Мультимедийное пособие по факультетской хирургии ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ д. м. н. Шаталов А. В.
Актуальность проблемы Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Могут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок живота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и отверстиях диафрагмы) грыжи. Ущемление развивается у 8 20 % больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 % населения, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожилого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.
МКБ— 10 К 43. 0 Понятие: внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в воротах. Среди ущемленных грыж преобладают паховые и бедренные грыжи, реже пупочные, послеоперационные, еще реже грыжи белой линии живота и других локализаций. При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а также при симптомах острой кишечной непроходимости всегда следует исключить ущемление грыжи. Кроме обычного несистемного исследования больного требуется обязательное обследование мест возможного выхождения грыжи. Ущемление грыжи распознается по внезапно появившимся болям в области грыжи или по всему животу, невозможности вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость, отсутствию передачи кашлевого толчка. Грыжевое выпячивание увеличивается в объеме, становится напряженным и болезненным. При перкуссии над грыжей определяется притупление (если в грыжевом мешке содержится жидкость или сальник) или тимпанит (при раздутой петле кишки). Ущемление грыжи часто сопровождается рвотой. При ущемлении кишки наблюдаются симптомы острой непроходимости кишечника; при ущемлении мочевого пузыря может быть учащенное, болезненное мочеиспускание. Определенные диагностические трудности могут встречаться при ретроградном, пристеночном, интерстициальном ущемлении, при ущемлении первично возникших грыж, а также при ущемлении редких форм грыж: внутренних (особенно диафрагмальных), грыж боковых отделов живота, промежностных, поясничных и других грыж нетипичной локализации.
Элементы ущемлённой грыжи
У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, при длительном пользовании бандажом вырабатывается известное привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких больных при подозрении на ущемление особенно важно выявить момент появления интенсивных болей и других необычных симптомов. При поздних сроках от начала заболевания развивается клиника острой кишечной непроходимости кишечника, флегмоны грыжевого мешка, перитонита. ущемление кишок возможно в естественных внутренних отверстиях или патологических дефектах. Может протекать по типу странгуляции или обтурации; г) инвагинация — внедрение одной кишки в другую (тонкой в тонкую, тонкой в слепую, толстой в толстую). Может протекать по типу странгуляции или обтурации. Один два три и более цилиндров. Таким образом: клиника ущемлённой грыжи определяется состоянием ущемлённого органа и продолжительностью ущемления.
Ущемлённая грыжа - Incarceration (strangulated) hernia
Рис. Виды ущемления а- ретроградное- б- пристеночное (Рихтеровское) W-образное
Рис. Эластическое ущемление грыжевого содержимого: 1 - грыжевой мешок без грыжевого содержимого; 2 – интенсивное повышение внутрибрюшного давления, расширение грыжевых ворот, выход органов брюшной полости (кишки) в грыжевой мешок; 3 – внезапное понижение внутрибрюшного давления, сдавление содержимого грыжевого мешка в зоне грыжевых ворот за счёт восстановления их первоначальных размеров. Изменение размеров грыжевых ворот и ущемление в них
Каловое ущемление – Fecal incarceration 1 - невправимая грыжа; 2 - грыжевые ворота не расширены; задержка кишечного содержимого в участке кишки, фиксированной к грыжевому мешку, увеличение размеров грыжевого содержимого; 3 - грыжевые ворота не расширены, но содержимое грыжевого мешка ущемлено в них за счёт перерастяжения фиксированного участка кишки. Грыжевые ворота не меняют своих размеров
Грыжа Рихтера- Parietal (Richter’s) hernia Ущемляется, как правило, противобрыжеечный край кишки
Грыжа Рихтера = пристеночное ущемление Особенности: - нет признаков кишечной непроходимости (пассаж по кишечнику не нарушен); - нередко диагностические ошибки (необходимо целенаправленно исследовать грыжевые ворота); - трудности в дифференциальной диагностики (например с паховым лимфаденитом) - небольшие локальные данные (малые размеры грыжевого выпячивания, боли не выраженные)
Ретроградное (W –образное) ущемление = грыжа Майдля ( hernia Maydl)
Особенности грыжи Майдля: -Имеет как минимум три петли кишки: две из них находятся в грыжевом мешке, а третья – в брюшной полости; - наибольшие изменения происходят в средней петле, находящейся в брюшной полости; - именно с её состоянием связана клиника острой странгуляционной кишечной непроходимости (шок, интоксикация, перитонит и т. д. ); -Две другие петли, находящиеся в грыжевом мешке меньше страдают, менее изменяются. Поэтому локальные данные не отражают тяжёлую общую симптоматику.
Перечислим варианты «мнимого вправления» : 1. В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке. 2. Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку. 3. Известны случаи отрыва шейки как от тела грыжевого мешка, так и от парие тальной брюшины. При этом ущемленные органы «вправляют» в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку. 4. Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемленной кишки.
Рис. Разновидности «мнимого вправления» .
Мнимое вправление при ущемлённой грыжи исчезновение грыжевого выпячивания + сохранение ущемляющего кольца
Некроз кишки
Ущемленные грыжи живота занимают особое место в дифференциальной диагностике ОКН. С одной стороны, ущемление внутренних и наружных грыж есть форма странгуляционной кишечной непроходимости. С другой стороны тактика лечения при ущемленной грыже отличается от тактики при ОКН до тех пор, пока не установлено, что ущемление грыжи привело к развитию у больного илеуса. Диагностика ущемленной грыжи основывается на обследовании возможных грыжевых ворот и характерных особенностях ущемленной грыжи невправимости, болезненности, отсутствия кашлевого толчка. При ущемлении целесообразно выполнить больному обзорную рентгенограмму брюшной полости. Обнаружение несомненных рентгеновских признаков острой кишечной непроходимости - чаш Клойбера и симптома Кейси - будет указывать на наличие непроходимости, вызванной ущемлением грыжи, и требовать коррекции лечебной программы.
Для ущемлённой грыжи характерны 4 признака: 1. Резкая боль в области грыжи или по всему животу. 2. Невправимость грыжи. 3. Напряжение и болезненность грыжевого выпячивания. Увеличение его за счёт грыжевой воды и т. д. 4. Отсутствие передачи кашлевого толчка.
Рис. Невправимая грыжа. Особенности: нет ущемляющего кольца, нет болезненности, нет симптома кашлевого толчка, имеется сращение грыжевого мешка с его содержимым. сдавления его нет.
Ущемление Меккелева дивертикула в грыжевом мешке (грыжа Литтре Littre) Особенность: В связи с худшим кровоснабжением некроз дивертикула происходит быстрее чем кишки
Критерии диагностики острой странгуляционной кишечной непроходимости : - быстрое, внезапное, даже бурное начало заболевания на фоне полного благополучия; - схваткообразные боли в животе; - задержка стула и газов; - неукротимая рвота; - наличие рубцов на передней брюшной стенке; - рентгенологические признаки (горизонтальные уровни жидкости).
Протоколы обследования: 1. Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков ОКН является выделение больных со странгуляционными формами механической непроходимости, которым показано неотложное хирургическое лечение и эта категория больных после выполнения ЭКГ, консультации терапевта направляется в операционную. 2. Целенаправленно обследуются места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование. 3. Оценивается степень обезвоживания тургор кожи, сухость языка, наличие жажды, фиксируется интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс. 4. Производится термометрия. 5. Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, группа крови, резус фактор, RW, коагулограмма, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминисценция, глютатиопироксидаза и супероксиддисмутаза. 6. Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография груди, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.
Протоколы организации лечебно диагностической помощи на догоспитальном этапе: 1. При болях в животе требуется целенаправленный осмотр на наличие грыжевых образований. 2. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, больной подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. 3. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемленных грыж 4. Применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода больным с ущемленными грыжами противопоказано. 5. Больной доставляется в стационар на носилках и щите в положении лежа на спине.
ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕБНО ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ 1. Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции после краткой предоперационной подготовки в сроки не более 2 часов после поступления больного. 2. Обязательными компонентами предоперационной подготовки наряду с гигиенической подготовкой кожи в области операционного поля являются: опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно кишечного тракта через желудочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации; опорожнение мочевого пузыря; превентивное парентеральное введение антибиотиков (целесообразно использование аминогликозидов II Ш, цефалоспоринов III поколения и метронидозол 100 мл за 30 40 минут до начала операции. 3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1, 5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции внутривенно.
Этапы операции при ущемлённой грыже: рассечение кожи, подкожножировой клетчатки и наружных грыжевых оболочек; - вскрытие грыжевого мешка без рассечения грыжевых ворот; - фиксация ущемленного органа в ране с целью оценки его жизнеспособности; - рассечение ущемляющего грыжевого кольца; - восстановление кровоснабжения в ущемленном органе (согревание, новокаиновые блокады) и оценка его жизнеспособности; - при констатации жизнеспособности ущемленного органа вправление его в брюшную полость, признаках омертвения органа резекция его в пределах здоровых тканей; - грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по одному из существующих способов.
Основными моментами оперативного вмешательства при непроходимости кишечника можно считать следующие: 1. Анестезиологическое обеспечение. 2. Хирургический доступ. 3. Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости. 4. Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу. 5. Оценка жизнеспособности кишечника. 6. Резекция кишечника по показаниям. 7. Наложение межкишечного анастомоза. 8. Дренирование (интубация) кишечника. 9. Санация и дренирование брюшной полости. 10. Закрытие операционной раны.
Общие правила операций при ущемлённых грыжах
Рассечение ущемляющего кольца При бедренной грыже – медиально и вверх При паховой грыже – латерально и вверх
Безусловные признаки нежизнеспособности кишки • • • Тёмная окраска. Тусклость серозного покрова кишки. Отсутствие перистальтики. Отсутствие пульсации сосудов брыжейки. Явления некроза в области странгуляционной борозды. Резекция кишки – проксимальный отдел 30 50 см, дистальный 10 20 см.
Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки 1 – восстановление нормального розового цвета; 2 - отсутствие странгуляционной борозды и тёмных пятен, просвечивающих сквозь серозу; 3 – сохранение пульсации сосудов брыжейки; 4 - наличие перистальтики.
Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов (главные из них - пульсация артерий брыжейки и состояние перистальтики): 1 - Цвет кишки (синюшное, темно-багровое или черное окрашивание кишечной стенки свидетельствует о глубоких и, как правило, необратимых ишемических изменениях в кишке). 2 - Состояние серозной оболочки кишки (в норме брюшина, покрывающая кишку тонкая и блестящая; при некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой). 3 - Состояние перистальтики (ишемизированная кишка не сокращается; пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну). 4 - Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при длительной странгуляции. Важна также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора) местного анестетика. При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию.
Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач: установление причины и уровня непроходимости; устранение морфологического субстрата ОКН; определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции; установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение; определение показаний и способа дренирования кишки; санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.
При решении вопроса о границах резекции следует отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35 40 см, и в сторону отводящего отдела 20 25 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой области. Возможно, также, использование трансиллюминации, ЛАКК или других объективных методов оценки кровоснабжения.
Нежизнеспособная кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей Учитывая, что некротические изменения появляются сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизистой кишечника, резекция производится с обязательным удалением не менее 30 40 см приводящей и 15 20 см отводящей петель кишечника (от странгуляционных борозд, зоны обтурации или от границ явных гангренозных изменений). При длительной непроходимости может потребоваться более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела должен быть вдвое протяженнее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости должны склонять хирурга к активным действиям, то есть к резекции кишечника. Если такие сомнения относятся к обширному отделу кишечника, резекцию которого пациент может не перенести, можно ограничиться удалением явно некротизированной части кишки, анастомоз не накладывать, приводящий и от водящий концы кишки ушить наглухо. Рану передней брюшной стенки ушивают редкими швами через все слои. Кишечное содержимое в послеоперационном периоде эвакуируют по назоинтестинальному зонду. Через 24 часа после стабилизации состояния больного на фоне интенсивной терапии выполняют релапаротомию для повторной ревизии сомнительного участка. Убедившись в его жизнеспособности (при необходимости производят ререзекцию кишки), анастомозируют проксимальный и дистальный концы кишечника.
Особенности клиники флегмоны грыжевого мешка • Позднее обращение больного. Большая длительность заболевания. • Локальные признаки воспаления в области грыжи : гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием, пальпируется инфильтрат (нет чётких границ –воспаление выходит за границы грыжевого мешка). • Признаки кишечной непроходимости. • Признаки интоксикации. • Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Флегмона грыжевого мешка. Тактика лечения. Флегмонозная грыжа (флегмона грыжевого мешка) Данная патология требует выполнения экстренного хирургического вмешательства. Этапы операции: Первый этап операции (абдоминальный): 1. Лапаротомия. 2. Резекция приводящей и отводящей петель ущемленной кишки по правилам резекции при кишечной непроходимости (40 см приводящей и 20 см отводящей петли кишки). 3. Формирование межкишечного анастомоза, а в условиях перитонита создание энтеро колостомы, санация и дренирование брюшной полости. Второй этап операции (экстраабдоминальный): 1. Рассечение и иссечение всех воспаленных оболочек и грыжевого мешка. 2. Удаление ущемленных и омертвевших петель кишки. 3. Дренирование раны полихлорвиниловыми трубками, тампонами без пластики грыжевых ворот.
Особенности тактики лечения флегмоны грыжевого мешка
Рис. Способ Грекова при пупочной грыже (при флегмоне грыжевого мешка)
IV. Протоколы дифференцированной хирургической тактики 1. Единственным методом лечения больных с ущемленными грыжами является неотложная операция. Противопоказаний к операции при ущемленных грыжах нет. 2. Операция должна быть начата не позже первых 2 -х часов после госпитализации. Задержка операции за счет расширения объема обследования больного недопустима. 3. При самопроизвольном вправлении ущемленных грыж до госпитализации, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляет 2 и более часов, больные подлежат неотложной операции, как и при ущемленных грыжах, или неотложной лапароскопии. 4. Если возникает сомнение в достоверности ущемления грыжи, при хорошем состоянии больных и отсутствии симптомов раздражения брюшины при динамическом наблюдении в течение суток выполняются плановые операции по поводу грыжи. 5. При самопроизвольном вправлении ущемленных грыж в стационаре требуется выполнение неотложных операций в сроки, определенные для ущемленных грыж. 6. Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией грыжи. Производится ревизия, оценка жизнеспособности ущемленного органа и адекватность его кровоснабжения. Операция может быть выполнена под местным обезболиванием, а при расширением объема оперативного вмешательства под наркозом. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевою мешка недопустимо. 7. При самопроизвольном преждевременном вправлении в брюшную полости ущемленного органа его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки его
расширение раны (герниолапаротомия) с ревизией органов (или срединная лапаротомия) (возможна лапароскопия). 8. При ущемленных послеоперационных вентральных грыжах производится тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая многокамерность его строения, ликвидация спаечного процесса. 9. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящей, перистальтика отчетливой, брыжейка ее не отечна, сосуды пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость в ее брыжейку следует ввести раствор местного анестетика. 10. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки и безусловные показания к ее резекции: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие ее перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Деструктивные изменения только в слизистой кишки определяются в виде небольших пятен темного цвета, прослеживающихся сквозь серозную оболочку. 11. При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку необходимо ввести раствор местного анестетика. Если сомнения в жизнеспособности кишки остаются, показана ее резекция. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и нe должно производиться. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды также необходима резекция кишки. 12. Подлежат удалению кроме ущемленной петли, вся макроскопически измененная часть кишки, дополнительно 40 см неизмененного отдела приводящей и 20 см неизмененного отрезка отводящей петли кишки. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел
подвздошной кишки —менее 15 20 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илео коло анастомоза. 13. При большой разнице диаметров просветов сшиваемых отрезков кишки следует применять анастомоз «бок в бок» . При наложении анастомоза еще раз оценивается жизнеспособность кишки. 14. При флегмоне грыжевого мешка операция проводится в 2 этапа. Сначала лапаротомия. При ущемлении петель тонкой кишки резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы петли кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца. Далее осуществляется герниотомия. Ущемленная часть кишки удаляется с одновременным затягиванием кисетного шва, наложенного вокруг внутреннего кольца. Срединная лапаротомная рана зашивается, герниотомная — дренируется. 15. При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняется необходимая операция, а затем — герниопластика. 16. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку. 17. Операция по поводу ущемленных больших многокамерных вентральных грыж брюшной стенки у тучных и пожилых людей завершаются рассечением всех фиброзных межкамерных перемычек и ушиванием только кожи с подкожной
Контрольные вопросы по теме: 1 - Какие особенности удаления кишки должны соблюдаться при её ущемлении? 2 - Какова тактика врача при самопроизвольном вправлении ущемлённой грыжи? 3 – Какие специальные методики обследования больных используются при ущемлённых наружных грыжах живота? 4 – Каковы особенности устранения «скользящих» ущемлённых грыж? 5 – Что подразумевается под «ложным» ущемлением грыж? 6 - Каковы особенности диагностики и лечения ущемлённых внутренних грыж? 7 – Какие осложнения в раннем послеоперационном периоде возможны у больных, оперированных по поводу ущемлённой грыжи? 8 – Особенности оперативного лечения при флегмоне грыжевого мешка? 9 – В каких карманах брюшины происходит ущемление внутренних грыж живота? 10 – Когда при устранении ущемлённых внутренних грыж живота выполняется энтероили колостомия?
Скачать презентацию Мультимедийное пособие по факультетской хирургии ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ д
Осложнения грыж.pptx