Муковисцидоз. Заболевания поджелудочной железы. Современный взгляд на вопросы диагностики и лечения Яковенко М. С. , 2016
Панкреатическая недостаточность Рациональный подход к заместительной ферментной терапии
Общие сведения об анатомии поджелудочной железы и её функциях Крупная пищеварительная железа (весом до 100 г у взрослого человека) обладает внешнесекретор-ной и эндокринной функциями. Расположена в забрюшинном пространстве, в верхней части живота, лежит поперечно по отношению к позвоночнику на уровне 1 и 2 -го поясничных позвонков.
Общие сведения об анатомии поджелудочной железы и её функциях Ткань pancreas имеет альвеолярно-трубчатое строение, она разделена соединительной тканью на дольки. В последних расположены ацинусы - клетки вырабатывающие поджелудочный сок. Протоки долек сливаются в более крупные и, наконец, в общий выводной проток.
Анатомия поджелудочной железы Общий желчный проток Селезеночная артерия Дополнителный проток Санторини Фатеров сосок Сфинктер Одди Главный проток ПЖ Островки Лангерганса Ацинус Двенадцатиперстная кишка
Общие сведения об анатомии поджелудочной железы и её функциях • Эндокринная часть расположена в виде небольших скоплений инсулоцитов, не имеющих протоков, в толще долек. (Островки Лангерганса). Клетки островков Лангерганса вырабатывают инсулин, глюкагон и другие гормоны, непосредственно поступающие в кровь. •
Заболевания ПЖ 1. Аномалии развития (эктопия, кольцевидная, аберрантная, расщепленная, агенезия, гипоплазия) 2. Наследственные заболевания (муковисцидоз, с. Швахмана, с. Йоханссона Близзарда, муколипидоз 3. Панкреатиты 4. Опухоли (доброкачественные, кистозные, злокачественные, нейроэндокринные) 5. Инфекционные и паразитарные 6. Повреждения при других заболеваниях 7. Заболевания в период беременности
Заболевания брюшной полости с гиперамилаземией патология билиарного тракта, перфорация пептической язвы (повышается Р изоамилаза), непроходимость кишечника (повышается Р изоамилаза), инфаркт брыжейки (повышается Р изоамилаза), перитонит, аневризма аорты с расслоением, травма мозга, ожоговый и травматический шок, постоперативная гиперамилаземия (повышается S изоамилаза), • диабетический кетоацидоз (повышается Р и S изоамилаза), • алкогольная интоксикация(повышается Р и S изоамилаза), • передозировках лекарственных препаратов (опиаты) (повышается Р изоамилаза). • • •
Макроамилаземия. • Причина гиперамилаземии целый спектр заболеваний, • не имеющих отношения к поражению поджелудочной железы. Одной из относительно редких причин гиперамилаземии является макроамилаземия (МАЕ) — состояние, при котором в крови циркулируют комплексы нормальной сывороточной амилазы с белками или углеводами
Клинический пример • Пациентка К. , 31 г. , в марте 2016 года госпитализирована в ГЭТО с жалобами на периодические кратковременные ноющие боли в эпигастрии, левом подреберье, без четкой связи с приемом пищи, отрыжку воздухом после еды, периодическую тошноту • по утрам; стул оформленный, без патологических примесей, • регулярный 1 раз в сутки; вес стабильный. • Из анамнеза известно, что впервые подобные жалобы • появились в 2011 г. , при обследовании по м/ж выявлено повышение амилазы крови до 1200 ЕД/л, пациентка наблюдалась с диагнозом «хронический панкреатит» , получала лечение без эффекта (ферменты, контрикал). В ГЭТО ККБ № 1 в 2016, в ходе обследования при динамическом • наблюдении гиперамилаземия сохранялась (1200 Ед/л, 1500 Ед/л, 1800 Ед/л ) при отсутствии повышения амилазы мочи (амилаза мочи 200 Ед/мл, 160 Ед/мл). Был установлен диагноз «макроамилаземия» .
• Была проведена рентгеновская компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства: заболеваний pancreas не было выявлено. При дополнительном обследовании данных за хронический панкреатит выявлено не было — отсутствие динамики клинической картины заболевания в течение 5 лет, нормальные показатели периферической крови, результаты вновь проведенных инструментальных методов обследования — УЗИ, КТ органов брюшной полости с контрастированием, дуоденоскопия с осмотром большого дуоденального соска также свидетельствовали • в пользу этого. • Был проведен тщательный дифференциальный диагноз синдрома гиперамилаземии. • Учитывая длительное повышение амилазы сыворотки крови до значимых величин, отсутствие повышения амилазы мочи, относительное клиническое благополучие в течение 5 лет и отсутствие признаков прогрессирования была заподозрена МАЕ. Для подтверждения диагностической версии нами было рассчитано соотношение клиренсов амилазы и креатинина.
(где А — амилаза, К — креатинин). В норме амилазокреатининовый клиренс составляет 1 2, 5%
• При заболеваниях поджелудочной железы (в частности, панкреатите) соотношение клиренсов повышается, причем • увеличение возможно даже при отсутствии гиперамилаземии и удерживается дольше нее. Такое разнонаправленное изменение соотношения клиренсов при МАЕ (снижение) и панкреатитах (повышение), простота, доступность и низкая стоимостьисследования позволяют рекомендовать его и для определения МАЕ, и для ее дифференциальной диагностики. • У нашей больной амилазокреатининовый индекс равнялся 0. 1%, что делает диагноз МАЕ достаточно вероятным. Таким образом, на основании полученных результатов был поставлен диагноз «макроамилаземия 1 го типа» .
• Учитывая, что амилазо иммуноглобулиновый комплекс, сформировавшийся в результате реакции «антиген–антитело» , обнаруживают при различных аутоиммунных заболеваниях: • целиакии , системной красной волчанке, ревматоидном артрите, пациентке были исключены заболевания соединительной ткани и целиакия. Правильный диагноз МАЕ важен для ограничения назначения больным ненужных лекарственных средств —т. к. пациенты с МАЕ в лечении не нуждаются.
Муковисцидоз • Наследуемая по аутосомно рецессивному типу патология (чаще – на Кавказе 1: 2000 новорожденных), заключается в нарушении регуляции транспорта хлоридов из за мутации гена трансмембранного регулятора проводимости • У детей бронхоэктазы и функциональная недостаточность pancreas, у взрослых может проявляться только нарушением внешнесекреторной функции
Средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом в развитых странах с 1969 года по 2009 год выросла с 14 до 38 40 лет. В РФ с 1997 по 2001 год она выросла с 16 до 24 лет. Ожидаемая медиана продолжительности жизни пациентов с муковисцидозом в Москве в 2007 году равнялась 27, 3 годам, в Санкт Петербурге – 23, 6 годам с тенденцией к увеличению числа взрослых больных муковисцидозом. По последним данным 2010 года – медиана выживаемости пациентов из Москвы и Московской области составила 35, 7 лет (32, 6% пациентов старше 18 лет). Вполне реалистичными выглядят расчетные значения средней ожидаемой продолжительности жизни больных муковисцидозом в Великобритании, превышающие уже 50 лет, для рожденных после 2000 года.
Муковисцидоз является важной медикосоциальной проблемой Трудность выявления и диагностики Низкая продолжительность жизни больных Ранняя инвалидизация Необходимость постоянного полимедикаментозного лечения и диспансеризации • Дороговизна жизненно важных медикаментов • •
ИСТОРИЧЕСКИЙ ЭКСКУРС: • Впервые муковисцидоз описан в 1936 г. G. Fankoni, E. Uchlinger. • 1939 г. M. D: D. H. Andersen – 49 случаев – кистофиброз поджелудочной железы (новорожденные, дети раннего возраста) • 60 е г. г. ХХ в. – отдельные наблюдения подростков, молодых взрослых (не старше 16 19 лет) • 1979 г. Di Sant. Agnese P. , Davis P. B. : CF in adults 75 cases and review 232 cases in literature.
Муковисцидоз. Диагностика • Слова североевропейского фольклора «Woe to that child which when kissed on the forehead tastes salty. He is bewitched and soon must die» , заключающие в себе характерный признак, стандартное для тех времен объяснение причины и прогноз заболевания, получившего в наши дни название муковисцидоз (mucoviscidosis; лат. mucus слизь + iscidus липкий + –osis; синонимы: панкреофиброз; cystic fibrosis, кистофиброз, кистозный фиброз поджелудочной железы; панкреато–бронхопульмональный кистозный фиброз).
Новая классификация муковисцидоза – МКБ – 11 (ВОЗ, 2002 • Классический муковисцидоз с панкреатической недостаточностью (PI) • классический муковисцидоз с ненарушенной функцией поджелудочной железы (PS) • атипичный муковисцидоз • изолированная обструктивная азооспермия* • хронический панкреатит* • аллергический бронхолегочный аспергиллез (ABPA)* • диссеминированные бронхоэктазы* • диффузный панбронхиолит* • склерозирующий холангит* • неонатальная гипертрипсиногенемия • * по крайней мере одна из мутаций идентифицирована
Муковисцидоз (cystic fibrosis), наследуется аутосомно рецессивно. Самая частая мутация – выпадение 3 нуклеотидов (триплет 508) Не для запоминания! Нарушается выделение секретов железами
Выявление факторов, влияющих на тяжесть течения и прогноз муковисцидоза • Изучен аллельный полиморфизм С 590 Т гена IL-4, ассоциированный с повышенной промоторной активностью гена и повышением уровня Ig. E. • наличие Т-аллели и ТТ-генотипа гена IL-4 ассоциировано с более тяжелым течением МВ, особенно в группе больных женского пола.
Органы, страдающие при муковисцидозе (СF) «Барабанные палочки» и «часовые стекла» – проявления хронической легочной инфекции Мекониальный илеус – проявление CF
Муковисцидоз. Клиника • • 1. Новорожденные: Мекониевая кишечная непроходимость Выпадение прямой кишки Инфекции верхних дыхательных путей Отставание в развитии Стеаторея Упадок питания
Муковисцидоз. Клиника • 2. ДЕТИ • • • Бронхоэктазы Легочное сердце Панкреатит острый и хронический Диабет Желчные конкременты (недостаточное образование электролитной фракции желчи, сгущение её Портальная гипертензия Гиперспленизм Тепловой удар Стриктуры толстой кишки (на фоне приема высокоактивных ферментных препаратов)
Муковисцидоз. Клиника • • • 3. Взрослые Бронхоэктазы Панкреатит хронический Холелитиаз Стриктуры желчных протоков Аспермия Цирроз печени Язвы ДПК Непроходимость тонкой кишки
Муковисцидоз. Клиника • Выделяют следующие основные формы МВ: • 1. Смешанная, с поражением желудочно кишечного тракта и бpонхолегочной системы (75 80%); • 2. Преимущественно легочная (15 20%) • 3. Преимущественно кишечная (5%
Муковисцидоз. Клиника • Боли в животе (все вышеприведенные причины) • Сохраненная внешнесекреторная функция – менее 10% • Стеаторея, гиперфагия, дефицит витаминов А, Д, Е, К • Нарушение толерантности к глюкозе (редко – кетоацидоз) • Гепатит из за сгущения желчи, которая закупоривает желчные протоки (перихолангит, перипортальный фиброз или цирроз в 5%)
Муковисцидоз. Диагностика • У детей содержание натрия более 60 ммоль/л в секрете потовых желез после электрофореза с пилокарпином, после подросткового возраста – тест неинформативен. Cl ( «соленый поцелуй» ) • Анализ ДНК – для пренатальной диагностики (две мутантные аллели DF 508 (гомозиготы). Выявление гетерозигот определяет повышенный риск развития панкреатитов, синуситов, аллергического бронхопуль монального аспергиллеза • Клиника • Маркеры костного метаболизма (остеокальцин), денситометрия
Муковисцидоз. Диагностика • УЗИ – на фоне гиперэхогенной неоднородной паренхимы по переднему контуру поджелудочной железы определяются анэхогенные участки с беспорядочным расположением, размером от 4 до 11 мм, что можно расценивать как кисты поджелудочной железы, которые представляют собой аневризматически расширенные участки вирсунгова протока
Цели лечения: • 1 Поддержание образа жизни больного, максимально приближенного к образу жизни здорового человека. • 2 Контроль над респираторными инфекциями. • 3 Обеспечение адекватного питания.
• • Муколитическая терапия Антимикробная терапия Лечебная физкультура Ферментотерапия Витаминотерапия Диетотерапия Коррекция остеопороза Лечение осложнений
Муковисцидоз. Лечение • При недостаточности функции ПЖ • заместительная терапия ферментными препаратами во время еды (с минимальной ферментной активностью амилазы 7500 ЕД Ph. Eur, липазы 10000 ЕД Ph. Eur и протеаз 375 ЕД Ph. Eu • жирорастворимые витамины при стеаторее • пищевая коррекция (энтеральное питание, среднецепочечные триглицериды, MCT Oil, Портаген (США; обе смеси содержат средне цепочечные жиры), Прегестимил (США; на основе гидролизата казеина), Альфаре (Швейцария; на основе гидролизатов белков, содержит средне цепочечные жиры).
Муковисцидоз. Лечение • легко усваиваемые макронутриенты: повышенное на 10– 15% количество белка и нормальное количество легко усваиваемых жиров и углеводов. Пища не должна содержать грубоволокнистую клетчатку. При развитии вторичной лактазной недостаточности исключают молоко • Коррекция остеопороза – кальций 500 мг +холекальциферол 500 МЕ ежеденевно, алендронат 70 мг + холекальциферол 2800 МЕ 1 раз в неделю
Муковисцидоз. Лечение • При непроходимости тонкой кишки • Для диагностики Р контрастное исследование (при инвагинации имеет лечебный эффект) • Хирургическое вмешательство с учетом осложнений со стороны органов дыхания • Прием 200 мг ацетилцистеина в сутки после выздоровления стимулирует секрецию и предупреждает рецидивы болей, возникающих после задержки стула
Муковисцидоз. Лечение • Адекватная антибактериальная терапия (Чаще – нозокомиальная инфекция Staphylococcus aureus высевается в 60% случаев, Haemophilus influenzae в 68%, Pseudomonas aeruginosa в 83%. Pseudomonas cepacia (Burkholderia cepacia) и Pseudomonas maltophilia (карбапенемы Имипинем или Меронем в дозе 60 мг/кг в сутки в виде внутривенной инфузии 3 раза в день в течение 10 дней.
Випома (с. Вернера-Моррисона, «панкреатическая холера» , ахлоргидрия) • эктопическая ортоэндокринная опухоль островкового аппарата ПЖ, продуцирующая вазоактивный интестинальный полипептид, в норме не являющийся продуктом жизнедеятельности островковых клеток в норме. • 3 4% всех нейроэндокринных опухолей ПЖ. 50% злокачественны. Может сочетаться с умеренно выраженным СД. Чаще – женщины 46 55 лет (Скуя Н. А, 1986). • Происходит из D 1 гормонально активных клеток (продуцирующих ИП). Эффекты: релаксация гладкомышечных элементов в сосудах, бронхах, нижнем пищеводном сфинктере, стимуляция желудочной секреции, секреции панкреатического сока и бикарбонатов, высвобождение инсулина, глюкагона, соматостатина из кл. островкового аппарата ПЖ
Клиника випомы • ВИП препятствует реабсорбции натрия и воды( диарея)→гипонатриемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз, дегидратация организма (потеря воды за сутки 4 10 л). • В отличие от З. Э. не сопровождается гиперсекрецией гастрина , повышением кислотности, ульцерацией. • Стимуляция желез тонкой кишки: профузная диарея, голодание не приводит к исчезновению. Клинические варианты: с наличием стеатореи, без, с сохраненной желудочной секрецией и ахлоргидрией, с симптомами СД и без. (при одновременном наличии гастриномы) • 20% больных: приступы гиперемии лица и верхней половины туловища, эритематозная сыпь (сосудорасширяющее действие ВИП) • Стойкие боли в эпигастрии, снижение веса, приступы озноба с повышением т до 40 С, слабость, боль в животе, судороги (гипокальциемия), тошнота, рвота. Цикличность. Нефропатия.
Лечение випомы • Консервативное: уменьшение выраженности секреторной диареи и коррекция дегидратации (до 6 л в сутки). Октреотид в увеличивающихся дозах (50 1000 мкг каждые 6 8 часов), либо + ГКС. • Оперативное – удаление локализованного узла, либо субтотальная или тотальная панкреатоэктомия. При невозможности продолжают метаболическую коррекцию. • НПВС подавляют образование ПГЛ (уменьшение диареи) • ГКС увеличивают реабсорбцию натрия (преднизолон 60 мг в сутки, метипред 48 мг в сутки) • Химиотерапия
Синдром Золлингера-Эллисона (гастринома) • Гипергастринемия (избыточная продукция гастрина D клетками островков Лангерганса) • Может иметь место продукция и инсулина, глюкагона, соматостатина. • Доброкачественные м. б. , чаще злокачественные – 60 90%. • 2 е место после инсулиномы. • 1 100 случаев на 10 млн населения (у 0. 1 1% пациентов с пептической язвой).
• 40 80% локализованы в теле ПЖ (в головке, реже в теле, хвосте), одиночные. • 15 40% в стенке проксимальной части ДПК. • Редко – в воротах селезенки, брыжейке, желудке, печени (Калинин А. В. , 2010) • Возраст – 40 50 лет, чаще мужчины
Классификация гастриномы 1. Доброкачественная 2. Злокачественная 2 типа с. Золлингера Эллисона: 1. Гиперплазия G клеток ПЖ + слизистой антрального отдела и привратника. Повышен уровень гастрина в СК, гиперсекреция соляной кислоты как до, так и после стимуляции пентагастрином. Гиперплазия может иметь множественный характер • 2 тип: опухоль или гиперплазия G клеток ПЖ и отсутствие изменения слизистой желудка • •
Клиника гастриномы (З. Э. ) • Состояние гиперпродукции гастрина и гастриноподобного вещества + высокий уровень базальной секреции гастрина (10 мэкв/час и выше) + недостаточный секреторный ответ на гистамин. • У 20 25% пациентов гастринома является составной частью множественных эндокринных неоплазм 1 го типа (гиперплазия, аденома или карцинома околощитовидных желез, островков ПЖ или гипофиза). Гиперпаратиреоз – у 87% больных с синдромом множественной э. н, у 50% из них – гастринома. • Болевой синдром: стойкая боль в эпигастрии, постепенно ритмичность утрачивается. 90 95% ЯБ ДПК и желудка, других отделов. 14% постбульбарные, 11% язвы тощей кишки. Агрессивное течение, осложненное ЖКК, префорациями, пенетрациями, стенозированием. Рецидивы после хирургического лечения. Резистентность к лечению. Слабость (мтс), снижение массы тела
• Изжога, рвота, дисфагия, рефлюкс эзофагит. • 30 65% диарея (водный+ стеаторея, обусловленная инактивацией липазы ПЖ, большой концентрацией соляной кислоты в тонкой кишке) • Панкреатическая недостаточность (Д+ С), гипо , нормохромная анемия, гипоальбуминемия, ЖКК.
Лечение • Медикаментозное (контроль гиперсекреции, рубцевания, профилактика) – высокие дозы блокаторов ИПП и Н 2. Снижение продукции НСl менее 10 мэкв/час и ниже. Омепразол 80 200 мг/сут, рабепразол 80 120 мг/сут. • Октреотид 0, 05 0, 2 мг 2 3 раза в сутки в/м. При злокачественном процессе О. стабилизирует симптоматику и замедляет прогрессирование мтс. • Химиотерапия – больным с мтс (стрептозоцин+доксорубицин+ 5 фторурацил) • Хирургическое лечение
Карциноид • Относится к апудомам, опухолям из клеток нейроэндокринной системы. • Секретирует серотонин, помимо него –гистамин, полипептидные гормоны и медиаторы (гастрин, глюкагон, инсулин, кинины). • Могут поражать любой отдел ЖКТ, в том числе и ПЖ (2 3%). (для сравнения – кишечник 39%, аппендикс 26%, прямая кишка 15%, толстая кишка 7%) • 3 30% из них злокачественны, дают mts в печень, л/узлы. • Возраст – 50 60 лет. • Пол – 50: 50
Клиника Имеет постепенное развитие, скрытое течение Зависит от того, какие БАВ высвободились в опухоли. Триада: сосудистые кризы с гиперемией лица, шеи, груди, бронхоспазмом • диарея, обусловленная гипермоторикой кишечника на фоне избыточной секреции серотонина • развитие эндокардиального фиброза с отложением карциноидных бляшек на створках трехстворчатого клапана, клапана легочной артерии • • • Приступы могут варьировать по времени (от 2 мин до неск дней), провоцироваться приемом кофе, алкоголя, стрессом. • Абдоминальные боли(спазм) , тошнота, рвота, дефекация до 30 раз в сутки. • Симпатическая стимуляция калликреина (ускоряет образование кининов плазмы крови) провоцирует фиброз соединительной ткани
В запущенных случаях при крупной опухоли могут возникать: боли в животе; • кишечная непроходимость (нарушение продвижения пищи и каловых масс по кишечнику); • желудочно-кишечное кровотечение (кровотечение из желудочно-кишечного тракта); • ателектаз – спадение (сдутие) легкого при расположении опухоли в легочной ткани; • при карциноиде аппендикса (червеобразного отростка) характерна клиническая картина хронического аппендицита (периодические боли в правой нижней половине живота).
Диагностика Диагноз функционирующего карциноида базируется на определении специфических биохимических маркеров, каковыми являются 5 ГИУК и хромогранин А (ХГ А). Лабораторное исследование в подавляющем большинстве случаев показывает повышенное содержание в крови 5 -гидрокситриптамина (до 0, 1– 0, 3 мкг/мл) и в моче -конечного продукта его превращения — 5 -гидроксиндолуксусной кислоты (свыше 100 мг/сут).
• По уровню 5 ГИУК в суточной моче можно судить об уровне циркулирующего в крови серотонина. Уровень 5 ГИУК прямо коррелирует с выраженностью симптомов карциноида и является маркером эффективности лечения. Выявление повышенного уровня 5 ГИУК у больных со скрытым карциноидным синдромом позволяет своевременно назначить лекарственное лечение и предотвратить или приостановить развитие кардиальных и фиброзных изменений. Определение уровня 5 ГИУК у всех больных карциноидом считается обязательным. При стабильном течении болезни уровень 5 ГИУК определяется до начала лечения, каждые 3 4 месяца в течение первого и каждые 6 месяцев в течение второго года, при нестабильном – в зависимости от клинической ситуации. Если у больного выполнена радикальная операция, то выполнение исследования один раз в год считается достаточным.
• ХГ-А при карциноиде повышен в 85 100 % случаев и не зависит от функционального статуса опухоли. Его уровень, как правило, коррелирует с размером опухоли и не связан с выраженностью симптомов болезни. Определение маркера имеет особенно важное значение в случаях отсутствия экспрессии 5 ГИУК. При стабильном течении болезни исследование ХГ А выполняется каждые три месяца в течение первого года. • Ki-67: белок ядра клетки, экспрессируемый активно пролиферирующими клетками. Он определяется при иммунногистохимическом исследовании ткани опухоли и расценивается как надежный индекс пролиферации клеток.
• Данные УЗИ (ультразвукового исследования) – можно обнаружить опухоль размером больше 1 – 2 см; • результаты эндоскопического исследования желудка и кишечника (с его помощью можно обнаружить карциноид желудка или подвздошной кишки); • данные КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография) – с помощью этих высокоточных исследований можно обнаружить карциноидную опухоль диаметром от 0, 5 см; • ОАМ ОАК (выявление изменений, характерных для воспалительных процессов в организме). •
Лечение Исключить продукты, богатые серотонином (орехи, бананы, киви) Антагонисты серотонина (ципрагептадин 12 16 мг в сутки, метисергид 6 8 мг/сут, блокаторы н 1 и Н 2 рецепторов. Антидепрессанты : флуоксетин 20 мг в сут, сертралин (50 мг в сут), флувоксамин 100 мг вечером, пароксетин (паксил) 10 20 мг 1 раз в сутки Угнетение моторной активности кишечника – алосетрон (селективный антагонист 5 НТ 3 серотониновых рецепторов), уменьшает частоту дефекаций. 1 мг 2 раза в день 6 8 недель Октреотид 100 мг подкожно 3 раза в сут 7 8 дней (м увелич дозу до 200 250 мкг , особенно при кризах. Ланреотид (лктреотид депо) по 1 30 мг, в/м 1 2 раза в месяц При наличии показаний – химиотерапия Симптоматическое лечение – ГКС + Н 1, Н 2 блокаторы (подавление выделения брадикинина, метил допа – блокада выделения серотонина. )
Учитывая значимое снижение риска развития специфического фиброза, Октреотид следует назначать всем больным, у которых содержание в суточной моче 5 -ГИУК превышает 50 мг. Обычно аналоги соматостатина «короткого действия» назначают каждые 6 -12 часов: Октреотид (Сандостатин) 100 -150 мкг 3 раза в день. Пролонгированные формы (Октреотид-депо или Сандостатин-ЛАР) применяют в дозе 10 -30 мг (до 60 мг) каждые 3 -4 недели. Стандартный режим выглядит следующим образом: в течение первых двух недель Октреотид вводят по 100 мкг 3 раза в день. При удовлетворительной переносимости (и наличии эффекта) вводят Октреотид-депо или Сандостатин-ЛАР 20 мг и в течение ближайших двух недель продолжают введение Октреотида в прежней дозе. При сохранении эффекта Октреотид отменяют и продолжают лечение пролонгированной формой. Интерфероны несколько чаще индуцируют объективный противоопухолевый эффект, который достигается примерно в 15 % случаев Интерферон альфа показан в первой линии лечения при низкой пролиферативной активности карциноида из средних отделов кишечной трубки. Назначают интерферон альфа в дозе 3 -5 МЕ от 3 до 5 раз в неделю.
Резекция первичной опухоли при карциноиде из средних отделов кишечной трубки даже при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы или печень существенно улучшает выживаемость больных. Откладывание резекции первичной опухоли из за наличия метастазов усложняет последующую операцию. Если резекция не может быть радикальной, ее следует выполнять в паллиативных целях. Циторедуктивные операции снижают число рецепторов серотонина, что улучшает клиническую ситуацию. Пять лет переживают 30 71 % больных, при этом в 86 90 % случаев была отмечена полная регрессия проявлений карциноидного синдрома на сроки от 4 до 120 месяцев Имеются сообщения об отдельных случаях успешной трансплантации печени при карциноиде. Помимо контроля симптомов при диссеминированной болезни циторедуктивные вмешательства закономерно облегчают проведение последующего лекарственного лечения. Если проведение хирургического вмешательства при метастазах в печень нецелесообразно, рассматривают возможность выполнения эмболизации (или хемоэмболизации) сосудов печени в сочетании с химиотерапией или без нее. В качестве последней используют 5 фторурацил, доксорубицин, митомицин С.
Инсулинома • Опухоль бета клеток островкового аппарата ПЖ, секретирующую избыточное количество инсулина, с приступами гипогликемии. • 70 75% гормонально активных опухолей ПЖ. 1 на 250 тыс населения • Чаще в хвосте и теле ПЖ, 90% одиночные. • 10 50% злокачественный характер. , 1/3 метастазирует. • Гиперсекреция инсулина Стойкая гипогликемия • Делят на функционально активные и нефункционирующие. • Функционирующие из бета клеток островков Лангерганса, нефункционирущие – из альфа клеток, глюкагон тормозит секрецию инсулина.
• • Клиника Чувство голода Избыток массы тела (голод, частый прием пищи) Гипогликемия в виде криза или постепенно нарастающая Утомляемость, дрожь, пот, слабость, голод, гипотония, брадикардия, сонливость, боль за грудиной (возбуждение парасимпатики) Во время приступа глюкоза менее 2 ммоль/л , повышен инсулин Притупление нервной чувствительности, исчезновение страха Усиление дрожи, которая переходит в конвульсии или припадки типа эпилепсии. При отсутствии помощи – коматозное состояние. Острый криз – приступ резкой слабости, потемнение в глазах, головокружение, головная боль. Прием сладкой пищи купирует криз.
Триада симптомов (Whipple) • Возникновение приступов гипогликемии натощак или через 2 4 часа после еды или длительного воздержания от приема пищи. • Снижение глюкозы крови до 2, 7 ммоль/л в крови и ниже, что сопровождается нейропсихическими нарушениями с разнообразными психовегетативными расстройствами, потерей сознания, вегетативной дистонией, двигательными нарушениями • Быстрое купирование гипогликемического приступа в/в введением глюкозы или пероральным приемом сахара
Лечение • Купирование и профилактика гипогликемических состояний • Назначение частого дробного питания с высоким содержанием углеводов • Внутривенное введение глюкозы с б/х контролем уровня гликемии , прием сахара или 40% р ра глюкозы. При затяжном приступе в качестве контринсулярных средств – адреналин или эфедрин. • При легкой и средней тяжести – консервативное лечение – высококалорийная диета, витамины, общеукрепляющие, углеводы при кризе. • При тяжелой гипогликемии с потерей сознания в/венно струйно 40 100 мл 40% р ра глюкозы. При отсутствии эффекта + 50 мл 40% р ра глюкозы. Если сознание не восстанавливается – в/в капельно 5% р р глюкозы. П/к, в/м, в/в 1, 0 мл глюкагона.
• Гидрокортизон 150 300 мг внутривенно или внутримышечно. • Для профилактики отека мозга в/в 15 или 20% р р маннитола 0. 5 1, 0 г/кг • Для улучшения метаболизма применяется глюкоза , кокарбоксилаза по 100 мг в/м и 5, 0 мл 5%р ра аскорбиновой кислоты. • Диазоксид 300 500 мг в сутки , подавляющий секрецию инсулина, а также глюкагон или соматостатин. Октреотид подавляет секрецию инсулина у 50% больных инсулиномой • Оперативное лечение, гормонотерапия, химиотерапия, октреотид.
Врожденные аномалии и пороки развития. Эктопия. У 19–летнего мужчины ткань поджелудочной железы находилась в стенке желудка
Кисты поджелудочной железы собирательное понятие Кисты — полостные образования в ПЖ, наполненные жидкостью, имеющие стенку и содержимое. Истинные (выстланные изнутри эпителием) и ложные (псевдокисты) 1. - дизонтогенетическая киста 2. - ретенционная киста (постнекротическая) истинные кисты, 3. - опухолевая киста (доброкач. и злокач) - 4. псевдокиста На долю истинных кист приходится 10 -15 % всех кистозных заболеваний поджелудочной железы. 63
Кисты поджелудочной железы
А. По времени образования • Острые ( 2 -3 мес. ) • Подострые (3 -6 мес. ) • Хронические (более 6 мес. ) Б. По тяжести течения: 1. Простые 2. Осложнённые (перитонит, кровотечения, нагноение) В. По числу - единичные и множественные «кисты» . Г. Первичные и рецидивные.
. Д. По локализации кисты могут относиться к головке железы, к телу или хвосту. Е. Бывают собственно панкреатическими, парапанкреатическими, или же комбинированными, то есть исходящими из ткани железы и парапанкреатической клетчатки. Последнее имеет отношение, главным образом, к ложным кистам, являющимся проявлением ХП.
Клинические проявления многие ложные и истинные кисты могут достигать значительного объема, больные иногда жалуются на выбухание в верхнем отделе живота, часто асимметричное, и даже сами пальпируют у себя патологическое образование. Отмечается тяжесть в животе, боли различной интенсивности (при истинных кистах, боли наблюдаются редко), а также симптомы, связанные со сдавлением и смещением соседних органов, в первую очередь, желудка (ощущение быстрого насыщения и тяжести приеме пищи, отрыжка, изжога). При пальпации живота в верхнем его отделе может определяться плотноэластическое, гладкое, безболезненное или малоболезненное образование, располагающееся в зависимости от локализации кисты в эпигастрии или же в одном из подреберий.
• • Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Клинические анализы крови, мочи, кала. Биохимический анализ крови. УЗИ органов брюшной полости. Эндо. УЗИ Рентгенография органов грудной клетки. КТ органов брюшной полости, МРТ, МРХПГ. ФГДС Лапароскопическая УЗ панкреатография
УЗИ обнаруживается округлое эхонегативное образование, ограниченное капсулой. Мелкие и средних размеров полостные образования, протекающие бессимптомно, иногда случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полости Киста ПЖ: 1 -цистаденома 2 -кончик иглы в просвете. Эхограмма
Ретенционные кисты при кистозном фиброзе поджелудочной железы (муковисцидозе) обычно мелкие, множественные и сами по себе мало беспокоят больного. Главным симптомом является прекращение внешней секреции и нарушения пищеварения с раннего детского возраста и обычно сочетаются с тяжелой упорно рецидивирующей инфекцией в бронхиальном дереве. Диагностическим лабораторным тестом является так называемая потовая проба, выявляющая повышенное содержание хлоридов в поте ребенка. Эхинококковые кисты поджелудочной железы встречаются почти исключительно у жителей южных регионов, обычно сочетаются с соответствующим поражением других органов (печени, легких). При УЗИ или КТ содержимое паразитарной кисты может выглядеть неоднородным из-за наличия в ней дочерних эхинококковых пузырей.
Кисты поджелудочной железы • Постнекротическая киста поджелудочной • железы составляет 82, 7 – 92, 6% от общего числа всех ее • кистозных поражений, • задачей клиницистов является • дифференцирование псевдокисты и опухолевых кист, • разработка и применение щадящих методов • лечения псевдокист, уменьшающих риск возникновения • послеоперационных осложнений, летальность. 71
Кисты. Лечение Дизонтогенетические - чаще врожденные, представляют собой кистовидное превращение сохранившихся эмбриональных каналов и щелей; или возникают в смещенных тканях при формировании эмбриона - дермоидные кисты - кистозный фиброз поджелудочной железы Ретенционные - приобретённые, возникают вследствие затруднения или полного прекращения оттока секрета из протока, только в исключительных случаях достигают такой величины, что оказывают давление на окружающие ткани и вызывают жалобы больного. Хирургическое лечение этих кист обосновано только тогда, когда жалобы больного объясняются именно этой патологией.
Опухолевые кисты поджелудочной железы Доброкачественные - серозная цистаденома - муцинозная цистаденома Злокачественные - цистаденокарцинома - внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль - Внутрипротоковая аденокарцинома Интервенционный ультразвук важен в процессе дифференцирования «сомнительных» КПЖ Чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия цитологическое биохимическое выявление онкомаркеров - исследование аспирата 73
Дифференциальная диагностика макроскопическая картина кровоток в проекции внутриполостных структур характер роста клиника серозная цистаденома многокамерная, 4 и ячеек, 2 см в - «пчелиные соты» - неинвазивный скудная муцинозная цистаденома чаще крупная киста с 2 -5 внутриполостными перегородками неинвазивный скудная внутрипротоковая капиллярномуцинозная опухоль множественные капиллярные разрастания инвазивный скудная, возможно развитие вторичного панкреатита цистаденокарцинома преобладание внутри полостного тканевого компонента над жидкостным инвазивный скудная признак псевдокиста чаще крупная, редко 1 -2 тонких перегородки + + + - неинвазивный в анамнезе острый панкреатит 74
Исследование аспирата Аспират СЕА СА 19 -9 СА 72 -4 амилаза серозная цистаденома прозрачный, водянистый - кубический эпителий, содержащий гранулы гликогена - - - муцинозная цистаденома вязкий, слизистый - призматический эпителий внутрипротокова вязкий, слизистый, - призматический я папиллярноэпителий с атипией муцинозная опухоль цистаденокарцинома водянистый, кровянистый - цилиндрический или кубический эпителий с атипией псевдокиста непрозрачный, постнекротический экссудат - воспалительные клетки - значительно повышен норма или несколько повышен - - значительно повышена 75
Наиболее частый вид кисты – псевдокиста Панкреатическое скопление жидкости - одиночное или множественное скопление жидкости вокруг или в паренхиме поджелудочной железы, развивающееся при остром панкреатите. (Атланта, США 1992) Псевдокиста - развивается у 73% пациентов с некротизирующим и у 5% больных с интерстициальным ОП - более 20% ПСЖ инфицируется - у 10 -12% развивается кровотечение Летальность у больных с ПСЖ составляет 11%, а при наличии инфицирования увеличивается до 31%. (Feig B. W. 1998, Malecka-Panas E. 2003 ) 76
Хирургическая тактика 1. до 3 месяцев консервативное лечение, а при нагноении хирургическое наружное дренирование 2. 3 месяца - 1 год - внутреннее дренирование цистогастро - или цистоэнтероанастомоз 3. более года - возможно удаление кисты (послеоперационные осложнения 20 -32%, повторные операции 17 -26 %, 7 -10 % прооперированных больных – инвалиды 2 -3 группы ) Миниинвазивная тактика: - эндоскопическое дренирование - Лапароскопическое дренирование - Наружное чрескожное ЭХО-КТ котролируемое дренирование 77
Хирургическое лечение осуществляют в срок от 3 до 6 мес. от начала заболевания, но именно в это время чаще всего отмечается развитие опасных для жизни больного осложнений • • • нагноение кист, в т. ч. с перфорацией кисты нагноение с аррозивным кровотечением нагноение с прорывом в плевральную полость прорыв кисты в соседние органы брюшной полости аррозивное кровотечение в полость кисты 78
Лечение кист поджелудочной железы Первой задачей при оперативном лечении ложных кист, в которых за редким исключением течет инфекционно -воспалительный процесс, является их вскрытие через переднюю брюшную стенку, эвакуация остатков панкреонекроза и дренирование тем или иным способом. В опорожненную полость вводится один или несколько дренажей (часто и тампонов), причем могут использоваться системы для постоянного или периодического промывания псевдокисты антисептическими растворами.
С целью ликвидации кист, полость которых поддерживалась благодаря сообщению ее с протоковой системой поджелудочной железы, на протяжении длительного времени применялось так называемое внутреннее дренирование кист путем анастомозирования их с просветом желудка, двенадцатиперстной или тощей кишки (цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистоеюностомия с выключением по Ру участка тощей кишки). Осложнение этого метода лечения – возможность заброса желудочного содержимого в полость кисты, инфицирование её, а также узость сообщения между протоком ПЖ и псевдокистой.
Основной современный метод лечения псевдокист - наружное дренирование с наложением широкого панкреатикоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей (операция Пуэстоу-I) при наличии протоковой панкреатической гипертензии. При редко встречающихся истинных кистах поджелудочной железы рекомендуется их оперативное удаление, часто требующее резекции части железы, в которой располагается киста (кисты).
Методика чрескожного дренирования(пункции) состоит из следующих этапов: • подготовка больного к манипуляции • выбор акустического окна • обработка операционного поля • местная анестезия Sol. Lidokaini 1 % • пункция или катетеризация • эвакуация содержимого ( исследование аспирата – цитологическое, биохимическое, бактериологическое, онкомаркеры ) • фиксация катетера лигатурами, обеспечение оттока содержимого • а/с повязка 82
Критерии эффективности лечения псевдокист: • исчезновение синдрома сдавливания • нормализация лабораторных показателей • улучшение самочувствия пациента • исчезновение полости кисты при УЗ-контроле • количество отделяемого по дренажу – не более 5 - 7 мл / сутки 83
Кисты. Лечение • Эндоскопическое лечение показано при псевдокистах ПЖ с наличием клинических проявлений, а также при осложненных негеморрагических псевдокистах. Применение данного метода при бессимптомных и неосложненных псевдокистах не показано независимо от их размера. • Эндоскопическое дренирование может быть предпочтительнее хирургического лечения, поскольку имеет лучшее соотношение польза/ риск, отличается меньшей инвазивностью, обеспечивает дренирование аналогичной эффективности
РПЖ. Эпидемиология РПЖ Точные причины возникновения рака поджелудочной железы неизвестны. Однако, накопилось достаточно данных, свидетельствующих о роли тех или иных средовых влияний, способствующих появлению этого заболевания. Наиболее доказательны материалы по значению курения. Риск у выкуривающих одну пачку сигарет в день в 4 раза выше, чем у не курящих. Прекращение курения не снижает риск РПЖ до уровня тех, кто никогда не курил. При курении более 40 сигарет в день риск развития РПЖ повышается в 10 раз.
Свищи поджелудочной железы КЛАССИФИКАЦИЯ 1. наружние, 2. внутренние, 3. ложные свищи секвестры ткани ПЖ после панкреонекроза, 4. истинные свищи при повреждении протоковой системы.
ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЗНАКИ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Возраст более 40 45 лет 2. Короткий анамнез (1 6 мес) 3. Выраженность болевого синдрома, не поддающаяся традиционной терапии 4. Упорная анорексия и нарастающая потеря массы тела 5. Постепенное развитие интенсивной желтухи 6. Развитие верхнекишечной непроходимости без предшествующего язвенного анамнеза 7. Нарушение углеводного обмена
РПЖ. Эпидемиология РПЖ
Статистика РПЖ • Среди опухолей желудочно кишечного тракта РПЖ на 5 ом месте по заболеваемости и смертности. Соотношение мужчин к женщинам, заболевшим РПЖ 1, 3: 1. • Рак поджелудочной железы наиболее распространен в экономически развитых странах и, наоборот, реже встречается в африканских странах, Индии, Вьетнаме, Южной Америке. Возможно, что разница в заболеваемости не истинная и обусловлена трудностями распознавания.
Эпидемиология РПЖ Считается, что основную ответственность несут нитрозоамины, содержащиеся в табаке, которые попадают в панкреас, реагируют с ДНК и активируют специфические онкогены ( К-ras). Показана прямая зависимость между смертностью от рака поджелудочной железы и уровнем потребления мясных продуктов. Наоборот, имеются данные о защитном эффекте в отношении РПЖ фруктовоовощной диеты.
Эпидемиология РПЖ Значение алкоголя в возникновении РПЖ не доказано. Среди адвентистов седьмого дня - религиозной секты, не употребляющей алкогольные напитки, заболеваемость РПЖ не отличается от стандартов основного населения США. В некоторых исследованиях утверждается защитная роль столового вина. Якобы, у регулярно его пьющих РПЖ развивается статистически достоверно реже. В механизме защиты значение придается флавоноидам, содержащимся в виноградном вине и обладающими антиоксидантным эффектом. В споре о роли алкоголя в происхождении РПЖ есть компромиссные суждения. Они сводятся к ответственности алкоголя за развитие хронического панкреатита. Это заболевание является фоновым, предрасполагающем к возникновению рака (о чем позднее). Крайне противоречивы сведения о роли потребления кофе.
Предрасполагающие болезни и состояния. Этиология 1. Диабет: была показана связь между двумя болезнями, лишь при диабете, имевшем короткую историю (несколько месяцев), вероятнее рак поджелудочной железы приводит к вторичному диабету. 2. Хронический панкреатит, особенно застарелый, повышает риск развития РПЖ в 2 раза чаще по сравнению с контрольной когортой. У 4 8% пациентов с ХП рак развивается в течении 20 лет от начала заболевания (чаще тропический панкреатит). 3. Гастрэктомия или резекция желудка повышают риск РПЖ в 3 5 раз (желудок участвует в деградации канцерогенов, при abs желудка слизистая тонкой кишки активнее секретирует ХЦК, приводя к гиперсекреции ПЖ)
По МКБ 10 1. С 25. 0 Злокачественное новообразование головки ПЖ 2. С 25. 1 Тела 3. С 25. 2 Хвоста 4. С 25. 3 Протоков 5. С 25. 9 Неуточненное
Гистологические типы рака поджелудочной железы • • • Протоковая аденокарцинома, самая частая форма рака. Такой морфологический вариант встречается у 70 90% больных РПЖ. Средний размер опухоли при диагностике 5 см. Медиана выживаемости 16 недель. 1 год живут 17% больных, 5 лет 1%. В 61% опухоль локализуется в головке, в 18% в теле и 21% в хвосте. Гигантоклеточные аденокарциномы (6% случаев). Железисто-плоскоклеточный рак (4%). Муцинозная аденокарцинома (2%). Муцинозная цистоаденокарцинома (1 %). Ацинарный рак (гроздевидный) (1, 5%).
Стадирование рака поджелудочной железы По системе TNM градации Т различаются следующим образом: • Т 1 - первичная опухоль не распространяется за пределы поджелудочной железы. На самом деле клинически ранние раки поджелудочной железы являются биологически поздними. К моменту выявления опухоли самых малых размеров, клон раковых клеток уже прошел не менее 30 удвоений. Несовместимость с жизнью отмечается после 40 удвоений. Таким образом, опухоль уже просуществовала три четверти "отмеренной ей жизни" к моменту первичной диагностики. Мts- у 75% пациентов с Т 1
Стадирование рака поджелудочной железы • Т 2 ограниченное распространение на двенадцатиперстную кишку, желудок и желчный проток. • Т 3 - распространение рака по окружающим органам, исключающее возможность резекции. • Градации N и M стандартные.
Стадирование рака поджелудочной железы
Патогенез РПЖ 1. ХП любой этиологии приводит к исчезновению микроворсинок в апикальных отделах протокового эпителия, десквамации эпителия в просвет протоков, гиперплазии с появлением многослойных структур 2. Следующий этап –> метаплазия эпителия >РПЖ
Патогенез РПЖ Выделены 3 класса генов (онкогены, гены опухолевой супрессии, и гены, ответственные за исправление дефектов ДНК). Отмечена высокая частота РПЖ у больных наследственным и тропическим панкреатитом
Патогенез РПЖ 2. К факторам патогенеза относят следующие генетические дефекты: мутации гена опухолевой супрессии р53 ( > ингибирование апопотоза) Мутации генов супрессоров опухолевого роста p 16 и DPC 4 (deleted in pancreatic cancer ( «уничтожающий рак ПЖ) нарушение процесса деления клеток) K ras мутация ( онкогенное воздействие) РПЖ
Патогенез РПЖ Ранний возраст манифестации ХП + Длительный анамнез заболевания на фоне мутации генов PRSS 1, SPINK 1, CFTR = Высокий уровень обменных процессов на фоне гиперпролиферации эпителия + отсутствие этиотропной терапии и увеличение общей продолжительности жизни при эффективном патогенетическом лечении === Реализация эффектов мутации р53, р16, K ras, DPC 4 РПЖ
Симптомы рака поджелудочной железы Ранние признаки неспецифичны: 1. эпигастральные вздутия ( 31%), 2. общее недомогание, 3. слабость (25%), 4. запор (15%). Маскирует заболевание развитие диабета, нередко подозревают болезни желчного пузыря, язвенную болезнь желудка.
Симптомы рака поджелудочной железы У 50% жалобы появляются незадолго до обращения за медицинской помощью. Боли, диспептические расстройства, анорексия, раннее насыщение, астения. Поздние жалобы – интенсивные боли.
Симптомы рака pancreas Основные симптомы рака поджелудочной железы - желтуха и боли. Эти симптомы отмечаются у 90% заболевших. 1. Желтуха - признак опухолевого поражения головки поджелудочной железы, является следствием сдавления дистальной части общего желчного протока. При раке тела ПЖ желтуха регистрируется лишь у 7% заболевших. При раке хвоста желтуха может быть обусловлена метастазами в печень. Безболевая желтуха не типична для РПЖ. Среди симптомов, сопровождающих желтуху - зуд, темная моча, светлый кал. Пальпируется увеличенный напряжённый желчный пузырь ( в 29%) - симптом Курвуазье.
Симптомы рака поджелудочной железы 2. Боли - наиболее мучительный симптом РПЖ. При раке хвоста и тела они регистрируются у 87% пациентов, при раке головки -в 72%. Связаны боли либо со сдавлением нервного сплетения позади верхнебрыжеечной артерии, либо с метастазированием в забрюшинные лимфоузлы и прорастанием экстрапанкреатических нервных сплетений. Боли могут локализоваться либо в левом верхнем квадранте живота, либо в спине. Характер болей может меняться при перемене положения (усиливаться лёжа на спине). Иногда боли грызущие, напоминающие симптомы язвенной болезни, могут быть прерывистыми, спастическими, усиливающимися в ночное время, сопровождаются гиперестезией кожи. От панкреатитов, при которых также наблюдаются похожие боли, РПЖ отличается отсутствием гипертермии и лейкоцитоза, связи с приёмом пищи.
Симптомы рака поджелудочной железы Третий важный симптом РПЖ - необъяснимая для пациентов потеря веса, даже при сохранении аппетита. Наблюдается она у 92% больных с локализацией рака в головке и у 100% при поражении тела или хвоста. Потеря веса вероятнее всего связана со стеатореей, интоксикацией. С калом выделяется повышенное содержание нейтрального жира, жирных кислот из за нарастания экзокринной недостаточности ПЖ. Выделяют особую – кахектическую форму – без болей, с истощением, депрессией и анорексией.
Симптомы рака поджелудочной железы 4. Паранеопластические симптомы: снижение аппетита, слабость, отвращение к мясной, жирной пище и привычным интоксикациям (алкоголь, табак, кофеин), нарушение сна, снижение веса, синдром Труссо (мигрирующий тромбоз периферических вен). 5. Нарушение экзокринной функции снижение поступления желчи и ферментов в просвет кишечника приводит к нарушению переваривания – появляются поносы, стеаторея, быстрое похудание.
Симптомы рака поджелудочной железы 6. Сдавление 12 перстной кишки опухолью проявляется чувством тяжести и переполнения в желудке даже при небольших объемах съеденного, отрыжкой тухлым, в тяжелых случаях присоединяется рвота пищей, которая была съедена несколько часов назад – диспептические жалобы. 7. При прорастании опухолью стенки желудка или 12 перстной кишки болезнь часто осложняется кровотечением. Его признаки — рвота черной кашицеобразной массой ( «кофейной гущей» ) или стул угольно черного цвета.
Симптомы рака поджелудочной железы 8. Если опухоль сдавливает селезеночную вену, могут развиться симптомы гиперспленизма – анемия, лейкопения, тромбоцитопения в общем анализе крови; и спленомегалия – увеличение селезенки в размерах. 9. При разрушении инсулинпродуцирующих островков поджелудочной железы могут появиться симптомы сахарного диабета – больные начинают жаловаться на сильную жажду, сухость во рту, зуд кожи и слизистых – эндокринная недостаточность (чаще при локализации в теле, хвосте ПЖ).
Симптомы рака поджелудочной железы 10. Тромбозы и тромбофлебиты – как прилежащих сосудов (v. lienalis), так и удалённых на фоне гиперпродукции тромбопластина опухолевыми клетками. Мигрирующие венозные тромбозы н. конечностей, неэффективность антикоагулянтов, при отсутствии других причин. 11. Асцит – поздний симптом, его присоединение говорит о том, что в процесс вовлечена брюшина, или имеется сдавление опухолью воротной, селезёночной вен с развитием портальной гипертензии.
Диагностические мероприятия (алгоритм): • Общий анализ крови (анемия, повышение СОЭ), ОА мочи; • Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТ, холестерин – нарастание маркёров холестаза, трансаминазы – умеренное повышение маркёров цитолиза, электролиты, повышение ὰ и ϒ глобулинов, СРБ, глюкоза - гипергликемия, ЛДГ, холестерин, фруктозофосфатальдолаза);
Диагностические мероприятия (алгоритм): • Группа крови, резус фактор; • Объективное обследование (пальпаторно опухолевое образование в верхних отделах живота, гепатомегалия, бугристая печень при диссеминации опухолевого процесса, увеличение надключичных лимфатических узлов, асцит, экссудативный плеврит. • Пальпация периферических лимоузлов, пальпаторное исследование прямой кишки, осмотр гинеколога (у женщин); • УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, пункционная биопсия опухоли под УЗ контролем; Эндо. Узи • Рентгенологическое исследование лёгких;
Маркеры рака поджелудочной железы Наиболее часто используется маркер СА-19 -9. Он не является специфичным для РПЖ, повышен при раке печени в 67%, раке желудка в 62%, раке толстой кишки в 19%. Маркер почти всегда положителен при опухолях, превышающих размер в 3 см. Если уровень СА-19 -9 больше 1000 Ед/мл, опухоль имеет размеры > 5 см, и только 5% этих больных резектабильны. Необходимо определение СА 19 -9 в динамике. При эффективном лечении – снижение. Нет снижения – выживаемость менее 1 года после операции.
Маркеры рака поджелудочной железы • • • У половины больных положительным может быть и маркер СА 125 (наиболее типичный для рака яичников). Специфичны СА 50, DU PAN 2, SPAN 1, CA 242, СА 494, но чувствительность меньше (в очень запущенных стадиях). Соотношение сывороточного тестостерона к дегидротестостерону (коэффициент ниже 5 – увеличение альфаредуктазы, подозрение на РПЖ)
Диагностические мероприятия (алгоритм): • КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия опухоли под КТ контролем; • ФГДС исследование; • Рентгенологическое исследование желудка (релаксационная дуоденография); • Эндоскопическая РХПГ; • По показаниям: ФКС, ирригоскопия, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, целиакография карциноэмбрионального антигена (СЕА), чреспеченочная холангиография, лапароскопия. • Цель – обнаружение первичного очага в паренхиме ПЖ, оценка резектабильности
Диагностические мероприятия (алгоритм): • Определение онкомаркеров: CA 19 9 и СЕА • Магнитно резонансная томография (МРТ): в т. ч. при одновременном применении магнитно резонансной ангиографии и магнитно резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ). МРТ хорошо выявляет плотные и кистозные опухоли данного паренхиматозного органа, а также позволяет очень наглядно визуализировать нормальные и патологические изменения панкреатических и желчных протоков. Данный метод эффективен в диагностике опухолей тела и хвоста поджелудочной железы и для уточнения причин обструкции желчных протоков.
Диагностические мероприятия (алгоритм): • Компьютерная томография (КТ): или КТ с контрастированием, или спиральный метод (СКТ). • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ): с высокой степенью достоверности обнаружить даже миллиметровые опухолевые структуры, которые не имеют каких-либо клинических проявлений, а также дифференцировать доброкачественные опухоли от злокачественных. внутривенно вводится небольшое количество радиофармпрепарата (субстанция на основе меченной глюкозы). Радиоактивный индикатор распространяется в организме в течение часа. Вращаясь вокруг тела, ПЭТ-сканер делает снимки определенных областей и выявляет аномальные участки накопления радиофармпрепарата. Злокачественные клетки имеют свойство поглощать большее количество радиоактивного индикатора, чем нормальные клетки и их излучение появляется на экране позитронно-эмиссионного томографа в виде светящихся точек. .
Диагностические мероприятия (алгоритм): • Чрескожная транспеченочная холангиография: это метод лучевого исследования печени и желчных протоков. • Исследование проводится с помощью тонкой иглы, введенной через переднюю брюшную стенку в печень. Через иглу в печеночные протоки поступает радиоактивное контрастное вещество. Это позволяет увидеть желчные протоки на рентгенографических снимках, по которым врач может определить нарушение их проходимости.
Диагностические мероприятия (алгоритм): • В случае обнаружения обтурации желчевыводящих путей, может быть установлен тонкий эластичный катетер для выведения желчи в 12 перстную кишку или в наружный приемник. Подобный метод должен использоваться только в случае, если невозможно провести ЭРПХГ. • Лапароскопия: метод эндоскопического исследования органов брюшной полости. Через небольшое отверстие в передней брюшной стенке тонкий лапароскопический эндоскоп с источником света вводится внутрь брюшной полости. Метод лапароскопии используется для оценки размеров опухоли, определения стадии болезни и одномоментного проведения биопсийного исследования опухоли.
Диагностические мероприятия (алгоритм): • Биопсия: наиболее достоверный метод подтверждения диагноза рака поджелудочной железы. Одной из современных методик биопсийного исследования является тонкоигольная аспирационная биопсия поджелудочной железы (ТАБ). В этом случае биопсия проводится под контролем компьютерного томографа или ультразвукового аппарата. Под визуальным контролем в ткань опухоли вводится тонкая игла и, с помощью присоединенного шприца, берется на исследование нужное количество образцов ткани.
Диагностические мероприятия (алгоритм): • Этот метод наиболее часто используется для диагностики рака ПЖ и его метастазов в печени. Продолжается 10 15 минут. После исследования пациент еще несколько часов находится в клинике под наблюдением. Проводится при метастазировании рака ПЖ в печень, легкие, отдаленные лимфоузлы. Биопсийное исследование метастатических очагов необходимо также для оценки патоморфологических изменений, произошедших в раковых клетках после проведенного лечения.
Диагностические мероприятия (алгоритм): • По УЗИ – подозрение на РПЖ при размерах ПЖ головки более 26 мм, тела и хвоста более 22 мм. Разрешающая способности УЗИ при РПЖ размер опухоли не менее 1, 5 2 см в диаметре. • По КТ – с контрастированием при шаге 5 мм – м. выявить опухоль более 1 см в диаметре, инвазию её в соседние органы, прорастание верхнебрыжеечных и чревных сосудов, мтс, расширение ГПП, общего жёлчного протока дистальнее опухоли.
Радиологические критерии резектабильности: • Размер опухоли не более 2 3 см • Отсутствие внепанкреатических mts и распространения на верхнюю брыжеечную артерию и чревное сплетение • Свободное о т опухоли впадение верхнебрыжеечной вены в воротную • МРТ – позволяет обнаружить опухоль менее 2 см в диаметре, локальную инвазию воротной вены, mts в печень.
• КТ рак головки ПЖ
• Рак головки ПЖ. Вирсунгов проток дренирован силиконовой трубкой, проведенной через отверстие в брыжейке тощей кишки (для последующего формирования панкреатикоэнтероанастомоза).
ЭГДС Позволяет выявить деформацию и вдавление каменистой плотности с неровной поверхностью задней стенки антрального отдела желудка, задней стенки луковицы и внутренней стенки вертикального отдела ДПК При её прорастании – отсутствие перистальтики в области вдавления и изъязвление слизистой
ЭРХПГ Позволяет выявить опухоль более 2 см , получить секрет ПЖ для цитологического, иммуноцитохимического , биомолекулярного исследования, (K ras, p 53, p 16, DPC 4) Чувствительность при диагностике протокового рака 95%.
МРХПГ Менее инвазивна, чем ЭРХПГ, но не позволяет осуществить забор секрета. При ЭРХПГ, МРХПГ выделяют 4 типа изменений: 1. Обструктивный тип – при локализации опухоли в вирсунговом протоке ( «обрыв» протока, или полное отсутствие его изображения 2. Стенозирующий тип (ограниченный неравномерный стеноз ГПП 3. Картина «оголённого » протока при инфильтрации опухолью ГПП с обтурацией боковых протоков 4. Деструкция боковых ветвей при неизменённом ГПП (опухоль на периферии ПЖ). При распаде контраст заполняет полость
Лапароскопия Как альтернатива диагностической лапаротомии для определения морфологии опухоли и стадии. Выявление mts, получение асцитической жидкости, решение вопроса о резектабильности. Нерезектабильность – канцероматоз брюшины, метастазы в печень, органы малого таза, прорастание в мезентериальные сосуды, зону печёночно двенадцатипёрстной связки. Лапароскопическое УЗИ интраоперационно, для решения вопроса об объеме операции.
Эндо. УЗИ Выявить опухоль размером до 5 мм. Осуществить пункционную аспирационную биопсию.
• . Рак поджелудочной железы отличается чрезвычайной агрессивностью и беспощадностью: в борьбе за жизнь победу получает лишь 3 4% больных
История болезни В 2003 году стало официально известно о серьезной болезни Джобса. Врачи поставили ему диагноз рак поджелудочной железы. У него оказалась операбельная форма рака редкий вид этого заболевания, известный как нейроэндокринная опухоль островковой клетки. Сначала Джобс сопротивлялся идее обычного медицинского вмешательства и следования специальной диете. Но в июле 2004 года ему провели панкреатодуоденэктомию ( «процедура Уиппла» ). Тогда опухоль была успешно удалена. Джобсу не потребовалась ни химиотерапия, ни радиотерапия. В апреле 2009 года Джобс перенёс трансплантацию печени в связи с метастазированием. Стив Джобс более 8 лет боролся с раком
Хирургическое лечение рака поджелудочной железы Споры по поводу роли хирургии при РПЖ не ослабевают и продолжаются в течение многих лет. Есть крайние точки зрения - отказ от радикальных операций совсем и требование расширения объемов и показаний хирургического лечения. Первые считают, что после паллиативных вмешательств больные живут комфортабельнее и дольше, чем после радикальных резекций (ведущих к полной реконструкции верхнего отдела желудочно кишечного тракта) и при которых высока послеоперационная летальность и неудовлетворительны отдаленные результаты. Вторые исходят из того, что послеоперационная летальность, благодаря развитию анестезиологии и реанимации сократилась, а шанс выжить имеют лишь радикально прооперированные больные.
Хирургическое лечение рака поджелудочной железы В феврале во Франции стартовал прощальный тур британского музыканта и актера Уилко Джонсона (Wilko Johnson), страдающего от рака поджелудочной железы, отказавшегося проходить курс лечения.
Хирургическое лечение рака поджелудочной железы Во время съемок своего последнего сериала актер Патрик Суэйзи, страдавший раком ПЖ, не принимал обезболивающие, чтобы сделать свой персонаж более правдоподобным
Наблюдение смежных специалистов гастроэнтеролог эндокринолог.
Дифференциальная диагностика - Желчнокаменная болезнь Хронический панкреатит Киста ПЖ
Цель лечения Излечение от РПЖ Стабилизация опухолевого процесса Профилактика осложнений Контроль симптомов, улучшение качества и продолжительности жизни
Медикаментозное лечение 1. Купирование боли (НПВС, парцетамол или морфин 20 мг х2 раза в сутки, + антигистаминные препараты) Бензодиазепины (диазепам 2 мг х 3 раза в сутки ) или хлорпромазин 25 мг х 3 раза в сутки Наркотические анальгетики Симптоматическое лечение: антисекреторные (ИПП, Н 2 блокаторы), антациды, пркпараты панкреатических ферментов, небольшие дозы ГКС. Купирование зуда – холестирамин или фенобарбитал.
Медикаментозное лечение 2. Химиотерапия (РПЖ – опухоль, резистентная к ПХТ, поэтому лечение направлено не на регрессию опухоли, а на улучшение качества жизни) Фторурацил, гемцитабин, 3. Адъювантное и неоадъювантное лечение Сочетание лучевой терапии с противоопухолевыми препаратами. Выживаемость 8 15 мес. 4. Нутритивная поддержка (элементные смеси)
Хирургическое лечение рака поджелудочной железы Отсутствие отдаленных метастазов и рентгенологических или клинических признаков нерезектабильности - основание для предложения больному хирургического лечения. Для больных с желтухой преобладает тактика предварительного проведения желчеразгрузочных операций, поскольку на фоне билирубинемии частота осложнений после радикальных вмешательств увеличивается.
Хирургическое лечение рака поджелудочной железы Радикальные операции при раке поджелудочной железы технически очень сложны и должны выполняться в крупных центрах высококвалифицированными хирургами. Предоперационные представления о резектабильности являются предварительными. Окончательное решение принимается после интраоперационного осмотра органов брюшной полости (печень, брюшина, периаортальные и чревные лимфоузлы для исключения отдаленных метастазов).
Хирургическое лечение рака поджелудочной железы Панкреатодуоде- нальная резекция - основной тип радикальной операции, не выполняется при инвазии опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии, верхней брыжеечной вены, воротной вены.
Хирургическое лечение рака поджелудочной железы В обзоре публикаций подводятся итоги выполнения панкреатодуоденаль-ных резекций у 1238 больных. Средняя их выживаемость равна 15, 5 месяцев. 5 лет выжили 11, 1%.
Хирургическое лечение нерезектабельного рака поджелудочной железы В поздних случаях РПЖ развивается сдавление опухолью двенадцатиперстной кишки и, как следствие этого, мучительная рвота. Паллиативным вмешательством при этой ситуации является наложение гастроэнтеростомы. Часто гастроеюностомия выполняется профилактически (без симптомов рвоты) во время желчеразгрузочной операции.
Хирургическое лечение нерезектабельного рака поджелудочной железы Последние 10 -15 лет отвод желчи при сдавленном общем желчном протоке осуществляют с помощью пластиковых, резиновых или металлических трубчатых стентов, вводимых чрескожно транспеченочно или эндоскопически. Эти манипуляции легче переносятся больными, чем наложение хирургических анастомозов, но послеоперационная летальность остается высокой (25%) за счет частого развития инфекционных холангитов. Помимо резиновых стентов используются и металлические.
Хирургическое лечение нерезектабельного рака поджелудочной железы
Стентом называют пористую трубку или металлический проволочный каркас, который вводят в просвет суженого желчного протока. Стент растягивает проток, позволяя выводить желчь без нарушений. Опухоль не может сдавить стент, однако со временем прорастает сквозь его стенки и вновь нарушает отток желчи. Еще один вариант обеспечения нормального оттока — это установка дренажа. В этом случае проходимость не восстанавливается, а желчь выходить наружу — в специальный мешочек.
Хирургическое лечение нерезектабельного рака поджелудочной железы
Хирургия, тем не менее, используется с паллиативными целями у многих больных для контроля желтухи, непроходимости, болей. При желчеразгрузочных манипуляциях важно руководствоваться следующими принципами: а) нужно выяснить уровень и причину непроходимости внепеченочных желчных путей, установить возможность радикального удаления опухоли; б) нельзя приступать к созданию билиодигестивных соустий без уверенности в полной проходимости соединяемых полых органов; в) билиодигестивный анастомоз должен располагаться в 3 -4 см от границы опухоли; г) этот анастомоз не должен быть узким.
Случай. Пациент А. , 57 лет с жалобами на наличие холецистостомы, боли в мезогастрии, вздутие живота. Со слов пациента болеет около 5 месяцев. Первыми признаками заболевания были боли в эпигастральной области, желтушность кожных покровов. Обратился за медицинской помощью по месту жительства, где был обследован, поставлен диагноз: рак головки поджелудочной железы. 15. 03. 2011 выполнена операция: лапаротомия, холецистоэнтеростомия с межкишечным соустьем по Брауну. Взята биопсия новообразования, гистологический ответ – умереннодифференцированная аденокарцинома. По данным СРКТ выявлена опухоль головки поджелудочной железы размерами 3, 5 х3, 4 см Госпитализирован, после катетеризации пупочной вены был проведен курс дистанционной гамма терапии укрупненными фракциями по 3 Гр на область поджелудочной железы.
Суммарная доза ионизирующего излучения составила 40 Гр. На фоне проведения лучевой терапии в пупочную вену вводился цисплатин двукратно в дозировке 70 мг за курс, а также 5 -фторурацил в суммарной дозировке 2 грамма. Переносимость неоадьювантной химиолучевой терапии была удовлетворительной, осложнений не наблюдалось. 20. 06. 2011 выполнена лапаротомия, панкреатодуоденальная резекция. При ревизии брюшной полости: состояние после обходного холецистоэнтероанастомоза с межкишечным соустьем по Брауну, в головке поджелудочной железы определяется плотное бугристое подвижное образование размерами 3, 5 х3 см. Отмечался незначительный отек тканей.
Принято решение выполнить панкреатодуоденальную резекцию. Анастомозы разрушены. Произведена мобилизация и удаление единым блоком выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки, головки поджелудочной железы, дистального отдела холедоха, желчного пузыря. Выполнена резекция головки поджелудочной железы с опухолью (рис. 2). Вирсунгов проток дренирован силиконовой трубкой, проведенной через отверстие в брыжейке тощей кишки (для последующего формирования панкреатикоэнтероанастомоза). В последующем непрерывность ЖКТ восстановлена путем формирования анастомозов в следующем порядке; панкреатикоэнтероанастомоз, холедохоэнтероанастомоз, гастроэнтероанастомоз по Ру двумя рядами отдельных узловых швов по типу конец-в-бок. Брюшная полость осушена, дренирована двумя силиконовыми трубками, установленными в подпеченочной пространство, в Винслово отверстие. Область хвоста поджелудочной также дренирована силиконовой трубкой. Операционная рана послойно ушита наглухо.
Гистологический анализ № 10327 -8/12: умереннодифференцированная аденокарцинома с участками некроза, миксоматозом, воспалением (рис. 3).
Послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Дренажи брюшной полости удалены на 11 -е сутки. Швы сняты на 21 -е сутки после операции. Цитометрический анализ показал, что диплоидный набор хромосом встретился у 77. 30% опухолевых клеток, анеуплоидный набор хромосом встретился 22, 7% опухолевых клеток. Таким образом, методика неоадьювантного лечения рака поджелудочной железы показывает себя выполнимой в условиях клиники, не усложняет оперативное вмешательство, воздействует на опухоль, что проявляется очагами некроза в опухоли, лимфоидной инфильтрацией стромы.
Онкомаркер СА 19 9 • После оперативного лечения рака ПЖ определяется у больных ежемесячно – 1 год • В последующие 2 года – каждые 2 месяца, в дальнейшем – 2 раза в год • НОРМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ СА 19 9 НЕ ИСКЛЮЧАЕТ РПЖ • Превышение СА 19 9 10. 000 Ед/мл указывает на отдаленные мтс • Может быть повышен при холестазе (выводится только с желчью), при муковисцидозе
Заключение • Рак поджелудочной железы трагичная глава клинической онкологии по исходам болезни. • Поражают отдаленные результаты. Медиана выживаемости больных по американским данным 4, 1 месяца, пять лет выживают менее 5% заболевших. Соотношение показателей смертности к заболеваемости по данным ВОЗ равняется 0, 99. • Большое значение имеют паллиативные хирургические вмешательства для контроля желтухи и при сдавлении опухолью двенадцатиперстной кишки.
Методы лечения рпж • Чрескожная аблация • Химиоэмболизация (интервенционной онкология, сочетает в себе принципы эмболизации опухоли (т. е. прекращения в ней кровотока, что уже само по себе оказывает лечебное воздействие) и избирательного введения непосредственно в ткань раковой опухоли большой дозы химиотерапевтического препарата.
Адекватное обезболивание • Обычно используют стандартные ненаркотические анальгетики, наркотические препараты (омнопон, промедол, морфин), пластыри и иные медикаменты. • Возможно также применение следующей методики: в просвет эпидурального пространства близ спинного мозга вводят катетер, через который поступает анестетик местного действия и блокирует проведение нервного болевого импульса. Катетер необходимо устанавливать выше места опухоли. Его фиксируют на коже. Это является заметным недостатком: катетер, торчащий из спины, вызывает массу неудобств. У этого способа есть и свои плюсы: отсутствует негативное влияние на организм, которое оказывают наркотические препараты.
В современном обществе широко распространена Недостаточность Питания У половины пациентов российских больниц выявляют недостаточность питания! Петербургский сайт о здоровье «Доктор Питер» , 2012
о ьк ол т ае го т д а жи ли е ен о и то а, ес ан ч м т, нт ни о в В цие и ть ое и ие ь па чит аща нн н е бр ме пита л о е евре ное н о т св еква ад «Недостаточность питания развивается в результате несоответствия между потреблением пищи, возможностью ее утилизации и существующими потребностями организма» Seres DS. Nutritional Assessment: Current Concepts and Guidelines for the Busy Physician. Practical Gastroenterology. August 2003
Заключение • Возможно, улучшение отдалённых результатов радикальных хирургических вмешательств будет достигнуто в ходе комплексного лечения РПЖ с применением предоперационного облучения с последующей после агрессивной операции адъювантной химиотерапией. •
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Муковисцидоз Заболевания поджелудочной железы Современный взгляд на вопросы
Болезни ПЖ 2016.ppt