МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РЕНТГЕНАНАТОМИЯ И АНОМАЛИИ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РЕНТГЕНАНАТОМИЯ И АНОМАЛИИ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

РЕНТГЕНАНАТОМИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Зубы в рентгеновском изображении Различают коронку, корень, шейку зуба Основная масса зуба – дентин. 70 -72 % неорганических веществ(по шкале Мооса – 5 -6*) В области коронки дентин покрыт эмалью. 95% неорганических веществ ( 7*) В зоне корня – цементом. 68% неорганических веществ (4 -5*)

Внутри дентина – полость, она шире в коронки и уже в корне, открываясь отверстием у верхушки Полость заполнена рыхлой тканью с сосудами и нервами – пульпой Между корнем и кортикальной пластинкой альвеолы имеется щелевидное пространство – периодонт (N 0, 25 – 0, 3 мм)

Зубы в рентгеновском изображении Эмаль имеет вид интенсивной линейной тени, окаймляющая дентин коронки (! Контактных поверхностях) Дентин и цемент не дифференцируется Полость зуба и корневые каналы видны в виде просветления Межзубная перегородка располагается на уровне эмалево-цементной границы или на 1, 5 -2, 0 мм ниже

Межзубные перегородки построены из губчатой кости, окруженной по периферии замыкательной кортикальной пластинкой лунки зуба. Вершины межальвеолярных перегородок заострены в области передних зубов и в виде усеченного конуса в зоне премоляров и моляров

• Коронки резцов долотообразные (верхние крупнее нижних); • Корень верхних резцов толще, чем нижних; • Полость зуба имеет треугольную форму, переходящая в канал; • Коронки клыков имеют форму ромба, длинна корня больше, чем у др. зубов

• Верхние премоляры крупнее, чем нижние; • У первого верхнего премоляра 1 -2 корня и 1 -2 канала (щечный и язычный); • У второго верхнего и нижнего премоляра 1 корень и корневой канал;

• У первого верхнего моляра 3 корня ( передний, задний щечный и небный) и 3 -4 канала; • У второго верхнего моляра 3 корня, м. б. сращены в один, 3 канала; • У третьего моляра 1 -4 корня и каналов; • У первого нижнего моляра 2 корня и 3 -4 канала; • Второй нижний моляр схож с первым, но меньше в размере; • Третий нижний моляр имеет 2 корня и канала, м. б. сращены в один

ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ Парная кость, состоит из тела, 4 х отростков (лобного, скулового, небного, альвеолярного), 4 поверхности (передняя, носовая, глазничная, подвисочная) Несколько точек окостенения появляются на 2 месяце в/у развития Мелкопетлистая структура костной ткани с вертикальным ходом костных балок Гайморова пазуха видна на Rg в 7 мес (закладывается на 5 мес в/у ) В 2, 5 -3 года пазуха занята зачатками зубов, свободен лишь верхний и наружный отдел Объем увеличивается по мере прорезывания зубов до 15 лет Пазуха сообщается со средним носовым ходом, отверстие выше дна

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Межчелюстной шов Резцовое отверстие Носовая перегородка Носовые ходы Передняя носовая ость Дно верхнечелюстной пазухи Бухты распространяющиеся между корнями зубов 8. Скуловая кость

НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ Непарная, подковообразная кость, состоит из тела (основание, альвеолярная дуга) и двух ветвей, отходящих под углом 102 -150* Крупноячеистое строение костной структуры с горизонтальным ходом балок Несколько точек окостенения появляются на 6 -7 недели в/у Межчелюстной шов определяется по средней линии нижней челюсти в возрасти до 1 года, потом оссифицируются Зачатки зубов в теле нижней челюсти, ветви развиты слабо

1. 2. 3. 4. 5. 6. Подбородочная ость Подбородочное отверстие Нижнечелюстной канал Подъязычная кость Воздушный столб глотки Тело и ветвь нижней челюсти 7. Венечный и мыщелковый отросток 8. Косая линия ( наружная и внутренняя)

ПЕРИОДЫ РОСТА И ФОРМИРОВАНИИ I. От рождения до 5 -6 лет Губчатое вещество челюсти имеет мелкопетлистый характер; В к/д челюсти -18 фолликулов (10 молочных, 8 постоянных) Зубы и зачатки расположены в три ряда

Rg: Фолликул зуба - вид округлого очага разрежения костной ткани, окруженной по периферии кортикальной пластинкой. Минерализация начинается по режущему краю или в области бугорков, постепенно сливаюсь, они образуют контур коронки. У новорожденного минерализированы 1/6 часть коронки центральных резцов, 2/3 коронки молочных моляров

Задержка прорезывания зубов в пределах 4 -8 месяцев рассматривается как норма. Причины задержки зубов: Рахит Хр. диспепсические расстройства Острые инфекции Эндокринные сдвиги Нарушение питания Гиповитаминоз

Прорезывание временных зубов МИНЕРАЛИЗАЦИЯ, СРОКИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ, ЗУБ В/У, мес I. 4, 5 6 -8 II. 4, 5 8 -12 III. IV. v. 5 -7, 5 16 -20 5 -7, 5 12 -16 6 -7, 5 20 -30

Прорезывание временных зубов 6 мес 1 год

После прорезывания молочных зубов формирование корней продолжается Стадии формирования корней на Rg: 1. Несформированной верхушки Неравномерно расширенный корневой канал, у верхушки воронкообразно расширен, ростковая зона в виде округлого очага разрежения костной ткани, окруженной по периферии кортикальной пластинкой альвеолы

2. Незакрытой верхушки Неравномерно расширенный корневой канал, но шире у полости зуба и сужен у верхушки, определяется отверстие верхушки (чего невидно на сформированном зубе), периодонтальная щель у верхушки несколько расширенна

Особенности временных зубов корни молочных зубов более короткие угол бифуркации корней моляров больше, чем у постоянных полость зуба имеет больший объем, корневые каналы шире периодонтальная щель в определенные возрастные периоды в норме может быть неравномерной (она шире в области физиологической резорбции корня, в стадии незакрытой верхушки корня, в пришеечной области в период прорезывания зуба и, примерно, в течение года после прорезывания)

Д, 6 лет прорезались нижние центр. резцы, моляры, корни почти сформированы

II. Смена молочных зубов на постоянные (с 6 -7 до 11 -12 лет) Происходит резорбция корней молочных зубов. 3 типа: От верхушки к бифуркации (однокоренные, премоляры) Резорбция одного корня, обращенного к зачатку (верхние моляры) В области бифуркации, при нормальных верхушек (нижние моляры)

МИНЕРАЛИЗАЦИЯ, ЗУБ мес 3 -4 мес 1 2 ниж 2 вер 3 4 5 6 7 8 ПРОРЕЗЫВАНИЯ, год 6 -8 3 -4 мес 7 -9 10 -13 мес 9 -12 4 -5 мес 10 -12 1, 5 -2 года 10 -12 2, 5 -4 года 10 -12 При рождении 6 -7 2, 5 -3 года 11 -13 7 -10 лет 17 -21

Д. 9 лет, все резцы прорезались, их корни не полностью сформировались.

М, 11 лет прорезались резцы, первые моряры сформированы, дистопия и ретенция зачатка 24, 25

III. Возраст с 12 -18 лет (в зубном ряду находятся постоянные зубы) Все постоянные зубы с различной степенью формирования корней

IV. Взрослый период (в зубном ряду все постоянные зубы)

ИНВОЛЮТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЗУБОВ Стирании эмали и дентина, отложении заместительного дентина (уменьшение размеров полостей зубов, корневые каналы сужены) Петрификации пульпы Диффузный остеопороз, склеротические изменения Снижение высоты межзубных перегородок (обнажение шеек), расширение периодонтальных щелей, выпадение зубов Атрофия альвеолярной дуги

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ Парное сочленение суставных головок мыщелкового отростка нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей Диск по краям сращен с суставной капсулой, и делит полость сустава на два отдела – верхний и нижний Головка состоит из губчатой ткани У новорожденного суставной бугорок отсутствует, в 7 -8 мес жизни – зачаток, 6 -7 лет формируется нормальный сустав

1. Головка нижней челюсти 2. Латеральная крыловидная мышца 3. Суставной бугорок 4. Нижнечелюстная ямка 5. Диск в состоянии закрытого рта 6. Биламинарная зона диска 7. Наружное слуховое отверстие

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ

АНОМАЛИИ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ Встречается у 30% детей школьного возраста Врожденными (хромосомные болезни, воздействие тератогенных факторов на плод) Приобретенными (после перенесенных в детском возрасте заболеваний, травм, лучевой терапии, при эндокринных и обменных нарушениях и т. д. ).

Классификации ВОЗ выделяет Увеличение всей или отдельных участков челюсти (верхней или нижней) – макрогнатия; Уменьшение всей или отдельных участков челюсти (верхней или нижней) – микрогнатия; Неправильное положение челюстей по отношению к основанию черепа – смещение в сагиттальном, вертикальном или горизонтальном направлении; Деформации, включающие перечисленные выше.

Классификации ВОЗ аномалии Зубов Челюстей Системные аномалии

I. Аномалии зубов (!) Аномалия строения Формы и величины Числа Положения Сроков прорезывания Цвета Видны на Rg

I. 1. Аномалия строения Гипоплазия – нарушение строения и минерализации твердых тканей зуба 1. Системная (в виде пятен белого и желтого цвета; бороздчатая форма) 2. Местная (нарушение формирования эмали и дентина в постоянных зубах, чаще в премолярах – зубы Турнера )

Наследственный характер гипоплазии Нарушение развития эмали (несовершенный амелогенез) Нарушение развития дентина (несовершенный дентиногенез) Нарушение развития эмали и дентина одновременно

несовершенный амелогенез Снижение интенсивности тени эмали коронок в сочетании с нормальными участками эмали на границы эмаль-цемент

несовершенный дентиногенез Д. 17 лет нормальная эмаль коронок зубов, гипоплазированные корни, корни укорочены, верхушки их заострены, облитерированны пульпарные полости и корневые каналы

нарушение развития эмали и дентина Стентона-Капдепона: Изменение цвета зубов (коричневый, фиолетовый, янтарный), патологической стираемостью, изменение формы и величины коронки. Корни часто укорочены, утолщены или истончены, полость и корневые каналы облитерированны, в периапекальной ткани при отсутствии кариеса м. б. очаги разрежения костной ткани

Аномалия строения Гиперплазии эмали “эмалевые капли” – островки эмали, расположенных вне коронки на границе эмали и цемента или в области корня. Часто в области моляров округлые тени в зоне расхождения корней на фоне наслоения корней

Аномалия строения Гиперплазии дентина располагаются в пульпе коронки или корня в виде округлых единичных или в виде цепочки. Часто в нескольких зубах в нижних резцах и молярах. М. б. пристеночные и свободные. Клинически невралгические боли при интактном зубе

Дисплазии цемента (гиперцементоз !) Цементобластомы Фосфатазодефицитный рахит Деформирующий остит(болезнь Педжета) Периапикальное воспаление Избыточная нагрузка на зуб Раздражение вследствие травмы (мертвый зуб – отсутствие периодонтальной щели) Синдром Гарднера (полипоз толстой кишки, множественные остеомы, остеофибромы н/ч)

А. участок ортопантомограммы с изолированным гиперцементозом 38 зуба Б. В/ротовая контактная рентгенограмма

Анкилоз Сращение цемента корня с костной тканью альвеолы Возникает в любое время после 4 лет, когда начинается резорбция корней, в период покоя и репарации (2 молочные моляры!) Причины: - наследственная предрасположенность, - травма передних зубов Перкуторно звук более тупой, т. к. отсутствует периодонтальная щель

I. 2. Аномалии формы и величины (Всего зуба, коронки, корня) Микродентия уменьшение в размере зуба (рудиментные зубы мудрости, боковые верхние резцы, сверхкомплектные зубы) Макродентия увеличение размера зуба (верхние центральные резцы, реже премоляры)

макродентия “Зуб в зубе” dens in dente удвоение зуба с полным разделением зачатков (верхние клыки). Это зубоподобное образование расценивается как одонтома Dentes confusi возникает при слиянии или расщепление 2 х зачатков зуба Сросшиеся зубы, которые имеют слияние только в области корней (вторые и третьи моляры). Коронки при развитии имеют общий фолликул

“Зуб в зубе” Ж. 23 года, внутри увеличенного в объеме клыка, в широком корневом канале находится меньше по размеру зубоподобное образование, окруженный по периферии полосой просветления. Признаки хронического гранулирующегося периодонтита

Аномалия корней Увеличение и уменьшение числа корней, м. б. - двукорневые премоляры нижней челюсти; - трехкорневые первые моляры нижней челюсти Искривление корней

увеличение числа корней двукорневые премоляры нижней челюсти трехкорневые первые моляры нижней челюсти

искривление корня В области верхнего левого клыка визуализируется непрорезавшийся 22 зуб. Коронка 23 зуба, корень которого обогнул коронку и заполняет пространство между 21 и 24 зубом

Тауродонтия (бычьи зубы) Один из синдромов многих наследственных заболеваний Длинная пульповая камера Короткие изогнутые корни (1)или один единственный расширенный корешковый канал (2) Чаще нижние премоляры и моляры всех 4 х квадрантов 2 2 1

I. 3. Аномалии числа зубов Уменьшение числа зубов, связанное с отсутствием зачатков, или с гибелью их, называется первичной адентией, (эктодермальная дисплазия) - частичная = гиподентия= (отсутствие боковых резцов верхней челюсти, вторых премоляров нижней челюсти, зубы мудрости) - полная Уменьшение числа зубов, связанное с инволютивными изменениями, называется вторичной адентией Увеличение числа зубов - сверхкомплектные

гиподентия Д. 7 лет. Отмечается отсутствие закладки вторых премолярах во всех четырех квадрантах, также замедленное прорезывание резцов верхней и нижней челюсти

эктодермальная дисплазия Д. 5 лет. Наследственное заболевание, связанное с нарушением развития эктодермы. У больной кожа гладкая, атрофичная, отсутствуют потовые и сальные железы, нарушено развитие ногтей, лоб выступает, толстые губы, седловидный нос, из-за аплазии паренхимы слюнных желез – ксеростомия Первичная, множественная адентия. Видны 75, 85, др. молочные и зачатки постоянных 1, 2, 4, 5, 7 отсутствуют. Оставшиеся зубы имеют коронки конической формы.

вторичной адентией Ж. 77 лет возрастная инволюция альвеолярного гребня и тела нижней челюсти (атрофия альвеол = инволютивная пародонтопатия=)

сверхкомплектные зубы Могут прорезываться или задерживаться в челюсти на длительное время Чаще в области резцов верхней или нижней челюсти, в области моляров

М. 25 лет. Отмечается двойная закладка премоляров нижней челюсти с сохранившимися молочными молярами

другие причины отсутствия зуба в зубном ряду Задержкой зуба в челюстной кости ретенцией (сверхкомплектные зубы, одонтомы) Неправильное положение зуба в челюстной кости, дистопией (это касается преимущественно клыков верхней челюсти и третьих моляров) Недостаточно места в зубном ряду (при раннем удалении молочных зубов), Сужением зубного ряда (это в большей степени касается премоляров).

М. 22 лет. Выявляются непрорезавшиеся зубы мудрости в верхней и нижней челюсти. Прорезыванию 28 зуба препятствует микромоляр, видна киста прорезывания. 47 зуб из-за давления не полностью прорезавшегося, 48 зуб принял горизонтальное положение (дистопирован) и ретинирован

Ретенция, дистопия 13 зуба, на фоне составной одонтомы Ретенция, дистопия 47 зуба, смещение н/ч канала и компактного вещества Ретенция, дистопия 38 зуба, резорбция корня и перелом др. корня 37 зуба

I. 4. Аномалии положения зубов Вестибулярное Оральное (небное, язычное) Инфраокклюзия Супраокклюзия Транспозиция Поворот по оси (тортоаномалия) и т. д. На рентгенограмме зубы, прорезавшиеся вне дуги (вестибулярно или орально), суммируются с тенями правильно стоящих зубов; смещение зуба по вертикальной оси проявляется на рентгенограмме в укорочении его.

II. Аномалии развития челюстей ü ü Врожденными Перенесенные: травмы, остеомиелит, лучевой терапии, эндокринных, обменных изменений

Врожденные аномалии челюстей Врожденные расщелины альвеолярного отростка и твердого неба – наиболее часто встречающийся порок, распознаваемый клинически. В 20 -38% случаев порок генетически обусловлен, появляется нарушение на 4 -9 недели эмбриогенеза Сочетаются с аномалиями зубов (сверхкомплектные, микродонтия, ретинированные, адентия, с неправильным расположением зубов 1. 2, 1. 3, 1. 4, 2. 1 , 2. 2, 2. 3. , и др. ) Для распознавания расщелин предпочтение следует отдать увеличенной панорамной рентгенографии.

Расщелины твердого неба могут сочетаться с расщелинами мягкого неба, верхней губой Чаще локализуются в области бокового резца и клыка Между центральными резцами По средней линии нижней челюсти Односторонние расщелины обычно имеют колбообразную форму, двусторонние представлены в виде щелевого просветления с ровными четкими контурами.

III. Системные аномалии Задержка прорезывания зубов, сверхкомплектные зубы, патология прикуса в сочетании с нарушением развития других отделов скелета, называется дизостозы черепно-ключичный дизостоз черепно-лицевой дизостоз челюстно-лицевой дизостоз

Черепно-ключичный дизостоз Жалоб на задержка или отсутствие прорезывания постоянных зубов Отсутствия ключиц или их акромиальных концов, гипоплазией или аплазией ключиц. Больной в состоянии сблизить по средней линии оба плеча Мозговой череп увеличен в поперечнике, а в переднезаднем уменьшен – брахицефалия Незаращение швов и родничков Верхняя челюсть недоразвита, твердое небо укорочено, а нижняя челюсть сохраняет обычные размеры (ложная макрогнатия) Сверхкомплектные, ретинированные, дистопированные зубы Возможно неправильное развитие костей таза и костей верхних конечностей, не сращение дужек позвонков

Черепно-ключичный дизостоз (синдром Шейтхауэра - Мари - Сентона) М, 13 лет. Гипоплазия в/челюсти, микродонтия, сверхкомплектные зубы

Черепно-лицевой дизостоз При краниостенозе = дизостоз Крузона = Преждевременное синостозирование швов костей черепа (вид башенного черепа преобладает вертикальный размер, над сагиттальным, размер черепа небольшой) Повышение внутричерепного давления Дистальное положение костей средней зоны лица Экзофтальм Маленький нос “клюв попугая” (неразвита и атрофична в/ч и кости носа) Ложная макрогнатия.

Челюстно-лицевой дизостоз Порок развития I и II жаберных дуг Недоразвитие верхней и нижней челюстей, скуловой кости, скуловой дуги, деформация глазниц Аномалии развития зубов (чаще моляров), аномалии прикуса Деформация ушных раковин, недоразвитие слуховых косточек, атрезия слухового прохода Блок верхних шейных позвонков Пороки развития сердца, почек, печени, поджелудочной железы.