МОСКОВСКИЙ МЕДИКО СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Технология симуляционного обучения сердечно-легочной

МОСКОВСКИЙ МЕДИКО СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Технология симуляционного обучения сердечно-легочной реанимации Кафедра клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи

Симуляция - (от лат. Simulatio – «притворство» ) • – это ложное изображение болезни или отдельных ее симптомов

Обучение Традиционные методы • лекции и семинары Специальные методы • интерактивные технологии «Люди запоминают 20 % того, что они видят, • в ориентации на 40 % того, что они видят и практическое слышат и применение знаний 70 % того, что они видят, слышат и делают» Haskett consulting inc. (HCI) «То, что я слышу, я забыл Что я вижу, я помню То, что я делаю, я понимаю» (451 до нашей эры Конфуций)

Эффективность обучения Через 2 недели мы помним… Читаем Видим слышим видим 70% 90% знания Активно Проговариваем и делаем сами знания Невербальные 50% Проговариваем Вербальные Пассивно Слышим 10% 20% 30%

Европейский Совет по Реанимации Рекомендации

Клиническая смерть Своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью. • Продолжительность периода - 4 – 7 минут. • При гипотермии срок клинической смерти удлиняется до 1 часа. Патологические изменения во всех органах и системах носят обратимый характер.

Выживаемость пациента Шанс на выживание в% 100 80 60 40 20 0 5 10 15 20 25 30 минуты Шанс быть успешно реанимированным снижается на 10% ежеминутно, если не оказывается первичная помощь Причина более 60% летальных исходов страдающих ишемический болезнью сердца является внезапная остановка кровообращения

Рекомендации Европейского Совета по Реанимации 2005 – 2010 Базовые мероприятия Простота обучения Специализированные мероприятия Эффекти вность Результат

Оценка собственной безопасности Оценка реакций пострадавшего Позвать на помощь Открыть дыхательные пути Оценить дыхание Вызвать скорую помощь 30 компрессий 2 вдоха Оценка эффективности Базовый алгоритм

Оценка реакции • В сознании • Реагирует на голос • Реагирует на болевые стимулы • Не реагирует

Дыхательные пути • Прием Сафара – Нельзя при подозрении на травму шеи • Ревизия полости рта – – – Язык Протезы Инородные тела Рвотные массы Кровь

СЛР: обеспечение проходимости дыхательных путей Запрокидывают голову назад, накладывая ладонь одной руки на лоб Выдвигают нижнюю челюсть вперед, помещая указательный и средний пальцы подбородок Корень языка отходит от задней стенки ротоглотки, открывая доступ воздуха в легкие

Оценка дыхания • П осмотреть • П ослушать • П очувствовать

Непрямой массаж сердца • 30 компрессий • Частота – 100 в минуту • Середина грудной клетки • Глубина – 5 -6 см

Давление коронарной перфузии Во время оживления КПД необходимо поддерживать на уровне выше 12 -15 мм рт. ст. Даже 5 -секундные перерывы в массаже сердца приводят к снижению КПД Наружный массаж сердца – главный фактор поддержания коронарного кровотока Effect of Interruptions; Kern et al, 2002

ИВЛ рот-в-рот • Зажать нос • Сделать вдох • Выдохнуть в рот пациенту, используя кусок материи для защиты • Проконтролировать эффективность вдувания по экскурсии грудной клетки • Дождаться спонтанного выдоха • Повторить

30 : 2 18 -20 сек + 5 сек = 22 -25 сек

Заключение экспертов «Во время реанимации ограничение доставки кислорода к сердцу и головному мозгу в большей степени связано с очень низким сердечным выбросом, чем с дефицитом кислорода в легких» Приоритет над циркуляцией

Ошибки при выполнении реанимационных мероприятий Не обеспечена проходимость дыхательных путей Проведение массажа сердца на мягкой поверхности Неправильное расположение рук реанимирующего при массаже сердца. Слишком малая или чрезмерная сила нажатия на грудину при реанимации. Длительный, более 5 -10 сек. перерыв при массаже сердца для проведения дополнительных лечебных и диагностических мероприятий. ИВЛ - вздутие надчревной области, возникающее при вдувании большого объема воздуха, свидетельствует о попадании воздуха в желудок. Проведение массажа сердца без одновременной ИВЛ допустимо только немедицинским персоналом на начальном этапе

Причины остановки кровообращения. Нарушение ритма Фибрилляция желудочков Асистолия Частота встречаемости 70 -80% 10 -29% Электромеханическая 3% диссоциация Первичная остановка дыхания Крайне редко Успешная реанимация 9 -25% Ранняя дефибрилляция 1 -2 % приводит к росту 6 -2% эффективности до 43 -75% 1%

A Монофазные дефибрилляторы Max 360 Дж Бифазные дефибрилляторы Max 200 Дж Monophasic damped sinusoid-MDS B Мультипульс Biphasic truncated exponential-BTE C D Multipulse Biowave-MPB Biphasic rectilinear-BRL

A B C D Medtronic Physio-Control Lifepak 10 monophasic damped sinusoid - MDS Medtronic Physio-Control Lifepak 12 biphasic truncated exponential - BTE Zoll M-Series biphasic rectilinear - BRL Schiller FRED biphasic Multipulse Biowave - MPB

Без сознания Открыть дыхательные пути Оценить дыхание 30 компрессий : 2 вдоха Оценить ритм Принести дефибриллятор Разряд показан Разряд не показан 200 Дж 2 минуты СЛР

Последовательность действий при дефибрилляции • • Оценка пульса Оценка ритма Разряд 2 мин массаж+ вентиляция

Специализированные мероприятия

Обратимые причины • Напряженный пневмо Т оракс • Г ипоксия • Г иповолемия • Г ипогиперкалиемия • Г ипотермия • Т ампонада сердца • Т оксические субстанции • Т ЭЛА

Шкала ком Глазго Открывание глаз • произвольное (4), • на обращённую речь (3), • на болевой раздражитель (2), • отсутствует (1) Словесный ответ • полный (5), • спутанная речь (4), • непонятные слова (3), • нечленораздельные звуки (2), • речь отсутствует (1) Двигательная реакция • правильно выполняет команды (6), • целенаправленная реакция на боль (5), • нецеленаправленная реакция на боль (4), • тоническое сгибание на боль (3), • тоническое разгибание на боль (2), реакция отсутствует (1) 15 баллов – ясное сознание, 12 – 14 баллов – сопор, 9 – 11 баллов – кома, 8 баллов и ниже – немедленная интубация трахеи и ИВЛ, 3 балла – смерть мозга

Доступы Периферический венозный доступ Центральный венозный доступ Внутрикостный доступ

Без сознания Открыть дыхательные пути Оценить дыхание 30 компрессий : 2 вдоха Принести дефибриллятор Адреналин 1 мг – 1, 0 Атропин 3 мг (1 мг x 1, 0) Адреналин 1 мг – 1, 0 Оценить ритм Асистолия 2 минуты СЛР Оценить пульс, ритм …

Принести дефибриллятор Фибрилляция желудочков Разряд 1 2 минуты СЛР Оценить пульс, ритм Разряд 2 2 минуты СЛР Адреналин 1 мг – 1, 0 Кордарон 300 мг (150 x 5, 0) Адреналин 1 мг – 1, 0 Кордарон 150 мг (150) Оценить пульс, ритм Разряд 3 2 минуты СЛР Оценить пульс, ритм Разряд 4 2 минуты СЛР Оценить пульс, ритм …

Оксигенотерапия Определить показания Выбрать метод Концентрация O 2 Минутный объем дыхания • Апное, 8 < ЧДД > 40 • сатурация крови ниже 90% • гипотония не коррегируемая симпатомиметиками и водной нагрузкой; • Отек легких • Кома, • Травма грудной клетки • Отравление 1. Ингаляция • Масочная • Инсуфляция 2. ИВЛ • Принудительная • Вспомогательная 50 % или 100% МОВ = (М : 10) + 1 = (л), МОВ – минутный объём вентиляции, М – масса тела.

Методы обеспечения проходимости ВДП.

Воздуховоды

«Золотым стандартом» • для выполнения этих задач является метод интубации трахеи. • травматичную манипуляцию • затруднена в условиях скорой • отсутствия исправного оборудования • анатомических особенностей пациентов.

ПРЕИМУЩЕСТВА АППАРАТНОЙ ИВЛ. • СВОБОДНЫЕ РУКИ ОДНОГО ИЗ КОМАНДЫ • ВОЗМОЖНОСТЬ ПОВЫШЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ О 2 ДО 100% • ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПДКВ

Оротрахеальная интубация Оборудование ! Рукоятка ларингоскопа ! Клинки å Размеры (0 -4) å Изогнутый или прямой (Прямой предпочтительнее у младенцев и детей)

Техника ларингоскопии прямым клинком

Техника ларингоскопии изогнутым клинком

Эндотрахеальная трубка

Интубация трахеи Расстояния = От зубов до голосовых 15 cm связок: 25 cm =От зубов до карины: 22 cm = От зубов до кончика ЭТ:

Стилет

Гипервентиляция

Приготовить и проверить оборудование

Положение головы

Дыхательные пути должны быть на одной линии

Ввести клинок в ротовую полость, избегая контакта с зубами

Приподнять язык и отодвинуть влево

Ввести клинок и приподнять нижнюю челюс

Возможно применение приема Селлика (Лучше видны голосовые связки)

Визуализировать надгортанник и голосовую щель

Осторожно ввести ЭТ (со стилетом) до прохождения манжетки за голосовые связки.

Удалить ларинкоскоп и стилет не двигая ЭТ. Раздуть манжетку 5 -10 мл воздуха

Присоединить мешок «Амбу» Проконтролировать экскурсию грудной клетки.

Проверить правильность постановки ЭТ Аускультация легких и эпигастрия.

Осложнения интубации. * Травма (вывихи и аспирация зубов, переломы шейного отдела позвоночника при переразгибании головы, перфорация дыхательных путей). * Автономные рефлексы (бронхоспазм, бради - или тахикардия, гипо- или гипертония, нарушения ритма сердца)

* Интубация пищевода. * Эндобронхиальная интубация (правый главный бронх). * Отсутствие герметичности в контуре. * Охлаждение в результате испарения (особенно у детей). * Отек гортани. * Трудная интубация.

Пищеводнотрахеальная комбинирован ная трубка COMBITUBE отсутствие необходимост и в прямой

Преимущества ларингеальной маски. Быстрая и атравматичная установка. Не требует применения ларингоскопа. Возможна установка с согнутой шеей. Любой выбор места врача по отношению к пациенту. • Меньшая стимуляция in situ, позволяющая уменьшить дозу анестетика. • Невозможна интубация бронха или пищевода. • Свободные руки анестезиолога. • •

УВЕЛИЧИВАЕТ СКОРОСТЬ УСТАНОВКИ НЕОБУЧЕННЫМ ПЕРСОНАЛОМ

• ЕСЛИ ТРИ ПОПЫТКИ ИНТУБИРОВАТЬ НЕ УДАЛИСЬ – ЭТО ПРЯМОЕ ПОКАЗАНИЕ К УСТАНОВКЕ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ!!! • НЕ ПРОВОДИТЬ ИНТУБАЦИЮ «ВСЛЕПУЮ» . • СРАЗУ ПОСЛЕ УСТАНОВКИ МАСКИ НАЧАТЬ АДЕКВАТНУЮ ИВЛ.

- Удаление ларингеальной маски может быть выполнено только квалифицированным специалистом. - При возникновении возбуждения, кашля или рвоты МАСКУ НЕ УДАЛЯТЬ.

Ларингеальная маска

Примеры с манекеном

Д дорожно Т транспортное П проишествие

Предпосылки к старту Федеральной целевой программы Количество ДТП за период 2001 -2006 годы Число пострадавших в ДТП за период 2001 -2006 годы Основные показатели аварийности в 2001 -2006 гг. Федеральная целевая программа

Повышение безопасности дорожного движения в 2006 -2012 годах Федеральная целевая программа Главная цель - сокращение погибших в результате ДТП в 1, 5 раза в 2012 году по сравнению с 2004 годом Постановление Правительства № 100 от 20 февраля 2006 г.

ДТП При тяжелой травме, выживание зависит от времени Золотой час Платиновые 10 минут Каждое действие должно иметь спасательные цели Др. Джим Стайнер 1978, протокол ATLS

На месте происшествия Летальные исходы при ДТП В стационаре В приемном отделение При транспортировке 38, 3% 6% 2, 5% 52, 3% Средний возраст погибших составляет 25 - 34 года !!! Почему ?

Основными причинами, снижающими эффективность медицинской помощи на догоспитальном этапе О 1. Недостаточная подготовка врачей СМП при множественных и сочетанных травмах 2. Отсутствие подготовки и навыков по оказанию первой доврачебной помощи 1. Опоздание СМП 2. Нарушение правил транспортировки пострадавших 3. отсутствие средств связи с СМП 4. отсутствие противошоковых средств и средств остановки кровотечения 5. Неполноценность медицинских укладок и средств иммобилизации 24, 6% 19, 2% 34, 3% 21, 2% 16, 3% 12, 5% 10, 4% е б у ч е н и О е с н а щ е н и

Причины смертельных исходов при ДТП Структура политравмы: ЧМТ – 60% ЧМТ с повреждением шейного отдела позвоночника – 9% Грудная клетка – 30% Травма живота – 10 -30% Травма позвоночника – 5 -10% Травма рук – 25% Травма ног и таза – 45%

Motor-Vehicle Collisions Each collision is three collisions: 1 Machine Collision 2 Body Collision 3 Organ Collision Scene Size-up - 78 Campbell, International Trauma Life Support, 6 th Ed. © 2008 Pearson Education, Inc. , Upper Saddle River, NJ

Наезд 60% от общего числа автотравм • • столкновение частей автомобиля с телом; падение тела на автомобиль; отбрасывание тела и падение его на грунт; скольжение тела по грунту. • односторонность основных повреждений на теле и несоответствие характера наружных повреждений • Бамперные переломы

Травма внутри автомобиля «Кресло смертника» При скорости 80 км/час — равна падению с 28 -метровой высоты. А при 50 км/ч - 10 -метровой высоты.

Оценка собственной безопасности Оценка сознания Оценка дыхания Алгоритм оказания помощи при ДТП Открыть дыхательные пути Стабилизация шейного отдела позвоночника Патологическое дыхание Реанимация Кислород через маску Проверка дыхательных шумов Артериальное кровотечение Катетеризация вены, введение 1000 мл кристалоидного раствора Напряженный пневмоторакс Остановка Жгут Обезболивание, седация Пульсоксиметрия, ЭКГ-монитор Иммобилизация, лечение отдельных повреждений Интубация, Кислород Экстренная декомпрессия

Взаимодействие служб Сбор информации Координация служб Центр управления

Больница № 1 03 02 01 Больница № 2 Станция скорой помощи Диспетчер Центр МЧС Пост ДПС

1 января 2006 года стартовал Приоритетный национальный проект: «Здоровье» Постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. N 871 A B С 1. Утвердить прилагаемые …. перечень машин скорой медицинской помощи и реанимобилей, …. 2. утвердить …. оборудование для оснащения машин скорой медицинской помощи…

Машина ДТП

Растворы

Остановка кровотечения

• Лекции • Семинарские занятия • Базовая СЛР • Специализированная СЛР Знания Клиническое мышление • Курация больных • Клинико-патолого- анатомические конференции Навыки Клинические ситуации • Работа в команде • Оценка собственных действий

Элементы симуляционного обучения