МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра детской терапевтической стоматологии

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра детской терапевтической стоматологии Рзаева Тамилла Ахмедовна Фаддеева Евгения Николаевна Карасёва Римма Владимировна Потапова Наталья Борисовна MOSCOW STATE UNIVRSITY OF MEDICINE AND DENTISTRY Особенности обезболивания при лечении стоматологических заболеваний у детей

Актуальность проблемы обезболивания у детей: Амбулаторные стоматологические вмешательства сопровождаются болевыми ощущениями Негативные реакции у детей возникают на любые вмешательства стоматолога Стрессовые реакции сопровождают психоэмоциональное напряжение Выраженное чувство страха перед ощущением боли Психологическое "заражение" ребенка чувством тревоги и страха окружающими его лицами – другими детьми, родственниками Влияние обстановки в лечебном кабинете – проявление негативных реакций другими детьми. Возрастает число детей с множественным поражением временных и постоянных зубов кариесом и его осложнениями вскоре после их прорезывания

Кариозное поражение чаще возникает: в возрасте 11 -12 месяцев во временных резцах на верхней челюсти в 1, 5 -2 года во временных молярах в 6 -7 лет первых постоянных молярах 5% детей, нуждающихся в санации полости рта к 2, 5 -3 годам имеют от 8 -ми до 16 -18 зубов, пораженных кариесом и его осложнениями Возраст детей в клинике детской терапевтической стоматологии: от 0 до 18 лет

Поведенческие реакции у детей в зависимости от возраста 1, 5 -2 года голосовая и двигательная активность 3 года двигательная активность, отвечает на некоторые вопросы 4 года вербальная активность, двигательная активность, утомляемость 5 -7 лет самостоятельны, активны, задают вопросы 8 -10 лет уменьшение двигательной активности, задают вопросы 11 -12 лет поведение от позитивного до негативного с отказом от лечения

Причины негативного поведения детей при осмотре и санации рта o реакция на незнакомых людей: o от 2 -х лет – 25%; 4 -х-6 -ти лет – 18% o боязнь белых халатов, инструментов, запаха лекарств o страх боли, шум бормашины o особенности воспитания o опыт ранее причиненной боли o страх родителей перед лечением у стоматолога Аналогичная ситуация имеет место в подростковом возрасте – 8%. Эмоциональное состояние детей при санации рта: напряжение утомление тревожность страх

Условия, необходимые для установления контакта и оптимального взаимодействия с ребенком в стоматологической клинике: o доброжелательное отношение o спокойная обстановка o негромкая речь и отсутствие раздражения o понимание особой ранимости ребенка и его боязни неопределенности в данной ситуации o профессиональное и психологически грамотное обращение с ребенком, o безболезненность манипуляций Наиболее интенсивные болевые ощущения при лечении кариеса ввозникают в: ü пульпе зуба ü периапикальных тканях

Необходимое условие эффективной санации рта у детей: o выбор и проведение адекватного обезболивания o безболезненность всех проводимых манипуляций Подготовка к проведению различных видов анестезии включает в себя определение: o возраста ребенка, o характера стоматологического заболевания, o общего состояния организма, o развития аллергических реакций на прием лекарственных препаратов или других факторов, o Развития у пациента судорожного синдрома, обморока, потери сознания, обусловленными ощущением страха перед болезненным вмешательством

При наличии сопутствующих системных заболеваний: ЦНС, сердечно - сосудистых, носоглотки, дыхательных путей, ЖКТ, мочевыводящих путей, эндокринной системы, аллергических ситуаций – необходимо предварительное обследование у соответствующих специалистов: невропатолога педиатра анестезиолога, кардиолога, гастроэнтеролога, нефролога, эндокринолога, аллерголога, оториноларинголог.

Методы обезболивания, применяемые в клинике детской терапевтической стоматологии: § § аппликационный, § § § ИЛА – интралигаментарная анестезия инъекционный (инфильтрационная проводниковая анестезия), интрасептальная внутрикостная анестезия, безыгольный, внутрипульпарный Факторы, определяющие выбор метода обезболивания o o Возраст Интенсивность поражения Объем стоматологического вмешательства Общее состояние ребенка

Местная анестезия

Аппликационная анестезия (Topical anesthesia) Это метод обезболивания места предполагаемого вкола иглы с помощью марлевого тампона с нанесенным на него анестетиком в виде геля Глубина проникновения анестетика 2 -3 мм Блокирует нервные рецепторы и периферические нервные волокна Препараты для аппликационной анестезии: тримекаин, лидокаин, пиромекаин, ксилонор, силокаин, кетакаин их комбинации

Аппликационные поверхностные анестетики представлены: o гелями, мазями на основе местных анестетиков без вазоконстрикторов o самоклеющейся пленкой из гидрофильного и гидрофобного слоев - содержат анестетик и антисептик. Пленка имеет цветную маркировку. Рассасывается.

Комбинированная шкала субъективной оценки эффективности местного обезболивания основных стоматологических вмешательств у детей и взрослых в зависимости от психоэмоционального состояния пациента.

Препараты, используемые для поверхностной анестезии

Дикаин (тетракаин) Растворы (0. 25% - 1%), Пасты (20% - 30%) Максимальная доза – 0, 02 г высшая разовая доза – 0, 1 г (3 мл 3% раствора)

Анестезин (бензокаин) Растворы (5 -20%) Мази (5 -10%) Пасты (50 -70% ) Максимальная доза - 5 г (25 мл 20% раствора)

Лидокаин Растворы, гели, мази, (2, 5, 10%) Пасты (20, 50, 60%) Максимальная доза для инъекционного введения 4, 4 мг/кг, но не более 300 мг; для поверхностной анестезии слизистых оболочек не более 2 мл 10% раствора (200 мг)

Пиромекаин (бумекаин) Растворы (1 -2%) Мази (5%) Доза мази не должна превышать 1 г.

Правила проведения инъекции у детей • Подготовка к инъекции проводится вне поля зрения ребенка; • Положение пациента – полулежа; • Предварительная аппликационная анестезия места вкола иглы; • Шприц подносится максимально незаметно; • Перед инъекцией отвлечь ребенка вопросом; • Придерживать его голову; • Вводить раствор медленно, отвлекая разговором, комментировать ощущения; • Учитывать возрастные анатомо-топографические особенности • Строго соблюдать дозировку препарата

Поверхностная анестезия при помощи «Спрей» препаратов возможна только: • у детей старше 2 -3 лет; • проводится только на выдохе; • количество лекарственного средства не превышает 2 -х доз у детей до 10 лет.

Недостаток метода: возможен дискомфорт во рту у ребенка – ощущение холода и покалывания слизистой оболочки может вызвать негативную реакцию.

Инъекционная анестезия (Инфильтрационная проводниковая анестезия) С помощью этого метода пропитывают нервные окончания обезболивающим раствором регионально – в области вмешательства Преимущества метода: o простая техника – неглубокое введение иглы o атравматична по отношению к глубоколежащим нервным стволам o снижена вероятность обламывания иглы o уменьшен риск внутрисосудистого введения анестетика o Безопасность и эффективность местных анестетиков зависит от физико-химических свойств.

В детской практике предпочтителен: ультракаин DS с добавлением адреналина 1: 200 000 ультракаин DS с добавлением адреналина 1: 100 000 ультракаин без добавлениея адреналина для детей дошкольного возраста Препараты для местной анестезии в детской терапевтической стоматологии: o препараты артикаинового ряда артикаин, ультракаин, септонест, убистезин, альфакаин; o карпульные анестетики Свойства данных препаратов: o высокая эффективность – через 1 -3 минуты o продолжительность – до 180 минут o высокая диффузная способность o низкая токсичность o значительно сниженный риск развития аллергических реакций в связи с отсутствием консервантов ( парабенованстигрибковые и антибактериальные)

Интралигаментарная анестезия – ИЛА (внутрисвязочная) Анестетик вводится в периодонт Показания к ИЛА: o кариозное поражение o различные формы пульпита o периодонтит временных зубов и их удаление Преимущества ИЛА: o безболезненная o быстрое наступление эффекта анестезии – на первой минуте o снижение дозы анестетика: 0, 12 - 0, 5. o нестандартный вид шприца o максимальный эффект длится 20 -30 минут o онемение окружающих мягких тканей в постинъекционном периоде выражено незначительно. Шприц для ИЛА: Citoject, подвижная головка, длина иглы 10 -12 мм, количество анестетика при дозированном введении 0, 06 мл

Методика ИЛА o удаление налета 0, 06% раствором хлоргекседина o введение анестетика в периодонтальное пространство до появления ощущения сопротивления тканей o анестетик вводится с апроксимальных поверхностей зуба Применение ограничено в связи с противопоказаниями Противопоказания к ИЛА: o наличие пародонтального кармана o острое воспаление или обострение воспаления в тканях периодонта o опасность нарушения процесса минерализации в подлежащем зачатке o риск инфицирования тканей

Интрасептальная анестезия Разновидность внутрикостной анестезии (внутриперегородочная) Введение иглы в костную ткань (в основание межзубного сосочка) межзубной перегородки Ориентир правильного ввведения – ощущение сопротивления тканей Применение возможно у детей подросткового возраста при лечении постоянных однокорневых зубов. Используется специальная игла для внутрикостной анестезии, диаметром 0. 4 мм, длиной 10 -12 мм. ).

Внутрипульпарная и внутриканальная анестезии Показания к применению: недостаточность обезболивания при эндодонтических вмешательствах в постоянных зубах у детей Метод анестезии: o введение анестезирующего раствора в пульповую камеру или в канал o возможна предварительная аппликационная анестезия непосредственно на пульпу для предупреждения в ней выраженных болевых ощущений o Длина согнутой иглы 16 -20 мм, диаметр 0, 4 -0, 5 мм. Обезболивающий эффект наступает в процессе введения анестетика

Безыгольная анестезия: безыгольный электронный шприц Принцип действия шприца: введение анестетика под давлением под слизистую оболочку. Преимущества безыгольной анестезии: o безболезненность, o не вызывает страха у пациента o эффективна при введении минимального количества анестетика

Общее обезболивание

Показания к общему обезболиванию у детей: o заболевания ЦНС, o заболевания, протекающие со снижением интеллекта (олигофрения, болезнь Дауна) o ДЦП o повышенное чувство страха o невротические реакции o большой объем поражения временных или постоянных зубов: от 2 -4 до 16 -18 o медикаментозная полиаллергия o повышенный рвотный рефлекс o острые или обострение воспалительных процессов при которых местная анестезия малоэффективна o пожелания родителей при отсутствии противопоказаний

При подготовке к общему обезболиванию врачу следует: o провести беседу с родителями, информировать их об объеме вмешательства при санации рта и получить согласие. Информация включает в себя сведения об общем обезболивании, предположительный и окончательный диагноз по отношению к каждому больному зубу и другим органам полости рта o обосновать целесообразность предложенного вида обезболивания и определить объем вмешательства o обосновать и объяснить родителям необходимость санации рта для устранения очагов инфекции, которые оказывают вредное токсическое воздействие на зачатки подлежащих постоянных зубов и иммунную систему организма o спрогнозировать исход лечения и ожидаемые отдаленные результаты o обозначить сроки последующего диспансерного наблюдения

Порядок подготовки к стоматологическим вмешательствам под общей анестезией: o обследование у анестезиолога и стоматолога для выявления особенностей его соматического и психологического состояния o консультации соответствующих врачей -специалистов при необходимости: педиатра, невропатолога, кардиолога, нефролога, отоларинголога, аллерголога, иммунолога o Проведение вспомогательных методов стоматологического исследования o Составление плана стоматологического вмешательства o Информирование родителей o Определение характера и объема стоматологического вмешательства

Противопоказания к общему обезболиванию: o острые инфекционные заболевания o декомпенсированные пороки сердца o o заболевания печени и почек o o тяжелые формы рахита некомпенсированный сахарный диабет наполненный желудок

Преимущества общего обезболивания: o наиболее благоприятные условия для стоматологического вмешательства o возможность безболезненной санации рта в одно посещение o устранение психо-эмоционального напряжения у пациента o отсутствие сопротивления со стороны пациента o возожность безболезненного проведения всех манипуляций без применения местной инъекционной анестезии o возможность, в случае целесообразности, безболезненного проведения o инъекционной анестезии дополнительно к общему обезболиванию (например, множественное удаление зубов) o отсутствие негативной следовой реакции на вмешательство стоматолога

Требования к проведению общего обезболивания: o современное, последнего поколения стоматологическое оборудование o методы и диагностика последнего поколения o препараты и пломбировочные материалы последнего поколения o высокая квалификация врача o проведение санации рта в четыре руки o возможность рентгенологического обследования во время лечения o использование коффердама

Возможные осложнения общей анестезии: o нарушения проходимости дыхательных путей (при аденоидах, гипертрофированных миндалинах) o при скоплении в дыхательных путях мокроты, слизи, слюны, крови, аспирации инородных тел o нарушение гемодинамики o гипотония o брадикардия o сердечная аритмия в посленаркозном периоде: рвота озноб аллергические реакции Профилактика осложнений– правильная оценка исходного состояния

Премедикация – воздействие на эмоциональную сферу пациента Основные задачи проведения премедикации у детей на амбулаторном приеме: o избавить ребенка от непреодолимого чувства страха o уменьшить психоэмоциональное напряжение o подготовка к общему обезболиванию – вегетативная стабилизация o профилактика возможных осложнений o подавление рвотного рефлекса o подавление гиперсаливации

Способы введения препаратов: o внутримышечное o внутривенное o пероральное o ректальное Оптимальная премедикация – индивидуальная с учетом объема вмешательства, возраста ребенка, общего состояния, веса и сопутствующих заболеваний. Формы препаратов для премедикации: таблетированные ампулированные Лекарственные препараты для премедикации: o холиноблокаторы: атропин 0, 01 -0, 02 на 1 кг от веса o антигистаминные o снотворные o транквилизаторы бензодиазепинового ряда: - дормикум 0, 5% в ампулах, - аподиазепам

Спасибо за внимание