Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герценафилиал

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герценафилиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России Генеральный директор член-корр. РАМН, проф. А. Д. Каприн Паллиативная медицина в практике врачатерапевта участкового, врача общей практики, семейного врача Руководитель центра паллиативной помощи онкологическим больным, профессор кафедры онкологии и радиотерапии ИПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова д. м. н. Абузарова Гузель Рафаиловна

Паллиативная медицинская помощь ВОЗ определяет паллиативную медицинскую помощь, как подход, который способствует улучшению качества жизни пациентов и их семей, сталкивающихся с проблемами, связанными с угрожающей жизни болезнью, благодаря предупреждению и облегчению страданий посредством раннего выявления, точной оценки и лечения боли и других страданий - физических, психосоциальных и духовных. (World Health Organization, 2002)

Число паллиативных пациентов в России 300 000 больных с ЗНО 1 500 000 хронических больных неонкологического профиля Нуждаются паллиативной помощи 1 800 000 больных (1, 2%)

Демографическое старение населения - проблема планетарного масштаба По оценкам ООН, численность населения мира в возрасте 60 лет и старше неуклонно растет: в 1950 году 205 млн. человек (8%) в 2000 году 600 млн. человек В 2009 году более 737 млн. человек (11%) к 2050 году составит более 2 млрд. человек (22%) Population Ageing and Development 2009 /Wallchart. (ST/ESA/SER. A/290 Sales No. E. 09. XIII. 10). - http: //www. un. org/esa/population/publications/ageing 2009. htm Абузарова Г. Р. 11. 2014 , Москва

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН РОССЙИСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 21 ноября 2011 года № 323 -ФЗ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССЙИСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» Статья 32. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ … 2. К видам медицинской помощи относятся: - первичная медико-санитарная помощь - специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь - скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь - паллиативная медицинская помощь (введена впервые в новой редакции Закона) 5

Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению; зарегистрировано в Минюсте 08. 05. 2015) Порядок оказания паллиативной медицинской помощи детям (зарегистрировано в Минюсте 12. 05. 2015)

Образование врачей по паллиативной медицине В феврале 1999 г. был создан первый в России курс паллиативной помощи при кафедре онкологии ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова В феврале 2013 года в Московском медико-стоматологическом университете (МГМСУ) им. А. И. Евдокимова открыта первая кафедра паллиативной медицины. В 2014 году на кафедре общественного здоровья и здравоохранения факультета дополнительного профобразования ЮУГМУ в Челябинске прошел первый 144 часовой цикл врачей по ПП. В 2014 году в Казанском государственном медицинском университете кафедра онкологии переименована в кафедру онкологии и паллиативной помощи, где так же планируется проведение циклов повышения квалификации по паллиативной медицине.

Рекомендации Европейской ассоциации паллиативной помощи (ЕАПП) по разработке образовательных программ по паллиативной медицине http: //www. eapcnet. eu Обучение врачей должно проводиться с учетом трехуровневого подхода, согласно которому все медицинские работники независимо от их специализации должны получить определенный уровень знания о принципах и практике оказания паллиативной помощи

Рекомендации Европейской ассоциации паллиативной помощи (ЕАПП) по разработке образовательных программ по паллиативной медицине Трехуровневый подход в образовании ПП: I уровень Паллиативный подход: курс обучения предназначен для студентов, врачей общей практики, сотрудников больниц общего профиля, учреждений сестринского ухода и сотрудников домов интернатов. Курс может быть включен в программы базового образования медицинских работников или непрерывного профессионального образования (повышение квалификации).

Рекомендации Европейской ассоциации паллиативной помощи (ЕАПП) по разработке образовательных программ по паллиативной медицине Трехуровневый подход в образовании ПП: II уровень Паллиативная помощь общая (первичная): курс предназначен для студентов, медицинских работников, которым часто приходится оказывать паллиативную помощь (онкологи, неврологи, неонатологи, педиатры и др. ), но это не является основным содержанием их работы. Курс может быть включен в программы базового медицинского образования (студенты вузов и колледжей), а также в программы последипломного образования (интернатура, ординатура, тематическое усовершенствование) и непрерывного профессионального обучения (повышение квалификации)

Рекомендации Европейской ассоциации паллиативной помощи (ЕАПП) по разработке образовательных программ по паллиативной медицине Трехуровневый подход в образовании ПП: III уровень Специализированная паллиативная помощь: осуществляется в медицинских учреждениях специалистами, основным и постоянным родом профессиональной деятельности которых является оказание паллиативной помощи. Специалисты, как правило, получают постдипломное образование по ПП. Возможны межпрофессиональные программы со специальными модулями для различных специалистов. Эти образовательные программы обычно утверждаются вузом и/или аккредитуются профессиональной организацией, чтобы подтвердить специальность.

I уровень курс обучения для студентов - будущих врачей общей практики Специфические компоненты программы высшего медицинского образования по ПП Разделены на 6 программ : Основы паллиативной помощи; Боль и симптоматическая терапия; Психологические и духовные аспекты; Этические и правовые вопросы; Навыки общения; Работа в команде и саморефлексия.

распределение часов учебной программы по темам: 1. Основы паллиативной помощи 5% 2. Лечение боли и симптоматическая терапия 50% 3. Психосоциальные и духовные аспекты 20% 4. Этические и юридические вопросы 5% 5. Общение 15% 6. Командная работа и саморефлексия 5%

Общие принципы планирования учебной программы: 1. Основы паллиативной помощи - 5% Должны знать Должны иметь представление о • Сложных проблемах, возникающих в конце жизни Международное развитие идеи • Задачах врача при оказании помощи в конце жизни хосписа и паллиативной помощи • Работе мультидисциплинарной и Определение паллиативной межпрофессиональной команды при помощи использовании паллиативного подхода Формы организации ПП: 1. амбулаторные 2. стационарные 3. консультативные • Необходимости ранней интеграции ПП в систему оказания помощи прогрессировании заболевания Развитие и современное состояние паллиативной помощи • Необходимости создания разных организационных в России форм ПП • Необходимости взаимодействия различных подразделений, оказывающих ПП

2. Лечение боли и симптоматическая терапия - 50% а) основные принципы симптоматической терапии Содержание • • • Должны иметь представление о Радикальное/специальное лечение • Возможности улучшения качества Паллиативная терапия жизни пациента при раннем Паллиативная медицина начале оказания паллиативной помощи Междисципланрные аспекты: 1. 2. 3. 4. хирургия радиотерапия фармакологические нефармакологические • Необходимости привлечения врачей специалистов различных профилей • Решении вопроса о целесообразности проведения диагностических и процедур и лечения в зависимости от стадии заболевания

2. Лечение боли и симптоматическая терапия: 50% а) основные принципы симптоматической терапии Содержание Паллиативная седация: Øпоказания Øпроцедура Øпомощь родственникам • Планирование и проведение оценки эффективности терапии • Оценка симптомов (цели и методы) • Лекарственные препараты, используемые постоянно и по требованию • Профилактика и реабилитация • Документация Должны иметь представление о Паллиативной седации с целью облегчения невыносимых страданий Концептуальных различиях между паллиативной седацией и эвтаназией Важности индивидуального подхода и заблаговременного планирования терапии и ухода Важности определения целей оказания помощи

2. Лечение боли и симптоматическая терапия: 50% Б) купирование боли: Содержание • Определение и концепции боли • Анатомию • Патофизиологию • Механизмы ноцицептивной боли) • Механизмы нейропатической боли • Виды хронической боли • Концепция «тотальной» боли Должны иметь представление о Сложность процесса купирования боли в конце жизни пациента Что для купирования боли существуют не только лекарственные средства Что существуют слухи и искажение информации, необходимо опровергнуть миф о том, что опиоидные анальгетики вызывают зависимость у инкурабельных онкологических больных, и что, если начать их применение слишком рано, «ничего не останется для использования в перспективе

2. Лечение боли и симптоматическая терапия: 50% Б) купирование боли: Содержание Принципы фармакотерапии: 1. достижение «стабильного состояния» 2. использование самого простого пути введения препарата 3. необходимость титрования/подбора дозы 4. необходимость назначения дозы «по требованию» при неожиданном усилении боли 5. расчет эквианальгетических доз 6. принципы ротации опиоидов Должны иметь представление о Что существуют слухи и искажение информации опиоидофобия, необходимо опровергнуть миф о том, что опиоидные анальгетики вызывают зависимость у инкурабельных онкологических больных, и что, если начать их применение слишком рано, «ничего не останется для использования в перспективе

2. Лечение боли и симптоматическая терапия: 50% Б) купирование боли: Содержание Должны иметь представление о Сложность процесса купирования боли в конце жизни пациента • Фармакокинетика и фармакодинамика опиоидных, неопиоидных и Что для купирования боли адъювантных анальгетиков существуют не только лекарственные средства • Пути введения лекарственных препаратов и показания для их использования. • Альтернативные пути при невозможности использования препарата внутрь Что существуют слухи и искажение информации, необходимо опровергнуть миф о том, что опиоидные анальгетики вызывают зависимость у инкурабельных онкологических больных, и что, если начать их применение слишком рано, «ничего не останется для использования в перспективе

2. Лечение боли и симптоматическая терапия: 50% Б) купирование боли: Содержание Должны иметь представление о Сложность процесса купирования Использование нефармакологических и фармакологических методов купирования боли в конце жизни пациента боли при упорном болевом синдроме: Что для купирования боли химиотерапия, радиотерапия существуют не только лекарственные Инвазивные процедуры средства Сестринские манипуляции Психотерапия Что существуют слухи и искажение Социальные мероприятия информации, необходимо опровергнуть миф о том, что опиоидные анальгетики Физиотерапия вызывают зависимость у Комплиментарная терапия инкурабельных онкологических Организационные и юридические больных, и что, если начать их вопросы: применение слишком рано, «ничего не Выписка рецептов останется для использования в Способность управлять автомобилем перспективе Путешествия

2. Лечение боли и симптоматическая терапия: 50% в) симптоматическая терапия : Содержание 1. Желудочно-кишечные симптомы 2. Тошнота и рвота 3. Терапия кишечной непроходимости 4. Легочная недостаточность 5. Нейропсихиатрические симптомы 6. Анорексия, кахексия, слабость 7. Жажда, сухость во рту 8. Дерматологические симптомы 9. Оказание помощи больному в Должны иметь представление о терминальной стадии Физические, психологические, социальные и духовные аспекты симптоматической терапии в паллиативной помощи

3. Психосоциальные и духовные аспекты: 20% Должны знать Должны понимать Психологические реакции, которые возникают • Что такое автономия пациента при развитии хронической болезни, переживании • Что такое «говорить правду» горя и потери • Что такое индивидуальность пациента К чему приводит потеря самостоятельности • Уязвимое самоуважение пациента, его роли в семье, изменение • Значение жизненной силы и внешности, сексуальности и самооценки сексуальности • Бережное отношение к чувствам Перемены, происходящие в семье пациента и его родственников • Внимательное отношение к Этнические, социальные и религиозные различия нуждам пациента и его родственников Как помочь пациентам и их родственникам • Сложности социальной ситуации, преодолеть практические, финансовые в которой находится пациент трудности, решить юридические вопросы

3. Психосоциальные и духовные аспекты: 20% Должны знать Стратегии преодоления Должны понимать Проблемы, обусловленные тяжелой болезнью и процессом умирания Горе и тяжелая утрата как процесс, который переживает каждый Что такое качество жизни в человек паллиативной помощи, важность поддержания качества жизни Преждевременный траур/горе Какие стратегии работы с Факторы риска развития родственниками: патологического горя • В начале заболевания • В течение заболевания • Во время процесса умирания пациента • После смерти пациента

4. Этические и юридические вопросы : 5% Должны знать Должны понимать Обсуждение вопросов, связанных с • Этические аспекты принятия решений принятием решений в конце жизни, в по медицинским вопросам частности, прекращения, отмены или отказа от назначения лечения • Собственные этические убеждения • Собственное отношение к смерти и Корректные способы обсуждения и умиранию реализации "указаний не проводить сердечно-легочную реанимацию Исследование принятия решений уполномоченными на то лицами, заблаговременных распоряжений и заблаговременного планирования помощи

5. Командная работа и саморефлексия: 5% Должны знать Как работать в команде Должны понимать Необходимость работать в команде Опасность конфликтов при выполнении работы Процесс принятия решений Возможность выслушать друга в команде Взаимодействие: • системы поддержки • Партнеры Важность делегирования выполнения обязанностей в команде Личный опыт - как справиться с выгоранием «Выгорание» – как его избежать и методы профилактики Личный опыт - как справиться с личным беспокойством Возможность «разбора полетов» с наставником

Основные компетенции , необходимые при оказании паллиативнои медицинской помощи 1. Реализовать основные компоненты/принципы паллиативнои помощи везде, где находится пациент и его семья 2. Обеспечивать максимальныи физическии комфорт пациенту на всех этапах болезни траектории его болезни 3. Удовлетворять психологические потребности 4. Удовлетворять социальные потребности 5. Удовлетворять духовные и экзистенциальные потребности 6. Учитывать и откликаться на потребности осуществляющих уход за пациентом членов семьи в рамках краткосрочных, среднесрочных и долговременных целеи 7. Осознавать сложность ситуации принятия решении по клиническим и этическим вопросам паллиативнои помощи 8. Координировать процесс оказания комплекснои помощи силами междисциплинарнои бригады везде, где предоставляется паллиативная помощь 9. Развивать навыки межличностного общения, необходимые для оказания паллиативнои

Приказ Минздрава России от 29. 09. 2015 № 680 "О проведении дополнительного профессионального образования (повышения квалификации) профессорскопреподавательского состава подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации образовательных организаций, осуществляющих подготовку специалистов по образовательным программам высшего образования и дополнительным профессиональным программам»

Приказ Минздрава России от 29. 09. 2015 № 680 в декабре 2015 г. на базе кафедры Медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии Института Последипломного Образования Первого МГМУ им. И. М. Сеченова впервые в нашей стране проведен цикл повышения квалификации педагогов по программе «Актуальные вопросы преподавания паллиативной помощи» .

Приказ Минздрава России от 29. 09. 2015 № 680 «Актуальные вопросы преподавания паллиативной помощи» . Новое в проведенной программе обучения: практические занятия на базе ГКУЗ Хоспис № 1 им. В. В. Миллионщиковой ДЗМ; тренинги по боли; обучение коммуникативным навыкам общения с паллиативным пациентом и его родственниками.

На цикле было обучено 56 преподавателей из 34 медицинских ВУЗов страны

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ