Скачать презентацию Multippel sklerose Lars Jacob Stovner Nevrologisk avd Скачать презентацию Multippel sklerose Lars Jacob Stovner Nevrologisk avd

7def2be29437ad7b97088273235fd870.ppt

  • Количество слайдов: 44

Multippel sklerose Lars Jacob Stovner, Nevrologisk avd. , INM, September 2013 Multippel sklerose Lars Jacob Stovner, Nevrologisk avd. , INM, September 2013

Innhold • • • Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk Innhold • • • Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk presentasjon Behandling Epidemiologi/Årsak

Definisjon Kronisk immunmediert sykdom i sentralnervesystemet kjennetegnet ved Demyelinisering Aksonal degenerasjon Definisjon Kronisk immunmediert sykdom i sentralnervesystemet kjennetegnet ved Demyelinisering Aksonal degenerasjon

 «Multippel» og «Sklerose» Multippel: Multifokale lesjoner Kommer til ulike tidspunkter «Multiplisitet i tid «Multippel» og «Sklerose» Multippel: Multifokale lesjoner Kommer til ulike tidspunkter «Multiplisitet i tid og rom» Sklerose: Patologisk anatomisk utseende av eldre lesjoner i hjernen

Forløpsformer 1) Akutt remitterende MS (“remitting/relapsing form”, RRMS) • • Symptomer og tegn fra Forløpsformer 1) Akutt remitterende MS (“remitting/relapsing form”, RRMS) • • Symptomer og tegn fra ulike deler av CNS kommer (“Schub”) og går. Etterhvert blir det ikke full restitusjon og pasienten kommer inn i en fase med sekundært kronisk progredierende sykdom 80 -90 % har denne formen 2) Primært kronisk progredierende MS (PPMS) • • Ofte gradvis utviklende spastisk paraparese uten mange andre symptomer tegn 10 -20 % har denne formen

Forløpsformer Forløpsformer

Diagnose RRMS • Klinikk: • • • Sikker MS: 2 attakker 2 atskilte MS-lesjoner Diagnose RRMS • Klinikk: • • • Sikker MS: 2 attakker 2 atskilte MS-lesjoner En episode eller 2 lesjoner kan erstattes med paraklinisk evidens Lesjoner kan også påvises ved • MRI • evoked potentials (VEP, SEP, BAER) • Spinalvæskeundersøkelser • kan støtte diagnosen, ved atypisk presentasjon, og hos eldre der MR-lesjoner har lavere spesifisitet

Attakk (episode, «Schub» ) • Symptomer eller utfall fra CNS • Som varer > Attakk (episode, «Schub» ) • Symptomer eller utfall fra CNS • Som varer > 24 timer • I fravær av feber eller infeksjon

Diagnose PPMS • Vanskeligere enn RRMS • Minst ett års sykehistorie med progredierende utvikling Diagnose PPMS • Vanskeligere enn RRMS • Minst ett års sykehistorie med progredierende utvikling av utfall fra CNS • Karakteristiske MR-funn • Karakteristiske CSF-funn

Første kliniske attakk (Clinically isolated syndrome, CIS) • MR påviser: • Flere lokalisasjoner • Første kliniske attakk (Clinically isolated syndrome, CIS) • MR påviser: • Flere lokalisasjoner • Eller • Flere episoder over tid

Innhold • • • Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk Innhold • • • Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk presentasjon Behandling Epidemiologi/Årsak

MRI-funn ved MS • Mange små hvite lesjoner på T 2 -vektede bilder • MRI-funn ved MS • Mange små hvite lesjoner på T 2 -vektede bilder • Ofte periventrikulært • Høyest sensitivitet i hemisfærene, lavere i n. opticus, hjernestammen og ryggmargen

Sekvensielle MR-studier • MR bilder tatt med jevne mellomrom viser stadige endringer med lesjoner Sekvensielle MR-studier • MR bilder tatt med jevne mellomrom viser stadige endringer med lesjoner som kommer og går, de fleste uten noe klinisk korrelat

Patologi og patofysiologi • Demyeliniserende lidelse i CNS • Remyelinisering forklarere bedring • Attakkvise Patologi og patofysiologi • Demyeliniserende lidelse i CNS • Remyelinisering forklarere bedring • Attakkvise fase domineres av inflammasjon • gir mulighet for immunmodulerende behandling • Kronisk progressiv sykdom preges av aksonal skade • som er lite tilgjengelig for behandling • Ofte forandringer periventrikulært, rundt n. Opticus og i cerebellum • Lesjonene kommer ofte rundt venyler

MS-patologi MS-patologi

MS, patologi MS, patologi

Spinalvæskefunn ved MS • Hos 80 -90 % kan man påvise økt Ig. Gproduksjon Spinalvæskefunn ved MS • Hos 80 -90 % kan man påvise økt Ig. Gproduksjon i CSF • • Oligoklonale bånd i -fraksjonen ved spinalproteinelektroforese Økt Ig. G-indeks: • Spinal Ig. G/ Serum Ig. G Spinal albumin /Serum albumin (normalt < 0, 70)

Innhold • • • Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk Innhold • • • Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk presentasjon Behandling Epidemiologi/Årsak

Alder ved start • • Sjelden før pubertet “Aldri” etter 60 år Gjennomsnitt 30 Alder ved start • • Sjelden før pubertet “Aldri” etter 60 år Gjennomsnitt 30 år 2/3 mellom 20 og 40 år

Prognose • Ubehandlet vil 50% av pasientene : • Etter 8 -10 år: ha Prognose • Ubehandlet vil 50% av pasientene : • Etter 8 -10 år: ha begrenset gangfunksjon, men går allikevel > 500 m • Etter 20 år : ha behov for unilateral støtte • Etter 30 år: ha behov for rullestol • Etter 40 år: være døde • Livslengde gjennomsnittlig redusert med 8 -10 år. • Noen får påvist MS-forandringer ved obduksjon uten å ha hatt sykdommen • Pasienter med CIS har stor risiko for å utvikle klinisk sikker MS

Startsymptomer og -tegn • • Pareser/parestesier Opticus-nevritt Diplopi/svimmelhet Vannlatingsplager 60 % 20 % 15 Startsymptomer og -tegn • • Pareser/parestesier Opticus-nevritt Diplopi/svimmelhet Vannlatingsplager 60 % 20 % 15 % 5%

Typiske funn • • Blek papille Nystagmus Diplopi og internukleær oftalmoplegi Spastiske pareser Opphevet Typiske funn • • Blek papille Nystagmus Diplopi og internukleær oftalmoplegi Spastiske pareser Opphevet abdominalrefleks Invertert plantarrefleks Sensoriske endringer (nedsatt eller endret følelse, hyperalgesi)

Typiske funn • • • Ataxi og ustøhet Hyppig, urgepreget vannlating Demens Eufori /depresjon Typiske funn • • • Ataxi og ustøhet Hyppig, urgepreget vannlating Demens Eufori /depresjon (Psykose, epilepsi)

Subjektive symptomer • • • Lhermittes tegn Uhthoffs fenomen Smerter Trigeminusnevralgi Asteni Subjektive symptomer • • • Lhermittes tegn Uhthoffs fenomen Smerter Trigeminusnevralgi Asteni

Utløsende faktorer • ? • Fødsler og aborter • Infeksjoner Utløsende faktorer • ? • Fødsler og aborter • Infeksjoner

Differensialdiagnoser • • • Cerebrovaskulær sykdom Systemisk lupus erythematosus Polyarteritis nodosa Nevrosarkoidose Aids Lues Differensialdiagnoser • • • Cerebrovaskulær sykdom Systemisk lupus erythematosus Polyarteritis nodosa Nevrosarkoidose Aids Lues Borrelia Chiari-malformasjon B 12 -mangel Myelopatier

Innhold • • • Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk Innhold • • • Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk presentasjon Behandling Epidemiologi/Årsak

Behandling • Atakkbehandling Spesialist (Nevrologi) • Sykdomsmodifiserende behandling • Symptomatisk behandling • Rehabilitering Spesialist Behandling • Atakkbehandling Spesialist (Nevrologi) • Sykdomsmodifiserende behandling • Symptomatisk behandling • Rehabilitering Spesialist og almenpraktiker

Attakkbehandling- steroider • Ved RRMS • • Høydose korticosteroider, 500 -1000 mg metylprednisolon i Attakkbehandling- steroider • Ved RRMS • • Høydose korticosteroider, 500 -1000 mg metylprednisolon i 5 dager, i. v. eller per os. Eventuelt med avtrappende “hale” over 2 -3 uker, • dersom pasienten har erfart raskt tilbakefall ved tidligere bråseponering • Forkorter varigheten av forverringen. Ikke sikker varig bedring

Sykdomsmodifiserende behandling Nasjonale retningslinjer for diagnostikk, attakk og sykdomsmodifiserende behandling av MS. Helsedir 2011 Sykdomsmodifiserende behandling Nasjonale retningslinjer for diagnostikk, attakk og sykdomsmodifiserende behandling av MS. Helsedir 2011

Sykdomsmodifiserende behandling • • Dyrt, 120 000 kr /år og oppover Begrenset effekt, ingen Sykdomsmodifiserende behandling • • Dyrt, 120 000 kr /år og oppover Begrenset effekt, ingen vidunderkur Fortsatt ikke sikkert vist effekt ved PPMS Bør ikke gies til de med mild MS

Indikasjoner for sykdomsmodifiserende behandling • Førstelinje: • • • RRMS med minst ett attakk Indikasjoner for sykdomsmodifiserende behandling • Førstelinje: • • • RRMS med minst ett attakk siste år CIS med stor risiko for utvikling av RRMS (≥ 109 T 2 lesjoner på MR og patologisk ryggmargsværske) Sekundær progressiv MS med fortsatt attakk-aktivitet • Andrelinje • • • RRMS med høy sykdomsaktivitet tross førstelinjebehandling Rask utvikling av RRMS i løpet avet år Intoleranse for førstelinjepreparater • Tredjelinje • Tilsvarende andrelinjebehandling

Interferoner • • (Rebif, Betaferon, Extavia, Avonex) Naturlig forekommende cytokiner Interferon beta s. c. Interferoner • • (Rebif, Betaferon, Extavia, Avonex) Naturlig forekommende cytokiner Interferon beta s. c. 3 ganger i uken • Bremser utviklingen av sykdommen • Placebokontrollerte dobbelt-blind undersøkelser har vist at behandlingsgruppen etter 2 år har • mindre MR-forandringer • færre forverringer • mindre invaliditet • Bivirkninger • Influensafølelse, muskelsmerter, feber • Utvikling av antistoffproduksjon kan begrense effekten

Glatirameracetet (Copaxone) • Pool av korte peptider som har lignende struktur som myelin basisk Glatirameracetet (Copaxone) • Pool av korte peptider som har lignende struktur som myelin basisk protein • Subcutan inj daglig • Bivirkninger • Reaksjon på innstikkstedet

Natalizumab (Tysabri) • • Monoklonalt antistoff i. v. infusjon hver 4. uke • Utvikling Natalizumab (Tysabri) • • Monoklonalt antistoff i. v. infusjon hver 4. uke • Utvikling av nøytraliserende antistoffer kan hemme efffekten • Obs: utvikling av progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), • forårsaket av JC-virus • Bare hos de som er positive for JC-virus-antistoff

Fingolimod (Gilenya) • Sphingosin-reseptormodulator • Tabletter daglig • Bivirkninger • • Bradykardi og AV-blokk Fingolimod (Gilenya) • Sphingosin-reseptormodulator • Tabletter daglig • Bivirkninger • • Bradykardi og AV-blokk Hypertensjon Lymfopeni og opportunistiske infeksjoner Øyeforandringer (maculaødem)

Mitoxantron • Cytostaticum • Gis i. v. inntil maximal kumulativ dose • Bivirkninger • Mitoxantron • Cytostaticum • Gis i. v. inntil maximal kumulativ dose • Bivirkninger • Hjertesvikt • Leukemi

Behandling, symptomatisk • Mot spasmer: • • • Baklofen - per os eller i Behandling, symptomatisk • Mot spasmer: • • • Baklofen - per os eller i pumpe intrathekalt Kirurgi-tenotomier, nevrotomier Botulinumtoksin inj. i spastisk muskulatur • Mot urge-inkontinens • Antikolinerge medikamenter • Mot urinveisinfeksjoner • • • Ren intermitterende kateterisering (RIK) Urinveisantiseptika/antibiotika Mot gangproblemer • Fampridin (kaliumkanalblokker, - øker aksjonspotensialer i demyeliniserte aksoner)

 • Behandling, symptomatisk • Mot smerter: • Analgetika/antidepressiva/antiepileptika • Mot depresjon: • Antidepressiva • Behandling, symptomatisk • Mot smerter: • Analgetika/antidepressiva/antiepileptika • Mot depresjon: • Antidepressiva • Mot pareser/feilstillinger: • • Krykker/skinner Drop-fot-skinne, hyperekstensjonsskinne i kne • Mot impotens: • Viagra

Rehabilitering • • • Trening Aktivisering Observasjon av funksjon Hjemmetilpasning Opplæring (MS-skole) Rehabilitering • • • Trening Aktivisering Observasjon av funksjon Hjemmetilpasning Opplæring (MS-skole)

Innhold • • • Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk Innhold • • • Definisjon og diagnose Patologi, MR og spinalvæske Prognose og klinisk presentasjon Behandling Epidemiologi/Årsak

Demografi og arv • Rase: Hvite >>Ikke-hvite • Kjønn: kvinner : menn = 2, Demografi og arv • Rase: Hvite >>Ikke-hvite • Kjønn: kvinner : menn = 2, 5 / 1 • Arv: • • • Konkordans hos tvillinger: MZ>DZ>søsken Vevstype: HLA DR 2 : x 3 HLA DZw 1 : x 2 1. Grads slektning : x 5 - 15

Epidemiologi • Prevalens: Øker med avstand fra ekvator! • Norge: 150 / 100 000, Epidemiologi • Prevalens: Øker med avstand fra ekvator! • Norge: 150 / 100 000, => 7500 pasienter i Norge • Insidens: 6 -8/100 000 / år • Norge: 300 nye pasienter per år • Migrasjonsstudier: • Eks. : Jøder fra Europa til Israel • Fra høy til lav risiko: • Før 10 år: lav risiko • Etter 15 år: høy risiko

Teori om årsak til MS • Arvelig disposisjon • sammen med tidlig eksponering for Teori om årsak til MS • Arvelig disposisjon • sammen med tidlig eksponering for et infeksiøst agens • setter i gang en kronisk fluktuerende autoimmun inflammasjon i sentralnervesystemet