Московский государственный университет имени М В Ломоносова Кафедра

Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова Кафедра нейро- и патопсихологии Психология бессонницы (инсомнии) – почему и для чего мы не спим? Рассказова Елена Игоревна, к. психол. н.

Психология сна и бессонницы Истоки психологии сна и методы диагностики сна Нарушения сна и инсомния Психологические модели и методы психотерапии при инсомнии Культурно-исторический подход в психосоматике и психология телесности: подход к исследованию психологической регуляции сна

Психология сна и бессонницы Истоки психологии сна и методы диагностики сна Нарушения сна и инсомния Психологические модели и методы психотерапии при инсомнии Культурно-исторический подход в психосоматике и психология телесности: подход к исследованию психологической регуляции сна

Предыстория: сомнология и психология Сомнология: 1. Сон «повелительный» , целиком определяемый потребностями организма, и сон «волевой» , вызываемый нашими желаниями (Остромысленский, 1918) Медицина сна: 2. Инсомния: 28 -45% популяции, и в половине случаев является важной проблемой, требующей лечения. 1. 5 -3% популяции постоянно и 25 -29% эпизодически принимают снотворные препараты (Perlis et al. , 2011) «Психогенная» природа инсомнии (The ICD 10, 1994): Инсомния как модель хронического стресса (Вейн, 2003) Психология здоровья: роль поведения человека в хронификации заболеваний 3. 4. Тревожность, депрессивность (Посохов, 1986, Perlis et al. , 2011) Стресс (Ковров, Вейн, 2005) Нарушение гигиены сна – 72, 2% больных (Рассказова, 2008) Психоанализ: сновидения как путь к пониманию психического

Немного фактов из сомнологии – как и что можно узнать про сон и его нарушения? Субъективные опросники: АКС, ИТИ, Питтсбургский опросник Дневник сна Полисомнограмма Объективные методы Экспериментальные методы: депривация Исследования сновидений Опросы Люцидные сновидения

Индекс тяжести инсомнии (Morin, 1993, Рассказова, Тхостов, 2012) Сензитивность 90, 2%, специфичность 95, 2%

Анкета качества сна Суммарная оценка 22 и более баллов - сон нормальный 19 -21 балл - пограничные значения менее 19 баллов - сон нарушен ПОКАЗАТЕЛЬ 1. Время засыпания: мгновенно недолго средне долго очень долго 2. Продолжительность сна: очень долгий средний короткий очень короткий 3. Количество ночных пробуждений: нет редко не часто очень часто 4. Качество сна: отлично хорошо средне плохо очень плохо 5. Количество сновидений: нет временами умеренно множественные и тревожные 6. Качество утреннего пробуждения: отлично хорошо средне плохо очень плохо Суммарная оценка ДО ЛЕЧЕНИЯ (БАЛЛЫ) 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ (БАЛЛЫ) 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Дневник сна (Morin, 1993)

Полисомнограмма

Полисомнограмма

Полисомнограмма (Rechtchaffen, Kales, 1968) длительность сна (ST); латентный период сна (LP 1); латентные периоды второй, третьей и четвертой стадий (LP 2, LPD 3, LPD 4), а также латентный период фазы быстрого сна (LPR); длительность (W) и процент бодрствования внутри сна после засыпания (WP); число ночных пробуждений (NW); длительность первой (F), второй (S), третьй (D 3), четвертой (D 4) стадий фазы медленного сна, дельта сна (D) и фазы парадоксального сна (R), а также их представленность в процентах (FP, SP, DP 3, DP 4, DP, RP соответственно); количество циклов сна; Недавно предложены новые стандарты обработки результатов полисомнографии (Iber et al. , 2007). Тем не менее, сами показатели не претерпели значительных изменений. Как правило, в современных исследованиях не выделяют отдельно четвертой стадии сна, объединяя третью и четвертую стадию под названием дельта-сна.

Гипнограмма (норма и депрессия)

Гипнограмма (инсомния)

Психология сна и бессонницы Истоки психологии сна и методы диагностики сна Нарушения сна и инсомния Психологические модели и методы психотерапии при инсомнии Культурно-исторический подход в психосоматике и психология телесности: подход к исследованию психологической регуляции сна

Почему мы не спим? А. М. Вейн: инсомния как неверное определение Серия расстройств: Психофизиологическая (первичная) инсомния Вторичная Парадоксальная инсомния – «ключ к пониманию сна» ?

Нарушения сна Нарушения цикла «сон-бодрствование» подразделяются на инсомнии, гиперсомнии и парасомнии. Инсомния – заболевание, связанное с трудностями засыпания и поддержания сна, полиморфное по своему генезу. Выделяют первичную (идеопатическую или психофизиологическую) и вторичную инсомнию. В DSM-IV основными критериями диагностики первичной (идиопатической) инсомнии являются (1) трудности засыпания, частые ночные пробуждения и/или раннее окончательное пробуждение, (2) патологические последствия или ограничения в социальной, профессиональной или других сферах жизни, вызванные этими нарушениями, (3) отсутствие признаков нарколепсии, апноэ во сне, нарушений циркадианного ритма, парасомнии, (4) отсутствие психических заболеваний, (5) исключение влияния психоактивных веществ или соматических заболеваний на возникновение инсомнии. Для диагностики инсомнии необходимо, чтобы нарушения имели место не реже трех раз в неделю. Хронической считается инсомния при продолжительности более трех недель.

Восприятие сна: соотношение субъективных и объективных показателей Не совпадают в той или иной степени как в норме, так и в патологии, причем в отдельных случаях это рассогласование огромно. Как правило, больные переоценивают длительность засыпания и недооценивают общую продолжительность своего сна (Harvey, Tang, 2012). На восприятие сна могут влиять внешняя ситуация (скажем, освещенность в комнате), субъективная чувствительность к началу сна (которая может быть нарушена при инсомнии), психологический стресс, возбуждение или тревога, искажающие оценку сна, нарушение оценки времени и т. д. (Harvey, Tang, 2012). Кроме того, нарушения восприятия сна определяются искаженным восприятием сна как бодрствования и наличием большого числа мимолетных пробуждений. Быстрый сон? Больные первичной инсомнией чаще, чем хорошо спящие испытуемые, субъективно переоценивали длительность бодрствования в течение ночи (при ночных пробуждениях) по сравнению с реальными объективными показателями. Причем эта переоценка (то есть переоценка тяжести своих нарушений) во многом определялась продолжительностью фазы быстрого сна, который у больных был дольше, чем в норме (Feige et al. , 2008).

Инсомния и функционирование в течение дня Жалобы на нарушения дневного функционирования у больных в большей степени связаны с психологическими факторами (тревогой, депрессией, беспокойством), чем с объективными нарушениями сна (Fichten et al. , 1995; Chambers, Alexander, 1993). Сопоставительное исследование функционирования в течение дня больных с инсомнией, нарколепсией, синдромом апноэ во сне (САС) и здоровых испытуемых (Schneider et al. , 2004) выявило максимальное снижение бдительности и селективного внимания у больных нарколепсией и значительное – у больных САС. У больных инсомнией было снижено только селективное внимание (но не бдительность), что требует умения сконцентрироваться на несколько минут. В течение 24 -часового эксперимента в лабораторных условиях больные инсомнией показали значимое снижение бдительности, рабочей памяти, моторного контроля, усталости и настроения, тогда как циркадианные паттерны изменения исполнения и температуры тела в течение дня не отличались у них от здоровых испытуемых (Varkevisser, Kerkhof, 2005). Интересная гипотеза: больные склонны воспринимать свое состояние как худшее – особенно в том случае, если обращают на него чрезмерное внимание. В одной из групп больным предлагалось сконцентрировать внимание на своем состоянии и ощущениях, другая группа была контрольной. Группы не различались по объективным показателям функционирования в течение дня, больные инсомнией, обращавшие чрезмерное внимание на свое состояние, субъективно оценивали свои результаты по тестам как худшие – иными словами, была искажена их субъективная оценка функционирования (Semler, Harvey, 2006).

Страхи других последствий инсомнии Смерть? Психические и соматические заболевания Следствие? Причина? Ранний индикатор?

Психология сна и бессонницы Истоки психологии сна и методы диагностики сна Нарушения сна и инсомния Психологические модели и методы психотерапии при инсомнии Культурно-исторический подход в психосоматике и психология телесности: подход к исследованию психологической регуляции сна

Психологические подходы к инсомнии Психофизиологическая модель инсомнии Когнитивная модель инсомнии Психодинамическая модель инсомнии

Психофизиологическая модель инсомнии

Когнитивная модель инсомнии

Когнитивная модель инсомнии (продолжение)

Шкала дисфункциональных убеждений о сне и инсомнии (Morin, 1993, Рассказова, Тхостов, 2012) Сензитивность 82, 5%, специфичность 85, 7%

Бихевиоральные методы психотерапии инсомнии Метод ограничения сна - депривация сна, что позволяет повысить эффективность сна. Терапия контроля стимулов включает 5 основных положений: идти спать только при непреодолимой сонливости, вставать с постели при невозможности заснуть в течение 20 минут, избегать дневного сна, вставать утром в одно и то же время вне зависимости от времени сна, исключить не относящуюся ко сну деятельность в кровати (чтение, телевизор, еда, решение проблем). Релаксационные техники, отвлекающих больного от инсомнии и снижающих его тревогу, относятся приемы, снижающие соматическое и ментальное возбуждение. Часто используется метод биологической обратной связи (напряжение лба, электромиография). Изменение поведения – отказ от самоограничительного поведения, переход к активному изменению образа жизни Обучение гигиене сна

Психотерапевтические методы работы с факторами хронификации инсомнии Когнитивная реструктурирующая терапия стремится изменить дисфункциональные представления о сне (убеждения, установки, ожидания, объяснения). Терапевтический эффект также дает «письмо по Пеннебекеру» - запись вечером «мыслей, переживаний и всего, что приходит в голову» (Harvey, Farrel, 2003). Психодинамически-ориентированные интервенции (Перре, Бауманн, 2002) предполагают наличие подавленного эмоционального конфликта, который приводит к физиологическому гипервозбуждению и, как результату, инсомнии. Осознание связи эмоциональных переживаний и симптомов инсомнии приведет к изменению своего поведения в бодрствовании и исчезновению симптомов. Эмпирические исследования (Principles…, 2005) подтверждают относительную эффективность каждого из этих приемов в отношении скорости засыпания, снижения частоты пробуждений и общего увеличения времени сна. Терапия контроля стимулов и депривация сна эффективнее, чем релаксация и парадоксальная интенция. Обучение гигиене сна влияет на сон незначительно, если применяется как единственный метод. Долгосрочность эффекта терапии удается обеспечить применении техник контроля стимулов и депривации сна, а также когнитивной реструктуризации. По результатам сравнительного исследования когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ), фармакотерапии и плацебо, КБТ и комбинированная терапия обеспечивают долгосрочный эффект в течение 24 месяцев.

Психология сна и бессонницы Истоки психологии сна и методы диагностики сна Нарушения сна и инсомния Психологические модели и методы психотерапии при инсомнии Культурно-исторический подход в психосоматике и психология телесности: подход к исследованию психологической регуляции сна

Вопросы Психологические изменения – причина или следствия? 2. Появилась ли у человека особая психологическая регуляция сна? 3. Если да, как она встраивается в биологическую регуляцию? 1.

Сон современного человека: что изменилось? 1. Социальные требования по регуляции сна: 1. 2. Нормативные представления о сне и гигиене сна ( «нормальный» сон — ночной сон без перерывов, 8 часов) Контроль сна (человек может и должен контролировать свой сон) Социальные требования Сон в норме: • Режим сна и бодрствован ия • Культура произвольно й регуляции сна – прямой и косвенной Реакция и действия при нарушении сна: • Если мой сон нарушен… • Заставить себя уснуть

Сон современного человека: что изменилось? 2. Культура регуляции сна

Сон современного человека: что изменилось? 3. Смысл сна и смысл болезни: 1. Социально «удобная» болезнь 2. Сон, а не цикл «сон-бодрствование» 4. Понимание причин нарушений сна и действия 1. «Стресс» 2. Сдвиг «цели на мотив» в жизни - самоограничительное поведение 3. Ритуалы сна 4. Прием лекарств

Нарушения психологической саморегуляции при инсомнии

Поведенческие факторы хронификации инсомнии

Эмпирические исследования психологической регуляции сна Различия в распространенности инсомнии в различных культурах; связь социокультурных факторов и соматических жалоб пациентов 2. Высокая распространенность дисфункциональных убеждений о сне и бессоннице в популяции и особенно у пациентов с инсомнией (Morin, 1993, Рассказова, 2008) 3. Высокая распространенность неэффективных методов совладания с болезнью, характерная для больных (Espie et al. , 2006, Рассказова, 2008) 4. Изменение убеждений пациента и/или его поведения в отношении заболевания должно приводить к изменениям в симптоматике (Morin, 1993) 1.

Эмпирические исследования психологической регуляции сна 1. Различия в распространенности инсомнии в различных культурах; связь социокультурных факторов и соматических жалоб пациентов 2. Высокая распространенность дисфункциональных убеждений о сне и бессоннице в популяции и особенно у пациентов с инсомнией (Morin, 1993, Рассказова, 2008) 3. Высокая распространенность неэффективных методов совладания с болезнью, характерная для больных (Espie et al. , 2006, Рассказова, 2008) 4. Изменение убеждений пациента и/или его поведения в отношении заболевания должно приводить к изменениям в симптоматике (Morin, 1993) 100 ХСИ, 82 больных «первичной» хронической инсомнией • Полисомнография (у больных) • Индекс тяжести инсомнии • Методы диагностики дисфункциональных убеждений о сне и инсомнии

Поведенческие факторы хронификации инсомнии (82 больных «первичной» хронической инсомнией) Самоограничительное поведение (47%) Дольше инсомния Более выражена депрессивность Ниже процентная представленность дельтасна Дольше время бодрствования во сне Выше индекс сна SLIND. Ритуал сна (31%) Нет связи с объективным сном Выше тревожность Более выражены ипохондрические тенденции, руминации перед сном.

Экспериментальные исследования психологической регуляции сна: мотивация и сон Прямые способы регуляции сна должны приводить к нарушениям сна, в том числе в норме 1. Исследование роли намерения уснуть «как можно быстрее» на объективное и субъективной качество дневного сна в норме 2. Косвенные способы, уменьшающие произвольный контроль, будут эффективны как для улучшения, так и для ухудшения сна в норме и патологии Исследование влияния негативного и позитивного плацебо-эффекта на объективное и субъективное качества дневного сна в норме

Исследование 2: намерение уснуть и сон

Методы Испытуемые: - отсутствие нарушений сна - субъективно засыпание < 30 мин Дневной сон: - 2 регистрации с интервалом 1 неделя - выходной день (12: 30 или 14: 30) - «мотивирующая» и «нейтральная» инструкции 1) Полисомнографическая регистрация в течение 1 часа 2) Субъективная оценка продолжительности засыпания, длительности и качества сна, количества пробуждений 3) Субъективная оценка мотивации к засыпанию от 0 до 10

33 человека (22♀/ 11♂, 24, 1± 8, 4 года) нейтральная->мотивирующая (n=17) мотивирующая->нейтральная (n=16) “Полежите так, как если бы прилегли днем отдохнуть” “Постарайтесь уснуть как можно быстрее” Интервал – 1 неделя “Постарайтесь уснуть как можно быстрее” “Полежите так, как если бы прилегли днем отдохнуть”

Результаты Субъективная оценка: нет статистически значимых различий (NS). Полисомнография: • • Фрагментация ночного сна (длительность бодрствования после засыпания, индекс активаций, количество пробуждений, латенция к дельта-сну) Засыпание (латенция ко сну): влияние порядка инструкции, на уровне тенденции эффект взаимодействия инструкции и порядка предъявления

Влияние инструкции (p<0. 05) и порядка ее предъявления (p<0. 05) на латенцию дельта-сна Инструкция: нейтральная мотивирующая нейтр. –›мотив. –›нейтр. Порядок предъявления инструкций

Влияние инструкции (p<0. 05) и порядка ее предъявления (NS) на длительность бодрствования Инструкция: нейтральная мотивирующая нейтр. –›мотив. –›нейтр. Порядок предъявления инструкций

Влияние инструкции (p<0. 05) и порядка ее предъявления (NS) на индекс активаций Инструкция: нейтральная мотивирующая нейтр. –›мотив. –›нейтр. Порядок предъявления инструкций

Выводы 1. Избыточная мотивация ко сну 1. 2. приводит к фрагментации дневного сна и при некоторых условиях – удлинению засыпания в норме может являться одним из механизмов развития и хронификации инсомнии. 2. Порядок предъявления значимо влиял на латенцию ко сну, что может быть обусловлено адаптацией к условиям лаборатории и другими психологическими факторами.

Исследование 3: плацебо-эффект и сон

3. Позитивное и негативное плацебо и объективный сон 25 хорошо спящих испытуемых (16 женщин, 18 -29 лет). 3 раза с интервалами в 1 неделю – дневной сон в течение 1 часа (полисомнография). Случайный порядок инструкций: - Позитивное плацебо Негативное плацебо Нейтральное условие Позитивное и негативное плацебо – инструкция про «Цереброфон» .

Результаты Позитивное плацебо: • Фрагментация дневного сна (бодрствование во сне, число и максимальная длительность пробуждений) Негативное плацебо: • Сокращение максимального периода сна

Качество сна при позитивном плацебо mean ± SD Позитивное плацебо mean ± SD t-критерий Стьюдента Латенция ко сну, мин. 12, 1 ± 10, 1 11, 4 ± 9, 4 0, 31 Латенция к дельта-сну, мин. 13, 0 ± 2, 1 14, 0 ± 2, 1 -0, 46 Стадия 1, мин. 7, 8 ± 5, 8 7, 8 ± 4, 9 -0, 03 Стадия 2, мин. 22, 7 ± 6, 2 21, 8 ± 7, 3 0, 71 Дельта-сон, мин. 13, 7 ± 12, 9 13, 2 ± 11, 9 0, 17 Общее время сна, мин. Бодрствование во сне (WASO), мин. Число пробуждений Максимальная длительность пробуждений, мин. Максимальный период сна, мин. Количество arousal 45, 1 ± 10, 2 42, 5 ± 10, 9 1, 14 2, 4 ± 2, 7 5, 6 ± 5, 3 -3, 37** 1, 9 ± 1, 5 2, 8 ± 1, 9 -2, 07* 1, 7 ± 2, 5 3, 8 ± 4, 2 -2, 51* 35, 3 ± 13, 1 37, 1 ± 13, 4 1, 43 6, 5 ± 5, 9 4, 9 ± 5, 6 1, 15 Полисомнография Контроль

Качество сна при негативном плацебо Контроль Негативное плацебо mean ± SD Латенция ко сну, мин. 12, 9 ± 10, 2 13, 9 ± 9, 7 -0, 51 Латенция к дельта-сну, мин. 14, 6 ± 10, 4 14, 0 ± 9, 6 0, 29 Стадия 1, мин. 9, 3 ± 5, 5 8, 6 ± 4, 8 0, 53 Стадия 2, мин. 22, 5 ± 6, 7 24, 7 ± 10, 1 -0, 86 Дельта-сон, мин. 12, 0 ± 11, 9 7, 4 ± 8, 9 1, 67 Общее время сна, мин. 43, 4 ± 11, 0 41, 4 ± 13, 1 0, 58 Бодрствование во сне (WASO), мин. 3, 3 ± 5, 2 3, 6 ± 3, 3 -0, 24 Число пробуждений 2, 2 ± 1, 6 3, 1 ± 2, 1 -1, 70 Максимальная длительность пробуждений, мин. 1, 8 ± 2, 9 3, 3 ± 5, 2 -1, 08 Максимальный период сна, мин. 33, 2 ± 13, 7 25, 2 ± 11, 4 2, 28* Количество arousal 7, 2 ± 5, 9 5, 6 ± 5, 4 1, 31 Полисомнография t-критерий Стьюдента

Ожидание: приятное или напряженное? ИЛИ

Здорового Вам сна! e. i. rasskazova@gmail. com

Влияние инструкции (NS) и порядка ее предъявления (p<0. 05) на латенцию сна Инструкция: нейтральная мотивирующая нейтр. –›мотив. –›нейтр. Порядок предъявления инструкций

Влияние инструкции и порядка ее предъявления на мотивацию Инструкция: нейтральная мотивирующая нейтр. –›мотив. –›нейтр. Порядок предъявления инструкций