МРТ метод выбора для исследования патологии гипофиза

Анатомия турецкого седла

Границы турецкого седла

Артериальный (Виллизиев) круг Венозные синусы 6 5 3 4 2 1

Турецкое седло Для клинической практики наиболее важны определение формы и размеров турецкого седла На боковом снимке производится измерение двух размеров — сагиттального (продольного) и вертикального (глубина) Все указанные нормативы установлены для фокусного расстояния 60 см !

Измерения седла необходимо производить на безупречно точно выполненных снимках, на которых передняя стенка и дно имеют один контур Задняя стенка седла является передней поверхностью его спинки. Она неравномерно вогнута, преимущественно в средней части, в силу чего может дать двойной и даже тройной контур

Измерение турецкого седла (по Д. Г. Рохлину) а-а 1 – сагиттальный размер (10 -12 мм не >15 мм) h- высота или глубина седла (8 -10 мм не >12 мм) 1 -3 или 2 -4 – отображение диафрагмы седла Толщина спинки 1— 4 мм

По форме турецкого седла различают: плоское (продольный размер преобладает над глубиной), глубокое (преобладает глубина) круглое седло (оба размера равны)

По размерам входа в турецкое седло различают закрытое седло (расстояние меньше 2 мм) полуоткрытое (2— 5 мм) открытое (5 мм)

Варианты нормального турецкого седла глубокое овальное замкнутое круглое плоское

Соотношение высоты и турецкого седла - индекс седла длины в детстве он больше или равен единице в половозрелом возрасте - меньше единицы

Ранние гипофиза симптомы опухоли локальный остеопороз стенок седла тотальный остеопороз стенок седла без изменений структуры костей свода черепа локальное истончение косных стенок седла (атрофия) неровность участка внутреннего контура костной стенки седла частичное или тотальное истончение передних и задних клиновидных отростков

Схематическое изображение ранних изменений стенок турецкого седла на боковых краниограммах

Турецкое седло

Обызвествления в области турецкого седла § § § В области диафрагмы седла Параселлярные связки Внутренние сонные артерии Ретроселлярные связки Основная артерия

Внутренняя сонная артерия

Обызвествление внутренней сонной артерии

Обызвествление основной артерии

Обызвествление и окостенение межклиновидных связок

Кальцификация связки

Гиперпневматизация основной пазухи

Фронтальные изображения турецкого седла

Сагиттальные изображения турецкого седла

МРТ. Гипофиз в 2 х проекциях с в/венным усилением

Размеры гипофиза Высота гипофиза 3 -8 мм Ширина 10 -17 мм Верхняя граница его плоская или несколько вогнутая, реже выпуклая – чаще у молодых женщин репродуктивного возраста Девиация в норме не превышает 1 -2 мм Плотность гипофиза варьирует от 24 до 40 HU После в/в контрастирования – не более 50 HU

Наиболее частые патологические процессы в области турецкого седла Аденома Краниофарингиома Супраселлярная менингиома «Пустое» турецкое седло

Показания к исследованию гипофиза Эндокринные расстройства Поражение хиазмы Вторичные изменения турецкого седла при гипертензии и гидроцефалии

Аденомы, вырабатывающие пролактин (пролактиномы) – встречаются в 60% Вызывают аменорею, галакторею, импотенцию, бесплодие Аденомы, вырабатывающие АКТГ встречаются реже, как правило, невелики по размеру Приводят к синдрому Кушинга Аденомы, продуцирующие гормон роста имеют очень маленькие размеры Вызывают акромегалию

Аденомы гипофиза Аденомы передней доли гипофиза – 1015% всех внутричерепных опухолей У детей редко (менее 3%) Течение заболевания доброкачественное Опухоли растут медленно, многие никогда себя не проявляют клинически

Микроаденомы гипофиза Опухоль передней доли гипофиза менее 10 мм в диаметре Встречаются многократно чаще макроаденом Не затрагивают окружающие структуры 10% - множественные микроаденомы Растут экспансивно или инфильтратино

Микроаденомы гипофиза При аутопсии людей старше 40 лет микроаденомы обнаруживаются в 3. 1% 30 -40% симптоматических аденом продуцируют пролактин

Микроаденомы гипофиза Течение асимптоматическое - при нефункционирующих аденомах симптомы секретирующих опухолей варьируют в соответствии с типом: § § гиперпролактинемия (наиболее характерна для микроаденом) аменорея, галакторея, бесплодие

Микроаденомы гипофиза Тактика нефункционирующая микроаденома – динамическое наблюдение функционирующие микроаденомы § § медикаментозное (бромокриптин) уменьшает секрецию до нормальной в 80% хирургическое (трансназальное) удовлетворительные результаты в 60 -90%

Микроаденома гипофиза Визуализация Макроскопические - маленький красновато-розовый узел, хорошо отграничен от ткани гипофиза Главный диагностический признак – очаг внутри гипофиза, который контрастируется медленнее, чем нормальная ткань

Микроаденома гипофиза Визуализация КТ если нет кровоизлияния или кисты, микроаденома изоденсивна, невидима контрастируется медленно 2/3 микроаденом выглядят гиподенсивными по отношению к нормальной ткани гипофиза при динамическом контрастном сканировании

Микроаденома гипофиза Визуализация МРТ могут быть гипо-/ изо-/ гиперинтенсивными к ткани нормальной железы 70 -90% идентифицируются на Т 1, Т 2 и при контрастировании 10 -30% видны только при динамическом контрастировании

Пролактин продуцирующая микроаденома гипофиза. МРТ.

Микроаденома гипофиза. МРТ.

Микроаденома гипофиза Дифференциальный диагноз Неопухолевые кисты (Кармана Ратке, в промежуточной части гипофиза между п. и з. долями) § § § эндокринный профиль обычно нормальный гипо-/ гиперинтенсивны к нормальной железе на Т 1 и Т 2 не контрастируются Интраселлярная краниофарингиома § § встречается редко могут быть кальцинаты смещает нормальную железу контрастируется (солидная, узловая, с ободком)

Макроаденома гипофиза 75% макроаденом гормонально активны, симптомы зависят от типа опухоли 20 -25% вызывают нарушение зрения и сдавление других черепных нервов апоплексия гипофиза (геморрагический инфаркт опухоли) § редко, но угрожающее жизни, с возможным летальным исходом : внезапное начало головной боли, рвоты, зрительных расстройств, расстройства сознания

Макроаденома гипофиза Типы роста эндоселлярный инфраселлярный супраселлярный параселляный любые сочетания

Макроаденома гипофиза Течение заболевания доброкачественное опухоль растет медленно злокачественная трансформация встречается редко некоторые аденомы имеют более агрессивное поведение с высоким риском рецидива

Макроаденома гипофиза обычный тип роста – выпячивание вверх в супраселлярную цистерну инвазия кавернозного синуса при хирургии / аутопсии – 5 -10%

Макроаденома гипофиза с компрессией зрительных нервов

Макроаденома гипофиза Визуализация Бугристая опухоль в форме « 8» или снеговика Главный диагностический признак – невизуализируемая железа, опухоль, растущая из гипофиза

Макроаденома гипофиза Визуализация КТ плотность различная, обычно изоденсивна серому веществу мозга часто образуются кисты, очаги некроза кровоизлияния - 10%, кальцинаты - 1 -2% большие аденомы расширяют турецкое седло, могут разрушать его дно агрессивные аденомы распространяются вниз, инвазируя основную пазуху контрастирование умеренное, слегка неоднородное

Макроаденома гипофиза КТ

Аденома с интра- и супраселлярным ростом

Аденома с эндо- и параселлярным ростом Клинически акромегалия размеры седла вертик. -12, сагиттальный 15 мм, вход 10 мм, спинка истончена Размеры гипофиза 11 х13 х25 мм

Макроаденома гипофиза

Опухоль гипофиза эндо - инфраселлярный рост

Состояние после субтотальой резекции аденомы гипофиза, продолженный рост

Аденома гипофиза, продолженный рост образование 26 х40 мм смещающее кзади истонченную спинку, разрушает передние клиновидные отростки, выполняет всю полость основной пазухи

Синдром «пустого» турецкого седла (хиазмальня цистерна пролабирует в полость турецкого седла)

Макроаденома гипофиза МРТ обычно изоинтенсивна серому веществу во всех импульсных последовательностях подострое кровоизлияние определяется на Т 1 может определятся уровень жидкость – жидкость, особенно при апоплексии гипофиза почти все макроаденомы контрастируются § сразу, интенсивно, но неоднородно § часто присутствует средне/умеренное дуральное утолщение ( «хвост» )

Макроаденома гипофиза МРТ инвазия кавернозного синуса (трудно определить достоверно) § § истончение медиальной стенки кавернозного синуса доброкачественная неагрессивная аденома часто распространяется в кавернозный синус § § § муфтообразное обрастание ВСА более чем в 2/3 иногда ВСА плотностью окружена опухолью асимметричное тенториальное контрастирование подозрительно на компрессию/инвазию кавернозного синуса по инвазии невозможно различить доброкачественную аденому от карциномы

Макроаденома гипофиза МРТ

МРТ. Аденома гипофиза супра и инфраселлярный рост

МРТ. Аденома неоднородной структуры выполняет седло, основную пазуху с параселлярным и супраселлярным ростом деформирует перекрест зрительных нервов

МРТ. Содержимое ТС пердствалено опухолью неоднородной структуры, воронка смещена вправо

МРТ. Опухоль занимает все седло неоднородна по плотности с кровоизлияниям и кистовидным компонентом, приподнимает перекрест зрительных нервов

МРТ Аденома в маленьком седле с эндо- инфра- и параселлярным ростом справа зрительный перекрест интактен

Аденома выполняет все седло, основную пазуху, поддавливает 3 желудочек

Макроаденома гипофиза Дифференциальный диагноз Физиологическая гиперплазия § 25 -50% женщин 18 -35 лет имеют выпуклый верхний контур железы • • § гомогенное контрастирование нормальная функция гипофиза может встречаться с поражением органов – мишеней ( яичники, щитовидная железа) Аневризма § § обычно эксцентрично, не над турецким седлом железа видна, определяется отдельно от опухоли потеря сигнала на МРТ часто кальцинаты

Макроаденома гипофиза Дифференциальный диагноз Менингиома диафрагмы турецкого седла § § железа видна, определяется отдельно от опухоли диафрагма седла почти всегда идентифицируется как темная линия между опухолью выше и железой ниже Злокачественная опухоль § § диффузная инвазия основания черепа аденомой может имитировать более грозное заболевание определяйте уровень пролактина

Рациональный выбор Диагностическая эффективность Экономическая целесообразность

Обычное рентгенологическое исследование черепа в боковой проекции дает возможность оценить форму размеры турецкого седла состояние костных структур пневматизацию клиновидной пазухи

КТ и МРТ обеспечивают хорошую визуализацию и анализ патологических процессов в проекции турецкого седла, при этом фронтальная проекция является оптимальной Преимущества МРТ § высокое мягкотканое разрешение § мультиплановость § возможность избежать артефактов от костей черепа, воздуха в пазухах и зубных пломб Недостатки МРТ – не отображает кальцификаты, затруднен анализ поражения костных структур

Основной принцип: использование оптимального метода ранняя диагностика дифференциальная диагностика оценка эффективности лечения интервенционные вмешательства мониторинг

МРТ – метод выбора для исследования патологии гипофиза

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ