«МСКТ в стадировании рака легкого» Доктор медицинских

«МСКТ в стадировании рака легкого» Доктор медицинских наук Рогожин Владимир Алексеевич Радиологический центр МК «БОРИС» кафедра радиологии НМАПО имени П. Л. Шупика Третья Европейская школа радиологии Днепропетровск 20 марта 2012 года

Заболеваемость раком легкого Рак легкого, которым ежегодно заболевает около 1 миллиона человек, самая частая причина смерти онкологических больных в большинстве стран мира. В Украине рак легкого занимает одно из первые мест, как в общей структуре онкологических заболеваний, так и среди злокачественных опухолей у мужчин. Пятилетняя выживаемость всех больных раком легкого не превышает 10 -15 %, а при мелкоклеточном раке этот показатель составляет лишь 1 -3 %. В течение первого года умирают 70— 80 % больных, лишь около 10 % больных раком легкого имеют шанс прожить более 10 лет.

Заболеваемость раком легкого • Раком легкого в Украине заболевает около 80 из каждых 100 000 мужчин и около 10 из 100 000 женщин. То есть женщины болеют примерно в 6 -9 раз реже мужчин • Пик заболеваемости раком легкого отмечается в 70 -75 лет.

Этиология рака легкого Этиологические факторы можно разделить на определяющие и модифицирующие. К определяющим относятся пол, возраст, генетическая предрасположенность. К модифицирующим (которые можно изменить) относятся условия труда и быта.

Внешние факторы 1 - курение (95%). После прекращения курения риск заболеть раком лёгкого медленно снижается. Для полной элиминации необходимо 15 -25 лет. 2 - бытовые и химические канцерогены - асбест, поливинилхлорид (горение пластмасс), никель, древесная пыль. 3 - радиация (высокая заболеваемость у шахтёров, занятых в добыче урана). 4 - инфекционные болезни лёгких 5 - хронические неспецифические заболевания лёгких.

Фоновые заболевания - пневмосклероз - антракоз, пневмокониоз - инородные тела бронхов - хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) - туберкулёз.

Гистологическая классификация злокачественных эпителиальных опухолей и частота их встречаемости Выделяют 4 основных типа: - плоскоклеточный рак - 40% - мелкоклеточный рак (овсяноклеточный) - 15 - 20% - аденокарцинома - 25 -30% - крупноклеточный рак - 10%. - смешанные формы – 2 -5% В каждой группе могут быть подтипы. Редким подтипом аденокрациномы является бронхоальвеолярная карцинома (альвеолярно- клеточная карцинома).

Клинико-анатомические формы рака легкого 1 - центральный (прикорневой) - главного, долевого и сегментарного бронха. 2 - периферический 3 - атипический.

Периферический рак легкого 1. Шаровидная форма роста. 2. Пневмониеподобная форма роста. 3. Полостная форма.

Атипические формы рака легкого 1. Медиастинальная форма. 2. Рак верхушки лёгкого. 3. Первичный карциноматоз.

Гематогенное метастазирование рака легкого - головной мозг, - кости, - контролатеральное лёгкое, - печень, - почки, - надпочечники

Клиническая симптоматика 1. Первичные (местные) симптомы: - кашель - кровохарканье - боль в грудной клетке - одышка - постстенотическая пневмония 2. Симптомы в результате давления опухоли на соседние органы: - сдавление верхней полой вены - синдром Панкоста - симптом Горнера - дисфагия - осиплость голоса - выпот в перикард и плевральную полость

Клиническая симптоматика 3. Симптомы отдалённых метастазов: - боль в костях, патологические переломы - метастазы в кости - поражение ЦНС - головные боли, неврологический дефицит - метастазы в отдалённые лимфатические узлы - гепатомегалия - метастазы в печень - метастазы в надпочечник 4. Общие симптомы - потеря веса, слабость, разбитость, повышение Т тела. 5. Паранеопластические симптомы: - эндокринопатии - синдром Кушинга, синдром эктопической продукции АДГ - неврологические - синдром Ламберта-Итона - кожные - костные - почечные - гематогенные и др.

К классификации неопластических процессов В целом все неопластические процессы в организме человека исключительно разнообразны по морфологическим и клиническим проявлениям. Исчерпать в классификации все варианты опухолевого роста чрезвычайно трудно. Это однозначно относится и к раку легкого. Классификация болезней может быть определена как система рубрик, в которые отдельные патологические состояния включены в соответствии с установленными критериями. Разнообразие подходов к выбору критериев обусловлено различными требованиями, предъявляемыми врачами разных специальностей, работниками демографической и социальной служб. Ввиду такого противоречия интересов попытки строить статистическую классификацию в строгом логическом соответствии с какой-либо одной осью в прошлом оказывались безуспешными.

К классификации неопластических процессов Наиболее полно разносторонние интересы смогли быть учтены в Классификации причин смерти Бертильона, которая была принята как международная в августе 1900 г. в Париже. Международной конференцией было также решено пересматривать классификации каждые 10 лет. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) взяла на себя ответственность за эту классификацию, опубликовав в 1948 г. 6 -й пересмотр Международной классификации болезней (МКБ), которую использовали уже не только для кодирования причин смерти, но и для кодирования больничных диагнозов. ВОЗ также рекомендовала создать национальные комитеты по демографической и санитарной статистике, координирующие деятельность в этой области в данной стране и являющиеся связующим звеном между национальными статистическими организациями и ВОЗ.

К классификации неопластических процессов Неопластические болезни наиболее полно описаны в действующей Международной классификации болезней 10 -го пересмотра, принятой в Женеве в 1992 г. Класс II «Новообразования» содержит 146 рубрик. При работе с МКБ-10 придерживаются следующих правил. Первой осью при кодировании является характер новообразования (злокачественное, доброкачественное, in situ, неопределенное, вторичное); второй осью — локализация. Коды новообразований сгруппированы по характеру новообразования в такой последовательности: • C 00—С 75 — злокачественные новообразования уточненных локализаций, которые обозначены как первичные или предположительно первичные, кроме новообразований лимфоидной, кроветворной и родственной им ткани. • С 76—С 80 — злокачественные новообразования неточно обозначенные, вторичные и неуточненных локализаций. • С 81—С 96 — злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственной им ткани, которые обозначены как первичные или предположительно первичные. • D 00—D 09 — новообразования in situ. • D 10— D 36 — доброкачественные новообразования. • D 37—D 48 — новообразования неопределенного и неизвестного характера.

К классификации неопластических процессов С клинической точки зрения в классификации злокачественных опухолей особое внимание уделяют степени распространенности заболевания. Распространенность опухолевого процесса характеризуется тремя основными параметрами: размер первичной опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и наличие отдаленных метастазов. Суммарная характеристика состояния всех трех компонентов, учитывающая особенности процесса в пределах каждого из них, дает представление о стадии заболевания. В клиническом аспекте деление на стадии основано на различном течении и исходе локализованных и распространенных злокачественных процессов. Основной целью Международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных. Единые критерии оценки способствуют обмену объективной информацией между медицинскими центрами и дальнейшему изучению проблемы рака.

TNM классификация опухолей Для оценки распространенности злокачественных заболеваний, кроме лейкозов, используется международная ТNМ классификация. TNM классификация разработана французом Пьером Дено в 1943 -52 годах и с 1987 года стала применяться во многих странах. На основе этой классификации определяются планирование лечения, прогноз заболевания и оценка результатов лечения. При использовании этой классификации появляется возможность сравнивать результаты лечения онкологических больных в различных клиниках.

TNM классификация опухолей В этой классификации: • Т - степень местного распространения опухоли, • N - отсутствие или наличие регионарных метастазов, • М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов. Добавление чисел к этим трем компонентам означает распространенность процесса: для «Т» это 0 -4, для «N» от 0 до 3, для М - 0 или 1.

TNM классификация опухолей В этой связи возможны следующие обозначения: • ТХ - оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным • Т 0 - первичная опухоль не определяется • Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ) • Т 1 - опухоль распространяется по пораженному органу на малое расстояние. • Т 2 – опухоль распространяется по пораженному органу на большое расстояние, но не пытается прорасти вглубь органа. • ТЗ – опухоль прорастает в орган. • Т 4 - опухоль распространяется на соседние структуры. • Nx -недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов • N 0 –лимфоузлы не поражены • N 1 –поражен один регионарный узел • N 2 –поражены несколько регионарных лимфоузлов • N 3 –поражены отдаленные лимфоузлы • MX недостаточно данных для определения отдаленных метастазов • М 0 - нет признаков отдаленных метастазов • M 1 - имеются отдаленные метастазы.

Патологоанатомическая TNM классификация опухолей В патологической классификации р. ТNМ символ "р" свидетельствует о том, что клиническое представление о распространении процесса уточнено морфологическим исследованием операционного материала.

7 -я редакция TNM немелкоклеточного рака легкого от 2009 года Первичная опухоль (Т) ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль была диагностирована на основании определения злокачественных клеток в мокроте или промывных водах бронхов. Опухоль не визуализируется с помощью диагностических методов, позволяющих получить изображение, а также при бронхоскопии Т 0 - первичная опухоль не определяется Ti. S - карцинома in situ Т 1 - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окружена тканью легкого / висцеральной плеврой. На основании данных бронхоскопии нет признаков инвазии проксимальней долевого бронха (нет вовлечения главного бронха) Т 1 а - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении Т 1 b - опухоль > 2 см, но не более 3 см в наибольшем измерении Т 2 - опухоль > 3 см, но не более 7 см в наибольшем измерении или опухоль, характеризующаяся любым из признаков, перечисленных ниже: с вовлечением главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от бифуркации Опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру Опухоль, сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающая все легкое

7 -я редакция TNM немелкоклеточного рака легкого от 2009 года Т 2 а - опухоль > 3 см, но не более 5 см в наибольшем измерении Т 2 b - опухоль > 5 см, но не более 7 см в наибольшем измерении ТЗ - опухоль > 7 см, или любого размера, непосредственно переходящая на: грудную стенку, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру, париетальный листок перикарда или опухоль с поражением главного бронха ( < 2 см дистальнее бифуркации), но без вовлечения карины или опухоль, которая привела к развитию ателектаза или обструктивной пневмонии всего легкого или отдельный опухолевый очаг (очаги) в той же доле, что и первичная опухоль Т 4 - опухоль любого размера, которая распространяется на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, тела позвонков, бифуркацию трахеи или отдельный опухолевый очаг(очаги) в ипсилатеральном легком за пределами доли, пораженной первичной опухолью

7 -я редакция TNM немелкоклеточного рака легкого от 2009 года Регионарные лимфатические узлы (N) NX - нельзя оценить состояние лимфоузлов N 0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N 1 - имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого и внутрилегочных лимфатических узлов на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы N 2 - имеется поражение медиастинальных лимфатических узлов (узла) на стороне поражения N 3 - имеется поражение либо лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне либо предлестничных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или противоположной стороне.

Отличие 7 -й классификации TNM 6 -я классификация 7 -я классификация ≤ 2 cм T 1 a T 1 > 2 см, но ≤ 3 см T 1 b T 2 ≥ 3 cм, но ≤ 5 см T 2 a Узлы в той же доле, Т 3 T 4 плевральный или пе- рикардиальный экссудат M 1 a N Изменений в классификации нет Узлы в ипсилатеральной доле Т 4 M К/л диссеминация плевры М 1 а Отдаленные метастазы М 1 в

Новая группировка стадий рака легкого Стадия в 6 -й Стадия в 7 -й TNM классификации T 2 b N 0 M 0 I B II A T 2 a N 1 M 0 II B II A T 4 N 0 M 0 III B III A T 4 N 1 M 0

Группировка по стадиям - I cтадия I A - T 1 N 0 M 0 I B - T 2 a. N 0 M 0 • Периферический рак легкого I А cтадия - Т 1 a N 0 Т 1 — опухоль не более 2 см, N 0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов • Периферический рак легкого I В cтадия - Т 2 a. N 0, Т 2 - опухоль более 3 см или опухоль прорастает висцеральную плевру, N 0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов • Центральный рак I А cтадия - T 1 b. N 0 Т 1 b - опухоль >2 см, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха, N 0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

Группировка по стадиям - II cтадия: II A - T 1 N 1 M 0 T 2 a. N 1 M 0, T 2 b. N 0 M 0 IIB - T 2 b. N 1 M 0 T 3 N 0 M 0 • Периферический рак легкого IIA стадия - Т 1 b N 1 - Т 1 b - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная тканью легкого, N 1 - имеется поражение лимфатических узлов корня легкого • Периферический рак легкого стадия II В - Т 2 a N 1 - Т 2 a - опухоль менее 5 см, прорастающая висцеральную плевру, N 1 - имеется поражение лимфатических узлов корня легкого • Периферический рак легкого стадия II В - Т 3 N 0 - ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на париетальную плевру N 0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов • Периферический рак легкого стадия II В - Т 3 N 0 - ТЗ — опухоль любого размера, переходящая на медиастинальную и париетальную плевру N 0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов • Периферический рак легкого стадия II В – Т 3 N 0 - ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку и париетальную плевру, N 0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов • Периферический рак легкого стадия II В – Т 3 N 0 - ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку, ребра и париетальную плевру, N 0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

Группировка по стадиям - III cтадия: III A – T 1 -2 N 2 M 0, T 3 N 1 -2 M 0, T 4 N 0 -1 M 0 III B – T любая N 3 M 0, T 4 N 2 -3 M 0 • Периферический рак легкого стадия III А – Т 3 N 2 -ТЗ — опухоль любого размера, переходящая на медиастинальную и висцеральную плевру, N 2 - имеется поражение медиастинальных лимфатических узлов на стороне поражения • Периферический рак легкого стадия III А - Т 4 N 0 - Т 4 - опухоль любого размера, которая распространяется на средостение и тело позвонка, N 0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов • Центральный рак стадия III А - T 1 b N 2 - Т 1 b - опухоль не более 3 см без видимой инвазии проксимальнее сегментарного бронха, N 2 - имеется поражение медиастинальных лимфатических узлов на стороне поражения • Центральный рак стадия I В - T 2 N 0 - Т 2 - опухоль, сопровождающаяся ателектазом доли, N 0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов • Центральный рак стадия III А - T 2 N 2 - Т 2 —опухоль любых размеров с вовлечением главного бронха, проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от карины, N 2 - имеется поражение медиастинальных лимфатических узлов на противоположной стороне • Центральный рак стадия IIIA - T 3 N 1 M 0 - Т 3 — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха, имеется отдельный опухолевый узел в другой доле, N 1 - имеется поражение лимфатических узлов корня легкого • Центральный рак стадия III В - T 2 N 3 - Т 2 —опухоль любых размеров с вовлечением главного бронха, проксимальный край опухоли располагается на расстоянии 2 см и более от карины, N 3 - имеется поражение лимфатических узлов средостения на противоположной стороне • Центральный рак стадия III В - T 4 N 2 - Т 4 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на карину, N 2 - имеется метастатическое поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения

Группировка по стадиям - IY cтадия: T любая N любая M 1 • Центральный рак стадия IV - T 4 N 3 - Т 4 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, карину, левый главный бронх, пищевод, N 3 - имеется поражение лимфатических узлов средостения на противоположной стороне • Периферический рак легкого стадия IV- Т 4 N 1 М 1 Т 4 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на париетальную плевру, метастазы в той же доле, N 1 - имеется поражение лимфатических узлов корня легкого, М 1 - метастазы в другой доле и противоположном легком • Периферический рак легкого стадия IV- Т 4 N 0 М 1 Т 4 — опухоль до 3, 0 см в наибольшем измерении, метастазы в той же доле, М 1 - имеются метастазы в другой доле и противоположном легком

Cтадии рака легкого в соответствии с 7 -й классификацией TNM ! Классификация немелкоклеточного рака легкого включает в себя аденокарциному, плоскоклеточный рак и крупноклеточный рак легкого. Подгруппы нередко имеют ту же стадию, поскольку все пациенты имеют один и тот же прогноз. Так, например, больные со стадией IIIA имеют пятилетнюю выживаемость в 10% случаев. ! – резекция опухоли в стадии IIIA возможна при условии предварительного проведения химио и лучевой терапии

7 -я редакция TNM немелкоклеточного рака легкого от 2009 года Отдаленные метастазы (М) MX - нельзя оценить наличие поражения М 0 - нет признаков отдаленных метастазов Ml - имеются метастазы Mlа - отдельный опухолевый очаг(очаги) в противоположном легком или опухоль с плевральными очагами или сопровождается злокачественным плевральным или перикардиальным выпотом M 1 b - отдаленные метастазы

Основная роль КТ Ведущее значение метода заключается в определении резектабельности опухоли и оценке хирургической тактики лечения – необходимость По аксиальным снимкам - подозрение на прорастание проведения лобэктомии или междолевой фиссуры пульмонэктомии При МПР – прорастания не обнаружено – возможно выполнение лобэктомии

Основная роль КТ Выпонение лобэктомии невозможно: 1. При наличии прорастания междолевой щели. 2. При прорастании в крупные легочные сосуды. 3. При инвазии главного бронха. 4. При инвазии бронха верхней доли. 5. При инвазии бронха нижней доли. Для правильной оценки результатов необходимо выполнение исследования с максимально тонкими срезами!!! Наличие трансфиссурального прорастания – лобэктомия невозможна

Т стадирование Диаметр Данные Ателектаз Инвазия Узлы бронхо и мед. скопии T 1 a ≤ 2 cm Инвазии T 1 b: 2 -3 cm долевого бронха нет T 2 a: 3 -5 cm > 2 см до Долевой ателектаз или T 2 b: 5 -7 cm карины обструктивна я пневмония < 2 см до Ателектаз Грудная клетка, Опухолевые диафрагма, Т 3 > 7 см карины всего средостение, узлы в той же легкого перикард доле Сердце, крупные Опухолевые Опухоль в сосуды, трахея узлы в другой Т 4 области пищевод, ипсилатеральной карины позвонок доле

Значение КТ в Т стадировании • КТ в первую очередь полезна в диагностике местного распространения опухолевого узла и определении наличия сателлитных узлов • Однако, метод имеет ряд ограничений, что приводит к точности в стадировании, не превышающей 45% - отклонения имеют место как в сторону превышения стадии, так и в сторону ее уменьшения. • КТ имеет неудовлетворительные показатели в определении метастатического поражения лимфоузлов корней и средостения (N 1, N 2, N 3), а также инвазии в ткани грудной клетки (Т 3) и средостение (Т 4) – чувствительность и специфичность не превышает 65%

Пример типичной опухоли Т 1 • Диаметр опухоли 3 или менее см • Опухоль ограничена легочной тканью или висцеральной плеврой • T 1 a = < 2 cм • T 1 b = 2 – 3 cм Рак легкого T 1 b

Пример типичной опухоли Т 2 • Более 3 см, но менее 7 см в диаметре • T 2 a = 3 – 5 см • T 2 b = 5 – 7 см • Наличие инвазии висцеральной плевры Опухоль главного бронха на • Ателектаз или обструктивная расстоянии более 2 см от карины пневмопатия менее, чем всего легкого • Опухоль поражает главный бронх на расстоянии 2 или более см дистальнее от бифуркации Обструктивная инфильтрация нижней доли слева

Пример типичной опухоли Т 3 • Опухоль с ателектазом, либо обструктивным пневмонитом всего легкого. • Опухоль главного бронха – 2 см или более дистальней бифуркации. • Опухоль любого размера с инвазией грудной клетки, медиастинальной плевры, диафрагмы, перикарда, без врастания в жизненно важные органы. Опухоль Т 3 с инвазией грудной • Отдельные опухолевые узлы в стенки той же доле, где расположена основная опухоль

Примеры типичной опухоли Т 4 • Инвазия жизненно важных структур средостения – сердце, трахея, пищевод, крупные сосуды, бифуркация • Инвазия тел позвонков • Цитологически доказанный Прорастание опухоли Т 4 в средостение плевральный или/и со сдавливанием правой легочной артерии перикардиальная выпот. • Дополнительный узел (узлы) опухоли в различных ипсилатеральных долях (не в той же доле, где локализуется основная опухоль) Опухоль Т 4 с прорастание органов средостения (VCS) и мягких ткани грудной клетки

N стадирование – карта лимфатических узлов по Tsuguo Naruke - 1999 Lymph node sampling in lung cancer: how should it be done? Tsuguo Naruke*, Ryosuke Tsuchiya, Haruhiko Kondo, Haruhiko Nakayama, Hisao Asamura Division of Thoracic Surgery, National Cancer Center Hospital, 1 -1, Tsukiji 5 -chome, Chuo-ku, Tokyo 104, Japan European J Cardiothorac Surgery 1999; V. 16, S. 17 -24

N стадирование – карты лимфатических узлов согласно Американского общества торакальных хирургов (2005) и Международной ассоциации по изучению рака легкого (IASLC-2009) При достаточном количестве жировой ткани в норме лимфатические узлы средостения видны у 90% пациентов. Они визуализируются в виде округлых или овальных образований мягкотканой плотности. По данным различных авторов в норме размеры лимфатических узлов вариабельны и могут составлять от 6 до 14 мм. Отмечена зависимость нормальных размеров лимфатических узлов в зависимости от их локализации. Так лимфатические узлы, расположенные в области левой плечеголовной вены редко превышают 6 мм. Одновременно лимфатические узлы, располагающиеся в области правой плечеголовной вены и области легочно-аортального окна, в 90% случаев имеют нормальные размеры до 11 мм. Верхние паратрахеальные узлы обычно меньше, чем нижние паратрахеальные и трахеобранхиальные лимфатические узлы, а трахеобронхиальные узлы справа больше, чем аналогичные с левой стороны. Поскольку КТ не позволяет патогномонично определить метастатическое поражение лимфатических узлов торакальные радиологи, совместно с торакальными хирургами определили в качестве нормальных пограничных размеров - 1 см. Все лимфатические узлы средостения такого размера и выше должны быть отмечены в протоколе радиологического исследования. В принципе, современная МСКТ, при хорошей естественной контрастности средостения за счет жировой ткани позволяет выявить лимфатические узлы при их размере, начиная с 4 мм. ATS 2005 IASLC 2009

К классификации лимфатических узлов (IASLC 2009) 1 (Х) - надключичные лимфатические узлы , включая нижние шейные и стернальные. 2 R – правые верхние паратрахеальные – расположены справа от средней линии трахеи, между каудальным краем плечеголовной артерии и верхушкой легкого или выше уровня дуги аорты. В норме в размерах не превышают 7 мм. 2 L – левые верхние паратрахеальные – расположены слева от средней линии трахеи, между верхним отделом дуги аорты и верхушкой легкого. В норме в размерах не превышают 7 мм

К классификации лимфатических узлов (IASLC 2009) 3 А – преваскулярные передние – располагаются кпереди от сосудов и в норме не превышают в размерах 8 мм. 3 Р – превертебральные – располагаются превертебрально, позади от пищевода и в норме не превышают в размерах 6 мм. 3 А 3 Р

К классификации лимфатических узлов (IASLC 2009) 4 R – правые паратрахельные – расположены справа от средней линии трахеи, между непарной веной и каудальным краем плечеголовной артерии. В норме размеры не превышают 10 мм.

К классификации лимфатических узлов (IASLC 2009) 4 L – левые нижние паратрахеальные – расположены слева от средней линии трахеи, между верхним отделом дуги аорты и бифуркацией трахеи, медиальнее артериальной связки. В норме в размерах не превышают 10 мм. 5 – легочно-аортальные – расположены суб и парааортально, латеральней от артериальной связки, аорты и левой легочной артерии, проксимальней первой ветви левой легочной артерии. В норме в размерах не превышают 9 мм. 6 – передние медиастинальные – расположены кпереди от восходящей дуги аорты, либо безымянной артерии. В норме не превышают 8 мм.

К классификации лимфатических узлов (IASLC 2009) 7 – бифуркационные – расположены каудальнее бифуркации трахеи, но не в области нижне- долевого бронха или легочной артерии. В норме не превышают 11 мм. 8 – околопищеводные – расположены дорзальней задней стенки трахеи, а также справа или слева от пищевода ниже бифуркационного уровня. В норме не превашают в размерах 7 -10 мм. 9 – правые или левые связочные – расположены в области правой или левой легочной связки. 10 - правые трахеобронхиальные и левые перибронхиальные – в норме в размерах не превышают 7 -10 мм. 11 -14 - правые и левые внутрилегочные (корневые, междолевые, сегментарные, субсегментарные, верхние диафрагмальные, перикардиальные и другие) – все эти узлы находятся вне пределов средостения. Наличие поражения этих узлов ухудшает прогноз вдвое, но не влияет на менеджмент лечения.

Использование различных методик забора материала для верификации в зависимости от расположения пораженных лимфоузлов Методика забора материала Локализация лимфоузлов Медиастиноскопия 2 R, 4 L, 10 R, 2 L – лимфоузлы, прилежащие к трахее, 7 – кпереди от карины Трансбронхиальная Аналогичные группы, что и при медиастиноскопии, однако игольная биопсия бифуркационные – более доступны Передняя парастернальная 5, 6 и 2 L(легочно-аортальные, передние медиастинальные, левые торакотомия верхние паратрахеальные) Чрезкожная игольная Под контролем КТ могут пунктироваться все группы биопсия лимфатических узлов

N стадирование N 1 – лимфоузлы на той же стороне, как внутрилегочные, так и корневые Наличие их поражения ухудшает прогноз. Так, например, больные с опухолью Т 1 без поражения лимфоузлов имеют пятилетнюю выживаемость в 61% случаев, тогда как, при наличии их поражения, пятилетняя выживаемость уменьшается до Рак нижней доли правого легкого 34%. стадия Т 2 (более 3 см) с наличием метастазирования в ипсилатеральные лимфоузлы корня

N стадирование N 2 Лимфатические узлы N 2 резектабельны и T точная КТ диагностика играет важную роль в определении тактики N 1 N 2 планирования лечения Рак правого легкого (Т) с поражением ипсилатеральных корневых (N 1), а также правых паратрахеальных (4 R) и преваскулярных (3 A) лимфоузлов (N 2)

N стадирование Лимфатические узлы N 3 представляют собой все узлы с контрлатеральной стороны средостения и корня, а также надключичной и N 1 предлестничной областей. N 3 При наличии поражения N 2 лимфатических узлов N 3 процесс считается нерезектабельным. Рак правого легкого с поражением исилатеральных узлов корня (N 1), средостения (N 2) и контрлатерального корня (N 3).

Будущее в стадировании рака легкого для Украины Находка при КТ увеличенного в размерах лимфоузла не может быть четким свидетельством метастатического поражения. До 20% увеличенных лифоузлов даже при известном опухолевом процессе могут оказаться без метастатических изменений. Размеры сами по себе не являются критерием опухолевого поражения и требуют гистологического подтверждения. Ложно- положительные результаты могут быть получены при саркоидозе, туберкулезе и других воспалительных и инфекционных заболеваниях.

ВЫВОДЫ • КТ является одним из ведущих методов для стадирования немелкоклеточного рака легкого • Основной задачей метода является помощь торакальным хирургам в определении резектабельности опухоли • Стадирование процесса по категориям Т и N должно проводиться только при болюсном введении контрастного препарата с выполнением двухфазового исследования и использованием тонких срезов для последующей высокоинформативной реконструкции изображений • Размеры лимфатических узлов, определенные по КТ, не являются абсолютным показателем опухолевого поражения

Благодарю за внимание и выдержку !!! Желаю успехов в вашей работе !!!