с заболеваниями, при которых локализация патологического процесса определяется в стволе мозга: стволовым энцефалитом, опухолью ствола головного мозга, нарушением мозгового кровообращения в системе вертебрально базилярных сосудов, глазной формой миопатии, диабетической полинейропатией, синдромом Миллера Фишера.

Дифференциальный диагноз • Стволовой энцефалит: острое начало, альтернирующие синдромы, очаговая симптоматика, регресс на фоне лечения; • Опухоли головного мозга стволовой локализации некоторое время могут иметь латентный период и проявляться мышечной слабостью. Для определения характера процесса важное значение имеет исследование глазного дна, спинномозговой жидкости, а также данные МРТ головного мозга.

Дифференциальный диагноз • Нарушения мозгового кровообращения в системе вертебрально базилярных сосудов могут сопровождаться утомляемостью мимических и жевательных мышц, чем напоминают миастению. • При глазной форме миопатии также возникают нарушения функции глазодвигательных мышц: птоз век, к которому постепенно присоединяется неподвижность глазных яблок. Миопатия отличается от миастении более стойкими глазодвигательными нарушениями, отсутствием ремиссии, ти пичными изменениями на ЭМГ. У многих больных с миастенией выявляют тимому или гиперплазию вилочковой железы, что нехарактерно для глаз ной формы миопатии.

Дифференциальный диагноз • Диабетическая полинейропатия с птозом: у больных сахарным диабетом, кроме симптомов поражения глазодвигательных нервов, как правило, наблюдается выпадение или снижение ахилловых и коленных рефлексов, расстройства чувствительности по полиневритическому типу; • Глазную форму миастении иногда необходимо дифференцировать с одной из форм мультифокальной полинейропатии синдромом Миллера Фишера. При последнем, кроме офтальмоплегии, возникают арефлексия ахилловых, коленных рефлексов и атаксия.

Прогноз • При современных методах диагностики и лечения летальность стала минимальной — менее 1 % (ранее – 80 90%), около 80 % на фоне лечения достигают полной/неполной ремиссии. • Осложнения: миастенический, холинергический кризы.

Противопоказания при миастении • Чрезмерные физические нагрузки • Инсоляции (ограничить пребывание под прямыми солнечными лучами) • Препараты магния (магнезия, панангин, аспаркам) • Курареподобные миорелаксанты • Нейролептики и транквилизаторы (кроме грандаксина), ГОМК • Мочегонные (кроме верошпирона и других спиронолактонов) • Антибиотики • аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, неомицин) • фторхинолоны (эноксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, оф локсацин) • Фторсодержащие кортикостероиды (дексаметазон, дексазон, полькортолон) • Производные хинина • D пеницилламин.

Спасибо за внимание!