Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение Городская клиническая больница 1

Муниципальное лечебно-профилактическое учреждение «Городская клиническая больница № 1» Гнойно-воспалительные заболевания придатков матки

Воспалительные процессы в структуре пролеченных больных Данные литературы до 30% Собственные данные 31, 3%

Гнойно-деструктивные процессы в структуре пролеченных больных Данные литературы 4, 5 -12% (20%) Собственные данные 9, 94%

Гнойно-деструктивные процессы в структуре воспалительных заболеваний внутренних половых органов Данные литературы до 20% Собственные данные 31, 3%

Воспалительные заболевания внутренних половых органов в возрастном аспекте

Гнойно-деструктивные формы воспалительных процессов в возрастном аспекте

Удельный вес гнойно-деструктивных форм в структуре воспалительных заболеваний До 20 лет 31 - 45 лет 20 - 30 лет После 45 лет

Факторы риска

Использование ВМС более 5 лет 30% - локализованные очаги гнойнонекротической деструкции; 60% - распространенные деструктивные процессы. гнойно-

Факторы риска применении ВМС n n n n Местная воспалительная реакция (асептическое воспаление); Синтез простагландинов; Подавление факторов локальной защиты; Нарушение активности гидролитических ферментов; Нарушение отторжения эндометрия; «Фитильный» эффект; Колонизация кишечной палочки, анаэробов, актиномицет;

Внутриматочная контрацепция 1909 г Ричард Рихтер (фибрин шелкопряда); n 1920 г Карл Пуст (шёлковое кольцо со стеклянной «кнопкой» ); n 1920 «немецкое кольцо» Эрнест Графенберг первоначальное шелковое кольцо заменил сплавом никеля, меди и цинка, дополнил серебряной оплеткой; n 1934 г Тенрей Ота (Япония) добавил опорную конструкцию в центр кольца «Пресеа» – низкий риск экспульсий; n I 1962 г Джек Липпс (США) «петля Липпса» из термопластика; n

Внутриматочная контрацепция II 1967 г Говард Татум (США) Т-образная спираль с медью ТCu 200, затем ТCu 380 А (лучшая в своем классе по данным Кокрановского обзора 2007); n III 1969 г Тапани Лууккайнен, Финляндия «Прогестасерт» - 1 год; n 1976 г Лууккайнен «Мирена» ; n IV 1984 Дирк Вильдемеерш (Германия) «внутриматочный контрацептивный имплант» , полипропиленовый шнур с 4 -6 металлическими цилиндрами, фиксируется в мышцу дна, свободно свисают в полость матки. n

Варианты патогенеза воспалительных процессов внутренних половых органов n Восходящее инфицирование: 1. 2. 3. n Сперматозоиды; Трихомонады; Пассивный перенос. Распространение из экстрогенитальных источников: - Гематогенный путь; Лимфогенный путь; Непосредственный контакт.

В развитии гнойных тубоовариальных образований В. И. Краснопольский выделяет два патогенетических варианта: n - исход острого гнойного процесса при неадекватном и запоздалом лечении; n - первичное формирование без клинической манифестации острого гнойного процесса

МЕЖДУНАРОДНАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЖЕНСКИХ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (N 70 – N 77) N 70 Сальпингит и оофорит Абсцесс • Маточной трубы • Тубоовариальный абсцесс • Яичника • Пиосальпинкс • Сальпингоофорит • Тубоовариальная воспалительная болезнь N 73. 0 Острый параметрит и тазовый целлюлит N 73. 3 Острый тазовый перитонит у женщин

Клинические формы ГВЗПМ: 1. Неосложненные острый гнойный сальпингит → пельвиоперитонит → абсцесс дугласова кармана. 2. Осложненные гнойные тубоовариальные образования (пиосальпинкс, пиовар, гнойные тубоовариальные абсцессы). 3. Тяжелые гнойно-септические заболевания (панметрит, гнойно-инфильтративные поражения клетчатки малого таза, перитонит, генитальные свищи, абсцессы брюшной полости). 4. Сепсис

Клинические синдромы 1. Воспалительно-интоксикационный синдром; 2. Синдром локальных воспалительных изменений; 3. Синдром воспаления смежных органов; 4. Нарушение менструальной функции.

Воспалительно-интоксикационный синдром n n n n n Повышение температуры тела (37, 8 -38, 0°С) Лейкоцитоз > 10, 5 х109 СОЭ > 15 мм/ч (20 -30 мм/ч) Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (6 -9%) Тахикардия (ЧСС соответствует t ° тела) Озноб Слабость Мышечные боли Сухость во рту Эмоциональная лабильность

Синдром локальных воспалительных изменений (очаговая симптоматика) Тазовый болевой синдром (с четкой локализацией: гипогастральная область, иррадиация в поясницу, прямую кишку, бедро на стороне поражения) n Бели гнойного, реже серозно-геморрагического характера n Влагалищное исследование: - пастозность, наличие образований - чувствительность либо болезненность при тракции за шейку матки, пальпации матки и придатков матки, болезненность влагалищных сводов n

Синдром воспаления смежных органов Перитонеальные знаки n Нарушение функции кишечника (симптом «раздраженной кишки» ) n Дизурические рас стройства (частое, болезненное мочеис пускание малыми порциями, рези при мочеиспускании) n Перигепатит (Фитц-Хаг-Куртис 1930 г) n

Критерии ВОЗ для постановки диагноза ВЗОМТ n Минимальные - болезненность при пальпации нижней части живота - болезненность в области придатков матки - болезненные тракции шейки матки n Дополнительные - повышение температуры тела выше 38 °С - патологические выделения из шейки матки и влагалища - повышенное СОЭ - повышенный уровень СРБ - лабораторное подтверждение цервикальной инфекции

Критерии ВОЗ для постановки диагноза ВЗОМТ n Доказательные - гистологическая картина эндометрита при биопсии эндометрия - УЗИ данные: утолщенные маточные трубы с жидкостным содержимым, свободная жидкость в брюшной полости - наличие тубоовариального образования

ЗАДАЧИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЭТАПА n Выявление локализации и распространенности гнойного процесса в малом тазе; n Определение степени вовлечения соседних органов и глубину деструкции тканей (кишечника, мочевого пузыря, мочеточников); n При наличии генитальных свищей – определение анатомо-функциональной характеристики свища.

Причины диагностических и тактических ошибок Полиморфизм клинической симптоматики; n Высокий удельный вес атипичных форм (30%); n Отсутствие прямой зависимости между глубиной патоморфологических изменений и остротой клинической симптоматики; n Поздняя госпитализация 53, 7% длительное амбулаторное лечение В 76% несовпадение диагноза на госпитальном этапе

Синдром локальных воспалительных изменений (болевой синдром) Серозноинфильтративный вариант воспаления (84 % выраженный) Гнойно-некротическая деструкция органов (66, 8% слабовыраженный)

Воспалительно-интоксикационный синдром Гнойно-деструктивные процессы - 31, 4% субфебрильная температура тела; - 68, 6% ремиттирующая лихорадка. Серозно-инфильтративный вариант воспаления 46, 1% субфебрильная температура тела.

Гнойные тубоовариальные образования n Длительность заболевания от 2 -3 недель до 8 месяцев; n Стертость очаговой симптоматики; n Ремиттирующая лихорадка; n Длительное лечение у смежных специалистов, в женской консультации; n Ошибочная госпитализация.

Догоспитальный этап при гнойнодеструктивных процессах n 15, 6% - лечение у терапевта; n 13, 7% - самолечение; n 3, 9% - лечение в женской консультации; n 11, 7% - непрофильная госпитализация.

Этапы обследования при неосложненных формах заболевания Общеклинические методы - тщательный сбор анамнеза, связь с абортами, родами, внутриматочными манипуляциями, предшествующими операциями; - бимануальное исследование; - бактериологическая диагностика; - лабораторная диагностика. n Трансвагинальная и трансабдоминальная эхография; n Лапароскопия. n

Этапы обследования при осложненных формах заболевания Общеклинические методы с ректовагинальным исследованием; n Трансвагинальная и трансабдоминальная эхография органов малого таза, брюшной полости, почек, печени, селезенки, эхография с дополнительным контрастированием прямой кишки (КТ по показаниям); n Рентгенологическое исследование легких, цисто- и колоноскопия, фистулография, внутривенная урография, экскреторная урография. n

Клинико-лабораторные тесты Лейкоцитоз - СОЭ - Общий белок - Иммунный гомеостаз (Yg. G, Yg. A, Yg. M) Оценка степени эндотоксикоза - Сорбционная способность эритроцитов, проницаемость мембраны [Никифоровский Н. К. , 2003 г. ] - Содержание альбумина [Тихомирова Н. И. , 2004; Родоман Г. В. , 2006]

Содержание фибриногена в группах обследованных больных (г/л)

Лейкоцитарный индекс интоксикации ЛИИ= (4 х. Миел+3 Ю+2 П+С)х(Пл+1) (Мон+Лимф)х(Э+1) ЛИИ= (2 П+С) (Мон+Лимф)х(Э+1)

Компьютерная томография n Диагностическая значимость при абсцессах придатков 100%; n Абсцессы параметрия 80%; n Панметрит, панциллюлит 68, 8%.

Магнитно-резонансная томография n Опухоли, опухолевидные образования 90 -100%; n Гнойные заболевания 96, 4%.

Трансвагинальная эхография n Тубоовариальные абсцессы 88, 1%; n Пельвиоперитонит 61 -68%.

Острый эндометрит (по А. М. Стыгару) Тонкий слабоэхогенный эндометрий n Незначительно расширенная полость матки n Налет фибрина с повышенной эхогенностью n

Острый эндомиометрит n Отечность и нейтрофильная инфильтрация миометрия Возникает при вовлечении в воспалительный процесс прилегающей к эндометрию мышечной оболочки матки

Острый сальпингит Утолщение стенок маточной трубы до 0, 5 см и более; n Признак «зубчатого колеса» при появлении жидкости в просвете трубы. I. Timor. Tritsch n

Пиосальпинкс Однородная эхогенная несмещаемая мелкодисперсная взвесь в полости расширенной трубы; Под воздействием медикаментозного лечения содержимое может становиться анэхогенным;

Пиосальпинкс

Пельвиоперитонит n Перитонеальная жидкость скапливается чаще в «дугласе» … n Эхокартина пельвиоперитонита не специфична

Пельвиоперитонит n …но может скапливаться и в пузырноматочном пространстве, особенно при выраженном спаечном процессе.

Пельвиоперитонит Количество перитонеальной жидкости может быть очень незначительным n Утолщение и геперэхогенность стенок кишечника (фибрин) n

Абсцесс малого таза

Тубоовариальный комплекс Отдельно визуализируются яичник и пиосальпинкс, однако яичник не отделяется от трубы при надавливании датчиком (DS)

Тубоовариальный абсцесс Дифференцировать придатки нереально, полное нарушение нормальной структуры придатков

Тубоовариальный абсцесс Наиболее типичная локализация тубоовариального абсцесса – позади матки.

Пиовар Несколько сливающихся мелких абсцессов в воспалительно инфильтрированной строме яичника

Пиовар Для пиовара нередко характерна стертая клиника с длительным субфебрилитетом. До операции больные могут лечиться консервативно с временными эффектами в течение 2 -3 месяцев.

Лапароскопия n Пельвиоперитонит 100%; n Тубоовариальные абсцессы 60%.

Повреждающие агенты Патогенные бактерии, бактериальные токсины; n Активные кислородные радикалы; n n Гидролитические ферменты лизосом (протеазы, липазы, гликозидазы, фосфатозы); Нейтрофильные протеазы (эластаза, коллагеназа, желатиназа, плазмин, катепсин G, миелопероксидаза). n Лизоцим; n

A-2 -макороглобулин Плазмин Трипсин Бактериальные гидролазы Эластаза Коллагеназа Химотрипсин Связывание патогенов Презентация периферическим макрофагам Катепсин Кининообразующие ферменты Каскад иммунного ответа Транспорт Ц и т о к и н ы Защита Расщепление Презентация

Содержание МГ при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки.

Высокий уровень -2 -МГ Инфекционные патогены Надежная защита ткани Презентация макрофагам Каскад иммунного ответа Болевой синдром гипертермия

Стертость клинической симптоматики Снижение иммунного ответа Отсутствие презентации периферическим макрофагам Инфекционные патогены Низкий уровень -2 -МГ Гнойно-некротическая деструкция органов и нервных окончаний Отсутствие болевого синдрома

Лактоферрин n n n Защищает ткани от повреждающего действия гидроксильных радикалов; Регулирует функциональную активность нейтрофилов; Изменяет потенциал клеточных мембран нейтрофилов; Снижает активность кислых гидролаз и пероксидазы; Ингибирует перекисное окисление липидов.

Содержание ЛФ при различных вариантах воспалительных процессов придатков матки.

ВЗОМТ УЗИ, клинико-лабораторное исследование Наличие воспалительного опухолевидного образования в придатках матки Пельвиоперитонит, перитонит ФБГ, ЛФ, К МГ/ЛФ ФБГ, МГ, К МГ/ЛФ ФБГ<4, 3 ЛФ < 2, 2 К МГ/ЛФ > 1, 0 Серозноинфильтративное воспаление Консервативная терапия ФБГ>4, 3 ЛФ > 2, 2 К МГ/ЛФ < 1, 0 ФБГ< 6, 1 МГ > 2, 1 К МГ/ЛФ > 0, 5 Тубоовариальный абсцесс Гнойный сальпингит Предоперационная подготовка (2 -3 дня) Антибактериальная инфузионная терапия (2 часа) Лапароскопия ФБГ>6, 1 МГ < 2, 1 К МГ/ЛФ < 0, 5 Распространенный гнойно-деструктивный процесс Предоперационная подготовка в течение 2 часов Лапаротомия

Принципы лечения гнойных процессов Комплексное консервативно-хирургическое Предоперационная подготовка Адекватное хирургическое лечение: полное удаление очага деструкции + дренирование Рациональное ведение послеоперационного периода Реабилитационная терапия в течение 6 месяцев (контрольная лапароскопия, адгезиолизис ч/з 3 -6 мес. )

Критерии сепсиса (согласительная конференция американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины 1992) n Сепсис - наличие очага инфекции; - и двух или более признаков синдрома системного воспалительного ответа. n Синдром системной воспалительной реакции (2 или более признаков): - температура тела ≥ 38˚С или ≤ 36 ˚С; - ЧСС ≥ 90/мин; - ЧД > 20/мин или гипервентиляция (Ра. СО 2 ≤ 32 мм рт. ст. ); - лейкоциты крови > 12 х109/мл или < 4 х109/мл, или незрелые формы > 10%.

Критерии сепсиса n Тяжелый сепсис - органная дисфункция - гипотензия - нарушение тканевой перфузии (↑ лактата, олигоурия, острое нарушение сознания)

Критерии сепсиса n Синдром полиорганной дисфункции - дисфункция по двум и более системам органов

Критерии органной дисфункции при сепсисе (А. Baue, E. Faist, D. Fry, 2000) n ССС - систолическое АД ≤ 90 mm Hg - или среднее АД ≤ 70 mm Hg не менее 1 часа при коррекции гиповолемии; n Мочевыделительная система - диурез ˂ 0, 5 мл/кг/ч при адекватном волемическом восполнении - ↑ креатинина в 2 раза.

Критерии органной дисфункции при сепсисе (А. Baue, E. Faist, D. Fry, 2000) n Дыхательная система - респираторный индекс (Ра. О 2/Fi. О 2) ≤ 250; - или наличие билатеральных инфильтратов на R-грамме; - или необходимость ИВЛ. Печень - ↑ билирубина 2 раза n - или ↑ трансаминазы в 2 раза и более раз.

Критерии органной дисфункции при сепсисе (А. Baue, E. Faist, D. Fry, 2000) Свертывающая система: - тромбоциты ˂ 100 000 мм 3; n - или снижение на 50% от наивысшего в течение 3 -х дней. n Метаболическая дисфункция: - р. Н ≤ 7, 3; - ↑ лактата плазмы в 1, 5 раз выше нормы. ЦНС: - по шкале Глазго балл менее 15. n

Шкала оценки сознания и тяжести комы (Грэхэмом Тиздейл и Б. Дженнетт 1974 г) n Открывание глаз (E, Eye response) n n Произвольное — 4 балла Как реакция на голос — 3 балла Как реакция на боль — 2 балла Отсутствует — 1 балл n Речевая реакция (V, Verbal response) n n Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла Отсутствие речи — 1 балл n Двигательная реакция (M, Motor response) n n Выполнение движений по команде — 6 баллов Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла Отсутствие движений — 1 балл n Интерпретация полученных результатов n 15 баллов — сознание ясное. 14 -13 баллов - умеренное оглушение. 12— 11 баллов — глубокое оглушение. 10— 8 баллов — сопор. 7 -6 баллов — умеренная кома. 5 -4 баллов — глубокая кома. 3 балла — запредельная кома. n n n n

Критерии сепсиса n Септический шок - тканевая и органная гипоперфузия - артериальная гипотония требует назначения катехоламинов и не устраняется инфузионной терапией Рефрактерный септический шок - артериальная гипотония при адекватной инфузии, инотропной и вазопрессорной поддержке.

Биомаркеры сепсиса n Прокальцитонин (ПКТ) – маркер системного бактериального воспаления - индуцируется эндотоксинами грамотрицательных бактерий, ФНО-α, ИЛ-6; - не реагирует при генерализованных формах туберкулеза и тяжелых вирусных инфекциях; - ↑ при аутоиммунных заболеваниях, после тяжелых травматичных операций; - содержание определяется: полуколичественными экспресс тестами, иммунолюминометрическим методом; - чувствительность - 97%, специфичность - 78%;

Биомаркеры сепсиса ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α имеют короткий период полувыведения и низкую специфичность; n СРБ – низкая специфичность; n s. TREM (растворимая форма триггерного рецептора моноцитов); n Эндокан – протеиногликан эндотелия. n

Сепсис n n n Заболеваемость сепсисом за последние 10 лет увеличилась в 6 раз Летальность составляет от 20 до 70 % Основные причинные факторы: E. coli, S. aureus, S. pneumoniae Анаэробный сепсис (Cl. Perfringens, бактероиды, анаэробные стрептококки) летальность до 45%, чаще после родов, особенно после аборта Эффективно оперативное лечение в первые 12 часов

Оперативное лечение гнойно-воспалительных процессов

Лечение гнойного сальпингита, пельвиоперитонита n n Предоперационная подготовка, 2 -3 часа; Амоксиклав, аугментин (р. д. 1, 2 г; с. д. 4, 8 г; к. д. 24 г в/в), ципрофлоксацин (р. д 0, 2 г; с. д. 0, 4 г; к. д. 2, 4 г в/в капельно); Объем инфузионной терапии 1, 5 л; Десенсибилизирующая, антигистаминная терапия;

Лапароскопическое лечение гнойных форм Гнойный сальпингит Адгезиолизис Санация Дренирование

Пельвиоперитонит Абсцесс дугласова кармана Мобилизация придатков Опорожнение абсцесса Санация Дренирование

Послеоперационный период n Антибактериальная терапия 5 -7 дней; n Инфузионная терапия 1, 5 л 3 -5 суток; n На 5 -е сутки флюкостат 150 мг; n Коррекция биоциноза: – лактобактерин 10 доз*3 р 10 дней; – хилак-форте 40 -60 к. *3 р 10 дней. n Нестероидные противовоспалительные препараты – диклофенак 3, 0 № 5.

АЦИПОЛ • кисломолочные бактерии (Lactobacillus acidophilus штаммы NK 1, NK 2, NK 5, NK 12) • полисахарид кефирного грибка (Kefir grеins)

Иммунокоррегирующая терапия с 1 -х суток n Виферон по 1 000 МЕ 10 дней; n Галавит – 1 день – 0, 2 г в/м; – 2 -4 день – 0, 1 г в/м; –С 5 -х суток по 0, 1 г через день, всего на курс 10 инъекций;

ГАЛАВИТ (аминодегидрофталазиндион натрия) n n n n Синтетический низкомолекулярный иммунотропный препарат Нормализует функциональнометаболическое состояние макрофагов (антигенопрезентацию) Стимулирует бактериоцидную активность нейтрофильных гранулоцитов Регулирует активность про- и противовоспалительных цитокинов Повышает активность интерферонов Антиоксидантное действие Гепатопротекторное действие Повышает неспецифическую резистентность к инфекционным заболеваниям

Полиоксидоний Иммуномодулятор (увеличивает резистентность в отношении локальных и генерализованных инфекций; прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, стимулирует антителообразование); n Детоксикационная активность (повышает устойчивость клеточных мембран к цитотоксическому действию лекарственных препаратов, снижает их токсичность); n По 1 свече (12 мг) ректально или вагинально ч/з день, 10 – 15 процедур n

Предоперационная подготовка при осложненных формах (сроки) n Антибактериальная терапия по показаниям; n Дезинтоксикационная терапия, объем инфузии от степени интоксикации до 2 л при тяжелой и 1 л при средней степени интоксикации (кристаллоиды, плазмозамещающие коллоиды, белковые препараты);

Предоперационная подготовка при осложненных формах n n n Дезагреганты (трентал 10 мл, курантил 4 мл в инфузионные среды); Антигистаминные препараты; Целесообразно применение иммуномодуляторов (тималин, Т-активин по 10 мг ежедневно на курс 100 мг; Гепатотропные средства (эссенциале 5 -10 мл в/в); Ноотропные препараты (ноотропил 5 -10 мг).

При осложненных процессах антибактериальная терапия показана: n Признаки активации процесса; n Генерализация процесса (перитонит, сепсис).

Показания к хирургическому лечению в экстренном порядке 1. Перфорация абсцесса в брюшную полость с развитием перитонита; 2. Перфорация абсцесса в соседние органы; 3. Септический шок.

Препараты выбора при осложненных процессах: n Тиментин (тикарциллин/клавулановая кислота) Р. Д. 3, 1 г; С. Д. 12, 4 г; К. Д. 62 г n Комбинация линкозаминов и аминогликозидов *линкомицин (Р. Д. 0, 6 г; С. Д. 2, 4 г; К. Д. 12 г) + гентамицин (С. Д. 0, 24 г; К. Д. 1, 2 г) *клиндамицин (Р. Д. 0, 15 г; С. Д. 0, 6 г; К. Д. 3 г) + гентамицин *линкомицин + нетромицин (С. Д. 0, 3)

Препараты выбора при осложненных процессах: n Цефалоспорины III генерации в комбинации с нитроимидазолами цефотаксим (Р. Д. 1 г; С. Д. 3 г; К. Д. 15 г) + метронидазол (Р. Д. 0, 5 г; С. Д. 1, 5 г; К. Д. 4, 5 г). цефтазидим (Р. Д. 1 г; С. Д. 3 г; К. Д. 15 г) + метронидазол n Монотерапия меропенемами меронем (Р. Д. 1 г; С. Д. 3 г; К. Д. 15 г)

Пиосальпинкс → сальпингоэктомия; Пиовар → овариоэктомия; Тубо-овариальный абсцесс → аднесэктомия;

Показания к пангистерэктомии 1. Септическое состояние; 2. Разлитой или диффузный перитонит обусловленный перфорацией тубоовариальных абсцессов; 3. Первичное вовлечение в воспалительный процесс матки (аборты, роды); 4. Двухсторонний процесс с вовлечением параметральной клетчатки; 5. Сопутствующее заболевание матки, шейки матки.

Неблагоприятные условия 1. Воспаление на фоне ВМС; 2. После абортов, родов; 3. Наличие двухсторонних тубоовариальных абсцессов; 4. Абсцессы и инфильтраты тазовой и параметральной клетчатки; 5. Генитальные свищи.

Показание к лапаростомии 1. Запоздалая релапаротомия при послеоперационном перитоните; 2. Эвентрация через гнойную рану при распространенном перитоните; 3. Распространенный перитонит в поздней стадии заболевания (III, IV); 4. Перитонит с некрозом органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки; 5. Анаэробный перитонит.

Ведение послеоперационного периода 1. Антибактериальная терапия в течение 7 дней: - тиментин (тикарциллин/клавулановая кислота) Р. Д. 3, 1 г; С. Д. 12, 4 г; К. Д. 62 г; - линкомицин (Р. Д. 0, 6 -1, 2 г; С. Д. 1, 2 -2, 4 г; К. Д. 6 -12 г) + гентамицин (С. Д. 0, 24 г; К. Д. 1, 2 г); клиндамицин (Р. Д. 0, 6 г; С. Д. 1, 8 -2, 4 г; К. Д. 9 г) + гентамицин;

Ведение послеоперационного периода *цефалоспорины III генерации в сочетании с производственными нитроимидазола; *цефотаксим (Р. Д. 1 -2 г; С. Д. 3 -6 г; К. Д. 15 -30 г) + метронидазол; *цефтазидим (Р. Д. 2 г; С. Д. 4 г; К. Д. 20 г) + метронидазол; *цефтриаксон (Р. Д. 2 г; С. Д. 4 г; К. Д. 20 г) + метронидазол; *монотерапия карбапенемами меропенем (Р. Д. 1 г; С. Д. 3 г; К. Д. 15 г); тиенам (Р. Д. 1 г; С. Д. 3 г; К. Д. 15 г).

Ведение послеоперационного периода 2. Антимикотические препараты на 5 -е сутки однократно перорально микосист 0, 15 г; по окончании антибактериальной терапии пробиотики в лечебных дозах в сочетании с ферментами (фестал, мезим форте); 3. Адекватное обезболивание с применением длительной эпидуральной анестезии; либо наротические анальгетики с адекватными интервалами; 4. Инфузионная терапия, объем инфузии из расчета 35 -40 мл/кг в сутки, при повышении температуры тела на 1 С количество вводимой жидкости следует увеличить на 5 мл/кг, средний объем инфузии составляет 2, 5 -3, 0.

При перитоните и сепсисе инфузия проводится в гиперволемическом режиме до 4 -6 литров с регуляцией мочеотделения; При септическом шоке количество вводимой жидкости не должно превышать количества выделенной мочи более чем на 800 – 1000.

Рациональный выбор антибактериальной терапии при сепсисе n Локализация очага инфекции (участие кишечника); n Условия возникновения (внебольничная, нозокомиальная).

Препараты выбора при лечения внебольничного сепсиса *цефалоспорины III генерации в сочетании с производственными нитроимидазола; *цефотаксим (Р. Д. 2 г; С. Д. 8 г; К. Д. 40 г) + метронидазол (Р. Д. 0, 5 г; С. Д. 1, 5 г; К. Д. 4, 5 г; *цефтазидим (Р. Д. 2 г; С. Д. 6 г; К. Д. 30 г) + метронидазол; *цефтриаксон (Р. Д. 2 г; С. Д. 6 г; К. Д. 30 г) + метронидазол;

Препараты выбора при лечения внебольничного сепсиса Фторхинолоны в сочетании с производственными нитроимидазола в/в Левофлоксацин 500 мг х 2 раза/сутки + метронидазол 500 мг 3 -4 раза/сутки; • Моксифлоксацин 400 мг х 1 раз/сутки + метронидазол. • Защищенные аминопенициллины в/в Амоксициллин/клавуланат 1, 2 3 -4 раза/сутки; • Ампициллин/сульбактам 1, 5 -3, 0 3 -4 раза/сутки; • Цефоперазон/сульбактам 2, 0 -4, 0 2 -3 раза/сутки; •

Препараты выбора при лечения нозокомиального сепсиса Карбапенемы Имипенем 0, 5 -1, 0 4 раза/сутки; Меропенем 0, 5 -1, 0 3 -4 раза/сутки; В сочетании с препаратами, активными в отношении MRSA (метициллинорезистентные золотистые стафилококки): - Ванкомицин 1, 0 х 2 раза/сутки; - Даптомицин 4 -6 мг/кг х 1 раз/сутки; - Линезолид 600 мг х 2 раза/сутки; - Рифампицин 300 -450 мг х 2 раза/сутки.

Препараты выбора при лечения нозокомиального сепсиса: Альтернатива: Цефоперазон/сульбактам 2, 0 -4, 0 2 -3 раза/сутки; Пиперациллин/тазобактам 4, 5 3 -4 раза/сутки; При неэффективности терапии целесообразны системные антифунгальные средства: - Флуконазол 400 -800 мг 1 раз/сутки; - Амфотерицин В 0, 3 -1, 5 мг/кг/сутки.

Белковые препараты из расчета 1 – 1, 5 г нативного белка на 1 кг веса; в инфузионные среды целесообразно добавление дезагрегантов (трентал, курантил).

5. Стимуляция кишечника, адекватной является физиологическая стимуляция за счет эпидуральной блокады и инфузионной терапии в режиме нормо- и незначительной гиперволемии, а также использования церукала, реглана. При парезе кишечника введение препаратов калия выполняется под контролем его содержания в сыворотке крови, в среднем 6 -8 г; 6. Целесообразно введение ингибиторов протеаз (100 тыс. ед. гордокса, 75 тыс. ед. трасилола, 30 тыс. ед. контрикала);

7. Гепаринотерапия 2, 5 тыс. ед. через 6 часов, либо фраксипарин 0, 3 1 р/сутки 5 -7 дней, при массе тела более 100 кг дозу необходимо удвоить; 8. Наличие выраженного аутоиммунного компонента предполагает применение глюкокортикоидных препаратов – преднизалона 90 -120 мг/сут с постепенным снижением дозы и отменой препарата через 5 -7 дней; 9. Нестероидные противовоспалительные препараты после отмены антибиотиков и гепарина (диклофенак 3 г ежедневно или через день на курс 5 инъекций);

10. Препараты улучшающие репаративные процессы (актовегин 5 -10 мл или солкосерил 4 -6 мл в/в капельно, можно в/м ежедневно в течении 10 дней; 11. Терапия органных нарушений (эссенциале, спазмалитики, кардиотонические препараты); 12. Применение «Галавита» в комплексном лечении оговорено выше с той разницей, что в последующем назначается по 0, 1 2 раза в неделю еще 10 инъекций

Спасибо за внимание!