Московский НИИ психиатрии Е. Б. Любов Приверженнность больных фармакотерапии как путь повышения клинической и социальноэкономической эффективности лечения «Человек страдает от болезни больше, чем от страха перед лекарствами» Монтень Москва 20 апреля 2015
Изменение терапевтических приоритетов в психиатрии Функционирование Качество жизни ХХI век… Упрочение ремиссии Облегчение негативных и когнитивных симптомов 1990 е гг. Лечение психотических симптомов Вторичная профилактика 1980 е гг. Жизнь вне больницы Снижение риска агрессии, самоубийства До 1960 х гг. 1960 -70 е гг.
Развитие лекарственной терапии шизофрении Депо АА Депо традиционных антипсихотиков Седация и изоляция 1950 «тихие» пациенты Атипичные антипсихотики Традиционные антипсихотики 1960 эффективная терапия острого психоза 1990 Комплаенс «любой ценой» высокая эффективность, безопасность и переносимость 2000 надежный комплаенс
Современные Ат ип и чн ы е цели долгосрочной терапии шизофрении Социальноличностное восстановление Трудоустройство Качество жизни Негативные (когнитивные) с-мы Традиционные Психотические симптомы/ Weiden et al. 1996; Kane 2001;
Снижение охвата лечением больных шизофренией в ПНД
«Что значит имя…» n n n ● (Лекарственный) комплаенс – добровольное следование пациентом предписанному режиму лечения; Терпеливое участие в принятии решения в вопросах здоровья; безукоризненное и осознанное выполнение больным врачебных рекомендаций в целях максимально быстрого и полного выздоровления или стабилизации состояния (О. И. Карпов) ● (Лекарственная) приверженность (adherence): «мера соответствия поведения больного … медицинским советам» (R. B. Haynes, 1979) ● noncompliance ► adherence ►concordance (согласие): лекарственная терапия – согласованные усилия доктора и пациента
Временной критерий и виды несоблюдения режима лечения Полное несоблюдение режима лечения (более 80% времени назначения) n Частичное несоблюдение режима лечения (2080% времени назначения) n Стереотипное применение лекарств ( «лекомания» ) *** Первичный нонкомплаенс (первый эпизод психоза) Вторичный нонкомплаенс n
Риск нарушения режима терапии n n Более 60% больных шизофренией не соблюдают режим амбулаторной фармакотерапии в течение года > 20% больничных пациентов уклоняются от лечения
Риск несоблюдения режима терапии (шизофрении) возрастает при длительном лечении 75% 50% 25% Время от момента выписки 1 Lam YWF et al. Poster presented at: Annual Meeting of NCDEU; June 10 -13, 2002; Boca Raton, Florida. 2 Weiden PJ, Zygmunt A. J Prac Psych Behav Hlth. 1997; March: 106 -110.
Взаимосвязь между соблюдением режима лечения и ремиссией Несоблюдение режима терапии Ремиссия
Увеличение суицидального риска У пациентов с перерывами в терапии на 30 дней, риск суицидальных попыток возрастает в 4, 2* раза *после контроля по возрасту и полу. Herings RMC, Erkens JA. The PHARMO Institute, The Netherlands; Submitted to BMJ.
Снижение полезности состояний (QALY) в ряде клинических ситуаций (L. Lenert et al. , 2004; P. Mohr et al. , 2004) Состояние Индекс полезности Медикаментозная ремиссия 0, 75 Неэффективность терапии 0, 42 Развитие экстрапирамидных расстройств -0, 09 Увеличение веса /ожирение -0, 05. Развитие сексуальных расстройств -0, 05. Наличие депрессивной симптоматики -0, 14. Нарушение режима фармакотерапии -0, 22. Внебольничное обострение вследствие адаптации к препарату -0, 22. Больничное лечение - 0, 33. Амбулаторное обострение или лечение в дневном стационаре - 0, 13
«Бремя» несоблюдения режима Медицинские и социальные затраты в подгруппах, не соблюдающих режим терапии, и контрольной группе II (Е. И. Бугрова, дисс. , 2007)
Многообразные и многоуровневые последствия несоблюдения режима лечения Ухудшение функционирования и качества жизни Риск резистентнос ти «Выгорание» врача Бремя семьи Потенциальные нейробиологические последствия Риск агрессии и суицида Увеличение медицинских и социальных затрат Риск обострений (рецидивов) 14
Почему пациенты не принимают лекарства: Факторы риска n связанные с лечением (длительность, приемлемость побочных действий, эффект, схема терапии, дороговизна) n связанные с больным (внутренняя картина болезни, завышенные ожидания , предубеждение) n связанные с болезнью (тяжесть, симптомы) n связанные с врачом ( «выгорание» , отсутствие эмпатии, союза с пациентом, нерегулярное наблюдение) n социальные (семья, стигма лечения) n связанные с лекарством (бренд или генерик, форма, цвет, отпускная цена)
По оценкам психиатров, за прошедший месяц 1 из 5 их пациентов самовольно прекратил лечение Отказ от лечения % пациентов, % пациентов, EMEA Европа Восточная Европа Прибалтика Би. СВ Среднее число пациентов, прекративших приём препаратов По данным: 4449 психиатров 2550 психиатров 450 психиатров 265 психиатров 1184 психиатров В 4: Оцените, пожалуйста, процент Ваших пациентов с шизофренией, которые могли полностью прекратить приём препаратов (>5 последовательных дней) в прошедшем месяце, не проконсультировавшись с Вами? Статистически значимая разница средних по странам EMEA с ≥ 95% ДИ
ADHES (2010): отсутствие осознания болезни – основная причина несоблюдения режима терапии шизофрении Когнитивный дефицит 19% Отсутствие осознания болезни 37% Нежелательные действия терапии 23% Пациент чувствует улучшение 24% Нерегулярный распорядок дня 35% Злоупотребле ние ПАВ 21% Психотические симптомы 22% Какой процент Ваших пациентов за последний месяц перестал принимать препарат в связи с. . . 17
Нерациональное лечение в повседневной практике: «нонкомплаенс врача» Часть проблем можно решить при помощи пролонгированной формы: w n n n n Больной с проблемами комплаенса, не сводящимися к плохой переносимости лечения, без поддержки семьи (неверное соотнесение кандидата на лечение с группой-мишенью терапии) Отсутствие согласия (противодействие) больного и его близких новому лечению (неофобия) Больной, неэффективно лечащийся другими атипичными антипсихотиками (кроме клозапина) Больной резистентной шизофренией, неэффективно лечащийся клозапином – требуется смена терапии Применение препарата в субтерапевтических и завышенных дозах Сохранение дополнительных препаратов (бензодиазепинов, корректоров) Отсутствие индивидуальной программы социальной реабилитации ► Терапия атипичными антипсихотиками не оправдывает медицинских затрат в 50% случаев
Полипрагмазия n n Количество психотропных препаратов на пациента (Г. Р. Саркисян, 2006, дисс) - зачастую следствие неверной первичной терапии, осложненной побочными действиями и стереотипов практики врача - ведет к неоправданному увеличению прямых затрат на препараты
Комплаенс? n n n Беседа с пациентом / оценка клинического состояния (80% исследований) Сообщения близких пациента Самоотчеты: опросники. Оценка позиции, критики, знаний о болезни Rating of Medication Influences, ROMI (P. Weiden et al. , 1994) Treatment Compliance Interview, TCI (P. Weiden et al. , 1994); Drug Attitude Inventory (DAI (TP Hogan et al. , 1983); Medication Adherence Rating Scale, MARS (K Thompson et al. , 2000). Прямой (объективный) метод (20% исследований): подсчет таблеток, анализы крови и/или мочи). Система электронного контроля открытия коробки с лекарствами
Объективизация риска несоблюдения режима лечения n n n Карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы (Л. И. Сальникова, Л. Г. Мовина, 2002) Шкала PANSS (S. R. Key et al. , 1987). Шкала оценка уровня комплаенса (R. Kemp & A. David, 1996). Шкала оценка нагрузки на семью (G. Szmukler et al. , 1994) Экономический анализ (руб. ) Выявление субъективного дистресса побочных действий лекарства - опросник для пациентов ASC (S. G. Dott et al. , 2001).
Мифы комплаенса n n n Психически больные менее вероятно принимают назначенное лечение, чем в общей клинике Больничные пациенты обязательно принимают лекарства Хорошо переносимое лекарство – гарант хорошего комплаенса Эффективное лекарство– гарант хорошего комплаенса «Дорогое и новое» лекарство– гарант хорошего комплаенса Назначение депонированной формы нейролептика (ДФН) непременно гарантирует комплаенс Пациенты «все лгут» Комплаенс – неизменен с течением психического расстройства Комплаенс – дихотомия «Да» и «Нет» Анализы «все покажут» Врач отвечает за все Врач знает «хороших» и «плохих» пациентов
Что делать? Снижение риска и бремени несоблюдения режима лечения: сочетанное лекарственное и групповое психообразовательное вмешательство – соответственно биопсихосоциальной модели психических расстройств и природе комплаенса
Cистемный подход к проблеме комплаенса n n n Полипрофессиональный (биопсихосоциальный) подход Оптимизация психофармакотерапии (внедрение научно-доказательного подхода) Сотрудничество с организациями самопомощи Антистигматизационная кампания (СМИ) Обучающая программа для профессионалов
Депонированные формы нейролептиков (ДФН) снижают риск госпитализаций Denham and Adamson, 1973 Devito et al. , 1978 Freeman, 1980 Таблетки ДФН Gottfrites and Green, 1974 Marriott and Hiep, 1976 Tegeler and Lehmann, 1981 0 50 100 Доля времени больничного лечения (%) Davis J. M. et al. Drugs 1994; 47(5): 741– 773
Пути улучшения лекарственного комплаенса n n n Выделение некомплаентных пациентов как мишеней целевых биопсихосоциальных мероприятий «Шизофрения – тяжелая хроническая болезнь, характеризующаяся отсутствием критики и плохим соблюдением режима, в связи с чем эффективна психообразовательная работа Pekkala E. & Merinder L. Psychoeducation for schizophrenia (Cochrane Review). // Cochrane Library, Issue 2, Oxford: Update Software, 2003» Прогнозирование (профилактика) несоблюдения режима лечения. Выделение «группы риска» Фармакологический подход: «правильное лекарство правильному пациенту» (подбор минимальной терапевтической дозы. ДФН, упрощение схемы терапии) Психосоциальный подход (целевая бригадная работа с пациентом и его близкими: психообразование, комплаенстерапия) Целевое обучение специалистов
«Простые движенья…» n «Терапевтический союз и доверие. · Учитывайте нужды предпочтения пациента. · Укажите выгоды и риски различных видов лечения. Особые вмешательства · Укажите время приема лекарств и дозировку с минимальным нарушением повседневной жизни. · Минимизируйте риск побочных эффектов. · Максимально повышайте эффективность. Оказывайте поддержку, поощряйте пациента и обеспечивайте динамическое наблюдение. Напоминания · Используйте специальные коробочки для лекарств. Напомните о визите по телефону. · Выделяйте время для посещения на дому, поддержки семьи, психосоциальной работы Оценивание приверженности лечению · Выясняйте, есть ли проблемы с лекарствами. Спрашивайте о пропущенных дозах. Интересуйтесь мыслями оборвать прием препаратов. · С согласия пациента применяйте непосредственные методы: подсчитывание таблеток. · ♦ Контакт с врачами ПНД, общей практики и фармацевтами
«И напоследок Вам скажу…» До новых встреч
Скачать презентацию Московский НИИ психиатрии Е Б Любов Приверженнность больных
c00f728f56c2b7e27e68e7cc976dc508.ppt