Московский государственный медикостоматологический университет Кафедра госпитальной терапии Болезни

Московский государственный медикостоматологический университет Кафедра госпитальной терапии Болезни желчевыводящих путей

Желчевыводящая система Печеночные желчные протоки Общий печеночный проток +пузырный проток Общий желчный проток (холедох) Большой дуоденальный сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок)

Желчеобразование и желчевыделение Холецистокинин Гастрин Глюкагон Секретин Панкреозимин стимуляция Соматостатин Нейротензин ВИП торможение

Болезни желчных путей Воспалительные Холангит Холецистит - острый - хронический Обменные Желчекаменная болезнь Калькулезный холецистит Дискинезии Опухоли Пузыря Протоков гипо гипер Постхолецистэктомический синдром

Желчнокаменная болезнь это обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре ( холецистолитиаз), в общем желчном протоке ( холедохолитиаз), в печеночных протоках (внутрипеченочный холелитиаз)

Состав желчи Желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) Холестерин Желчные пигменты (билирубин, биливердин) Фосфолипиды Холато-холестериновый индекс – 15: 1

Причины образования камней Избыточная секреция холестерина (ожирение, СД, атеросклероз, гиперлипопротеинемии) Снижение секреции в желчь желчных кислот Выделение слизистой оболочкой ЖП слизи, содержащей гликопротеиды Застой желчи

Виды желчных камней Гомогенные (однородные) холестериновые пигментные (билирубиновые) известковые Смешанные Сложные

Хронический холецистит это воспаление стенки желчного пузыря, возникающее вследствие либо ЖКБ, либо повторных приступов острого холецистита, либо длительного раздражения стенки пузыря. Продолжительность болезни более 6 месяцев

Патогенез хронического холецистита Инфекция (гематогенная, лимфогенная, восходящая) Факторы, способствующие застою желчи и изменению ее физико-химического состава Изменение иммунологическо го состояния Хронический холецистит Сморщивание ЖП и утрата его функции Осложнения Факторы, приводящие к повреждению СО ЖП Перфорация желчного пузыря Холангит Образование камней Водянка (эмпиема) желчного пузыря

Факторы, способствующие застою желчи Нарушение режима питания Психоэмоциональные факторы (развитие дискинезии) Гиподинамия Иннервационные нарушения различного генеза Запоры Беременность Нарушения обмена (ожирение, атеросклероз и т. д. ) Органические нарушения путей оттока желчи

Факторы, приводящие к повреждению стенки желчного пузыря Раздражение измененной желчью стенок ЖП Травматизация конкрементами Раздражение слизистой ЖП панкреатическими ферментами

Холангит Воспаление внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, имеющее острое или хроническое рецидивирующее течение. Лихорадка Боль в правом подреберье Желтуха триада Шарко

Первичный склерозирующий холангит хроническое, прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков, приводящее в конечном итоге к формированию билиарного цирроза печени. Этиология и патогенез неизвестны, предполагается роль иммунных механизмов Часто сочетается с болезнью Крона (10 -13%) и неспецифическим язвенным колитом (50 -90%).

Дискинезии желчевыводящих путей Первичные ( на почве первичных неврогенных или гормональных расстройств) Вторичные ( при хроническом холецистите, ЖКБ; имеют рефлекторный генез) Гиперкинетические (повышение моторики пузыря и протоков) Гипокинетические ( снижение моторики)

Диагностическая триада первичных дискинезий желчевыводящих путей 1. Отсутствие органических заболеваний ЖП 2. Наличие клинических и лабораторноинструментальных признаков нарушения моторики билиарной системы 3. Наличие психовегетативных нарушений

Особенности болевого синдрома Локализация : правое подреберье, правая половина эпигастрия Иррадиация : правое плечо, правая лопатка, правая половина грудной клетки Условия появления: спустя 3 -4 часа после еды, особенно после обильной и жирной пищи. Иногда после физической нагрузки. Продолжительность: длительные (несколько часов) Купирование боли : тепло, спазмолитики.

Диспепсические симптомы Горечь и сухость во рту Нарушение аппетита Тошнота, рвота Чувство тяжести и распирания в верхней половине живота Расстройство стула

Холестатическая желтуха Развивается при препятствии току желчи на уровне внепеченочных желчных протоков. Причинами являются: 1. Камни холедоха 2. Рак поджелудочной железы 3. Увеличенные лимфоузлы в воротах печени 4. Острый и хронический панкреатит 5. Посттравматическая стриктура холедоха 6. Холангиокарцинома 7. Рак большого дуоденального сосочка 8. Псевдокисты поджелудочной железы 9. Кисты холедоха

Клинические признаки желтухи Развивается медленно, часто ей предшествует кожный зуд. Физикальные признаки: 1. Желтушное окрашивание склер, кожи, ногтей. 2. Следы расчесов 3. Светлый кал 4. Темная моча 5. Ксантелазмы, ксантомы 6. Гепатомегалия 7. Пальпируемый желчный пузырь

Лабораторные данные холестатической желтухи Повышение щелочной фосфатазы (не менее 3 -х норм), гаммаглутамилтранспептидазы Повышение 5 - лейциноаминопептидазы Гипербилирубинемия за счет прямого билирубина. Снижение или отсутствие стеркобилина в кале. Повышение уробилина в моче.

Местные симптомы Болезненность в точке проекции желчного пузыря Симптомы Мерфи, Керра, Ортнера Болевые точки: у мечевидного отростка грудины, в области угла правой лопатки, у ножек м. Sternocleidomastoideus , остистые отростки VIIIXI грудных позвонков. Участки кожной гиперстезии в правом подреберье, под правой лопаткой. Увеличение печени и желчного пузыря.

Признаки воспаления Общие: лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, признаки интоксикации. Местные : При дуоденальном зондировании в порции В и С лейкоциты, слизь, клетки эпителия, лямблии, патогенная микрофлора (кишечная палочка, энтерококки)

Схема обследования Клиника Боли Желтуха Диспепсия Местные Отсутствие симптомы симптомов Гипертермия Лабораторные исследования Инструментальные исследования Исключение др. заболеваний Общий анализ крови Общий анализ мочи Ферменты Обзорная рентгенография Холецистография Холеграфия Билирубин Посев желчи Дуоденальное зондирование Ретроградная ПХГ Динамическая холесцинтиграфия с Тс99 МРТ- холангиография УЗИ >4 мм Эндоскопическая ультрасонография

Схема диагноза болезней желчных путей Боли Желтуха Диспепсия Заболевания желчных путей Местные симптомы Воспаление Холецистит Камни Желчнокаменная болезнь Способствующие заболевания Холангит Фазы: обострение, ремиссия Дискинезия Функциональные нарушения

Лечение заболеваний желчных путей Диета Противовоспалительная терапия: 1. Фторхинолоны: нолицин, таривид, ципробай. 2. Макролиды: эритромицин, кларитромицин. 3. Полусинтетические антибиотики: ампицилин, оксацилин, ампиокс. 4. Цефалоспорины: дардум, цефобид, клафоран, фортум. 5. При лямблиозе: трихопол, фазижин. Возможно назначение нитрофурановых препаратов : фурадонин, фуразолидон, фуразидин. Препараты, обладающие бактерицидным и желчегонным действием: никодин, оксафенамид, циквалон. При выраженном болевом синдроме – спазмолитики, ганглиоблокаторы.

Желчегонные средства Холекинетики Соли : Mg. SO 4 Карловарская соль Минеральные Масла: Ровахол, энатин Полиспирты: Сорбит , маннит, ксилит Холеретики Препараты желчных кислот: Хологон Дехолин Аллохол Холензим Растительные: Фламин, холосас Синтетические : Оксафен, цитамифен, циквалон.

Лечение ЖКБ Неинвазивные методы с применением перорального литолиза 2. Малоинвазивные методы с использованием экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии конкрементов 3. Хирургические методы ( «золотой стандарт» – лапароскопическая холецистэктомия) 1.

Растворение камней Хенодезоксихолевая кислота Урсодезоксихолевая кислота 10 -15 мг/кг массы тела Продолжительность лечения от 3 мес. до 2 лет

Показания к оперативному лечению Частые (4 -5 раз в год) приступы желчной колики Редкие приступы, но с развитием желтухи Нечастые приступы, но в межприступный период больной не чувствует себя здоровым Наличие большого камня в ЖП (более 3 см) Множественные мелкие камни в ЖП (менее 5 мм) Осложнения ЖКБ – острый панкреатит, острый холецистит, холедохолитиаз с механической желтухой, эмпиема и перфорация ЖП

Классификация билиарного сладжа взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ): точечные, единичные или множественные, смещаемые гиперэхогенные образования, не дающие акустической тени, выявляемые при изменении положения тела пациента; эхонеоднородная желчь со сгустками (ЭЖС): эхонеоднородная желчь с единичными или множественными участками повышенной эхогенности, имеющими четкие или размытые контуры, смещаемыми, без акустической тени и, как правило, расположенными по задней стенке желчного пузыря; замазкообразная желчь (ЗЖ): эхонеоднородная желчь с участками, приближающимися по эхогенности к паренхиме печени, смещаемыми или фиксированными к стенке желчного пузыря, с четким контуром, не дающими акустическую тень.

Варианты билиарного сладжа 1. Микролитиаз Взвесь гиперэхогенных частиц (точечных, единичных или множественных), смещаемых при изменении положения тела, не дающих акустической тени

Варианты билиарного сладжа 2. Замазкообразная желчь Эхонеоднородная желчь с наличием сгустков различной плотности, смещаемых, не дающих акустической тени (редко — эффект ослабления за сгустком) Замазкообразная желчь (черные стрелки). Острый холецистит: двойной контур стенки ЖП (белая стрелка)

Варианты билиарного сладжа 3. Сочетание замазкообразной желчи с микролитами Микролиты могут быть как в составе сгустка желчи, так и в полости ЖП

Билиарный сладж Замазкообразная Сладж в сочетании желчь с конкреметом

Диагностика билиарного сладжа чувствительность - 55 -65% специфичность – более 90% чувствительность – 92 -96% специфичность – 96 -100% Прозрачность пузырной желчи при БС ниже, чем при нормальной желчи Гранулы билирубината кальция при микроскопии пузырной желчи

Клиническая симптоматика БС Симптомы Форма билиарного сладжа Взвесь гиперэхогенная Неоднородна Замазкообразн я желчь ая взвесь Билиарная боль 60% 49% 29% Билиарная дипепсия 14% 7% - Боль + диспепсия 6% 25% 71% Отсутствие симптомов 20% 19% -

Лечение билиарного сладжа Урсодезоксихолевая кислота 10 -15 мг /кг на ночь в течение 3 мес. Гепабене (холикинетическое и холеретическое действие) по 1 капс 3 раза в день в течение месяца Энтеросан по 2 капс. 3 раза в день в течение 2 мес.

Благодарим за внимание !