Мультимодальный подход к лечению послеоперационной боли А. М. Овечкин Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова
Мультимодальная анальгезия l Подразумевает одновременное назначение 2 -х и более анальгетиков, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов l Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания l Ее базисом является назначение парацетамола и НПВП, которое у пациентом с болью средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидов и методов регионарной
В схемах мультимодальной анальгезии должны использоваться только те препараты, эффективность и безопасность которых подтверждена данными доказательной медицины
Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины Группы Препараты Суточные дозы и способы введения Неопиоидные анальгетики: НПВП Диклофенак 75 мг Кетопрофен 50 мг Кеторолак 30 мг Лорноксикам 8 мг 150 мг, в/м 200 мг, в/м 90 мг, в/м 16 мг, в/м и в/в Неопиоидные анальгетики: прочие Парацетамол 1 г 4 г (1 г в/в капельно в течение 15 минут) Опиоидные анальгетики Морфин 10 мг Промедол 20 мг Трамадол 100 мг 50 мг, в/м, в/в, эпид 160 мг, в/м, в/в 400 мг в/м, в/в
Системное введение опиоидов (европейские рекомендации-2005) Морфин Назначение Дозирование в/в Комментарии (i) внутривенно (iii) внутримышечно (не рекомендуется из-за болезненности) по 5 -10 мг каждые 3 -4 часа КПА Болюс: 1 -2 мг, лок-аут 5 -15 минут, без фоновой инфузии Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, избыточную седацию и апное Не могут быть параллельно назначены другие опиоиды и седативные препараты Трамадол Назначение (i) внутривенно, вводить медленно (высокий риск тошноты и рвоты) (ii) внутримышечно Дозирование 50 -100 мг каждые 6 часов Комментарии По анальгетической эффективности 100 мг трамадола эквивалентны 5 -15 мг морфина.
Контролируемая пациентом внутривенная опиоидная анальгезия– современный высокотехнологичный метод лечения боли
Частота угнетения дыхания при опиоидной анальгезии Метод анальгезии гиповентиля ция Контролируемая пациентом опиоидная анальгезия Эпидуральное введение опиоидов 1, 2% Снижение насыщения капиллярной крови кислородом 11, 5% 1, 1% 15, 1% Внутримышечное 0, 8% 37% (Dolin S. , Cashman J. // Br. J. Anaesth. – 2002. – V. 89. P. 409 -423) введение
Расчетные нормативы потребности в наркотических средствах на одну койку в год (амп) Отделение Морфин 1% Омнопон 2% Промедол 2% Хирургическое 6 8, 5 58 Урологическое 5 4 31 Торакальное 2 5 150 9, 5 13 115 Травматолог. 3 5 21 Реанимационн ое 9 10 145 Ожоговое (Приложение 1 к Приказу № 257 «О порядке приобретения, перевозки, хранения, учета, отпуска, использования наркотических ср-в …. . » Департамента здравоохранения
Длительная эпидуральная инфузия местных анестетиков является методом послеоперационного обезболивания, получившим всемирное признание • Длительность послеоперационно й эпидуральной анальгезии должна быть не менее 48 часов
Препараты, рекомендуемые для послеоперационной эпидуральной анальгезии Местные Ропивак Фентан анестетики аин ил + опиоиды 0, 2% Дозы для 4 -12 продленно мл/час й ЭА (8 -24 мг/час) 0, 1 -0, 3 мг/сут ( «Postoperative Pain Management – Good Clinical Practice» . General recommendations and principles for successful pain management. Produced with the Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, 2005)
НПВП, имеющие форму для парентерального введения препарат Доза Диклофенак 75 мг 2 р/сут Кетопрофен 50 мг 4 р/сут Кеторолак 30 мг 3 р/сут Лорноксикам 8 мг 2 -3 р/сут
Механизмы действия НПВП l Преимущественно периферические – подавление синтеза медиаторов воспаления и боли (простагландина) в периферических тканях через блокаду циклооксигеназы (ЦОГ-1 и 2)
• Все операции на брюшной полости сопровождаются массивным выбросом медиаторов воспаления, таких как гистамин, простагландины, кинины • Активация абдоминальных рефлексов, угнетающих моторику кишечника, отчасти обусловлена воспалительной реакцией. • НПВП оказывают положительное влияние на разрешение пареза кишечника, уменьшая отек и воспаление кишечной стенки (Hollman M, Durieux M. // Anesthesiology. -2000. -V. 93)
Влияние НПВП на белковый метаболизм в раннем послеоперационном периоде l Простагландин Е 2 способствует белковому катаболизму, особенно на фоне лихорадки и сепсиса l НПВП снижают белковый катаболизм за счет подавления синтеза PGE 2 и кортизола l Сочетание продленной ЭА и назначения НПВП позволяет снизить потери азота в первые 3 -е суток после операции на 80 -85% по сравнению с контрольной группой l Этот эффект более выражен, если НПВП введены до операции
l Нестероидные противовоспалительные препараты обладают белковосберегающим эффектом, который обусловлен подавлением синтеза кортизола, PGЕ 2 и снижением избыточной проницаемости брюшины l Этот эффект особенно значим при возникновении абдоминальной хирургической инфекции (Garlick P. // Baillieres Clin Gastroenterol 1988; 2: 915 -940, Peng H. // Kidney Int. 2001; 59: 44 -51)
Кеторолак – нестероидный противовоспалительный препарат с мощным и наиболее хорошо изученным анальгетическим эффектом l l l Неймарк М. И. , Хаустова С. А. Выбор метода анестезии при гинекологических лапароскопических операциях по поводу бесплодия. // Клиническая анестезиология и реаниматология 2005. Т. 2. № 1 Mixter CG III, Meeker LD, Gavin TJ. Preemptive pain control in patients having laparoscopic hernia repair: a comparison of ketorolac and ibuprofen. // Archives of Surgery. 1998; 133: 432 -437 Fletcher D, et al. Influence of timing on the analgesic effect of intravenous ketorolac after orthopedic surgery. // Pain 1995; 61: 291 -297. Parker R et al. Use of ketorolac after lower abdominal surgery. Effect on analgesic requirement and surgical outcome. // ANESTHESIOLOGY 1994; 80: 6 Ц 12. Lewis S: Ketorolac in Europe. Lancet 1994; 343: 784
Парацетамол - препарат центрального действия 1, 2 l Быстро проникает через гемато-энцефалический барьер l Селективно подавляет синтез простагландина в ЦНС 2, 3 Другие центральные механизмы действия связаны с бульбоспинальными нисходящими 1. Piguet V et al. Eur J Clin Pharmacol 1998; 53: 321 -4. 2. Carlsson KH et al. Pain 1988; 32: 313 -26. серотонинергическими 3. Flower RJ et al. Nature 1972; 240: 410 -1. 4. Tjølsen тормозными путями 4, 5 A et al. Eur J Pharmacol 1991; 193: 193 -201. l 5. Pélissier T et al. JPET 1996; 278: 8 -14.
перцепция Блокады периферически х нервов и сплетений, Спинальная и эпидуральная анестезия трансмиссия Психотропные препараты модуляци я Опиоидные анальгетики, парацетамол трансдукция НПВП
Классификация хирургических вмешательств по степени травматичности Низкой Средней Высокой Артроскопическ ие Лапароскопичес кая холецистэктоми я Эндоскопически е гинекологически е Флебэктомии Грыжесечения Операции на щитовидной Открытая гистерэктомия Открытая холецистэктомия Остеосинтез при переломах конечностей Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава Большинство челюстно-лицевых операций Резекция и пластика пищевода Гастрэктомия, резекция желудка Торакотомии Операции из люмботомического доступа Гемиколонэктомия, экстирпация прямой кишки Операции на аорте Тотальное эндопротезирование
«План анестезии без плана последующей анальгезии является несостоятельным. . » (Jage J. // Anaesthesist. – 1997. – V. 46. - P. 161173)
Схема мультимодальной анальгезии. Операции низкой травматичности До операции Во время операции После операции НПВП в/в или в/м за 30 -40 минут до операции НПВП (кеторолак 30 мг в/м 2 р/сут) + парацетамол 1 г (в/в инфузия в течение 15’) 2 -3 р/сут. При недостаточной эффективности + слабые опиоиды (трамадол) Общая или регионарная анестезия (от инфильтрационной до спинальной анестезии) Сочетание парацетамола с НПВП достоверно повышает качество обезболивания (доказательства I-го уровня, Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2 -nd ed. , 2005)
Схема мультимодальной анальгезии. Операции средней травматичности До Во время операции После операции НПВП в/в или в/м за 30 -40 минут до операции Вариант 1: НПВП (кеторолак 30 мг в/м 2 -3 р/сут) + парацетамол 1 г (в/в инфузия в течение 15’) 3 р/сут + промедол 20 мг в/м 2 р/сут. Вариант 2: продленная блокада нервов и сплетений + НПВП и парацетамол ± трамадол Общая анестезия и / или регионарная (от блокады нервов и сплетений до спинальной). За 30’ до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут
Схема мультимодальной анальгезии. Операции высокой травматичности До операци и Во время операции После операции НПВП в/в или в/м за 30 -40 минут до операции Общая анестезия с использованием ЭА в качестве компонента. За 30’ до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение Продленная ЭА (ропивакаин 0, 2% 4 -10 мл/час + фентанил 0, 10, 3 мг/сут) + НПВП (кеторолак 30 мг в/м 2 р/сут) + парацетамол 1 г (в/в инфузия в течение 15’) 2 р/сут. 15 минут Сочетание ЭА и НПВП подавляет белковый катаболизм и снижает потери азота в раннем послеоперационном периоде
Сколько стоит лечение острой боли в Европе? l Стоимость лечения острой послеоперационной боли составляет от 0, 2 до 5% общей стоимости пребывания пациента в клинике (A. Shapiro, 4 th Congress of EFIC, Prague, Sept 2 -6, 2003) $
Экономические аспекты мультимодальной анальгезии Всего больных 290 Стандартная послеоперационна я анальгезия Мультимодальная анальгезия Всего койко-дней в ОРИТ Всего койкодней в ОРИТ Сэкономлено койко-дней 479 128 351 Стоимость койко-дня в ОРИТ - 1. 400 Евро Экономический эффект Евро - 491. 400 (Brodner J et al. // Eur. J. Anaesth. – 2000. - V. 17. –
Мультимодальная анальгезия – ключевое звено в программе ранней реабилитации пациентов
ЗАКЛЮЧЕНИЕ l Использование принципов мультимодальной анальгезии, а также разработка и утверждение национальных стандартов и протоколов послеоперационного обезболивания – единственный вариант решения проблемы его адекватности
Скачать презентацию Мультимодальный подход к лечению послеоперационной боли А М
Овечкин А.М. multimodal .ppt