Московский Медикостоматологический университет Анемии беременных студент 402 группы

Московский Медикостоматологический университет “Анемии беременных” студент 402 группы Лебедев А. Н.

Анемии беременных - эпидемиология • Встречаются с частотой от 15% до 90% от числа всех беременных • В развивающихся странах - до 56% • В среднем в мире - до 1/3 всех беременных страдают анемиями • Молдова - до 45%, Литва -до 31%, Эстония - 24%, Армения - до 15%, Грузия - до 5%, Россия – ок. 40%

Анемии беременных - эпидемиология • После показателей младенческой смертности, материнской смертности, анемии беременных являются индикатором здоровья матери и ребенка. • Высокие цифры, как правило, отражают плохое качество питания и высокий уровень бедности общества (Гаспар Файт Monee. Марк Сурке ЮНИСЕФ) 2002

Анемии беременных - эпидемиология • Из числа выявленных анемий у беременных: – возникают во время беременности - в 90% случаев – возникают до беременности - от 1% до 10%

Анемии беременных - история • 1836 г. –Н. Nasse начал впервые изучать проблему и в 1876 г. обобщил опыт работы • 1855 г. - F. Scanzoni назвал анемию “хлорозом беременности” и связал ее с высоким риском родильной горячки • 1870 г. - A. Gusserow уточнил роль гидремии и увеличения нагрузки на кроветворение в развитии анемии у беременных • 1917 г. - P. Esch впервые описал пернициозоподобную анемию у беременных и выявил ее отличия от обычной пернициозной анемии

Анемии беременных - история (2) • 1936 г. –М. А. Даниахий определеила тяжелую анемию у беременных как проявление токсикоза • 1977 г. - Д. Я. Димитров выделил анемию как симптом при беременности (физиологическое состояние) и как патологическое состояние • 1997 г. - М. М. Шехтман и Г. М. Бурдули определили гематологические и акушерские аспекты анемии беременных

Анемии беременных - клинические формы • Физиологическая анемия - с 28 -30 недельного срока • Железодефицитная анемия • Фолиеводефицитная анемия • В 12 - дефицитная анемия • Полидефицитная анемия • Редкие формы анемий (гемолитические, апластические, лейкозы, серповидноклеточные, инфекционные

Анемии беременных Различия трактовок анемий во время беременности • гематологические трактовки связывают происхождение анемии с уровнем нарушения гемопоэза • акушерские трактовки связывают с факторами физиологической и патологической беременности

Анемии беременных - факторы риска • Плохие социальные условия жизни до- и во время беременности • Короткие интергенетические промежутки • Число родов 5 и более • Гестозы 1 и 2 половины беременности • Кровопотери при беременности • Увеличение ОЦК за счет плазмы (44%) и в меньшей степени за счет эритроцитов (11%) • Повышенная потребность в Fe++, фолиевой кислоте, витаминах В 12 и С, микроэлементах

Схема кроветворения ( см. отдельную схему)

Анемии беременных Регуляция кроветворения Эритропоэтины (печень, почки) Формирование нормоцитов Зрелые эритроциты не способны синтезировать гемоглобин – продолжительность жизни в кровеносном русле – 120 дней Стимуляция эритробластов – костномозговая стадия развития длится 2 недели Формирование ретикулоцитов- 3 -х дневный запас в костном мозге

Анемии беременных • У человека при массе в 70 килограмм 9 ежедневно продуцируется 500*10 клеток крови 11 • в том числе 2*10 эритроцитов

Анемии беременных • В организме беременной содержится в среднем 4 грамма железа (3. 0 -5. 0 грамм) – из них в гемоглобине 60 -70% – депо - 30 -40% (ферритин и гемосидерин внутренних органов) – транспортное железо, связанное с трансферрином - 0. 013% – в составе ферментов - 0. 5% – в миоглобине - 3. 5% – в плазме крови 0. 1%

Анемии беременных Роль железа в обменных процессах • Участие в железосодержащих соединениях: гемоглобине, миоглобине, цитохромах, каталазе, пероксидазе • Участие в ферросульфобелках и железофлавопротеидах: НАД-Н-дегидрогеназе, сукцинатдегидрогеназе, ацетил-коэнзим А-дегидрогеназе • Кофактор ряда ферментов: аконитазы, триптофанпирролидазы, рибонуклеотидпероксидазы

Анемии беременных Виды гемоглобина в зависимости от структуры полипептидной цепи 95 -96% • Гемоглобин А 2 2 -3% • Фетальный гемоглобин У плода содержание фетального и гемоглобина А 2 - составляет 60 -80%

Анемии беременных метаболизм железа • Fe +++ взаимодействует с HCl желудка Апоферритин энтероцитов + Fe ++ Плазма крови: связывание с трансферрином (в-глобулин синтезируемый печенью) Fe++ Энтероциты 12 -перстной и тощей кишки Костный мозг: Fe++ трансферрин поступает в костный мозг, частично в печень и РЭС Ферритин Гемосидерин

Анемии беременных метаболизм железа Роль трансферрина в синтезе гемоглобина • синтезируется в печени в количестве 12 -24 мгкг массы тела • суточный синтез обеспечивает 5 -9% всей потребности организма • К поверхности ретикулоцита прикрепляется 25 000 -50 000 молекул трансферрина «нагруженных железом»

Анемии беременных метаболизм железа • Потребность в железе у беременной: – I триместр - 0, 6 -0, 8 мг/сутки – II триместр - 2 -4 мг/сутки – III триместр - до 10 -12 мг/сутки • За время беременности всего на нужды кроветворения расходуется 500 мг железа, в том числе: – плодом - 280 -290 мг – плацентой - 25 -100 мг – общий расход железа в обмене веществ - 1020 -1060 мг

Анемии беременных потребность в железе

Анемии беременных потребность в железе • Для восстановления депо железа, потраченного за время беременности, родов, послеродового периода, лактации, требуется не менее 2 -3 лет!!!

Анемии беременных объемные показатели крови

Анемии беременных гормональные факторы Увеличению ОЦП и возникновению физиологической анемии способствуют: • изменение соотношения эстроген/прогестерон • увеличение хорионического гонадотропина до максимума к 40 -50 дню гестации • стимуляция синтеза гормонов коры надпочечников, в том числе альдостерона

Анемии беременных гематологические показатели Согласно рекомендациям WHO (ВОЗ) норма для беременной: • гемоглобин – не менее 110 г/л • • 12 эритроциты – не менее 3, 9*10/л содержание гемоглобина в эритроците - 24 -35 наног концентрация гемоглобина в эритроците - 30 -48% средний диаметр эритроцита - 7, 55 мкм цветовой показатель - 0, 85 -1, 0 количество ретикулоцитов - 0, 5 - 1, 0% гематокрит - 36 - 42%

Анемии беременных феррокинетика беременных Всего в организме беременной 4 грамма Fe: • Железо сыворотки крови - 11, 5 -25 мкмоль/л (Henri) • Общая железосвязывающая способность сыворотки - 50 -84 мкмоль/л (Henri) - ОЖСС • Латентная железосвязывающая способность (по разнице между ОЖСС и сывороточным железом 50, 2 мкмоль/л • Коэффициент насыщения трансферрина железом 30 - 50%, при ЖДА снижается до 16% • Ферритин сыворотки - 32 -35 мкг/л, при ЖДА - 9 -12 мкг/л

Железодефицитные анемии у беременных - следствия • Хроническая гипоксия - матери, плаценты и плода, снижение продукции гемопоэтинов • Замедление мышечной регенерации • Замедление регенерации нервной, эпителиальной ткани и дериватов кожи • Уменьшение синтеза коллагена - склонность к травмам в родах • Миокардиодистрофия • Угнетение иммунного ответа

Железодефицитные анемии у беременных - симптомы • Изменения кожи, ногтей, волос, мышечная слабость, извращение вкуса • Атрофические изменения со стороны слизистых ЖКТ, дыхательных путей, влагалища и мочевыводящих путей • Ухудшение кровообращения - одышка, боли за грудиной, отеки, появление систолического шума на верхушке и легочной артерии

Железодефицитные анемии у беременных - лабораторные критерии • Гемоглобин менее 110 г/литр » 12 • Эритроциты менее 3. 9*10 /литр • Цветовой показатель менее 0, 85 • Средняя концентрация гемоглобина в эритроците менее 33% • Гематокрит менее или равен 33% • Анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов.

Железодефицитные анемии у беременных - лабораторные критерии Достоверны, только если беременная в течение последних 5 дней не получала никаких железосодержащих препаратов • Сывороточное железо менее 12, 5 мкмоль/л • Общая железосвязывающая способность сыворотки повышена (ОЖСС в норме -30, 6 - 84, 6 мкмоль/л) • Коэффициент насыщения трансферритина (в норме 30 -50%) снижен до 16% • Ферритин сыворотки (32 -35 мкг/л) снижен менее чем до 9 -12 мкг/л • Гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение альфа 1, 2 -глобулинов

Железодефицитные анемии у беременных Степени проявления дефицита железа у беременной • Латентный дефицит – повышение ОЖСС – снижение коэффициента насыщения трансферритина – снижение концентрации ферритина – нормальные показатели гемограммы

Железодефицитные анемии у беременных Степени проявления дефицита железа у беременной • Явный дефицит железа – умеренная - Hb 109 - 70 г/л - Ht 24 -37% – тяжелая - Hb 40 - 69 г/л - Ht 13 -23% – очень тяжелая - Hb ниже 40 г/л - Ht мен. 13%

Железодефицитные анемии у беременных Фактор риска развития: – Недонашивания беременности – Поздних гестозов – Фетоплацентарной недостаточности – Слабости родовой деятельности – Гипотонических кровотечений – Гнойно-септических осложнений Гипогалактии – Сокращения срока лактации

Железодефицитные анемии у беременных и осложнения у новорожденных • Синдром задержки внутриутробного развития плода • Высок риск мертворождаемости • Физиологическая потеря массы тела новорожденным более 10% • Запоздалое отпадение пуповинного остатка • Риск неонатальных инфекций повышен в 2, 2 раза • Длительное течение физиологической желтухи • Снижение резервов железа и развитие анемий к 6 месяцам у 10% детей, а к году - 45 -68%

Железодефицитные анемии у беременных • Профилактика - последние 100 дней беременная должна получать стандартный комплекс состоящий из железа (60 мг) и фолиевой кислоты 400 мкг • Пища беременной должна содержать железо (мясная), аскорбиновую кислоту, способствующую усвоению железа • Необходимо обогащать железом, фолатами и аскорбиновой кислотой некоторые продукты питания для беременных • Пища не должна запиваться чаем, который связывает железо и замедляет его всасывание Рекомендации ВОЗ, 1996 год

Железодефицитные анемии у беременных - лечение Основной принцип - препараты железа в сочетании с диетой • Из пищи беременная получает 2, 5 мг Fe, из лекарств - в 15 -20 раз больше – Мясные продукты дают 6% железа, растительная и соки - 0, 2%. Мясо - 120 -200 грамм, рыба - 150 -250 грамм в день – Ежедневно 1 яйцо и до 1 кг молочных продуктов - сыр, творог, кефир и др. кисломолочные продукты – Свежие овощи и фрукты - 800 граммов в сутки • Препараты железа больше преимуществ имеют применении внутрь

Железодефицитные анемии у беременных - лечение Для беременных предпочтительнее комплексные препараты железа в сочетании с витаминами и микроэлементами • • • тотема актиферрин сорбифер тардиферон ферро-фоль-гамма гино-тардиферон фенюльс феррум лек гемофер Лечение должно быть длительным с коррекцией дозы

Железодефицитные анемии у беременных - лечение При железодефицитной анемии гемотрансфузия проводится только при гемоглобине 40 -50 г/л, преимущественно перед родами или после родов Следует минимизировать кровопотерю в третьем периоде родов - кровопотеря в 500 мл и более после рождения ребенка считается послеродовым кровотечением, и женщина его перенесшая, должна получать железо

Железодефицитные анемии у беременных - лечение Вспомогательные методы лечения железодефицитных анемий • Обязательна фолиевая кислота • Антиоксидантная терапия - вит Е, триовит, • Мембраностабилизаторы и липотропные вещества - эссенциале, липамид, льняное масло

Железодефицитные анемии у беременных - профилактика Распространенность Доза Продолжительность Менее 40% 60 мг железа 400 мкг фолиевой к-ты 6 мес. Во время беременности Более 40% 60 мг железа 400 мкг фолиевой к-ты 6 мес. Во время беременности +3 месяца после родов (Материалы ВОЗ/ЮНИСЭФ 2002 год)

Дефицит фолиевой кислоты Депонированной фолиевой кислоты достаточно для 3 -х месяцев Обусловлен: • • • потреблением только вареных овощей и консервированных фруктов хроническим энтеритом алкоголизмом приемом противосудорожных и снотворных препаратов при частых или многоплодных беременностях вследствие длительного применения оральных контрацептивов 1 -2 поколения • при молярной беременности Дефицит многократно увеличивает риск аномалий развития плода и недонашивания беременности

Дефицит витамина В 12 Встречается редко, депо хватает на 3 -5 лет Обусловлен: • недостатком гликопротеида - переносчика витамина в кровь при анацидном гастрите, атрофическом энтерите, после резекции желудка и кишечника • глистной инвазии • при дефиците фолиевой кислоты (скрытый дефицит у 4 -33% беременных)

Признаки мегалобластной анемии фолиевой и В 12 -дефицитной Частота - 1%всех анемий у беременных Проявляется в 3 -ем триместре Общие жалобы: – Слабость, одышка, сердцебиение, субфебриллитет Поражение кожи и слизистых – Субиктеричность склер, глоссит, сухость кожи Симптомы поражения нервной системы (только В 12 -дефицит) – Фуникулярный миелоз, полиневрит, расстройство чувствительности

Гематологические признаки мегалобластной анемии • Гиперхромная анемия • Повышено среднее содержание гемоглобина в эритроците • Цветовой показатель более 1, 0 • Макроцитоз • Мегалобласты в костном мозге

Лечение фолиеводефицитной анемии • Полноценное питание - свежая зелень, овощи и фрукты в сыром виде • Фолиевая кислота - 5 -15 мг/сутки до нормализации гематологических проявлений • После нормализации крови - 1 мг/сутки до окончания лактации • Аскорбиновая кислота - 100 мг/сутки

Лечение В 12 -дефицитной анемии • Полноценное питание - свежая зелень, овощи и фрукты в сыром виде • Цианкобаламин в/м 200 -500 мкг/сутки 7 дней, затем через день - 4 -5 недель • Контроль адекватности по уровню ретикулоцитов: – на 3 -4 день увеличение числа – на 5 -7 день - резкий подъем - криз – полное восстановление через 1, 5 - 2 месяца

Гемолитические анемии у беременных • Наследственные формы (Миньковского - Шафара 1: 5000 человек) • Приобретенные аутоиммунные формы • Симптоматические гемолитические анемии при: • • • коллагенозах язвенных колитах гемобластозах злокачественных опухолях малярии • Характерны гемолитические кризы • с желтухой • гемоглобинурией • увеличение печени и селезенки

Апластические и гипопластические анемии у беременных Причины: • Радиационные поражения • Вирусные инфекции (гепатит) • Лекарства (левомицетин, бутадион, аминазин, цитостатики) • Ксенобиотики-бензолы, соли тяжелых металлов • Анемия Фанкони - наследственная Симптомы: • Анемический - Hb до 30 -50 г/л, нормохромная • Геморрагический - тромбоцитопения до 0 9 • Септико-некротический - лейкопения - 0. 2*10/л

Медицинские показания для прерывания беременности при анемии Решение принимает женщина с гематологом и акушером - гинекологом • Снижение гемоглобина ниже 60 г/л при безуспешности лечения • • • 9 Лейкопения - 1, 5*10/л Нейтропения - менее 20% Стойкий лимфоцитоз - более 60% Геморрагический синдром Гипопластическая анемия в 3 триместре беременности - метод выбора - кесарево сечение или кесарево сечение+спленэктомия.