MRM ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В

MRM ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА Maintenance Resource Management

А теперь сосредоточьтесь на активное восприятие…

11 Поделите сорок на половину и прибавьте 15. Сколько получилось ? ? 95 (40, деленное на половину = 80, плюс 15 = 95)

22 Правда ли, что в Шотландии живет человек, которому закон разрешает жениться на сестре его вдовы ? ? Нет, если она вдова, значит он умер

33 Как правильно сказать: «Девять и пять РАВНО тринадцати или девять и пять БУДЕТ тринадцать ? ? » » Девять и пять равно 14!

44 Сколько кубических метров земли в яме длиной шесть метров, шириной 3 и глубиной 1 ? ? В яме нет земли

55 Поезд на Лондон выходит из Бирмингема в 7: 00 утра. Расстояние между городами 150 километров. Поезд движется со скоростью 100 км в час. И ровно в 7: 00 утра из Лондона отправляется поезд в Бирмингем, идущий со скоростью 50 км в час. Какой из поездов будет ближе к Лондону когда они встретятся: лондонский или бирмингемский ? ? Встреча поездов состоится на одинаковом расстоянии от Лондона

66 Кто лучше видит в полной темноте: леопард, сова или летучая мышь ? ? Никто. В ПОЛНОЙ темноте никто ничего не может увидеть

77 У вас есть две монеты, составляющие в сумме 30 пенсов. Поскольку одна из монет не является десятипенсовой, то какие это могут быть монеты ? ? (В (В обращении находятся монеты в 1, 5, 10, 20 и 50 пенсов) 20 пенсов и 10 пенсов (поскольку ОДНА из монет не 10 пенсов)

88 Сколько животных каждого вида Моисей взял в ковчег ? ? Моисей никого не брал в ковчег. Это сделал Ной.

99 Какая гора была самой высокой в мире, до того как был открыт Эверест ? ? Гора Эверест (хотя она еще и не была открыта)

MRM ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА Maintenance Resource Management

Модуль 1 Человеческий фактор при техническом обслуживании авиационной техники. Общие концепции. ПРОГРАММА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА MRMMRM

Модуль 22 Медико-физиологические аспекты человеческого фактора в деятельности инженерно-технического персонала. ПРОГРАММА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА MRMMRM

Модуль 3 Управление организацией работы и ресурсами инженерно-технических специалистов. ПРОГРАММА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА MRMMRM

Модуль 4 Психологические и психофизиологические аспекты «человеческого фактора» в деятельности по техническому обслуживанию авиационной техники. ПРОГРАММА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА MRMMRM

Модуль 5 Человеческий фактор в области взаимодействия «человек-машина» : профессиональная культура и ее значимость в предотвращении ошибок при техническом обслуживании авиационной техники. ПРОГРАММА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА MRMMRM

Модуль 6 Внешние и внутренние факторы (в т. ч. условия труда), влияющие на качество работы инженерно-технического персонала в окружающей среде. ПРОГРАММА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА MRMMRM

Модуль 7 Организация работы с технической документацией. Принципы взаимодействия «человек – нормативные документы» ПРОГРАММА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА MRMMRM

Модуль 8 Анализ алгоритма осуществления технического обслуживания авиационной техники, суждения и принятия решений. ПРОГРАММА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА MRMMRM

Модуль 9 Современные проблемы человеческого фактора при техническом обслуживании авиационной техники. ПРОГРАММА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА MRMMRM

Модуль 1 Человеческий фактор при техническом обслуживании авиационной техники. Общие концепции. ПРОГРАММА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА MRMMRM

Человеческий фактор Модуль 1 Первая авиационная катастрофа произошла 17 сентября 1908 года, в которой погиб пассажир. Самолет пилотировал Орвил Райт

Динамика изменений приоритетов в ГА (ИКАО)(ИКАО) Главные приоритеты Приоритеты первой очереди Приоритеты второй очереди 1950 -1970 -1990 -2010 БП Охрана окружающей среды Регулярность полетов Показатель экономичности Комфорт Скорость полетов Дальность полета

25 Человеческий фактор на протяжении десятков лет является доминирующим в авиационной аварийности. По данным мировой статистики из каждых четырех авиационных происшествий – три происходят в результате ошибочных и недостаточно эффективных действий эксплуатационного персонала для предотвращения происшествия. Такое соотношение из года в год существенно не изменяется и составляет в среднем 6 0 -80% авиационных происшествий от их общего количества.

60 -80% «ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР» КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГОДЫОбщая картина изменения состояния аварийности на воздушном транспорте. на основе многолетних статистических данных Модуль 1 MRM

Концепция ICAO в области человеческого фактора Ассамблея ICAO по проблемам человеческого фактора в авиационной аварийности Резолюция ICAO о развертывании широкомасштабных научных исследований в области проблем ЧФ Научно-исследовательская работа в области ЧФ (статьи, публикации, научные издания и др. ) Рекомендуемая практика ICAO Стандарты ICAO Циркуляры по вопросам ЧФ Учебные программы (типовые) Учебная, специальная и методическая литература Введение учебного курса по ЧФ в авиац. учебных заведений Подготовка и повышение квалификации Периодическая сертификационная проверка эксплуатационного персонала в области ЧФ/ CRMMRM

ЛИЧНЫЙ ФАКТОР Охватывает сферу эмоциональных и волевых качеств, черты характера и темперамент, задатки и способности, склонности и интересы, вкусы и привычки, моральный облик, здоровье и физическое развитие общую и специальную подготовку. MRM

Человеческий фактор – это наука о людях в той обстановке, в которой они живут и трудятся, о их взаимодействии с машинами, процедурами и окружающей обстановкой, а также о взаимодействии людей между собой. Человеческий фактор по определению ICAOMRM

Человеческий фактор (по В. В. Козлову и В. В. Лапе). Человеческий фактор — это совокупность индивидуальных и присущих профессиональному контингенту в целом свойств и качеств, которые проявляются при взаимодействии с авиационной техникой в конкретных условиях, обуславливая ее эффективность и надежность. MRM

Профессионально важные свойства и качества специалиста по Р и ТО АТ, определяющие содержание «человеческого фактора» : Личностные Интеллектуальные Психофизиологические Физические Профессиональные MRM

Схема SHELMRM

MRM Срыв обшивки на борту Боинг 747 рейс Гонолулу — Окланд

MRM Боинг 747 рейс 811 авиакомпании United Airlines выполнял полет по маршруту Гонолулу – Окланд. На высоте приблизительно 7000 м. произошел срыв двери грузового отсека и части обшивки. Источниками ошибок приведших к катастрофе стало рассогласование элементов SHEL : человек – процедуры/правила (невыполнение нормативных документов, предписывавших замену деталей конструкции) человек – машина (невыполнение ремонта отложенного дефекта двери грузового отсека)

MRM Сваливание в плоский штопор самолета Боинг-757 в районе Пуэрто Плато

MRM При взлете Боинга 757 Турецких авиалиний в а/п Пуэрто Плата произошел отказ указателя воздушной скорости командира ВС, что позднее в наборе высоты привело к неадекватным действиям экипажа, потере скорости и сваливанию самолета в плоский штопор. Источниками ошибок приведших к катастрофе стало рассогласование элементов SHEL : человек – процедуры/правила (неполное выполнение процедуры технического обслуживания) человек – машина (ошибки при ТО – ВС 3 недели простояло с неприкрытыми приемниками воздушного давления, недостатки в организации ТО); человек – человек (неудовлетворительное взаимодействие летного экипажа, приведшее к потере скорости)

Катастрофа Боинг – 747 в районе Токио Катастрофа Боинг – 747 SRSR в районе Токио. MRM

На борту Боинг-747 SR компании « Japan Airlines » , произошел разрыв герметичной переборки с последующим повреждением трубопроводов всех гидросистем и отрывом киля. Рейс закончился катастрофой. Источниками ошибок приведших к катастрофе стало рассогласование элементов SHEL : человек – процедуры/правила (некачественное выполнение процедуры технического обслуживания) человек – машина (свистящий звук доносившийся из хвостовой части ВС игнорировался при техническом обслуживании); человек – человек (неудовлетворительное организация технического обслуживания ВС в авиакомпании) MRM

MRM

MRM Неуборка 1, 3, 5 рядов основных опор шасси на ВС Ан-124 -100 при взлете в а/п Баку.

MRM При выполнении рейса на Ан-124 -100 по маршруту Баку-Чарльстон после взлета в процессе уборки шасси не убрались 1, 3 и 5 ряды ООШ. При уборке механизации внутренние закрылки остались в положении 30 град. Экипаж убрал внутренние закрылки в резервном режиме, предпринял перелет на запасной аэродром с выпущенными 1, 3 и 5 рядами ООШ. В процессе поиска неисправности установлено закрытое положение подпорного клапана РД-36 3 ГС. Источниками ошибок приведших к инциденту стало рассогласование элементов SHEL : человек – человек (неудовлетворительное взаимодействие КВС — Ст. инженер ТБ); человек – машина (неправильное определение истинной причины отказа).

Взрыв груза на ВС Ан-124 -100 82047 в наборе высоты. MRM

MRM При выполнении рейса по маршруту Кансай – Петропавловск-Камчатский на ВС Ан-124 -100 после взлета, в наборе высоты на Н = 6700 м, раздался хлопок, загорелась сигнализация выпущенного положения правой стойки второго ряда ООШ, промежуточного положения створки правой стойки второго ряда ООШ. Замечаний по параметрам работы двигателей, систем ВС не было. Источниками ошибок приведших к инциденту стало рассогласование элементов SHEL : человек – человек ( При проработке рейса с заказчиком не был учтен характер груза, для определения условий перевозки ); человек – процедуры/правила (невыполнение стандартной процедуры осмотра груза).

АВИАЦИОННОЕ СОБЫТИЕ Совпадение «прорех» по времени и по «месту» и есть причина авиационного события Модель Ризона Управление авиационно-транспортной системой (федеральные органы, Гр. К, АК) Организация ТО Организация производства полетов Нормативное обеспечение Профессиональная подготовка Организация работы и MRM в техбригаде. MRM

Роль человека при происшествиях в сложных системах Скрытые недостатки Активные недостатки Принятие решений Ошибочные действия Линейное руководство недостатки. Непременные условия Психологические предвестники небезопасных действий Производственная деятельность Небезопасные действия Защитные средства неадекватные АП Ограниченная зона возможности происшествия. MRM

Модуль 3 Управление организацией работы и ресурсами инженерно-технических специалистов. ПРОГРАММА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА MRMMRM

MRM Стили управления технической бригадой Модуль

Построение сетки управления соотношением «эффективность» — «человеческие отношения» . Модуль 7 1. 1 5. 5 9. 11. 9 9. 9 MRM Модуль

Ориентация 1. 1 Невнимание к эффективности, невнимание к людям 1. 1 9. 11. 9 5. 5 9. 9 Характеристики • Не заинтересован в улучшении качества и эффективности своей работы. Отсутствует мотивация на повышение своего профессионального уровня. • Мало заинтересован в людях, плохое общение. • Сохраняет нейтральную позицию в случае возникновения разногласий. • Не имеет личного авторитета. • Работает так, чтобы только не уволили. Модуль 7 MRM Модуль

Ориентация 1. 1 Невнимание к эффективности, невнимание к людям Результаты • Отсутствует анализ и оценка качества работы. • При возникновении конфликта старается оставаться нейтральным или не вмешиваться вообще. • Понижается профессиональный потенциал. • Оказывает неблагоприятное влияние на психологическую атмосферу в бригаде. • Отсутствует мотивация на М RMRM. . • Возможны ошибочные решения/действия в стрессовой ситуации. 1. 1 9. 11. 9 5. 5 9. 9 Модуль 7 MRM Модуль

Ориентация 1. 9 Нацеленность на людей, невнимание к эффективности Характеристики • Коммуникабельный, но не эффективный лидер. • Сводит к минимуму проявления власти, надеется, что члены бригады и без того хорошо справятся со своей работой. • Общение в большей части незначимое и направлено больше на поддержание дружелюбной атмосферы, чем на работу. • Легко приходит к согласию с членами бригады ради сохранения доброжелательной атмосферы. 1. 1 9. 11. 9 5. 5 9. 9 • Весьма снисходительное отношение к ошибкам членов бригады. • При анализе результатов работы в центре внимания только положительные аспекты. 1. 1 9. 11. 9 5. 5 9. 9 Модуль 7 MRM Модуль

Ориентация 1. 9 Нацеленность на людей, невнимание к эффективности, Результаты • Снижение общей требовательности может привести к снижению профессионализма и к самоуспокоенности. • Снижается мотивация членов экипажа на эффективности и качество работы. • Анализ работы не является школой для профессионального обучения членов экипажа. • Снижается уважение к Ст. инженеру со стороны членов экипажа за отсутствие профессионального роста и панибратство. 1. 1 9. 11. 9 5. 5 9. 9 Модуль 7 MRM Модуль

Ориентация 5. 5 Среднее внимание к эффективности, среднее внимание к людям. Характеристики • Личность, в целом, согласуется с профессиональными требованиями и нормами межличностных отношений. • Не стремиться к достижению высоких результатов. Придерживается приемлемого уровня деятельности. • Поддерживает хорошие отношения в бригаде. • При возникновении разногласий или конфликта, старается найти взаимоприемлемую позицию. • При принятии решений привлекает членов бригады для консультаций. • Принципы и методы М RMRM применяет, но не всегда. 1. 1 9. 11. 9 5. 5 9. 9 Модуль 7 MRM Модуль

Ориентация 5. 5 Среднее внимание к эффективности, среднее внимание к людям. Результаты • Такой стиль в разумной степени хорош, но не является стимулом для профессионального роста и повышения качества и эффективности работы. • Оценка качества работы членов техбригады чаще всего неформальная, поверхностная. • Конфликты и разногласия разрешаются путем компромиссов, приспособления, подчинения большинству. • Решения принимаются при одобрении остальными членами бригады. • Имеющиеся резервы и ресурсы не используются для повышения качества профессиональной деятельности. 1. 1 9. 11. 9 5. 5 9. 9 Модуль 7 MRM Модуль

Ориентация 9. 1 Нацеленность на эффективность, невнимание к людям Характеристики • Авторитарный стиль управления. Сильный лидер. Доминирует над людьми. • Сосредоточен на достижении максимальных результатов деятельности. • Мало интересуется мыслями и чувствами других, рассматривает их как инструмент производства. • Односторонняя коммуникация, не прислушивается к мнению других. Решения принимает единолично. • Старается все делать сам, не использует ММ RMRM. От членов бригады требует лишь безусловного подчинения и повиновения. • Придерживается высокого мнения о себе и невысокого о других. 1. 1 9. 11. 9 5. 5 9. 9 Модуль 7 MRM Модуль

Ориентация 9. 1 Нацеленность на эффективность, невнимание к людям Результаты • Может ухудшиться психологическая обстановка в бригаде. У других могут возникнуть скрытое недовольство и нежелание к совместной работе. • Помощь со стороны членов бригады могут быть сведены к минимуму поскольку они отвергаются без обдумывания. • Ошибки и недочеты Ст. инженера могут быть пропущены членами техбригады, что может привести к опасному развитию ситуации. 1. 1 9. 11. 9 5. 5 9. 9 Модуль 7 MRM Модуль

Ориентация 9. 9 Внимание к эффективности, внимание к людям Характеристики • Гибкий, оптимизированный стиль управления деятельностью бригады. • Хороший уровень общения и взаимодействия, основанный на принципах М RMRM. . • Планирование, взаимоконтроль, взаимопомощь, практически всегда. • Принятие решений: объективное рассмотрение мнений и предложений; взаимное понимание и согласие. • Анализ работы в бригаде – конструктивная оценка, обучающий опыт. • При возникновении конфликта – поиск его причин для разрешения проблемы. 1. 1 9. 11. 9 5. 5 9. 9 Модуль 7 MRM Модуль

Ориентация 9. 9 Внимание к эффективности, внимание к людям Результаты • Оптимальный баланс между авторитетом Ст. инженера и уверенностью членов техбригады. • Оптимальный стиль управления деятельностью бригады. Хороший психологический климат в бригаде. • Высокая мотивация всех членов бригады на эффективную работу и безопасность полетов. • Стремление к совершенствованию профессионального мастерства. 1. 1 9. 11. 9 5. 5 9. 9 Модуль 7 MRM Модуль

Модуль 7 Характерные стили поведения MRM Модуль

Заключительный комментарий. • Управлять – значит менять стили. • Стиль поведения – это не догма, его можно менять в зависимости от обстоятельств и ситуации. • Члены бригады могут оказывать влияние на стиль поведения Ст. инженера, а также оказывать ему необходимую помощь, если они хорошо представляют себе характеристики стилей и их результаты. • Задача Ст. инженера и членов ТБ совместно поддерживать сбалансированный стиль поведения и взаимодействия адекватно обстоятельствам и ситуации. • Членам бригад находить приемлемую линию поведения и взаимодействия со старшими инженерами, обладающими индивидуальным стилем управления, чтобы не подвергать угрозе безопасность полета. Модуль 7 MRM Модуль

MRM Рабочая нагрузка инженерно-технического персонала Модуль

Работоспособностью называют способность человеческого организма изменять течение физиологических и психических функций и в соответствии с этим выполнять определенную деятельность с требуемым качеством в течение некоторого периода времени. От чего зависит работоспособность? Тип нервной системы Мышечная сила и выносливость Состояние здоровья Уровень профессионального мастерства и тренированность Положительная мотивация, интерес MRM Модуль

• физические усилия (перемещение грузов, поддержание тяжестей, нажатие на предмет труда и органы управления); • нервное напряжение (сложность расчетов, особые требования к качеству работ, сложность управления оборудованием, опасность для жизни и здоровья, особая точность работ); • темп работы (количество трудовых движений в единицу времени); • рабочее положение (положение тела человека и его органов — удобное, ограниченное, неудобно-стесненное, очень неудобное); • монотонность работы (многократное повторение однообразных кратковременных операций, действий, циклов); • температура, влажность, тепловое излучение в рабочей зоне; • загрязненность воздуха (наличие и качество примесей в 1 м 3 воздуха рабочей зоны); • производственный шум (наличие, частота, сила звука); • освещенность в рабочей зоне. Факторы, определяющие изменение работоспособности в процессе деятельности MRM Модуль

Рабочая нагрузка MRM Модуль

НОРМАЛЬНАЯ При нормальной нагрузке все члены технической бригады сохраняют бдительность и участвуют в выполнении технического обслуживания ВС. Посредством предварительного планирования они стараются предвидеть нагрузку, чтобы избежать ее изменения до нежелательных уровней. MRM Модуль

НЕДОСТАТОЧНАЯ Недостаточная нагрузка чаще возникает во время отсутствия ВС на обслуживании или при техническом обслуживании, выполняемом по давно известному алгоритму при благоприятных условиях. Распознать недостаточную нагрузку относительно легко при условии, что за ее состоянием осуществляется контроль. Признаками и последствиями недостаточной нагрузки могут быть: • Ухудшение планирования и контроля; • Снижение активности и разговоров; • бдительности до опасного уровня – самоуспокоенности; • Появления рассеянности и ошибок по небрежности, самоуспокоенности; • Некритическая оценка ситуации. MRM Модуль

ВЫСОКАЯ Важно распознать высокую нагрузку до того как она возникнет. Признаками и последствиями высокой нагрузки могут быть: • Возрастание дублирования функций; • Серьезное уменьшение резервов управления; • Увеличение количества ошибок; • Чрезмерный контроль; • Сосредоточенность на срочных задачах и забывчивость по отношению ко всем остальным; • Раздражительность, плохое настроение; • Снижение внимания к важности планирования работы, краткосрочной стратегии, делегированию и др. ; • Прекращение незначимых разговоров. MRM Модуль

ПЕРЕГРУЗКА Признаки и последствия: • Лихорадочные действия; • Иррациональные разговоры или полное отсутствие общения; • Умственная «заторможенность» ; • Возможен «интеллектуальный тупик» . MRM Модуль 3 Единственное решение – избегать перегрузок любой ценой, стабилизируя ситуацию до того, как она станет критической

1. Что нужно сделать при недостаточной нагрузке: • По возможности сменить темп работы; • Организовать значимое общение или поговорить на профессиональную тему; • Предпринять другие управляющие действия лишь бы прервать постепенное сползание к беззаботности и дремоте; 2. Что нужно предпринять, чтобы не допустить высокую нагрузку, а тем более перегрузку: • Посредством предварительного планирования стараться предвидеть высокую нагрузку; • Сохранить полный контроль над рабочей нагрузкой, чтобы управлять ею; • Стараться поддерживать нормальную рабочую нагрузку, используя основные средства управления – общение и планирование, краткосрочную стратегию, выдвижение требований и адекватную реакцию на них; • Использовать эффективное распределение функций; • Откладывать или снимать некоторые (второстепенные) задачи, в т. ч. переносить бумажную работу на другое время. MRM Модуль

MRM Организация взаимодействия в технической бригаде Модуль

Модуль 1 РЕСУРС: • устойчивая мотивация на свою деятельность; • профессиональные знания, умения, навыки и опыт; • психофизиологическая и психическая устойчивость к неблагоприятному воздействию различных факторов, в т. ч. утомлению, монотонии, работе в вынужденном темпе, стрессу; • нравственные качества, чувство ответственности за обеспечение безопасности и эффективности ТО; • умение эффективно взаимодействовать с членами техбригады, в т. ч. в сложных, особых и ситуациях; • умение на практике реализовывать принципы и методы М RM. УПРАВЛЕНИЕ РЕСУРСАМИ: Использование и координация всех видов профессионально-значимых ресурсов, которыми располагает техбригада, для достижения оптимальной безопасности и эффективности полета. MRM Модуль

Модуль 2 Объекты управления : • Организация работы и взаимодействие членов техбригады; • Ресурсы техбригады в концепции CRMCRM ; ; • Риск-факторы. MRM Модуль

Модуль 2 Функции управления • Общее руководство деятельностью техбригады; • Управление организацией работы и взаимодействием членов техбригады; • Управление ресурсами техбригады; • Управление коммуникацией в технической бригаде; • Управление риск-факторами; • Планирование; • Контроль. MRM Модуль

Модуль 2 Определения : : РУКОВОДСТВО : процесс управления коллективной деятельностью техбригады осуществляемый ее старшим инженером на основе данных ему полномочий. УПРАВЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИЕЙ : сознательно направляемая организация работы и координация взаимодействия членов бригады при выполнении своей деятельности. УПРАВЛЕНИЕ РЕСУРСАМИ БРИГАДЫ : : использование и координация всех профессиональных знаний, навыков и информационных ресурсов, которыми располагает экипаж для достижения безопасности и эффективности полета. УПРАВЛЕНИЕ КОММУНИКАЦИЕЙ : организация взаимоконтроля и взаимопомощи в бригаде при информационном взаимодействии в летной кабине с целью обнаружения и исправления коммуникативных ошибок и отклонений от установленных правил и стандартной фразеологии. MRM Модуль

Продолжение : : УПРАВЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИЕЙ КОНТРОЛЯ ПО КОНТРОЛЬНЫМ ПЕРЕЧНЯМ : организация эффективного взаимоконтроля в летной кабине над выполнением контрольных процедур по контрольным перечням. УПРАВЛЕНИЕ РИСК-ФАКТОРАМИ : : анализ и оценка факторов риска, определение их опасности, корректирующие действия по устранению или уменьшению риска. . ПЛАНИРОВАНИЕ И КРАТКОСРОЧНАЯ СТРАТЕГИЯ : : определение порядка действий по значимости и приоритетам. КОНТРОЛЬ : : процесс обеспечения достижения целей (поставленных задач). Модуль 2 MRM Модуль

Организация работы в техбригаде Результаты исследований свидетельствуют о том, что уровень безопасности полетов возрастает, если технические бригады действуют как единые, соединенные множеством связей команды, а не как совокупности специалистов, где каждый действует по своему усмотрению. MRM Модуль

Организация работы в техбригаде Хорошо организованные рабочие бригады могут улучшить выполнение работ и вызвать чувство удовлетворения у работников; плохо организованные – могут привести к обратному результату. MRM Модуль

Катастрофа Боинг — 747 в районе Токио MRM Модуль

MRM 12 августа 1985 г. Боинг-747 SR компании « Japan Airlines » , совершавший рейс JAL 123, потерпел катастрофу недалеко от горы Такамагахара, в 100 км от Токио, Япония. Погибло 520 человек, спаслось 4. В 18: 12 по местному времени Боинг-747 взлетел из Международного аэропорта Токио. Борт следовал в Осаку. Через 12 минут после взлёта во время набора высоты произошло разрушение переборки отделяющей салон от негерметичной хвостовой части самолета. При этом она перебила трубопроводы гидравлических систем. Вырвавшися воздух поступил в киль, что привело к его отрыву и повреждению горизонтального оперения. Воздушное судно стало трудноуправляемым и начало терять высоту. На высоте 4100 метров командир экипажа доложил, что самолёт неуправляем. Экипаж Боинга до последнего момента пытался контролировать полёт, изменяя тягу двигателей. В 18: 56 рейс JAL 123 исчез с экранов радара на высоте 2100 метров. Модуль

MRM Результаты расследования: • В 1978 (за семь лет до катастрофы) года этот самолёт задел хвостовой частью взлётно-посадочную полосу, в результате чего была повреждена переборка, отделяющая салон лайнера, в котором поддерживается постоянное давление воздуха, от негерметичной хвостовой части самолёта. • Инженеры фирмы «Боинг» провели ремонт самолёта с нарушением инструкций, в результате, переборка оказалась подвержена развитию усталостных дефектов. В последующих полётах она испытывала циклические нагрузки, приводившие к появлению трещин в металле. • При наборе высоты в роковом полёте, ослабленная переборка не выдержала давления и разрушилась. При этом она перебила трубопроводы гидравлических систем. Вырвавшийся из салона воздух поступил в полость киля, не рассчитанную на такую нагрузку. Это привело к отрыву большей части киля и повреждению горизонтального оперения. Самолёт стал практически неуправляем. • В процессе эксплуатации отремонтированного самолета из хвостовой части доносились «перемежающиеся свистящие звуки» , оставленные без внимания техническим персоналом авиакомпании. Модуль

Фрагмент конструкция переборки: Секция переборки, имеющая нормальную конструкцию (слева), правильно отремонтированная секция (в центре) и неправильный ремонт JA 8119 , который привел к трагедии. При ремонте на JA 8119 инженеры пытались соединить разрыв двумя дублирующими листами, что привело к увеличению нагрузки на средний ряд заклепок. Неправильный ремонт переборки MRM Модуль

MRM Модуль

Модуль 4 Психологические и психофизиологические аспекты «человеческого фактора» в деятельности по техническому обслуживанию авиационной техники. ПРОГРАММА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА MRMMRM

Психофизиологические особенности человека при техническом обслуживании MRM

Модель системы обработки информации. MRM Модуль

«Почерк деятельности» t t t 1 2 3 MRM Модуль

Ощущение – психический процесс отражения отдельных свойств объектов реального мира. Рецепторы, подразделяются на экстероцепторы, дающие информацию о внешнем мире (зрительный, звуковой, кожный, обонятельный, вкусовой); проприоцепторы, дающие информацию о движении, равновесии, положении тела (двигательный, вестибулярный) и интероцепторы, дающие информацию о состоянии внутренних органов. MRM Модуль

Наименьшая величина раздражения, которая вызывает едва заметные ощущения, называется абсолютным нижним (минимальным) порогом. Наименьшее изменение силы раздражителя, ощущаемое человеком, называется порогом различения, или дифференциальным порогом. Под абсолютным верхним (максимальным) порогом понимается максимальное раздражение, близкое к болевому порогу. Пороги зависят от профессионального опыта и уровня тренированности пилота. На работу анализаторов оказывает существенное влияние утомление, гипоксия, вибрации, шумы, перегрузки, стресс, болезненное состояние. MRM Модуль

Восприятие – это психологический процесс отражения человеком непосредственно воздействующих на него объектов реального мира. Основные свойства восприятия: — целостность, — предметность , — избирательность , — константность. MRM Модуль

Внимание – это направленность сознания человека на определенные объекты и явления окружающей действительности. Внимание характеризуется рядом качеств: активность, направленность, широта, распределение, переключение, интенсивность, устойчивость. MRM Модуль

ДОЛГОВРЕМЕННАЯ ПАМЯТЬПамять – способность человека запомнить, сохранить и по мере необходимости воспроизвести полученную информацию. Поступающая информация КРАТКОВРЕМЕН — НАЯ ПАМЯТЬ Забы вание информации Переход в повторение СЕНСОРНАЯ ПАМЯТЬ MRM Модуль

7 3 5 1 8 3 5 2 9 0 2 5 А теперь проверим Вашу память MRM Модуль

Методы и приемы развития памяти 1. Управление вниманием. 2. Структурирование информации. 3. Рациональное повторение. 4. Использование семантических вставок. 5. Использование целенаправленного воображения. 6. Использование мнемотехники. MRM Модуль

1. Мнемотехника — каждая часть материала соотносится с отдельным предметом, который входит в систему (комната дома). 2. Группировка — разделение материала на части: основная часть, заключение, выводы. 3. Классификация — материал делится на определенные, четко обозначенные части — классы. 4. Ассоциация — основа: любая новая информация как-то затрагивает старую, уже известную. 5. Опорный пункт — в информации всегда содержится нечто, что может стать опорой для запоминания (даты, слова, сочетания, незнакомые или очень знакомые слова, метафоры, имена). 6. Мнемический план — несколько опорных пунктов (план для припоминания). 7. Аналогия — установление сходства, подобия в определенных отношениях предметов, явлений, в целом различных. 8. Схематизация — изображение информации (материала) в виде схемы. 9. Достраивание материала — объединение информации в одно действие, добавляя к запоминаемому что-то от себя. 10. Структурирование — установление связей внутри материала, благодаря чему он воспринимается как целое. Методы и приемы развития памяти MRM Модуль

Мышление – сложный познавательный процесс отражения общих свойств вещей, закономерных связей и отношений между ними. Это обобщенное и опосредованное отражение действительности Основные виды мышления: • наглядно-действенное мышление, • образное мышление, • абстрактно-логическое мышление, • мышление вероятностями. MRM Модуль

Образ полета – это образ положения самолета в пространстве и режиме его полета, возникающий в сознании пилота в результате чтения им показаний приборов и сопоставления наличной и предшествующей информации. Только при полном образе полета специалист работает эффективно. Профессиональное мышление есть мышление образное. Образ полета. Образ положения ВС Образ предшествующей информации Образ приборной информации Образ режима и траектории полета Образ наличной информации или построенный на основе искаженной информации. MRM Модуль

Образ деятельности. Образ управления Образ предшествующей информации Пространственн ый образ Образ Рабочего коллектива Образ наличной информации Из отдельных ощущений складывается целостный образ деятельности. Если мы что-либо не учитываем, этот образ получается не полным, не соответствует действительности, что может привести к большому количеству ошибок. Профессиональное мышление есть мышление образное. MRM Модуль

Аэропорт Гандер, 18. 12. 1998 г. Серьезный инцидент с ВС Ан-124 —

Мотивация Это понятие, отражающее разницу между тем, что человек в состоянии делать, и то, что он хочет делать, а также то, что побуждает или заставляет человека вести себя определенным образом. Потребность Это состояние человека, отражающее его нужду, необходимость в чем-то. Потребность выступает как источник активности личности, предпосылка деятельности. Цель (образ-цель) Это мысленно представленный (осознаваемый) будущий результат деятельности, отражающийся в виде образа. MRM Модуль

Факторы, нарушающие потребностно-мотивационную сферу Внутренние Внешние Воздушное судно Среда — Негативные личностные качества (недисциплинированность, склонность к риску, тщеславие, авантюризм и т. п. ); Низкий уровень профессиональной готовности; Нарушение работоспособности (из-за утомления, развития острого или обострения хронического заболевания, десинхроноза, нарушение суточного ритма); Измененное психическое состояние (употребление алкоголя, наркотиков, лекарств и т. п. ). Возникновение отказа на борту; Малый остаток топлива; Перегруз ВС; Малый ресурс; Нахождение на борту VIPVIP -персон; Перевоз несанкционированного груза; Перевоз неоформленных пассажиров. Особые социальные условия: а)знаменательное событие в семье, у родных, близких, б)возвращение после долгой разлуки с семьей, в)наступление праздника и п. т. ; Неблагоприятные организационные условия: а)уходит последний автобус из аэропорта и т. д. , б)негативное отношение руководства авиакомпании к перерасходу топлива, финансов и т. д. , в) несоответствующая материальная мотивация; Несовершенное обеспечение полетов: а)разная стоимость обслуживания и топлива в разных аэропортах, б)ошибочная информация от диспетчера, другого члена экипажа; Плохие метеоусловия. MRM Модуль

Деятельность Это процесс, осуществляемый им для достижения поставленных перед системой «инженер — воздушное судно» целей и состоящий из упорядоченной совокупности действий. Деятельность, как процесс, при выполнении любой задачи состоит из нескольких этапов: прием информации; переработка информации; принятие решения; выполнение решения; контроль выполнения решения. MRM Модуль

Индивидуально-психологические особенности человека при техническом обслуживании MRM

Темперамент НС Сильный тип Слабый тип Уравновешенный Неуравновешенны й Подвижный Инертный …… … MRM Модуль

Темперамент Холерики — быстро возникают сильные чувства, эмоциональная возбудимость, вспыльчивость, энергия, большая подвижность, выразительные жесты, богатая мимика. Сангвиники — часто появляются и легко сменяют друга чувства; для сангвиника типична живость поведения, большая подвижность, неустойчивость переживаний. Флегматики — слабое проявление чувств, вывести флегматика из обычного для него спокойного состояния нелегко, он медлителен в движениях и речи, мимика у него маловыразительна, жесты скупы. Меланхолики — медленно возникают чувства при сравнительно малом их разнообразии, внешне чувства почти не проявляются, меланхолика не многое волнует, но когда появляется чувство, оно бывает обычно глубоким, продолжительным и довольно сильным. Настроение чаще всего грустное. MRM Модуль

А теперь определите, кто есть кто? MRM Модуль

Характер Совокупность существенных, устойчивых психических свойств человека, которые проявляются в его отношении к действительности и накладывают отпечаток на его поведение С точки зрения отношения человека к окружающей среде можно разделить черты характера на следующие группы: 1. Черты, выражающие общий психический склад личности, то есть направленность (идейность, принципиальность, честность, дисциплинированность) 2. Черты, характеризующие отношение человека к другим людям (коллективизм, чуткость, доброта, откровенность, уважение) 3. Черты, говорящие о том, как относится человек к самому себе (чувство собственного достоинства, скромность, гордость, застенчивость, обидчивость, эгоизм) 4. Черты, показывающие отношение человека к своему делу (настойчивость, инициативность, трудолюбие, добросовестность) 5. Черты, характеризующие отношение человека к вещам (аккуратность, неряшливость, расточительство, и так далее). MRM Модуль

Типы индивидуальных свойств личности по данным ЛИРИ 1. Властный- лидирующий 8. Ответственно-великодушн ый 2. Независимый-доми нирующий 3. Прямолинейный-агрессивны й 4. Недоверчивый-скепти ческий 5. Покорный- застенчивый 6. Зависимый- послушный 7. Сотрудничающий 481216 MRM Модуль

Социально-психологический климат – это состояние коллектива, которое характеризуется уровнем социального восприятия и степенью удовлетворенности его членов различными сторонами межличностного общения. Благоприятный социально-психологический климат является условием удовлетворенности трудом и коллективом. Два уровня климата: — статический, — динамический. MRM Модуль

Совместимость Способность персонала к совместной деятельности, основанной на оптимальном сочетании личностных и профессиональных характеристик. Совместимость бывает обусловлена как сходством каких-либо одних свойств членов группы, так и их различием. MRM Модуль

Критерии оценки совместимости: 1. Результат деятельности, 2. Интеллектуально-энергетические затраты каждого члена экипажа, 3. Удовлетворенность членов экипажа совместной деятельностью. MRM Модуль

Совместимость — понятие трехуровневое: первый уровень – психофизиологический, второй уровень – личностный, третий уровень – социальный. MRM Модуль

Типы поведения людей при совместной работе: 1. 1. Люди, которые могут решать задачу, лишь подчиняя себе других членов группы 2. 2. Индивидуалисты, которые пытаются решить задачу в одиночку 3. 3. Люди, приспосабливающиеся к группе, они легко подчиняются, 4. 4. Коллективисты, которые стараются решить задачу совместными усилиями, они не только принимают предложения других членов группы, но и сами выступают с инициативой. MRM Модуль

Конфликт Вид общения, в основе которого лежат реальные или иллюзорные, объективные или субъективные и в различной мере осознанные противоречия на фоне острых эмоциональных состояний. Типы конфликтов: — внутриличностный; — межличностный; — межгрупповой; — личности и группы. По типам конфликты можно разделить на деловые ии эмоциональные. . MRM Модуль

Способы разрешения конфликтов приспособление избегание компромисс соперничествосотрудничество. MRM Модуль

Модуль 5 «Человеческий фактор» в области взаимодействия «Человек – Машина» : профессиональная культура и ее значимость в предотвращении ошибок при техническом обслуживании авиационной техники MRM

ИМЕЕТ ЛИ ИНЖЕНЕР ПРАВО НА ОШИБКУ ? ? Модуль 2 MRM

Модуль 2 люди подвержены ошибкам. Истина : MRM

Истина заключается в том, что ошибки являются нормальной составляющей естественных свойств человека и могут возникать независимо от профессионального опыта, квалификации, сознания и воли. Ошибку необходимо воспринимать как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействует человек и техника. Человеку свойственно ошибаться! Модуль 2 MRM

Ошибка Это отклонение в осуществлении тех процедур профессиональной деятельности, которые специалист умел осуществлять правильно, мог выполнять правильно и имел намерение выполнять правильно, и при этом его нельзя было обвинить в недобросовестном отношении к своим обязанностям (иначе это был бы проступок). MRM

Факторы, способствующие ошибкам человека Модуль 2 Культура Подготовка Личные факторы Прочие факторы Процедуры Конструкция оборудования Организационные факторы. ОШИБКИ ЧЕЛОВЕКА Инциденты. Происшествия. MRM

Основные аспекты содержащие потенциальные риск-факторы, способствующие ошибкам: • Профессиональный; • Эргономический; • Психологический; • Психофизиологический; • Внешняя среда; • Социальный; Модуль 2 MRM

Психофизиологический фактор имеет следующие основные составляющие: невозможность восприятия признаков возникновения особой ситуации в полете из-за скоротечности ее развития и правильности реагирования; невозможность обнаружения световых, звуковых и иных воздействий по их уровню; невозможность определения и выделения значимых сигналов на имеющем место информационном, шумовом и световом фоне; психофизиологическое состояние инженера/техника (связь между физиологическими процессами и психологическими ощущениями) – бодрость, утомление, эмоционально напряжение, заболевание, стресс и др. MRM

Психологический фактор включает в себя несколько позиций: сниженная способность к прогнозированию развития ситуации (сниженная познавательная функция); недостаточно объективная самооценка, приводящая к принятию решений, реализация которых объективно не под силу данному специалисту; недостаточная профессиональная (технологическая) дисциплинированность; склонность к принятию необоснованных решений; психологическая несовместимость, которая может отрицательно повлиять на взаимодействие в технической бригаде. MRM

К конструктивному (эргономическому) фактору относятся: Несовершенство эргономических характеристик, средств отображения информации; Нарушение эргономических требований к органам управления; Несовершенные условия деятельности на борту ВС, связанные с его разработкой; Недостаточная эргономика документов. MRM

Профессиональный фактор включает в себя ошибки, являющиеся следствием: принятие неправильного решения, неадекватного возникшей ситуации; ошибочные действия при реализации решения. MRM

К социальному фактору относятся причины авиационных событий, которые связаны с социально-бытовыми условиями инженерно-технического состава. Наиболее часто встречающимися в авиационной аварийности являются: непродуманная система оплаты труда; несоответствие необходимым условиям фактических условий быта, при которых затруднен предполетный отдых инженерного состава; MRM

Психофизиологические опасные факторы Это проявление ограниченных возможностей или нарушения функционирования в определенных условиях жизнедеятельности психических и физиологических систем или организма в целом, что приводит к снижению профессиональной надежности пилота. MRM

о б у с л о в л е н ы ОСОБЕННОСТЯМИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПСИХИКИ ОСОБЕННОСТЯМИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ АНАЛИЗАТОРНЫХ СИСТЕМ ОСОБЕННОСТЯМИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ОРГАНИЗМА В ЦЕЛОМ ОСОБЕННОСТЯМИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ • Доминантное состояние • Преждевременная психическая демобилизация • Дремотное состояние • Психическая оглушенность • Феномен минимизации и мнимой оптимизации • Феномен усложнения • Феномен сознательного искажения мотива • Феномен одноканальности человека • Феномен привыкания к опасности • Феномен психической установки • Феномен выполненности действий • Феномен низкой психической готовности • Феномен непереключения • Феномен недоверия • Феномен ошибочного реагирования • Феномен забывания • Рефлекс на время • Иллюзии • Феномен пренебрежения безопасностью полета • Феномен иллюзии нахождения цели • Феномен присутствия старшего • Феномен скрытого давления • Феномен опасных мыслей • Феномен больших погрешностей глазомера • Сумеречное и ночное зрение • Феномен невосприятия • Феномен перепутывания • Нарушение работоспособности анализаторов • Снижение работоспособности и функциональных резервов • Десихроноз • Биологические ритмы • Монотония • Заболевание • Стресс • Укачивание • Потеря пилотажной ориентировки • Потеря навигационной ориентировки • Отрицательный перенос навыка • Феномен поиска земли • Феномен несоответствия структуры деятельности условиям • Феномен профессиональной перетренированности • Нарушение взаимодействия в экипаже • Феномен присвоения информации • Феномен переоценки своих профессиональных возможностей Психофизиологические опасные факторы полета MRM

Вероятность человеческих ошибок реально существует и обусловлена она самой природой человека, следовательно функционирование авиационно-транспортной системы на всех своих уровнях должно перехватывать ошибки и смягчать их последствия в том числе и на уровне технической бригады. MRM

КАК ОТНОСИТЬСЯ К ОШИБКАМ ? ? 11. Правильное отношение к ошибкам — это понимание: • опасности, • неизбежности ошибок и, что • каждый человек способен ошибаться. 22. Правильно понимать опасность ошибок значит стремиться: • предупредить ошибки (начните с себя и не проходите мимо): • качеством личной профессиональной подготовки; • соблюдением дисциплины и стандартов; • оказанием помощи коллегам; • устранить условия, провоцирующие ошибки: • действиями в пределах своей компетенции; • гласным обсуждением; • доверительной информацией. 33. Правильно понимать неизбежность ошибок значит: • относиться к ситуации критически: • прогнозировать возможность ошибок; • проверять достоверность и полноту информации; • быть готовым исправить возможные ошибки; • прямо и своевременно сообщать об ошибке: • cc обственной – без опасения и, не полагаясь только на себя (унижение и наказание за ошибку противоречат нормам С RR М); • чужой — без осуждения и насмешки. 44. Правильно понимать, что любой человек может ошибиться , значит: • оценивать свое состояние. Мы чаще ошибаемся, когда устали, больны, возбуждены (радость, гнев, стресс) или расслаблены (скука, самоуспокоенность), перегружены; • открыто говорить о своем состоянии; • обращаться за помощью, когда не справляемся, сомневаемся, не хватает времени; • учитывать мнение других; • обеспечивать контроль своих действий: говорить о намерениях, планах, привлекать внимание, просить совета; • оценивать состояние и действия других (независимо от опыта, статуса, способностей): советовать, предлагать помощь, требовать, и брать инициативу на себя, когда безопасность под угрозой. 55. В контексте отношения к ошибкам должно быть сформировано: • понимание неизбежности ошибок в собственной деятельности и в работе коллег; • стремление организовать работу так, что бы предвидеть и предупредить возможность ошибок, но быть готовым их обнаружить и исправить; • умение мобилизовать себя и экипаж на защиту от ошибок. Модуль 2 MRM

Случайные ошибки в деятельности составляют только 1 -2% от общего количества ошибок допускаемых специалистом. Такие ошибки носят очень неустойчивый, временный характер. Наблюдаются они при выполнении как сложных, так и простых отработанных действий. Установить их причины бывает крайне трудно. Иногда случайные ошибки бывают проявлением ослабления внимания, снижения чувствительности органов чувств в зависимости от суточной периодики, продолжительности полета и других факторов. MRM

Закономерные ошибки , их причины можно не только выявить, но и предвидеть. Они, как правило, обусловлены: -недостаточной профессиональной подготовкой; -измененным состоянием человека; -индивидуальными психофизиологическими качествами члена техбригады; -личностными особенностями человека; -несоответствием оборудования, рабочего места характеристикам человека, задачам его деятельности; -недостатками организации управления полетами. Закономерные ошибки могут возникать и при других обстоятельствах: — поступлении сигналов со слабым привлекающим эффектом; — получении неопределенной и неполной информации; — выполнении конфликтующих по отношению к ранее выработанным навыкам действий; — восприятии информации, не относящейся к выполняемой деятельности; — принятии решений, требующих чрезмерного напряжения памяти; — выполнении совмещенных действий в условиях доминирования одной из выполняемых задач. MRM

Модуль 2 Типы ошибок • Процедурная ошибка. Ошибка допущенная при выполнении каких – либо действий , когда замысел или намерение были верными, а само действие было ошибочным. Сюда же относятся ошибки, когда человек забывает выполнить какие-то действия. • Коммуникативная ошибка. Применение нестандартной терминологии, пропуск ключевых фраз, неправильная интерпретация сообщений, нарушение правил информационного взаимодействия. • Ошибка связанная с квалификацией. Недостаток профессиональных знаний, навыков, умений. • Ошибка принятия решения. Ошибка связанная с принятием решения по действиям, для которых отсутствует стандартное представление в виде инструкции и/или процедур установленных эксплуатантом. • Ошибка, связанная с воздействием психофизиологических опасных факторов. MRM

ПРЕВЕНТИВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПО СНИЖЕНИЮ ВЕРОЯТНОСТИ ОШИБОК, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ВНЕШНИМИ И ВНУТРЕННИМИ ФАКТОРАМИ: • соблюдение стандартных процедур, правил и ограничений; • недопущение самоуспокоенности, снижения бдительности и контроля; • взаимоконтроль и взаимопомощь в техбригаде; • учет и анализ своих и чужих ошибок с целью предотвращения их повторяемости; • добровольные сообщения; • сознательный контроль своих отношений и поведения; • применение методов CRM ; Модуль 2 MRM

Модуль 2 • Хорошо знать и учитывать психофизиологические возможности и ограничения, присущие человеку; • Знать и учитывать психофизиологические опасные факторы и их влияние на безопасность полета; • Осознать и запомнить, что человек от природы может совершать ошибки, особенно при сложных видах деятельности, независимо от профессионального опыта, сознания и воли; • Использовать все профессионально значимые ресурсы CRM , руководствоваться здравым смыслом; • Каждому члену экипажа сознавать личную ответственность за качество ТО, осуществлять взаимоконтроль и взаимопомощь; • Поддерживать высокий уровень профессиональной и психологической готовности к выполнению своей деятельности; Управление ошибками. MRM

Управление ошибками – это трех уровневая система мер, направленных на обеспечение контроля над ситуацией 1. 1. Управление ошибками на уровне конструкторских решений; 2. 2. Управление ошибками на уровне экипажа включает; 3. Управление ошибками на уровне авиакомпании. MRM

Влияние профессиональной культуры на совершение ошибок MRM

Ошибка человека «результат нарушения функционирования авиационно-транспортной системы, проявившийся таким его действием или бездействием, которое привело к инциденту или запрещено правилами» . С позиций учения «человеческий фактор» ошибка специалиста — это: В. В. Козлов MRM

Как определить виновность/невиновность человека – исполнителя ТО АТ ? ? (( для этого нужно основываться на общеизвестных элементах ЧФ) 1. 1. Ошибка – когда работа выполняется, но из-за отсутствия или недостаточного внимания конечный продукт неправильный. 2. 2. Нарушение – намеренные отклонения от обычных методов работы. 3. 3. Небрежность – действие ведет к появлению плохих последствий, которые «нормальный и благоразумный человек» мог бы предусмотреть и избежать. Действия не должны быть преднамеренными. 4. 4. Грубая небрежность – когда известно, что дело опасное, но тем не менее выполняется. 5. 5. Преступная небрежность – когда небрежность настолько серьезная, что она подлежит уголовному преследованию. (Всегда является таковой, если имеет место случай смерти) 6. 6. Безрассудство – включает преднамеренный и неоправданный риск. (Имеет отношение к уголовному праву) 7. 7. Саботаж – преступное действие с предварительным намерением. Преступное состояние рассудка. (Имеет отношение к уголовному суду) MRM

Системные причины ошибок и нарушений ИТП: • Несовершенство процедуры (должна соответствовать среднему уровню психологической подготовки и профессиональной подготовки исполнителя); • Неоднозначность трактовки положений нормативного документа; • Неполный учет в документах факторов, угрожающих безопасности производства; • Формализм в подготовке исполнителя, без разъяснения психофизиологических аспектов и др. факторов, способствующих возможным ошибкам в ходе ТО АТ; • Недостаточная эргономика рабочей среды, несоответствие условий и средств труда; • Недостаточный контроль (формальный и непрофессиональный) со стороны производственных и ответственных контролеров; • Недооценка или незнание опасности невыполнения требований нормативных документов или технологий; • Личная неисполнительность или недисциплинированность исполнителя или контролера; • Недостаточный уровень производственной дисциплины и профессиональной культуры ИТП. MRM

Профессиональная культура ИТП – это: • Созданный в ГА мир убеждений, смыслов, ценностей, которые определяют способы и результаты деятельности ИТП, а также единство и многообразие форм этой деятельности, важнейшей из которых является ТО АТ; • Совокупность правил, методов и способов профессионального поведения ИТП при выполнении ТО АТ; • Система мер по формированию безопасных условий для деятельности ИТП и стимулированию его поведения на активное участие в обеспечении безопасности ТО и Р АТ, а также готовности сообщать об упущениях и опасных факторах производства. MRM

Профессиональная культура ИТП Инженерно-технический персонал должен обладать особым «инженерным мышлением» , которое реализуется в творчестве, когда инженер и авиатехник становятся технологами процесса ТО и умелыми организаторами производства. Такое мышление ИТП несовместимо с «технократическим мышлением» , при котором техника преобладает над человеком и его другими ценностями, а человек становиться обучаемым, программируемым компонентом системы техобслуживания, объектом разнообразных манипуляций, а не целостной инженерной личностью. MRM

Сказать или не сказать ? ? Информирование руководства о своих ошибках Почему как правило ИТП не сообщает о своих ошибках ? ? Из-за страха быть уволенным, отстраненным от полетов, из-за боязни быть публично осужденным, или наказанным другим способом. Считается так: «Если я сообщу, меня уволят» «Если я не сообщу и никто не увидит и коллеги промолчат, то все будет нормально» . В такой обстановке формируется порочный круг виновности персонала. В инженерно-авиационной среде необходимо формировать «открытую профессиональную культуру» , при которой персонал не опасался бы сообщать о своих ошибках руководству. Такая культура подразумевает: • доверие к руководству; • доверие к работникам; • знание разницы между приемлемым и неприемлемым поведением обеих сторон; • учета всех свидетельств до принятия решений. MRM

MEDA Согласно РУБП: одним из средств контроля при процедурных отклонений при ТО является «Пособие для принятия решений по недопущению ошибок при ТО» ( MEDA) , которое предусматривает проведение руководителем системного анализа и отслеживание факторов, способствующих ошибкам при ТО, и подготовку рекомендаций по предотвращению ошибок. MEDA основывается на следующих посылках: • Ошибки при ТО допускаются непреднамеренно; • Большинство ошибок при ТО является результатом действия ряда способствующих факторов; • Многие из этих способствующих факторов связаны с практикуемыми эксплуатантом рабочими процессами, поэтому ими можно управлять. MRM

Если традиционно действия по следам ошибок при ТО сводились зачастую к выявлению события (следствия ошибки), допустившее ошибку лицо и наложению на него дисциплинарного взыскания, то методика MEDA рекомендует без наложения взыскания (если не имело место намеренное несоблюдение процедур) проводить ряд дополнительных действий по выявлению причин. . Другими словами, допущенная ошибка инженера или техника является не искомым фактом, а отправной точной для начала поиска причинно-следственных связей в компонентах авиационно-транспортной системы. MRM

отклонение. Модель Ризона – дойти до главной причины ошибки Непосредственная причина Промежуточная причина Главная причина Ошибка (ошибочное действие) Рекомендации I уровня — предусматривают первоочередные (оперативные) действия, направленные на предотвращение повторяемости подобных ошибок (событий). Рекомендации II уровня – предусматривают совершенствование самой системы (например: организация Р и ТО, производства полетов) с тем, чтобы устранить главную причину, порождающую ошибки (события). Рекомендации III уровня – предусматривают профилактические меры по снижению риска и возможных последствий в условиях, когда не представляется возможным полностью устранить риск. MRM

Модуль 5 Человеческий фактор в области взаимодействия «человек-машина» : профессиональная культура и ее значимость в предотвращении ошибок при техническом обслуживании авиационной техники. ПРОГРАММА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА MRMMRM

Модуль 6 Внешние и внутренние факторы (в т. ч. условия труда), влияющие на качество работы инженерно-технического персонала в окружающей среде. ПРОГРАММА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА MRMMRM

Модуль 7 Организация работы с технической документацией. Принципы взаимодействия «человек – нормативные документы» ПРОГРАММА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА MRMMRM

Модуль 8 Анализ алгоритма осуществления технического обслуживания авиационной техники, суждения и принятия решений. ПРОГРАММА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА MRMMRM

Модуль 9 Современные проблемы человеческого фактора при техническом обслуживании авиационной техники. ПРОГРАММА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА В ОБЛАСТИ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА MRMMRM