МОЗ УКРАЇНИ Донецкий национальный медицинский университет им М

МОЗ УКРАЇНИ Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭНДОДОНТИИ ПЕДОРЕЦ Александр Петрович доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии

Современная эндодонтия включает в себя следующие действия: защиту здоровой пульпы от заболеваний и (или) от химических и механических повреждений (в первую очередь ятрогенных); покрытие пульпы (как прямое так и непрямое); частичную пульпэктомию (витальную ампутацию); мумификационные методы; консервативное лечение инфицированных корневых каналов; медикаментозную терапия периапикального очага воспаления; хирургические методы, включающие в себя резекцию верхушки корня, гемисекцию, ампутацию корня, реплантацию, имплантацию эндодонтических имплантантов и др.

Современная эндодонтия Лечение зубов при обратимых и необратимых изменениях в пульпе, а также при ее полной гибели и для предупреждения повреждения пульпы с целью сохранения функции зуба в зубном ряду.

Основная цель эндодонтического лечения практически не изменилась с середины 30 -х годов прошлого века Предупреждение проникновения и (или) элиминация микроорганизмов из системы корневого канала, надежная обтурация корневого канала.

Свищ на коже при обострении хронического периодонтита

Периапикальные свищи Свищи по переходной складке над верхушками корней центральных резцов свидетельствуют, при отсутствии других симптомов, о наличии хронического апикального периодонтита, который периодически обостряется. Оба зуба не реагируют на чувствительные тесты и болезненны при перкуссии. Из-за периапикальной резорбции апикальное сужение не определяется (разрушено).

Рентгенограмма 46 зуба с периапикальным очагом поражения

Классификация состояний пульпы o интактная невоспаленная пульпа; o атрофичная пульпа; o обратимый пульпит; o некроз пульпы

Симптомы обратимого состояния пульпы : o боль не носит острый характер; o боль не возникает самопроизвольно; o боль возникает от причинного фактора (преимущественно холодного) и не длится долго после устранения действия раздражителя; o причинная боль не носит нарастающего характера, а постепенно или сразу проходит; o боль трудно локализовать, так как пульпа не имеет проприоцептивной чувствительности; o нет периапикальных рентгенологических изменений; o перкуссия безболезненная

Симптомы необратимого состояния пульпы: o боль может возникать спонтанно или от стимулов; o боль носит острый характер или нарастающий; o ноющая боль носит нарастающий характер и усиливается от горячего; o боль может длиться долго – от нескольких минут до часов; o при вовлечении периодонта боль может быть локализованной; o расширение периодонтальной щели может быть видно на более поздней стадии; o гиперпластический пульпит является формой необратимого пульпита. Он возникает как результат пролиферативного хронического воспаления молодой пульпы.

Схематическое строение зуба

Типы конфигураций корневых каналов (по Vertucci)

Схематическое изображение апикальной части корневого канала Дентинно - цементное соединение – граница пульпы и периодонта. Апикальное отверстие локализуется на расстоянии 0, 5 -1 мм от рентгенологического апекса. Дентинно - цементное соединение располагается на расстоянии 0, 5 -3 мм от апикального отверстия. Положение апикальной констрикции от рентгенологической верхушки может варьировать от 1 до 4 мм.

Стенки дентинного канала конвергируют по направлению к дентинно-цементному соединению, формируя апикальную констрикцию (малое отверстие). Цементный канал начинается от малого отверстия, его стенки дивергируют в апикальном направлении. a – малый диаметр апикальной констрикции b – большой диаметр апикальной констрикции a-b – цементный канал

Электронная микроскопия апикального отверстия корня зуба

• Дентинные трубочки являются путями, соединяющими пульпу и периодонт, разделительным барьером между которыми является цемент, покрывающий корень зуба. • Нормальный, неповрежденный цемент является препятствием для проникновения микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через эти структуры. • Обнаженные дентинные трубочки в областях поврежденного цемента могут служить важными путями связи между полостью зуба и периодонтом. Обнажение дентинных трубочек может быть в результате дефектов развития, патологических процессов, чаще воспалительных, или ятрогенных процедур.

Микроорганизмы в дентинных трубочках

Покрывает и защищает дентин (закрывает проксимальные отверстия дентинных трубочек) Обеспечивает прикрепление периодонтальных волокон Роль цемента корня зуба Препятствует резорбции тканей зуба, блокирует адгезию макрофагов и их дифференциацию в цементокласты Препятствует распространению токсинов и микроорганизмов

Различные состояния апикальной части корневого канала при хроническом периодонтите

Рабочая длина Расстояние от физиологической верхушки зуба до какого-либо ориентира на коронке зуба Методы определения рабочей длины • Рентгенологический • Электронный • Тактильный

Метод определения рабочей длины по Ingle В. Уменьшение на 1 мм (22 мм) А. Первоначальное измерение (23 мм) Д. Фиксация рабочей длины на файле (22, 5 мм) С. Введение файла (22 мм), измерение положения по отношению к апексу, добавление 1, 5 мм, уменьшение на 1 мм, установление окончательной рабочей длины (22, 5 мм)

Метод определения рабочей длины по Wein Отсутствие периапикальных изменений – минус 1 мм; Наличие деструкции костной ткани – минус 1, 5 мм; Наличие деструкции костной ткани и корня зуба – минус 2 мм.

Тактильный метод При помощи файла #15, встречающего сопротивление на расстоянии 1 -2, 5 мм от рентгенологической верхушки корня зуба

Электронный метод Апекслокатор IV генерации, базирующийся на принципах сравнительного импеданса “Bingo-1020”

Файл на расстоянии 1, 6 мм до рентгенологической верхушки корня (препятствие для продвижения инструмента 15 размера), электронный метод не позволяет определить рабочую длину.

Файл #15 на расстоянии 1 мм от рентгенологической верхушки. Апекслокатор показывает выход инструмента в ткани периодонта.

Файл на расстоянии 1, 6 мм до рентгенологической верхушки корня, электронный метод показывает 0, 9. Электронная рабочая длина больше рентгенологической.

• Качественное препарирование и обтурация корневого канала не могут быть выполнены, если неправильно определена рабочая длина. • Рабочая длина определяется от фиксированной точки на режущем крае или жевательной поверхности до точки, где препарирование должно закончиться.

• При сохраненной апикальной констрикции в цементном канале микроорганизмы отсутствуют, поэтому он не должен быть включен в инструментальную обработку. • Это означает, что рабочая длина корневого канала должна быть ограничена только дентинным каналом. • Рентгенологический и электронный методы определения рабочей длины приводят к увеличению рабочей длины корневого канала, т. е. к разрушению апикальной констрикции.

• При разрушенной апикальной констрикции создаются условия для приклеивания микроорганизмов к поверхности разрушенного цемента. • Цементный канал должен быть включен в инструментальную обработку. Рабочая длина корневого канала должна быть ограничена апикальным отверстием. • Рентгенологический и электронный методы приводят к уменьшению рабочей длины корневого канала, т. е. к недопрепарированию корневого канала.

• При разрушенной апикальной констрикции качественно обработать цементный канал невозможно в следствие дивергенции его стенок. • Инструментальная обработка должна быть выполнена на 1 -2 мм за пределы малого отверстия.

Классификация эндодонтического инструментария 1. Инструменты для расширения устьев корневых каналов 2. Инструменты для прохождения корневых каналов 3. Инструменты для расширения и выравнивания корневых каналов 4. Инструменты для определения размеров корневых каналов 5. Инструменты для удаления содержимого корневых каналов 6. Инструменты для пломбирования корневых каналов

Стандартизация инструментария • Общая длина металлического стержня (21, 25, 28, 31 мм), длина рабочей части – 16 мм

Для расширения устья каналов • Gates Glidden • Largo или Peeso Reamer • Orifice opener • Beutelrock reamer 1 • Beutelrock reamer 2

Для прохождения корневого канала • K-reamer • K-Flexoreamer

Для расширения корневого канала • K File, • K Flexofile • K File Nitiflex

Для выравнивания корневого канала • • H File Safety Ergo File A File

Инструменты для определения размеров корневых каналов • Корневая игла Миллера • Глубиномер • Верифер

Инструменты для удаления содержимого корневых каналов • Пульпоэкстрактор

Для пломбирования корневых каналов Каналонаполнитель Plugger Spreader

Наконечники для обработки корневых каналов

Вращающиеся инструменты 1. Система профайл 2. GT Rotary файлы 3. Протейперы 4. Система Лайтспид

Вибрационные эндодонтические системы Звуковая система препарирования Ультразвуковая система препарирования

Техника «Step Back» 1. Прохождение корневого канала и определение рабочей длины 2. Формирование апикального упора 3. Инструментальная обработка апикальной трети корневого канала 4. Формирование средней и верхней частей корневого канала 5. Выравнивание стенок

Инструментальная обработка корневых каналов включает удаление содержимого канала, удаление всех тканей, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из системы корневых каналов, в том числе некротически измененного и деминерализованного дентина и формирование корневого канала для его трехмерной обтурации.

Требования к доступу • Инструменты не должны встречать препятствие в коронковой части зуба при введении их в устья корневых каналов. • Доступ должен быть достаточно большим, чтобы полностью удалить распад пульпы или пульпу из пульповой камеры. Если не удалить навесы пульповой камеры, инфицированный или некротический материал будет заталкиваться в канал при инструментальной обработке или пломбировании. Продукты распада от остатков пульпы могут также изменять цвет коронки в будущем. • Доступ не должен быть слишком большим, так как это может неоправдано ослабить оставшиеся структуры зуба. В многокорневых зубах устья корневых каналов должны лежать на периферии контуров сформированного доступа. Это позволяет инструментам скользить по стенкам полости в корневой канал. • В многокорневых зубах не должна нарушаться целостность дна пульповой камеры. Это не только угроза перфорации дна, но и угроза потери воронкообразности устьев каналов. Если эту анатомическую форму устьев нарушить, то резко затрудняется манипулирование в корневых каналах. Уменьшается диаметр входного отверстия и кончик инструмента не "проскальзывает" в канал, натыкаясь на уступ

Техника «Crown-Down» Этапы 1. Инструментальная обработка коронковой трети корневого канала 2. Инструментальная обработка средней трети корневого канала 3. Прохождение корневого канала и определение рабочей длины 4. Формирование апикальной трети корневого канала 5. Выравнивание стенок

Преимущества техники «Сrown down» 1. Удаление распада пульпы и некротически измененного дентина из корневого канала происходит последовательно в направлении от коронки к апексу, что позволяет предотвратить проталкивание инфицированных тканей за пределы канала и является наиболее актуальным при лечении хронических периодонтитов. 2. Обеспечивает свободный доступ к апикальной области, что существенно влияет на безопасность апикального препарирования. 3. Обеспечивает более точное определение рабочей длины канала, так как позволяет предварительно устранить кривизну корневого канала. 4. Раннее удаление всех нависающих краев, неровностей и наплывов на стенках корневого канала, которые формируются за счет отложения вторичного дентина. 5. Формирование конусовидной формы канала от коронки к апексу, позволяющее более легкое внесение ирригирующих растворов, что приводит к лучшему растворению и элиминации некротически измененных тканей. 6. Более свободное апикальное перемещение инструментов в канале. 7. Более полное удаление смазанного слоя дентина из-за лучшего контакта с хелатными агентами. 8. Улучшенная дезинфекция недоступных для инструментальной обработки участков системы корневых каналов.

Задачи медикаментозной обработки корневых каналов • • • элиминация резидуальных микроорганизмов из системы корневых каналов; уменьшение боли; прекращение экссудации из периапикальной области; стимуляция регенерации в периапикальной области и формирования твердых тканей; торможение воспалительной резорбции корня.

Цели ирригации корневых каналов 1. Вымывать содержимое канала 2. Смазывать стенку, облегчая инструментальную обработку. 3. Растворять остатки органического субстрата. 4. Иметь антибактериальные свойства. 5. Размягчать и удалять смазанный слой. 6. Проникать в области не доступные инструментальной обработке. Наиболее распространенные ирриганты – гипохлорит натрия и перекись водорода.

Средства для химического расширения корневых каналов • 10 -20% растворы солей этилендиаминтетраацетата (EDTA), • Гели на основе EDTA: RC Prep (15% EDTA, 10% пероксид мочевины), Canal+, Glyde

Рекомендуемые внутриканальные медикаменты Показания к применению Первичный медикамент и продолжительность Пульпоэктомия Кортикостероиды + антибиотики – 2 недели Периодонтиты с острой Кортикостероиды + апикальной патологией антибиотики – 2 недели Большие периапикальные очаги Кортикостероиды + антибиотики – 2 недели Последующий медикамент и продолжительность Не требуется Кортикостероиды + антибиотики + Са(ОН)2 до или более 2 -3 мес. , если потребуется Кортикостероиды + антибиотики + Са(ОН)2 до 3 мес. , повторно через 3 мес. и смена, если потребуется

Вариант внутриканальной медикаментозной повязки 1. Кортикостероидные пасты (1% преднизолоновая или 1% гидрокортизоновая пасты и т. п. ); 2. Антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин или левомицетин в виде порошка); 3. Гидроокись кальция в виде порошка.

Целью обтурации является отграничение тканей периодонта (в первую очередь апикального) от воздействия резидуальной флоры.

Требования к корневому пломбировочному материалу • • • хорошо обтурировать систему канала на долговременной основе; не рассасываться; быть не проницаемым для корневой жидкости; не давать усадки при отверждении; купировать воспаление в периапикальных тканях; не обладать канцерогенным, мутагенным и цитотоксическим действием. быть рентгенконтрастным для оценки качества пломбирования каналов; желательно, чтобы он обладал противомикробным и противовоспалительным свойствами; быть технологичным, т. е. удобным в работе; не вызывать сенсибилизацию; при необходимости легко выводиться из каналов (если появились причины распломбировать канал).

Классификация материалов для пломбирования каналов зубов

Латеральная конденсация гуттаперчи

Вертикальная конденсация гуттаперчи

Пломбирование корневых каналов системой «Thermafil»

• «После качественной химической и механической инструментальной обработки и обтурации основных каналов ликвидация очага от латеральных каналов наблюдается даже в тех случаях, когда боковые каналы не были запломбированы. Это очень важный принцип эндодонтии, без которого эндодонтическое лечение не имело бы смысла» Лейф Тронстад, 2005

Эффективность пломбирования системы корневых каналов оценивается по состоянию периапикальных тканей на рентгенограмме через 0, 5 -1 год после выполненного лечения. Благоприятный исход эндодотнического лечения – отсутствие или уменьшение размера периапикального очага деструкции. Неблагоприятный исход эндодотнического лечения – появление или увеличение размера периапикального очага деструкции.

Благодарю за внимание!