Московский НИИ психиатрии — филиал Федерального медицинского

Московский НИИ психиатрии - филиал Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии МЗ РФ Е. Б. Любов Депрессивные расстройства в практике нарколога. «Экономия не в сбережении, но в отборе» Э. Берк Москва 24 октября 2014

Доля депрессии в бремени болезней в мире

Структура медицинских затрат при депрессивных расстройствах в ПНД (Е. Б. Любов и соавт. , 2011)

Вершина айсберга n Суммарные затраты на лечение последствий алкоголизма 150 млрд. руб. n Р. И. Ягудина и сотр. , 2010

Почти 15% поступлений в ГКБ (Чита) связаны с злоупотреблением алкоголем (3 млн. руб. за месяц). ТРЕТЬ госпитализаций в токсикологическое отделение Н. В. Говорин, А. В. Сахаров (2011)

Депрессия усугубляет бремя наркоманий - агрессия и враждебность, риск рецидивов и регоспитализаций, снижение социального функционирования и качества жизни, удовлетворенность лечением и приверженность к лечению связанные, в свою очередь, с риском рецидива, суицида, - коморбидные тревога и панические атаки, осложняющие социальные связи больного.

Распространенность в психиатрических службах депрессивных расстройств (ДР) q 0, 15 -0, 25 на 100 тыс. взрослого населения в 20 -30 раз меньше «актуальной численности» больных, нуждающихся в специализированной помощи Диагностическая представленность в ПНД 3 -8% В психиатрической службе >1/3 мужчин с ДР злоупотребляют алкоголем q Низкая выявляемость ДР (недолечение, субоптимальное лечение) в психиатрических и наркологических службах

Частота ДР у больных алкоголизмом 25 - 65%. Распространенность ДР мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, 25%, втрое более, чем в мужском населении У женщин - 60 -70%.

«Доалкогольная депрессия» >20% «Фвсадное» злоупотребления ПАВ в подростковом возрасте. - ААС Ремиссия

Клиническая картина ДР в ремиссии алкоголизма : затяжное течение и атипичность проявлений хронификация депрессии, n неполная ремиссия с остаточными симптомами на фоне психотравмирующей ситуации n

«Если душа болит, то она способна выражать это самыми различными способами, и что у одного принимает форму мочевой кислоты, готовя разрушение его "Я", то у другого оказывает подобную же услугу, выступая в обличии алкоголизма, а у третьего уплотняется в кусочек свинца, внезапно пробивающего ему черепную коробку» . Герман Гессе.

Клиническая картина: затяжное течение и атипичность проявлений. n n Депрессивная триада представлена в неравной и неполной степени за счет не очевидных самому больному снижения настроения и ангедонии. Внешне упорядоченные пациенты отмечают вялость желаний и побуждений, снижение жизненного тонуса, равнодушие восприятия мира с ощущением отчуждения от происходящих событий.

А у нас так: n «. . . была жажда жизни, а ему казалось, что это хочется выпить — и он выпил вина» А. Чехов «Записные книжки»

Внутренняя картина депрессии Пациенты связывают депрессию с внешними причинами (ссоры с близкими), с хроническими болезнями, событиями детства, материальными трудностями … не придают значение симптомам / чувствам, но сетуют на неспособность совладать со своим состоянием, о нарушениях повседневного функционирования и выполнения ролевых задач (с негативными последствиями для семьи)

Клиническая картина: затяжное течение и атипичность проявлений. Настроение «привычно ровное» ( «никакое» , «безразличное» ) как при «депрессии духа» H. Weitbrecht. n Иногда подавленность, чувство безнадежности, персистирующие пессимистические ожидания (на успех лечения), деморализация, отчаяние и суцицидальные мысли маскированы самоиронией, черным юмором. n В части случаев гипотимия в виде психопатоподобного поведения, злоупотребления спиртным или транквилизаторами, корректорами (средство самолечения). Упорная бессонница РИСК РЕЦИДИВА употребления ПАВ n

Депрессия может быть неочевидной в отличие от суицида

Отсутствие прямой связи между глубиной депрессии и суицидальным риском. n Суицидальный риск в связи с «открытостью» непсихотических депрессий ситуационным влияниям

Факторы риска суицида Социальная изоляция Мужской Молодой пол возраст Страх психического распада Белая раса Чрезмерная зависимость от лечения Холостой/ незамужняя Безнадежность Суицидальные попытки Риск суицида Критика к болезни депрессия Недавние потери или отвержение Злоупотребление ПАВ физические болезни ограниченная внешняя поддержка Некомплаентность, Неэффективность лечения Хорошее доболезненное функционирование Стресс или неблагополучие в семье Госпитализация .

Частая коморбидность алкоголизма и депрессии объясняется в числе прочих причин дефицита серотонина Насыщенностью клиники алкоголизма аффективными нарушениями объяснен выбор антидепрессантов как средств, выравнивающих настроение и уменьшающих влечение к спиртному

Фармакотерапия ДР в повседневной психиатрической и наркологической практике: небезопасно, малоэффективно, дорого n >80% больных лечатся ТЦА первого поколения. Амитриптилин - лидер назначений на всех этапах лечения (>95% DDD). Минимальная терапевтическая доза 150 мг/сутки амитриптилинового эквивалента у 20 -25% стационарных / полустационарных и 25 -30% амбулаторных больных n В 85% случаев дозировки ТЦА снижены на 25 -50% по выписке из ПБ или дневного стационара

Полипрагмазия при лечении ДР(Е. Б. Любов и соавт. , 2011)

Длительность терапии антидепрессантами в повседневной практике

Длительность непрерывной антидепрессивной терапии n 45 -60% больных ДР: <3 -х месяцев n 1/2 времени эффективными дозами

Эффект терапии ДР n n Интермиссия: <1/3 случаев 50% пациентов выписаны из ПБ или дневного стационара в частичной ремиссии (не учтен критерий завершения фазы K. Jaspers).

Выбор «правильного антидепрессанта правильному больному» : клинические рекомендации

q Предпочтения пациента q Безопасность и переносимость (долговременный прогноз): учет приемлемости побочных действий для данного пациента q Риск межлекарственных взаимодействий (период полураспада, влияние на цитохромы P 450) q Клиническая эффективность (острое, поддерживающее лечение). Эффект в анамнезе. Реакция близких первой степени родства на . антидепрессанты q Возраст. Сопутствующая физическая и психическая коморбидность q Режим дозирования (предпочтительно один раз в день), влияние лечения на образ жизни пациента (седация, диета) • q Опыт врача в отношении антидепрессанта q Цена курса лечения (не равна стоимости терапии)

Результаты антидепрессивной терапии с позиции пациентов и их близких: дополнительная оценка клинической эффективности лечения q Субъективная переносимость q Социальное (ролевое) функционирование q Качество жизни q Удовлетворенность лечением q Соблюдение режима лечения q Снижение риска суицидального поведения q Снижение бремени семьи

Хорошие новости: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) на марше q наиболее назначаемые в экономически развитых странах q препараты первого выбора в лечении ДР в связи с оптимальным соотношением риск / польза / цена q Эффективность СИОЗС сопоставима с ТЦА q СИОЗС без седативного (побочного) действия облегчают тревогу быстро, как амитриптилин q СИОЗС (как ТЦА – кломипрамин) эффективны при коморбидном обсессивно-компульсивном расстройстве q

Хорошие новости: профиль безопасности и переносимости СИОЗС благоприятнее ТЦА n Отсутствие антихолинергических побочных эффектов n Безопасность при намеренной и случайной передозировка n Меньший риск фармакогенной инверсии аффекта n Благоприятное сочетание с сопутствующей терапией

Плохие новости: недостаточный антидепрессивный эффект в повседневной практике n У 50% больных улучшение n у <40% ремиссия.

Подходы повышения эффективности антидепрессантов ► увеличение дозы антидепрессанта ► смена антидепрессанта (другого класса, другой СИОЗС) ► присоединение препарата - не антидепрессанта ► присоединение второго антидепрессанта.

Различия фармакологии представителей СИОЗС обуславливают особенности действия и обосновывает переход с одного препарата на другой при недостаточной эффективности лечения. n

Профиль нежелательных действий сертралина (золофта)

ЗОЛОФТ – низкий риск лекарственных взаимодействий q. Антигипертензивные средства q. В-блокаторы q. Антациды q. Нейролептики q. Транквилизаторы q. Алкоголь (возможно раннее назначение лечения) q. Пероральные контрацептивы Психиатрия и психофармакотерапия , том 1, № 1, 2000, С. Н. Мосолов «Применение современных антидепрессантов в терапии депрессий

Спектр психотропной активности золофта (И. Я. Гурович. Е. Б. Любов, 1999) n уравновешенное сочетание стимулирующего и седативноанксиолитического компонентов, высокая эффективность лечения больных с чертами смешанности и атипичностью проявлений и «МИКСТОВ» n превышение эффекта золофта, достигнутого у больных на фоне ТЦА

Частичная эффективность пароксетина или флувоксамина Уникальная особенность сертралина*: увеличение нейротрансмиссии дофамина в подкорковых ядрах * * Kitaichi Y. et al. Sertraline increases extracellular levels not only of serotonin, but also of dopamine in the nucleus accumbens and striatum of rats // Eur. J. Pharmacol. 2010. Vol. 647. P. 90– 96.

Выбор ЗОЛОФТА® § Депрессия любой степени тяжести

Сравнительная эффективность золофта и амитриптилина в лечении тяжелого депрессивного расстройства Баллы по шкале CGI 3. 5 † ‡ ‡ 3. 0 ‡ 2. 5 § § 2. 0 § ‡ 1. 5 1 †p 0. 05 ‡p 0. 01 Source: Reimherr et al. J Clin Psych, 1990 2 3 4 5 Недели лечения 6 § § 1. 0 §p<0. 001 ‡ § 7 8 Sertraline Amitriptyline

ЗОЛОФТ: эффект при дистимии 12 -недельное исследование; длительность ДР >20 лет % of Patients* % ответивших на терапию 50 43. 5 † 27. 8 25 0 †p<0. 05 49. 5 † Сертралин (N=134) Имипрамин (N=136) vs Placebo *Defined as No Longer Meeting DSM-III-R Criteria for Dysthymia AND a Score of 0 on Ham-D Item No. 1 (Depressed Mood) Thase et al. Arch Gen Psych, 1996 Плацебо (N=140)

Сочетание депрессии и тревоги До 65% пациентов паническим расстройством* 48% пациентов с ПТСР Посттравматическое Паническое стрессорное расстройство Депрессия Социальная тревога 34% - 70% пациентов с социальной тревогой ОКР ГТР 42% пациента с генерализованным тревожным расстройством 67% пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством * Kessler 1995; DSM-IV-TR™ 2000; Brawman-Mintzer 1993; Rasmussen 1992; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Wittchen 1999.

ПРЕИУЩЕСТВА ЗОЛОФТА у больных депрессией и коморбидной тревогой

Дозы золофта при тревожно-депрессивных расстройствах n ЗОЛОФТ® эффективен в терапии более тяжелых депрессий в дозе до 200 мг в сут при хорошей переносимости Lepine JP, et al. 2000

Средняя доза сертралина при депрессии 100 мг в сутки однократно в день вне связи с едой n * Donahue J. Antidepressant use patterns in clinical practice: comparisons among tricyclicantidepressants and selective serotonine reuptake inhibitors // Acta Psiychiatr. Scand. 2000. Vol. 101, Suppl. 403. P. 57– 61.

Упорядочение структуры амбулаторной психофармакотерапии при лечении золофтом (И. Я. Гурович. Е. Б. Л. юбов, 1999) n n n Количество психотропных препаратов / пациент снижено* с 3, 5 до 2 Доля монотерапии увеличена в 5 раз Постоянный прием транквилизаторов / гипнотиков снижен* вдвое * р ‹ 0, 001

Целостный подход к лечению депрессии как хронического рекуррентного расстройства: этапы терапии Купирующая (до установления ремиссии, т. е. существенной или полной редукции симптоматики); 6 -12 недель Долечивающая (стабилизирующая) : продолжение приема эффективного антидепрессанта с момента достижения терапевтической ремиссии до предполагаемого спонтанного окончания фазы; Ø при униполярном течении 5– 9 месяцев Ø при биполярном течении 3 -4 месяца (риск инверсии фазы и развития неблагоприятного быстроциклического течения!)

Эффективность терапии депрессии зависит от соблюдения рекомендаций на всех этапах Kupfer and Frank (1992)

Профилактическая (поддерживающая) терапия Ø предотвращение развития новых эпизодов депрессии Ø неопределенно долго (не менее 1 года) Ø >1/3 больных ДР принимают лекарства пожизненно Риск рецидива депрессивного эпизода на фоне многолетней оптимизированной фармакотерапии 20% против 60 -80% без лечения

Действенность ЗОЛОФТА при поддерживающей терапии ДР % пациентов без рецидива БДР Отсутствие рецидива ДР у почти 90% пациентов на терапии золофтом 100 Sertraline 80 60 Placebo 40 20 0 4 8 12 16 20 24 28 Недели терапии p<0. 001 at Week 44 LOCF Source: Doogan et al. Br J Psychiatry, 1992 32 36 40 44 87. 0% отвечают на терапию Золофтом

Лечить хорошо – гуманно и выгодно n n На 25% лечащихся в ПБ в течение года приходится >60% медицинских затрат. Однократное больничное лечение удорожает медицинские затраты в 5 раз в пересчете на пациента. Сокращение на 20% ежегодных больничных затрат позволит обеспечить СИОЗС дополнительно 25% больных ПНД в течение года

Ресурсосберегающая терапия золофтом (И. Я. Гурович. Е. Б. Л. юбов, 1999) n Меньшая потребность в госпитализации и дневном стационаре n Экономический выигрыш за счет повышения социального функционирования пациентов, уменьшения бремени их семей. n Меньшая часть работающих (30%) оправдывает лечение всей когорты n Суммарные потери при выборе золофта снижены

Длительное (5 -летнее) лечение агомелатином, венлафаксином, дулоксетином, эсциталопрамом, миртазапином, пароксетином, сертралином, флуоксетином депрессивных расстройств: фармакоэкономическое моделирование (Е. Б. Любов и соавт. , 2011)

Отношение приращения стоимости к приращению полезности относительно типовой терапии при поддерживающей терапии оригинальными антидепрессантами.

Возможное снижение эффективности лечения генериками: позиция пациента n n n Нежелание принимать предлагаемую замену вследствие отличий в цвете, размере, форме, названии (Meredith P. , 2003) Восприятие замены как попытки отравления (Nuss P. et al. , 2004) Меньшая эффективность и меньшая безопасность у 20 -30% пациентов (Ganther J. M. et al. , 2000)

Золофт: на пути к «идеальному антидепрессанту» n Хорошая переносимость при длительном лечении в различных возрастных группах n Безопасность при сочетанной патологии n Малый риск нежелательных действий (в т. ч. при намеренной передозировке) n Быстрое начало действия n Клиническая эффективность (противорецидивный эффект при широком спектре депрессий) n Простой лекарственный режим (подбор доз) n Приемлемые затраты на курс лечения n Доказанный ресурсосберегающий эффект

Наркология и психиатрия все более становятся наукой И менее требуют жертв как искусство